Хронический болевой синдром в гинекологии
Кафедра акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова
Органы таза иннервирует вегетативная нервная система. Висцеральная боль в брюшной полости локализована нечетко, так как сенсорные импульсы сразу от нескольких органов поступают в один и тот же сегмент спинного мозга. Существуют три проводящих пути, передающих сенсорную информацию от органов таза:
l Парасимпатические нервы (S2, S3, S4) передают сенсорную информацию в спинной мозг через подчревное сплетение от многих органов, а именно: верхняя треть влагалища, шейка матки, нижний сегмент матки, задняя часть уретры, треугольник мочевого пузыря, нижние отделы мочеточника, кардинальные связки, ректосигмоидальный отдел, дорсальная поверхность наружных половых органов.
l Симпатические нервы (Th11, Th12, L1) передают импульсы в спинной мозг через подчревное и нижнее брыжеечное сплетения от следующих образований: дно матки, проксимальная часть фаллопиевой трубы, широкие маточные связки, верхняя часть мочевого пузыря, червеобразный отросток, слепая кишка, терминальная часть толстой кишки.
l Верхнее брыжеечное сплетение (Th5 – Th11) передает импульсы в спинной мозг от яичников, латеральной части маточных труб, верхней части мочеточников.
Поскольку боль внизу живота часто трудно описать, необходим тщательный сбор анамнеза. Важные характеристики: возникновение (острое или постепенное), локализация, сопутствующие симптомы (например, жар, озноб, анорексия, тошнота, рвота или кровотечение). Врач также должен определить, связана ли боль с менструальным циклом, представляет ли опасность для жизни, требуются ли реанимационные мероприятия, имеется ли связь с беременностью.
Кровотечения из половых путей в сочетании с болью внизу живота, как правило, возникают при заболеваниях половой системы. Повышение температуры тела и озноб часто сопровождают инфекции малого таза. Анорексия, тошнота и рвота – неспецифические симптомы, которые часто сопутствуют заболеваниям желудочно-кишечного тракта. Обморок, сосудистый коллапс и шок, возникающие в результате гиповолемии, обычно указывают на внутрибрюшное кровотечение. Частое болезненное мочеиспускание, боль в пояснице или гематурия – признаки патологии мочевыводящих путей.
Внезапное начало боли свидетельствует об острой патологии: прободение, кровотечение, разрыв или перекрут органа, такие же симптомы могут развиться при коликах мочевыводящих путей или желудочно-кишечного тракта. Постепенное начало боли предполагает воспаление, непроходимость или медленно развивающийся процесс.
Пульсирующая, ритмичная боль характерна для повышенного внутриполостного давления в полых органах.
Постоянная боль обычно бывает при воспалительном процессе, перерастяжении капсулы паренхиматозного органа, нарушении кровоснабжения органа.
Острая боль характерна для непроходимости мочевыводящих путей, непроходимости кишечника, острой патологии брюшины.
Тупая боль более всего характерна для воспалительного процесса.
Продолжительность и периодичность болевых эпизодов помогают установить характер заболевания (острый или хронический). Если подобные боли часто возникали и раньше или боль беспокоит женщину долго, наиболее вероятно хроническое заболевание. Острые приступы боли в течение продолжительного времени, длящиеся менее 48 ч, могут возникать вторично вследствие хронического заболевания (например, боли при овуляции). Сила болевого приступа может быть оценена по внешнему виду больной (бледность, потливость, выражение лица).
Поскольку диагностика болевого синдрома представляет определенные трудности, целесообразно проведение диагностических проб:
1. Определение группы крови и резус-фактора.
2. Общий анализ крови с подсчетом форменных элементов; увеличение количества лейкоцитов с нейтрофильным сдвигом влево и повышение СОЭ могут указывать на воспалительный процесс.
3. Анализ мочи с микроскопическим исследованием, посевом и пробой на чувствительность к антибиотикам (наличие бактерий, лейкоцитов или эритроцитов указывает на вовлечение в процесс мочевыводящих путей).
4. Тест на беременность с помощью определения содержания b-субъединицы хорионического гонадотропина (при положительном результате достоверно подтверждает беременность удвоение содержания гормона в течение 2-3 дней).
5. УЗИ органов малого таза для выявления объемных образований (эктопическая или нормальная беременность, опухоли придатков матки).
6. Посев цервикальной слизи при подозрении на воспалительные заболевания с обязательной антибиотикограммой – определением чувствительности к антибиотикам.
7. Кульдоцентез для выявления свободной жидкости в прямокишечно-маточном пространстве.
8. Рентгенологическое исследование органов брюшной полости, включая обзорный снимок брюшной полости в положении стоя, на спине и на боку, для выявления: кишечной непроходимости; свободного воздуха в брюшной полости при внутреннем кровотечении или разрыве кисты; очагов кальцификации, возникающих при камнях в почках, желчном пузыре, миоматозных узлах, дермоидных кистах.
9. Лапароскопия с целью визуализации органов малого таза и выбора оптимальной тактики ведения больной, возможности проведения лечения без расширенного хирургического вмешательства (противопоказаниями к проведению лапароскопии являются гиповолемический шок и кишечная непроходимость).
Острая боль
Боль, связанная с беременностью
lХарактерные признаки самопроизвольного аборта– схваткообразная боль различной интенсивности, локализующаяся в надлобковой области, и кровотечение из половых путей. После искусственного аборта боль может возникнуть вторично из-за неполного удаления плодного яйца или развития септических осложнений. Симптомы септического аборта: боль, кровотечение, повышение температуры тела, возможно развитие сепсиса.
l Эктопическая беременность. В 95% случаев при внематочной беременности плодное яйцо локализовано в маточных трубах: в интерстициальной, истмической, ампулярной частях или воронке фаллопиевой трубы. Эктопическая беременность может быть также локализована в брюшной полости, шейке матки, добавочном роге матки или яичниках. Для каждой локализации характерны свои осложнения. Группу риска развития эктопической беременности составляют женщины с эктопической беременностью в анамнезе, воспалительными заболеваниями органов малого таза, а также внутриматочными контрацептивами. Как правило, боль возникает с одной стороны, однако может быть двусторонней или генерализованной. Боль постепенно нарастает, может усиливаться при движении или дефекации, иметь схваткообразный характер; при разрыве трубы с внутрибрюшинным кровотечением – боли внезапные и острые.
Боль, не связанная с беременностью
l Овуляторные боли возникают в нижней части живота в периовуляторный период в результате раздражения брюшины фолликулярной жидкостью; продолжаются от 12 до 36 ч отдельными приступами по несколько часов.
l Боли при острой патологии яичников. Кровотечение, разрыв и перекрут могут быть обусловлены доброкачественными и злокачественными кистами или солидными образованиями; боли возникают вследствие раздражения брюшины кровью или могут быть вызваны ишемией.
l Боль при кровотечении появляется в результате раздражения брюшины кровью или сильного растяжения капсулы яичника.
l При разрыве кисты высвобождается кистозная жидкость, раздражающая брюшину.
l Перекрут приводит к ишемии и некрозу ткани; клинические проявления зависят от степени нарушения кровоснабжения образования (яичника); чем сильнее пережаты сосуды, тем обширнее ишемия и сильнее боль. Боли часто односторонние и пароксизмальные, но могут быть и постоянными. Во время беременности перекрут чаще возникает в период быстрого роста матки (8-16 нед) или в послеродовом периоде при инволюции матки. Сопутствующими симптомами могут быть тошнота, рвота, обморок, шок и боль в плече.
l Синдром гиперстимуляции яичников может развиться у женщин с бесплодием при лечении гормонами (кломифен, гонадотропины). Яичники увеличены в размерах, с множественными фолликулярными кистами, большим кистозным желтым телом и отеком стромы. При легкой форме появляются боли внизу живота, вздутие живота; прибавка массы тела. При тяжелой форме появляются одышка, асцит, плевральный выпот, электролитный дисбаланс, гиповолемия, олигурия.
l Воспалительные заболевания органов малого таза могут быть вызваны патогенными микроорганизмами Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis.
l Аппендицит. Сначала боль нечетко локализована, возникает в результате растяжения аппендикса воспалительным экссудатом; коликообразная, постепенно усиливающаяся. Если в воспалительный процесс вовлечена париетальная брюшина, появляются симптомы раздражения брюшины; боли локализуются в правой подвздошной области. Во время беременности аппендикс обычно смещен кверху увеличенной маткой, и боль во время беременности локализуется в месте нового расположения (соответственно сроку беременности). Сопутствующими симптомами являются тошнота, анорексия, рвота.
Хронические боли
Циклические
Альгодисменорея– боль, сопровождающая менструацию.
Первичная дисменорея – болезненные менструации без органических изменений органов малого таза. Первичная дисменорея возникает только в овуляторных менструальных циклах: боли схваткообразные или пульсирующие, локализованные в нижней части живота, часто иррадиируют в поясницу и переднюю поверхность бедер. Болезненные ощущения начинаются с первыми проявлениями менструации и продолжаются не более 48 ч; сопровождаются болью в пояснице, тошнотой, рвотой, диареей, головной болью и повышенной утомляемостью. В развитии альгодисменореи принимают участие психологический и соматический факторы. Считается, что под действием эстрадиола в пролиферативной фазе в эндометрии происходит накопление, а при последующем воздействии прогестерона – высвобождение фосфолипазы А2 из клеток эндометрия, которая влияет на липиды клеточной мембраны – простагландины Е2 и F2a; эти простагландины вызывают сокращение матки и локальные участки ишемии, что и обусловливает болезненные ощущения.
Лечение включает психотерапию, использование нестероидных противовоспалительных средств (диклофенак натрия). Назначают также монофазные комбинированные оральные контрацептивы для подавления овуляции.
Вторичная дисменорея– болезненные менструации на фоне органических изменений, появляющиеся более чем через 2 года после менархе.
Эндометриоз развивается в результате пролиферации нормального эндометрия вне полости матки; может вызвать локальные повреждения, деформацию, непроходимость, спайки и образование рубцов; характеризуется периодическими болями перед и во время менструаций, болевой синдром зависит от локализации эндометриоидных гетеротопий.
Спаечная болезньвозникает вторично при хронических воспалительных заболеваниях половых органов или формируется после хирургического вмешательства. Стеноз шейки матки образуется, как правило, после хирургического вмешательства и требует хирургического лечения.
Фибромиомы матки – доброкачественные опухоли, состоящие из мышечной и соединительной ткани; сопровождаются болями и маточными кровотечениями.
Врожденные аномалии половых органов– частая причина ложной аменореи, при этом происходит накопление менструальной крови в матке (гематометра) вследствие непроходимости цервикального канала или во влагалище (гематокольпос) вследствие заращения девственной плевы.
Синдром остаточного яичникавозникает при неполном удалении тканей яичника после двусторонней овариэктомии; симптомы обусловлены обструкцией мочеточника вследствие пережатия тканью яичника.
Ациклические
Это продолжительные некупирующиеся боли, не связанные с менструацией.
Органические причины: эндометриоз; спайки, синдром остаточного яичника; синдром застоя в малом тазу, часто возникает при распространенном варикозе вен малого таза; заболевания мочевыводящих путей (цистит и мочекаменная болезнь); заболевания желудочно-кишечного тракта (дивертикулит и колит); заболевания костей и связочного аппарата, врожденные деформации или воспаления (сколиоз, остеоартрит, фибромиозит, грыжа межпозвонкового диска).
Неорганические причины: у многих людей существуют триггерные чувствительные точки, раздражение которых вызывает болевые симптомы; вероятные причины: хронические системные заболевания, иммунная дисфункция, инфекционный процесс, последствия перенесенного аборта.
Психогенные факторы: при исключении органических причин болей необходимо обследование женщины психотерапевтом (пограничные состояния: ипохондрия, депрессия, истерия).
Диклофенак натрия:
ДИКЛОРАН
(UNIQUE Pharmaceutical Laboratories)
• Боль в эпигастральной области возникает при заболеваниях органов, иннервируемых Th6 – Th8: желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, печени, желчного пузыря.
• Боль в области пупка возникает при заболевании органов, иннервируемых Th9 и Th10: тонкой кишки, червеобразного отростка, верхней части мочеточника, яичников.
• Боль в нижней части живота возникает при заболевании органов, иннервируемых Th11 и Th12: толстой кишки, мочевого пузыря, нижней части мочеточника, матки.
• Боль внизу живота возникает при заболевании органов, иннервируемых S2 –S4: шейка матки.
Обследуя пациентку с жалобами на боль внизу живота, необходимо учитывать индивидуальное восприятие боли и разный порог болевой чувствительности
малого таза
Источник
Синдром хронической тазовой боли у женщин — патологическое состояние, длящееся более 6 месяцев и проявляющееся постоянной болью внизу живота, субъективное ощущение которой не соответствует степени органических нарушений. Наблюдаются депрессивные и поведенческие расстройства. Для диагностики используют физикальные методы, УЗИ органов таза, рентгенографию, эндоскопические и лабораторные методики, лапароскопию. Схема лечения предполагает терапию основного заболевания, назначение препаратов, которые нормализуют работу периферических и центральных отделов нервной системы, отвечающих за восприятие боли.
Общие сведения
Болевой синдром характерен для многих гинекологических и негинекологических заболеваний, диагностируемых у женщин. По данным исследований в сфере гинекологии, на тазовую боль жалуются более 60% пациенток, обратившихся за специализированной помощью. Около 14% диагностических гистероскопий и 40% лапароскопий назначают именно пациенткам с болями внизу живота. При этом синдром хронической тазовой боли (СХТБ) устанавливают не во всех случаях, а лишь при наличии определённых диагностических критериев. Заболевание обычно выявляют у женщин репродуктивного и климактерического возраста с определённым складом характера — склонных к ипохондрии, тревожности, бурному эмоциональному реагированию. По мнению гинекологов, этим расстройством страдает до 5-15% пациенток в возрасте 18-50 лет.
Синдром хронической тазовой боли у женщин
Причины СХТБ у женщин
Болевые ощущения в области таза обычно возникают на фоне реально существующих патологий тазовых органов, в первую очередь — репродуктивных. Существуют гинекологические и негинекологические причины хронической тазовой боли у женщин. У 75-77% пациенток морфологической основой становятся следующие заболевания женской половой сферы:
- Воспалительные патологии. Периодическим и постоянным болевым синдромом сопровождаются хронические эндометриты, сальпингиты, аднекситы, оофориты.
- Спаечные процессы. Боль в тазу — один из характерных признаков пластического пельвиоперитонита и спаек маточных труб.
- Объёмные новообразования. Болевые ощущения возникают при сактосальпинксе, кисте яичника, субмукозной миоме, раке яичника или тела матки, других доброкачественных и злокачественных неоплазиях.
- Генитальный и экстрагенитальный эндометриоз. Асептическое воспаление тканей вследствие циклического отторжения эндометриоидных разрастаний способно провоцировать боль.
- Варикоз тазовых вен. Патологическое расширение сосудов таза и возникающий на его фоне венозный застой оказывают стимулирующий эффект на нервные окончания, расположенные в тазовой полости.
- Синдром Аллена-Мастерса. Характерные тазовые боли появляются у женщин, перенесших во время родов травму с разрывом связок матки.
В 21-22% случаев хронические боли имеют органическую негинекологическую основу. К числу таких причин принадлежат:
- Урологическая патология. Боль наблюдается при мочекаменной болезни, опущении почек, их дистопии и аномалиях развития, хроническом цистите.
- Патология периферической нервной системы. Хроническая боль характерна для воспалительных и других поражений внутритазовых нервных сплетений.
- Болезни ЖКТ. Болезненные ощущения выражены при синдроме раздражённого кишечника, хроническом колите и проктите, аппендикулярно-генитальном синдроме, спаечной болезни.
- Забрюшинные неоплазии. Боли в тазу возникают при новообразованиях почек, ганглионевромах и других объёмных процессах, локализованных за брюшиной.
- Заболевания костно-суставного аппарата. Болевым синдромом проявляются пояснично-крестцовый остеохондроз, повреждения лонного симфиза, опухоли и метастазы в тазовых костях, костный туберкулёз и др.
У 1,1-1,4% пациенток причины хронического болевого синдрома являются неорганическими: боли могут беспокоить при психических и некоторых других нарушениях — абдоминальной эпилепсии, депрессивных состояниях, психогениях, гипервентиляционном синдроме, спазмофилии. Менее чем в 2% клинических случаев конкретные причины хронических тазовых болей у женщин остаются неустановленными.
Патогенез
Начальное звено в возникновении хронической боли — локальные гемодинамические, метаболические, дистрофические и функциональные изменения, которые происходят в периферических нервных окончаниях и узлах симпатической нервной системы. Такие нарушения сопровождаются усилением интенсивности и частоты патологических афферентных импульсов. Местные расстройства дополняются повышением возбудимости структур спинного мозга и патологическими изменениями ЦНС, при которых даже обычные импульсы от тазовых органов начинают восприниматься как болевые. На фоне нарушений иннервации нарастает гиперемия и застой крови в тазу, патологически повышается тонус мышц тазового дна, что запускает механизм «порочного круга», вызывая ещё большие изменения в периферической и центральной нервной системе. На поздних этапах развития синдрома в процесс вовлекаются расположенные выше ганглии и сплетения.
Классификация
Расстройство развивается постепенно и имеет стадийный характер. Различают три стадии хронических тазовых болей у женщин.
- I стадия (органная). Болезненные ощущения локализованы внизу живота. Интенсивность боли соответствует выраженности заболевания, послужившего причиной её возникновения, или несколько превышает её. Психоэмоциональные нарушения минимальны.
- II стадия (надорганная). Боль в тазовой области дополняется отражёнными болями в верхней части живота. Патологический процесс распространяется на паравертебральные и парааортальные нервные образования. На этой стадии допускается большинство диагностических ошибок.
- III стадия (полисистемная). В процесс вовлечены различные участки нервной системы. Нарушены менструальная, секреторная и половая функции, пищеварение, обмен веществ. Боли отличаются высокой интенсивностью, сопровождаются выраженными психоэмоциональными расстройствами.
Симптомы СХТБ у женщин
На протяжении полугода и более пациентку беспокоит постоянная тупая ноющая боль или выраженный дискомфорт внизу живота, за лобком, в паху, влагалище, крестце, копчике, области промежности. Болезненные ощущения обычно не имеют чёткой локализации, часто «мигрируют». Возможна их иррадиация в один или оба тазобедренных сустава, ягодицы, бёдра, большие и малые половые губы. Выраженность болевого синдрома усиливается при мочеиспускании, дефекации, переохлаждении, статических и динамических физических нагрузках, после стрессовых ситуаций. Интенсивная боль также отмечается при проведении влагалищного исследования. Для клинической картины СХТБ характерны альгодисменорея, овуляторный синдром, глубокая диспареуния.
У женщин с хронической болью в тазу возникает бессонница и другие нарушения сна, снижается работоспособность и продуктивность, настроение постепенно ухудшается до уровня депрессии. У части пациенток отмечаются признаки ипохондрии и канцерофобии: они высказывают мысли о наличии онкологического или другого неизлечимого заболевания, проходят многочисленные обследования у врачей разных специальностей. Нарастание тревожно-депрессивных расстройств сопровождается ухудшением субъективного восприятия боли, которая начинает казаться нестерпимой, изматывающей, поглощающей всё внимание женщины.
Осложнения
Переход СХТБ в полиорганную стадию сопровождается гормональными расстройствами, нарушением менструальной и половой функций, функциональной недостаточностью разных органов и систем. Однако основным последствием хронической тазовой боли является нарастающая социальная дезадаптация с признаками поведенческих расстройств. Пациентка становится замкнутой, раздражительной, плаксивой, ограничивает физическую активность. Нарушения поведения могут спровоцировать семейные и сексуальные проблемы, вызвать трудовую дезадаптацию. При развитии депрессии возможно появление суицидальных мыслей и намерений.
Диагностика
Поскольку более чем в 95% случаев хроническая боль возникает на фоне других расстройств, ключевой задачей диагностического этапа является определение причин болевого синдрома и объективная оценка выраженности основного заболевания. Для постановки диагноза показаны:
- Осмотр на кресле. Во время бимануального исследования выражена болезненность при незначительных изменениях со стороны матки и придатков. При осмотре в зеркалах иногда наблюдается синюшность слизистой шейки матки и влагалища.
- УЗИ тазовых органов. Применяется как скрининг для выявления возможных аномалий развития, воспалений, объёмных процессов, скопления жидкости в полостях органов мочевыделительной и половой системы.
- Рентгенологические исследования. В ходе бесконтрастной и контрастной рентгенографии можно подтвердить или обнаружить заболевания внутренних органов и опорно-двигательной системы.
- Лабораторная диагностика. Исследование влагалищного мазка, его посев на флору с антибиотикограммой, ПЦР, РИФ, ИФА позволяют определить возбудителя при неспецифических и специфических воспалительных процессах.
- Эндоскопические методы. При осмотре органов с помощью гистероскопии, цистоскопии, уретероскопии, ректороманоскопии, ректосигмоскопии, колоноскопии и других техник можно визуально оценить состояние слизистых, выявить объёмные новообразования.
- Лапароскопия. Метод применяется для обнаружения спаек, очагов эндометриоза, гидросальпинкса, пиосальпинкса, субсерозных миом, кист яичника и других неоплазий, варикоза, синдрома Аллена-Мастерса.
В сложных диагностических случаях план обследования дополняют МРТ, компьютерной томографией, абсорбционной денситометрией и другими методиками. К обследованию пациентки привлекают урологов, хирургов, невропатологов, психиатров, гастроэнтерологов, ортопедов-травматологов, фтизиатров, онкологов.
По мнению специалистов международных медицинских ассоциаций, занимающихся изучением этой патологии, о наличии синдрома хронической тазовой боли у женщин можно говорить только при сочетании нескольких критериев. Такая боль длится полгода и более. Субъективные ощущения пациентки не соответствуют характеру и выраженности повреждения тканей и органов. Терапия основного заболевания малоэффективна. Присутствуют признаки депрессии, поведенческих расстройств, нарастает ограничение физической активности.
Лечение СХТБ у женщин
При синдроме хронической тазовой боли рекомендована комплексная терапия, сочетающая этиотропный и патогенетический подход. Для лечения заболевания, спровоцировавшего появление болевых ощущений, пациентке по показаниям назначают антибактериальные, противовирусные, противогрибковые, гормональные и другие лекарственные средства, выполняют необходимые хирургические вмешательства. Параллельно проводят терапию, направленную на уменьшение или полное устранение патологических болевых импульсов. Целями патогенетического лечения являются:
- Нормализация локальных биохимических процессов. В решении этой задачи эффективны заместительная гормонотерапия, антиоксиданты, витамины, энзимы, нестероидные противовоспалительные средства и препараты, улучшающие кровоток в тканях. Медикаментозную терапию рекомендуется сочетать с физиотерапевтическими методиками (действием переменного магнитного поля и пр.).
- Блокада патологических импульсов. Чтобы прекратить поступление патологической болевой импульсации в головной мозг, назначают различные виды внутритазовых блокад, алкоголизацию нервных волокон, иглорефлексотерапию. Возможно проведение малых нейрохирургических вмешательств — пресакральной невротомии, парацервикальной денервации матки.
- Воздействие на ЦНС. Для влияния на центральное звено системы ноцицепции и коррекции сопутствующих невротических расстройств используют седативные препараты, вегетокорректирующие средства, суггестивную и рациональную психотерапию. Такой подход позволяет восстановить или значительно улучшить баланс процессов активации и торможения в соответствующих участках головного мозга.
Важную роль в лечении заболевания играет характер взаимоотношений между врачом и пациенткой. При должном уровне доверия к специалисту детальное разъяснение женщине причин и механизмов её болезненного состояния позволяет рационализировать ощущения и за счёт этого заметно снизить интенсивность боли даже при минимальной медикаментозной терапии.
Прогноз и профилактика
СХТБ отличается длительным, устойчивым к терапии течением. Его прогноз определяется особенностями основного заболевания. Адекватное комплексное лечение позволяет существенно уменьшить болевые расстройства и улучшить качество жизни пациентки. Для предотвращения хронизации боли рекомендуется своевременная терапия нарушений, приводящих к развитию болевого синдрома. В профилактических целях рекомендованы нормализация режима сна и отдыха, снижение умственных и физических нагрузок, занятия физической культурой, соблюдение принципов рационального питания.
Источник