Импинджмент синдром плечевого сустава мрт

Импинджмент синдром плечевого сустава мрт thumbnail

Определение

Плече-лопаточный синдром (shoulder impingement syndrome, Neer С.S., 1972) – избыточное давление отдельных участков — это болезненное функциональное нарушение плечевого сустава, которое возникает в результате ущемления сухожилий ротаторной манжеты на переднем крае акромиального отростка и/или акромиально-ключичного сустава.

Классификация

В соответствии с Neer С.S., плече-лопаточный синдром бывает первичным (на уровне выходного отверстия надостной мышцы) и вторичным (на другом уровне).

Патогенез

Первичный плече-лопаточный синдром связан с механическим раздражением надостной мышцы в узком пространстве. Способствуют первичному плече-лопаточному синдрому следующие факторы: врожденное изменение формы акромиального отростка (2 и 3 тип являются предрасполагающими факторами к развитию синдрома), латеральная скошенность передней части акромиального отростка (тип А – отсутствует или выражена незначительно; тип В – выражена умеренно или значительно), врожденное костное утолщение на переднем крае акромиального отростка, остеофит на нижней поверхности акромиально-ключичного сустава и посттравматические деформации клювовидного и акромиального отростков, а также большого бугорка плечевой кости.

Типы акромиона по Биглиани-Моррисону

Рис. 1. Форма акромиона по Bigliani: а – плоский; б – изогнутый; с – крючковидный

Вторичный плече-лопаточный синдром (подакромиальный синдром) развивается в результате относительного сужения подакромиального пространства вследствие увеличения объема структур, которые проходят под акромиально-клювовидной дугой. Утолщение ротаторной манжеты и бурсы (вследствие оссификации или хронического бурсита) и посттравматическое смещение большого бугорка плечевой кости вверх являются наиболее частыми причинами этой патологии.

Разрыв ротаторной манжеты или сухожилия двуглавой мышцы нарушает механизм депрессии на головку плечевой кости и является основной причиной вторичного плече-лопаточного синдрома.

В норме сухожилия ротаторной манжеты являются антагонистами для дельтовидной мышцы, которая смещает головку плеча вверх при поднятии руки. При разрыве ротаторной манжеты головка плеча смещается вверх и вызывает плече-лопаточный синдром.

То же самое происходит при нестабильности плечевого сустава, особенно многоплоскостной, когда головка находится напротив суставной капсулы, вызывая плече-лопаточный синдром. Функциональные нарушения могут также возникать в результате паралича или слабости мышц, не давая лопатке участвовать во всем цикле движения руки, или при разрыве связок акромиально-ключичного сустава. Наконец, необходимо иметь в виду патогенетическое значение сморщенной задней капсулы. Если головка плеча не может скользить кзади при сгибании, это увеличивает давление на передний край акромиального отростка, приводя к плече-лопаточному синдрому.

     

Рис. 2. Патогенез плече-лопаточного синдрома

    

Рис. 3. Схематичное изображение плече-лопаточного синдрома

По мнению Neer С.S., процесс прижатия (компрессии) сухожилия происходит постепенно и включает 3 стадии:

  1. Обратимый отек и участки кровоизлияния (наиболее характерный возраст 20-40 лет), характеризуется болями после физических нагрузок; лечение консервативное.
  2. Фиброз и тендинит: необратимая, характеризующаяся повторными эпизодами механически вызванного воспаления, ведущего к необратимому утолщению вращающей манжеты плеча и бурсы (типично для пациентов 30-50 лет); лечение оперативное (акромиопластика).
  3. Формирование костной шпоры и разрывов вращающей манжеты и сухожилия двуглавой мышцы плеча (типично для пациентов 30-70 лет). Слабость (недостаточность) поврежденных (дегенеративно-измененных) коротких ротаторов плеча приводит к динамической нестабильности сустава, т.е. к нарушению центрации головки в суставной впадине лопатки во время движения (особенно при отведении и наружной ротации плеча) и возникновению зон соударения в различных участках капсулы и паракапсулярных тканей с последующими их воспалительными и дегенеративными изменениями; лечение оперативное.

Эпидемиология

существует ряд профессий, у представителей которых заболевание встречается гораздо чаще, чем других людей. К ним относятся плотники, столяры, маляры-штукатуры, строители, монтажники, учителя. Занятия такими видами спорта как волейбол, гандбол, водное поло, теннис, бокс, ударные техники восточных единоборств, также являются провоцирующими развитие плече-лопаточного синдрома.

Визуализация

Динамическое УЗИ, артроскопическая диагностика, рентгенография, КТ, МРТ.

Клинические проявления

 типичными являются жалобы на боль (часто ночью, в покое) с преимущественной локализацией по передней и наружной поверхности плечевого сустава и нарушения функции (активного отведения плеча) конечности. Максимальная болезненность отмечается при отведении руки под углом 70-120 гр., т.е. в положении, когда головка плечевой кости, с прикрепленными к ней мышцами, максимально приближается к нижнему краю акромиона и зажимает мышцы ротаторы. При дальнейшем отведении боль уменьшается. Такая динамика болезненности при отведении плеча получила название «болезненная средняя дуга отведения».

Читайте также:  В чем отличие судорожного синдрома от эпилепсии

В хронической стадии плече-лопаточного синдрома клинически определяется атрофия дельтовидной, надостной и подостной мышц. Сухожильные прикрепления на большом и малом бугорках плечевой кости часто чувствительны к пальпации, подвижность в плечелопаточном суставе часто ограничена к концу объема движения. Активное поднятие руки более болезненно, чем пассивное.

Если пациент может отвести руку, несмотря на боли, это подтверждает дегенеративное поражение сухожилия, а не разрыв. С помощью инъекционного теста Neer можно клинически определить, с чем связано ограничение отведения — с разрывом или болью. При разрыве сухожилия после введения в подакромиальное пространство анестетика отсутствие отведения руки сохраняется, несмотря на уменьшение или исчезновение боли.

Пациент с «псевдопараличом» не может поднять пораженную руку. Это основной симптом поражения ротаторной манжеты. Для идентификации пораженного сухожилия требуется дальнейшее обследование. В этом отношении очень полезны провокационные тесты. Оцениваются наружная и внутренняя ротация с преодолением сопротивления при поднятом плече в различных позициях. Слабость обычно является проявлением функционального дефицита (такого как разрыв), в то время как боль характерна для воспалительного процесса в месте прикрепления сухожилия или бурсе.

Лучевая диагностика

Рентгенография: рентгенографическое обследование области плечевого сустава является необходимым для определения формы акромиального отростка и исключения сопутствующей патологии. Выявляются уменьшение расстояния между головкой плечевой кости и акромионом до 5-6 мм (хроническая стадия), краевые костные разрастания по нижней поверхности акромиального отростка, субхондральные кисты. Процесс нередко сочетается с остеоартрозом акромиально-ключичного сустава.

КТ-семиотика: выявляются форма формы акромиального отростка, уменьшение расстояния между головкой плечевой кости и акромионом, краевые костные разрастания по нижней поверхности акромиального отростка, остеоартроз акромиально-ключичного сустава, субхондральные участки кистовидной перестройки в акромиальном отростке и акромиальном конце ключицы, участки субхондрального остеосклероза, участки кистовидной перестройки и остеосклероза в области большого бугорка плечевой кости.

КТ-артрография: при разрыве сухожилия надостной мышцы контрастной препарат выходит в субакромиальное пространство.

МРТ-семиотика: величина субакромиального пространства в норме 0.62-0.91 см.

По данным МРТ (Zlatkin, 1989) выделено 4 структурные стадии субакромиального синдрома:

0 – отсутствие морфологических изменений;

1 – повышение интенсивности сигнала от сухожилий без изменения их толщины и надрывов;

2 – повышение интенсивности сигнала с неровностью поверхности и утоньшением сухожилий;

3 – полный разрыв сухожилия надостной мышцы (или других мышц ротаторной манжеты).

Т1-ВИ могут определяться: тендинопатия «манжеты вращателей» при плече-лопаточном проявляется утолщением сухожилия надостной мышцы с умеренным повышением интенсивности его сигнала;

В ряде случаев на этом фоне наблюдается утолщение акромиально-клювовидной связки, что обусловливает сужение субакромиального пространства на изображениях в сагиттальной плоскости;

Плече-лопаточный синдром чаще всего развивается при крючковидной форме акромиона. Форму акромиона следует оценивать на изображениях в сагиттальной плоскости;

Гипоинтенсивные участки кистовидной перестройки в области большого бугорка плечевой кости;

Остеофиты акромиального отростка: содержат желтый костный мозг, что придает им гиперинтенсивный сигнал на Т1-ВИ;

Скошенность акромиального отростка кнаружи (на изображениях во фронтальной плоскости) также предрасполагает к развитию плече-лопаточного синдрома.

Т2-ВИ и PD-FS-ВИ могут определяться: дегенеративные изменения надостной мышцы;

Утолщение сухожилия, повышение интенсивности МР-сигнала от него;

Разрыв сухожилия надостной мышцы на всю толщину;

Дефект волокон сухожилия выглядит гиперинтенсивным за счет скопления в нем жидкости;

Частичный разрыв сухожилия надостной мышцы: 1) интерстициальный 2) по внутренней (суставной) поверхности 3) по наружной (капсульной) поверхности;

Гиперинтенсивный участки кистовидной перестройки в области большого бугорка плечевой кости;

Нередко субакромиальный плече-лопаточный синдром сопровождается бурситом подклювовидной и/или субакромиальной сумки, что проявляется скоплением в сумке гиперинтенсивной жидкости;

Утолщение акромиально-клювовидной связки.

Непрямая МР-артрография: при бурсите воспаленная синовиальная оболочка накапливает контрастный препарат;

При разрыве сухожилия надостной мышцы на всю толщину или частичном разрыве в области дефекта регистрируется контрастное усиление;

Прямая МР-артрография: дефект волокон сухожилия надостной мышцы и субакромиальная сумка заполняются контрастным препаратом.

Дифференциальная диагностика

  1. Острая травма
  2. Акромиальная кость
  3. Внутренний плече-лопаточный синдром
  4. Подклювовидный плече-лопаточный синдром
  5. «Скрытое» повреждение
  6. Повреждение надлопаточного нерва
  7. Адгезивный капсулит (замороженное плечо)
  8. Артроз/артрит акромиально-ключичного сустава
  9. Артроз/артрит плечевого сустава
  10. Кальциноз сухожилия надостной мышцы
  11. Остеохондроз шейного отдела позвоночника
  12. Верхнедолевая пневмония, холецистит
Читайте также:  Кружится голова при похмельном синдроме

   

Рис. 4. Рентгенограммы: а) в прямой проекции: субакромиальный плече-лопаточный синдром; б) стрелкой показано уменьшение субакромиального пространства.

   

Рис. 5. КТ плечевого сустава: а) фронтальная проекция: плече-лопаточный синдром. Стрелкой показано сужение субакромиального расстояния. б) фронтальная проекция: плече-лопаточный синдром. Длинная стрелка показывает сужение субакромиального расстояния, короткая – включение внутрисуставного «газа» в акромиально-ключичном сочленении.

   

Рис. 6. МРТ плечевого сустава: а – Т1-ВИ кор. скан: Плече-лопаточный синдром 1 ст. Стрелкой указано сухожилие надостной мышцы с умеренным повышением МР сигнала от него.

б – PD-ВИ кор скан: Плече-лопаточный синдром 2 ст. Стрелкой указано сухожилие надостной мышцы, которое утолщено, имеет извитый ход, с повышением МР сигнала.

Рис. 7. PD-ВИ кор скан: Плече-лопаточный синдром 3 ст. Стрелками указан разрыв сухожилия надостной мышцы.

Пример описания

Пример №1:

Описательная часть: Сухожилие надостной мышцы выраженно истончено, деформировано, с наличием перифокального отека (частичный разрыв). Сухожилие подлопаточной мышцы нерезко извито, истончено, с признаками фиброзирования и минимального отека. Целостность остальных сухожилий ротаторной манжеты (подостной, малой круглой мышц) сохранена. Величина субакромиального пространства 0.52 см /норма 0.62-0.91 см.

Заключение: МР-картина частичного разрыва сухожилия надостной мышцы, частичного повреждения сухожилия подлопаточной мышцы (impingement-синдром 3ст.).

Пример описания №2:

Описательная часть: Визуализируется патологический МР-сигнал в толще сухожилия надостной мышцы, сухожилие локально истончено, ход волокон прослеживается. Минимальное субакромиальное расстояние уменьшено до 0,4 см (норма 0,62-0,91 см).

Заключение: МР-картина impingement-синдрома 2 ст.

Список использованной литературы и источников

  1. https://narod-trauma.ru/povrezhdeniya-i-zabolevaniya-plechevogo-sustava/impindzhment-sindrom-plechevogo-sustava (обращение к источнику 28.03.2018.)
  2. https://radiopaedia.org/articles/subacromial-impingement (обращение к источнику 28.03.2018.)
  3. Атлас «Магнитно-резонансная томография плечевого сустава» / Е.В. Григорьев, Ф.М. Ахмеджанов. – М.: Видар-М, 2009. – 333 с., ил.
  4. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений плечевого сустава / Г.Е. Труфанов [и др.] – СПб.: Издательство «ЭЛБИ-СПб», 2013. – 510 с., ил.

Источник

Импиджмент-синдром

Импиджмент-синдром (субакромиальный синдром) – это патологическое состояние, при котором сухожилия вращательной манжеты плеча и двуглавой мышцы во время движений ущемляются между акромионом и головкой плечевой кости. Заболевание проявляется усиливающимися болями, нарастающим ограничением движений, снижением силы мышц плеча. Из-за травматизации сухожилий со временем происходит их дегенерация, которая становится причиной разрыва. Патология диагностируется на основании опроса, осмотра, результатов рентгенографии, МРТ и КТ. При первых проявлениях показано ограничение нагрузок, блокады, физиотерапия. В посл едующем требуются операции – субакромиальная декомпрессия и акромиопластика.

Общие сведения

Импиджмент-синдром, или субакромиальный синдром, является одной из наиболее распространенных причин развития болей в области плечевого сустава у взрослых людей. Клинически значимые формы чаще диагностируются у мужчин старше 40 лет, занятых тяжелым физическим трудом. В молодом возрасте патология иногда встречается у спортсменов. Из-за постепенного начала и незначительной выраженности болевого синдрома на начальных стадиях пациенты нередко обращаются за помощью только после развития грубых комплексных изменений сустава, что негативно влияет на результаты лечения.

Импиджмент-синдром

Импиджмент-синдром

Причины

Импиджмент-синдром – полиэтиологическое заболевание. Основными причинами развития патологии являются:

  • врожденные особенности расположения и формы акромиона;
  • наличие остеофитов в области акромиально-ключичного сустава;
  • утолщение мышцы, расположенной по переднему краю акромиона;
  • посттравматическая деформация костей надплечья;
  • артроз, поражающий акромиально-ключичный сустав;
  • хронический бурсит;
  • воспалительный процесс в области вращательной манжеты;
  • оссификация сухожилий мышц, входящих в состав ротаторной манжеты;
  • нестабильность плечевого сустава.

Патогенез

Из-за врожденных или приобретенных анатомических особенностей уменьшается подакромиальное пространство либо сужается выходное отверстие, через которое проходит надостная мышца. В результате при движениях головка плеча сталкивается с акромионом, что приводит к ущемлению сухожилий. Постоянная травматизация обуславливает воспаление и развитие дегенеративных изменений. В процесс вовлекаются окружающие структуры, патология приобретает комплексный характер.

Импиджмент-синдром (субакромиальный синдром)

Импиджмент-синдром (субакромиальный синдром)

Классификация

С учетом изменений ротаторной манжеты плеча выделяют 3 стадии импиджмент-синдрома:

  • 1 стадия. В тканях формируются кровоизлияния, возникает локальный отек тканей при сохранении целостности сухожилий.
  • 2 стадия. При морфологическом исследовании сухожилий обнаруживаются признаки хронического воспаления, фиброзных изменений. Возможны надрывы.
  • 3 стадия. В области окружающих костных структур образуются остеофиты. Мягкие ткани дегенеративно изменены. Незначительная или умеренная нагрузка может стать причиной разрыва сухожилия.
Читайте также:  Призрак в доспехах синдром одиночки хентай

Симптомы импиджмент-синдрома

Вначале пациенты отмечают дискомфорт в плечевом суставе на фоне интенсивных физических нагрузок. После отдыха неприятные ощущения исчезают. В последующем дискомфорт сменяется болью, появляющейся преимущественно при вращении и отведении плеча. У спортсменов болезненность в плече наблюдается при броске мяча, жиме штанги в положении лежа.

Болевой синдром сначала развивается после умеренной нагрузки, потом отмечается при попытке поднять руку выше головы, затем начинает беспокоить при любых движениях, существенно ограничивает трудоспособность. На завершающем этапе возможны ночные боли. Движения сопровождаются хрустом и щелчками. Передняя часть сустава отекает. Снижается сила мышц. Формируется тугоподвижность.

Осложнения

Постоянные боли и уменьшение объема движений приводят к ухудшению качества жизни и снижению трудоспособности. На заключительных стадиях болезни пациенты испытывают затруднения при самообслуживании. Из-за постоянной травматизации и хронического воспалительного процесса страдают окружающие анатомические структуры. Развиваются бурситы и тендовагиниты, возможны разрывы дегенеративно измененных сухожилий, развитие артроза.

Диагностика

Постановку диагноза импиджмент-синдрома осуществляет травматолог-ортопед. Специалист опрашивает больного для изучения анамнеза заболевания, выясняет, когда и при каких обстоятельствах впервые появились боли, как часто они беспокоят, сколько продолжаются. Уточняет, были ли у пациента травмы плечевого сустава, страдает ли он заболеваниями этой анатомической зоны. Затем врач проводит внешний осмотр, оценивает подвижность плеча, выявляет болевые точки, выполняет нагрузочные тесты. Для подтверждения диагноза применяют следующие методики:

  • Рентгенография плечевого сустава. Базовое исследование с достаточно низкой информативностью. Позволяет исключить некоторые патологии, установить размер субакромиального пространства, обнаружить остеофиты и участки кальцификации в мягких тканях.
  • КТ плечевого сустава. Дает возможность детализировать информацию, полученную при проведении рентгенографии. Специалист моделирует объемное изображение пораженной области и изучает его со всех сторон. В ходе исследования выявляется деформация акромиона, оценивается объем субакромиального пространства.
  • МРТ плечевого сустава. Назначается для подробного изучения мягкотканных структур: вращательной манжеты, сухожилия двуглавой мышцы, суставной губы. Обнаруживает даже незначительные дефекты (надрывы) признаки дегенерации и воспалительного процесса.

Артроскопическая субакромиальная декомпрессия

Артроскопическая субакромиальная декомпрессия

Лечение импиджмент-синдрома

Консервативная терапия

На начальной стадии субакромиального синдрома показано консервативное лечение, включающее следующие мероприятия:

  • Охранительный режим. При возникновении болей рекомендован покой. Следует ограничить нагрузку на конечность, избегать движений, во время которых происходит сдавление вращательной манжеты.
  • НПВС. Пациенту назначают противовоспалительное медикаментозное лечение. При болевом синдроме препараты принимают перорально курсом. В последующем советуют использовать средства местного действия.
  • Блокады. При упорном болевом синдроме, резистентном к консервативной терапии, выполняют блокады субакромиального пространства с глюкокортикостероидами. Иногда вводят обогащенную тромбоцитами плазму для стимуляции регенерации.
  • ЛФК. Лечебная физкультура показана в период реабилитации после исчезновения болей. Обеспечивает улучшение функции мышц, сохранение подвижности сустава. Проводится с постепенным увеличением нагрузки.
  • Физиотерапия. В зависимости от фазы болезни назначают электрофорез, лазеротерапию, магнитотерапию, ударно-волновую терапию, электромиостимуляцию.

Хирургическое лечение

Оперативные вмешательства показаны на 2 и 3 стадиях импиджмент-синдрома. Осуществляются с использованием артроскопического оборудования. Могут применяться следующие методики:

  • 2 стадия. Чаще производят переднюю акромиопластику и субакромиальную декомпрессию с пересечением клювовидно-акромиальной связки.
  • 3 стадия. Перед восстановлением объема субакромиального пространства выполняют удаление костных разрастаний, пластику измененных сухожилий.

При наличии бурсита дополнительно иссекают воспаленную сумку. В послеоперационном периоде назначают анальгетики, антибиотики. После уменьшения отека начинают восстановительные мероприятия. Применяют ЛФК, массаж, физиотерапию, кинезиотейпирование.

Прогноз

При адекватном выборе метода лечения с учетом тяжести субакромиального синдрома прогноз благоприятный. На ранних стадиях прогрессирование заболевания можно существенно замедлить, однако, консервативная терапия не устраняет причину импиджмент-синдрома, поэтому полное выздоровление невозможно. Результаты операций при данной патологии хорошие, устранение болевого синдрома и увеличение объема движений отмечается у 85% больных.

Профилактика

Первичная профилактика включает точное восстановление положения отломков при переломах костей надплечья и верхних отделов плечевой кости, своевременное адекватное лечение повреждений мягких тканей. Пациентам с установленным диагнозом импиджмент-синдрома следует соблюдать рекомендации врача, получать назначенное лечение.

Источник