Импотенция код по мкб

Рубрика МКБ-10: N48.4

МКБ-10 / N00-N99 КЛАСС XIV Болезни мочеполовой системы / N40-N51 Болезни мужских половых органов / N48 Другие болезни полового члена

Определение и общие сведения[править]

Эректильная дисфункция (ЭД) – продолжающаяся более 6 мес неспособность достигать эрекции, достаточной для проведения полноценного полового акта, и/или поддерживать её.

Эпидемиология

Эректильная дисфункция встречается у 52% мужчин в возрасте 40-70 лет: 17% из них страдают ЭД лёгкой степени, 25% – средней степени, 10% – тяжёлой степени.

При исследовании мужчин от 30 до 80 лет частота ЭД была 19,2. Частота новых случаев эректильной дисфункции на 1000 мужчин составила 65,6 случая в Бразилии, 19,2 в Дании и 26 в MMAS.

Частота этого расстройства увеличивается с возрастом: в 40-50 лет его выявляют у 40% мужчин, в 50-60 лет – практически у половины обследованных (48-57%), а в старшей возрастной группе этим расстройством страдают более 70% мужчин.

Среди курильщиков ЭД встречается на 15-20% чаще, чем среди некурящих мужчин.

Классификация

Эректильную дисфункцию классифицируют по степени выраженности (лёгкая, средняя, умеренная, тяжёлая) и причинам её возникновения: психогенная – около 40% случаев, органическая – 29%, смешанная (сочетание психических и органических факторов) – 25% и ЭД неясного генеза – 6%.

Этиология и патогенез[править]

Причинные факторы Эректильной дисфункции

а) Психогенные факторы;

б) Органические факторы:

1. Васкулогенные факторы;

2. Нейрогенные факторы.

в) Лекарственно-индуцированные факторы.

Клинические проявления[править]

Импотенция органического происхождения: Диагностика[править]

Жалобы и анамнез

Диагностические мероприятия у пациентов, предъявляющих жалобы на ЭД, преследуют несколько целей.

– Подтвердить наличие ЭД.

– Определить степень её выраженности.

– Выяснить причину этого расстройства, т.е. установить заболевание, вызвавшее его развитие.

– Определить, страдает ли больной только ЭД или она сочетается с другими видами сексуальных расстройств (снижение полового влечения, нарушения эякуляции и оргазма).

Диагностический процесс начинается с подробного сбора жалоб и анамнеза, сведений о состоянии здоровья пациента в целом и его психическом
статусе. Анализируют данные общего и сексологического анамнеза, а также состояние копулятивной функции в прошлом и в настоящее время. Необходимо получить информацию о характере взаимоотношений с половым партнёром, предшествующих консультациях, о лечебных мероприятиях и их эффективности.

Уточняют характер нарушения, его давность, стабильность проявления, влияние отдельных факторов и обстоятельств. Важно детально обсудить с пациентом качество адекватных и спонтанных эрекций, охарактеризовать половое влечение, продолжительность фрикционной стадии копулятивного цикла и оргазм.

Беседа с половым партнёром пациента весьма желательна и важна как для уточнения характера и степени выраженности нарушения, так и для успеха планируемой терапии.

С целью объективизации жалоб больного, количественной характеристики копулятивных нарушений, включая ЭД, а также экономии времени врача рекомендуют использовать одну из предложенных анкетных систем, например наиболее распространённый опросник – Международный индекс эректильной функции (The International Index of Erectile Function).

Физикальное обследование

Физикальное обследование предполагает оценку состояния сердечнососудистой, нервной, эндокринной и половой систем.

Для стандартизации врачебных рекомендаций по сексуальной активности в случаях сердечного риска на международной конференции (Принстон, 1999) разработали рекомендации по лечению сексуальной дисфункции у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Согласно Принстонскому консенсусу больных разделяют на группы низкого, среднего и высокого риска.

При низкой степени риска сексуальную активность или лечение ЭД считают безопасным, при средней степени перед возобновлением сексуальной активности необходимо дополнительное обследование, при высокой – коррекция сердечно-сосудистого заболевания.

В плане терапии ЭД большинство пациентов, страдающих сердечнососудистыми заболеваниями, относятся к группе низкого риска (80%); пациенты, относящиеся к группе высокого риска, могут, пройдя курс лечения, перейти в группу низкого риска.

Лабораторные и инструментальные исследования

Характер и объём лабораторных исследований определяют индивидуально с учётом жалоб, данных анамнеза и физикального обследования в зависимости от объективной необходимости и желаний пациента.

Для диагностики ЭД широко применяют ультразвуковую допплерографию артерий полового члена, хотя результаты исследования во многом зависят от технического совершенства аппаратуры. Этот метод более информативен, если исследование выполняют в состоянии покоя полового члена и индуцированной фармакологическими препаратами эрекции с последующим сравнением результатов.

Инвазивные методы диагностики: ангиографию, кавернозометрию, кавернозографию (метод рентгенодиагностики кавернозной веноокклюзивной дисфункции и кавернозного фиброза) – выполняют в тех случаях, когда больной – потенциальный претендент на реконструктивные оперативные вмешательства по поводу ЭД.

Дифференциальный диагноз[править]

Мониторинг ночных пенильных тумесценций или спонтанных эрекций используют для дифференциальной диагностики органических и психогенных форм ЭДС.

Исследование проводят в течение как минимум двух ночей с помощью прибора Rigiscan, а при его отсутствии – специальными кольцами с тремя контрольными полосами разрывов. У здоровых мужчин в течение ночи в фазе быстрого сна отмечают 4-6 эпизодов эрекций продолжительностью от 5 до 15 мин. Зарегистрированный эпизод эрекции с 60% ригидностью
вблизи головки полового члена и продолжительностью не менее 10 мин свидетельствует о сохранности механизма эрекций. У мужчин с ЭД выявляется снижение качества и количества ночных пенильных тумесценций во время ночного сна.

Тест с интракавернозным введением вазоактивных препаратов (обычно аналога простагландина Е1 – алпростадила в средней дозе 10 мкг) позволяет выявить васкулогенную ЭД. При нормальных гемодинамических показателях примерно через 10 мин после инъекции возникает выраженная эрекция, сохраняющаяся в течение 30 мин и более.

Импотенция органического происхождения: Лечение[править]

Цели лечения

Цель лечения – восстановление эрекции, достаточной для проведения полноценного полового акта.

Пациента нужно полностью информировать о возможных методах его лечения, их эффективности и возможных осложнениях.

Больного целесообразно ознакомить с анатомией и физиологией половой системы, объяснить причины и патогенез возникшей у него ЭД. Активное вовлечение пациента в разработку стратегии лечения повышает его эффективность.

ЭД не относится к тяжёлым нарушениям, однако она может отрицательно влиять на психический статус мужчины, ухудшать качество его жизни, нарушать партнёрские отношения и прочность семьи, поэтому независимо от генеза расстройства психотерапия – обязательный компонент лечения. Во всех случаях врач должен использовать своё влияние для нормализации или улучшения межличностных отношений половых партёров. Важно, чтобы сексуальная партнёрша была вовлечена в терапевтический процесс, оптимально – в качестве сотерапевта.

Терапия ЭД должна быть максимально этиотропной и патогенетической.

В случаях когда комплексное обследование не выявило причины ЭД, терапия может носить симптоматический характер.

Перед началом лечения больному указывают на необходимость максимального исключения факторов риска, нормализацию образа жизни и режима сексуальной активности. Следует решить вопрос о возможности отмены или замены получаемых пациентом лекарственных препаратов, способных отрицательно влиять на эрекцию.

Показания к госпитализации

Госпитализация показана только для выполнения сложных инвазивных исследований и/или оперативных вмешательств.

Медикаментозное и немедикаментозное лечение

Следует применять поэтапное лечение. Необходимо помнить, что при наличии андрогендефицитного состояния применение других ЛС, направленных на устранение васкулогенной и нейрогенной причин ЭД, будет малоэффективным. На первом этапе при наличии соответствующих показаний используют препараты, повышающие концентрацию тестостерона, пероральные эректогенные препараты, вакуумные устройства и психосексотерапию. Второй этап лечения подразумевает внутриуретральное и/или внутрикавернозное введение вазоактивных средств. В дальнейшем при необходимости применяют хирургическое лечение.

При наличии у мужчины с эректильной дисфункцией низкой концентрации тестостерона при нормальной концентрации других гормонов, нормальных размерах предстательной железы, нормальной концентрации ПСА (простатический специфический антиген), отсутствии других противопоказаний для терапии тестостероном (карцинома грудной железы, тяжёлая полицитемия, наличие симптомов обструкции нижних мочевыводящих путей) и отсутствии дислипидемии назначают препараты тестостерона. Лекарственное средство, дозу, режим введения и продолжительность курса подбирают индивидуально.

Препарат выбора для андрогензаместительной терапии – лекарственные формы тестостерона последнего поколения. К ним относится тестостерона ундеканоат, вводимый внутримышечно в дозе 1000 мг, поддерживающий уровень тестостерона в физиологических пределах в течение 12 нед и не вызывающий пиковых концентраций.

Накожно применяют тестостероновый гель, который отличается удобными фармакокинетическими свойствами. Через 1-2 ч после аппликации уровень тестостерона в сыворотке крови достигает физиологических значений и сохраняется в течение суток. Важное обстоятельство – сохранение циркадианного суточного ритма концентрации гормона.

Основное противопоказание к назначению препаратов тестостерона – РПЖ (рак предстательной железы) или подозрение на него, поэтому перед назначением препаратов тестостерона определение ПСА в сыворотке крови обязательны.

При лечении ЭД руководствуются принципом поэтапного проведения лечебных мероприятий.

Терапия первой линии

а) Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5)

силденафила цитрат, тадалафил, варденафил, выпускаемые в таблетированном виде в разных дозировках. Их отличительная особенность – эффективность при всех формах ЭД и хорошая переносимость. Ингибиторы ФДЭ-5 используются эпизодически (по требованию) за определённое время перед половым актом, причём для наступления эффекта от препарата необходима сексуальная стимуляция. Дозы подбирают индивидуально. Ингибирование ФДЭ-5 увеличивает кровоток, что приводит к релаксации гладких мышц, вазодилатации и эрекции.

При сочетании ФДЭ-5 с антигипертензивными средствами наблюдается незначительное усиление снижения давления.

Применение альфа-блокаторов в сочетании с ФДЭ-5 может приводить к ортостатической гипотензии, предпочтение отдается тамсулозину.

Ингибиторы ФДЭ-5 нельзя принимать параллельно с нитратами из-за потенцирования гипотензивного действия.

б) Апоморфин применяют сублингвально по необходимости в дозе 2-3 мг, эффект развивается через 10-20 мин на фоне сексуальной стимуляции. Препарат относительно безопасен, но существенно уступает по эффективности ингибиторам ФДЭ-5.
Наиболее распространённые побочные эффекты: лёгкая тошнота – 7%, головная боль – 6,8% и головокружение – 4,4%.

в) Иохимбина гидрохлорид назначают как эпизодически, так и курсами. Разовая доза составляет 5 мг перорально, суточная – до 15-20 мг. Установлена удовлетворительная эффективность препарата, особенно при психогенной ЭДС.

К физическим средствам первой линии лечения ЭД относят вакуумконстрикторный метод, сущность которого заключается в том, что половой член помещают в специальную колбу, где создают отрицательное давление с помощью вакуумного насоса. Это приводит к увеличению притока крови к пещеристым телам, что обусловливает эрекцию, для сохранения которой на основание полового члена накладывают специальное сжимающее кольцо, ограничивающее венозный отток. Достигаемая эрекция нефизиологична. Показания к применению вакуумных устройств – невозможность лекарственной терапии или её неэффективность, а также предпочтение пациента. К данному виду терапии более склонны пожилые мужчины, которым свойственна низкая сексуальная активность. Эффективность метода и удовлетворённость им составляют от 27 до 94%. Примерно 30% пациентов отказываются от применения вакуумных устройств в связи с возникновением боли, подкожных кровоизлияний, затруднённой эякуляцией и снижением чувствительности.

Терапия второй линии

При отсутствии эффекта от пероральных препаратов могут быть применены интракавернозные инъекции вазоактивных лекарственных средств. Результативность данной терапии составляет около 85%. Первоначальная (тестирующая) доза для алпростадила (аналог простагландина Е1) составляет 10 мкг (вводится в одно из кавернозных тел после растворения в 1 мл физиологического раствора). При необходимости доза может быть увеличена до 20 мкг. Эрекция наступает через 5-15 мин после введения препарата, её продолжительность зависит от дозы, составляя в среднем около 90 мин. После подбора необходимого количества препарата и соответствующего обучения пациента переводят на выполнение аутоинъекций, частота не более 2 раз в неделю. В генеральной группе пациентов с ЭД эффективность алпростадила 70%, а в субгруппах до 94%. Осложнения: боль в половом члене у 50% пациентов после 11% инъекций, сверхпролонгированная эрекция 5%, приапизм 1% и фиброз 2%. Боль облегчается при использовании раствора бикарбоната и анестезии.

Данная терапия противопоказана лицам с повышенной чувствительностью к используемому препарату и риском развития приапизма, а также с грубыми анатомическими дефектами полового члена.
Эрекцию нужно разрешить путём пункции кавернозных тел и аспирации крови, а при необходимости – введением минимальных доз адреномиметических препаратов.

Альтернатива интракавернозным инъекциям – внутриуретральное введение алпростадила. Однако данный метод не нашёл широкого клинического применения.

Возможно различное сочетание препаратов.

Терапия третьей линии (хирургическое лечение)

Оперативные вмешательства на сосудах могут быть показаны больным с окклюзивными поражениями артерий, снабжающих кровью тазовые органы. При этом наилучших результатов можно ожидать у молодых мужчин с изолированными артериальными дефектами вследствие перенесённой травмы, тогда как у мужчин с генерализованным атеросклерозом эффект после этих операций непродолжителен. Хирургические пособия на венах при повышенном оттоке венозной крови от кавернозных тел заключаются в их перевязке и иногда используются у молодых пациентов. Однако эффективность этих операций невысокая и сведения о них противоречивы.

Как крайнюю меру (при безуспешности всех остальных методов лечения ЭД), если пациент настаивает на кардинальном решении своей проблемы, применяют фаллоэндопротезирование полужёсткими протезами или протезами, при необходимости имитирующими эрекцию, основной недостаток которых – их высокая стоимость. Уровень удовлетворённости среди пациентов, подвергшихся фаллопротезированию, составляет 70-87%.

Профилактика[править]

Меры профилактики ЭД – нормализация образа жизни, достаточная физическая активность, исключение табакокурения, ограничение потребления алкоголя, контроль и коррекция массы тела, содержания глюкозы и липидов в крови, а также регулярные половые сношения.

Прочее[править]

Прогноз

В последние десятилетия прогноз при ЭД у подавляющего большинства больных существенно улучшился. Это связано с внедрением в клиническую практику лекарственных средств с этиопатогенетическим механизмом действия (ИФДЭ-5) и препаратов тестостерона последнего поколения. В тяжёлых случаях ЭД, не поддающейся консервативной терапии, её восстановление возможно сосудистыми микрохирургическими операциями или фаллоэндопротезированием с применением высокоэффективных современных протезов.

Источники (ссылки)[править]

Урология. Клинические рекомендации [Электронный ресурс] / под ред. Н. А. Лопаткина. – 2-е изд., перераб.- М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. – https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970428597.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]