Инфильтрат малого таза код по мкб

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Дифференциальная диагностика аппендикулярного инфильтрата и гнойного тубоовариального образования правосторонней локализации представляет значительные трудности ввиду большей давности процесса.

[1], [2], [3]

Несвоевременное хирургическое лечение острого аппендицита приводит к тому, что в результате гнойно-инфильтративного процесса (отграниченного перитонита) в праюй подвздошной области образуется конгломерат органов, включающий слепую кишку, другие отделы толстого кишечника, петли тонкого кишечника, сальник и париетальную брюшину.

Так, по данным R.Varela и соавт., аппендикулярный абсцесс найден у 15% пациенток, оперированных по поводу гинекологических заболеваний.

За последние 10 лет составила 2,1 %, вторичное вовлечение отростка в гнойно-инфильтративный процесс при гинекологической патологии, по нашим данным, встречается значительно чаще – 9,4%.

[4], [5], [6], [7]

Отсутствие характерной связи заболевания с провоцирующими и генитальными факторами риска развития воспалительных процессов внутренних половых органов (ВМК, внутриматочные вмешательства, менструация); внезапность заболевания, приступообразный характер боли, вначале локализующейся в области эпигастрия или пупка, все же позволяют при тщательном сборе анамнеза изначально заподозрить хирургическую патологию.

Аппендикулярный инфильтрат может образовываться уже на 3-4-е сутки после начала острого приступа, но обычно это происходит позднее, особенно если применяются антибактериальные и противовоспалительные средства. К этому времени интенсивность болей уменьшается, но сохраняется эндогенная интоксикация. Характерны стойкое повышение температуры – чаще до 37,5-37,8, умеренные тахикардия и лейкоцитоз.

Пальпаторно в правой подвздошной области определяется инфильтрат преимущественно плотной консистенции с достаточно четкими границами. Инфильтрат может «рассосаться» через 4-6 недель, однако чаще он нагнаивается, при этом состояние больных резко ухудшается и появляются все характерные для нагноения признаки: температура гектического характера, ознобы, увеличение и резкая болезенность инфильтрата, неравномерность консистенции и иногда локальная флюктуация.

[8], [9]

• перфорация аппендикулярного абсцесса в слепую кишку, тонкую кишку с временным улучшением состояния и последующим формированием гнойных фистул;
• микроперфорации абсцесса с образованием отграниченных форм перитонита – правостороннего поддиафрагмального абсцесса или абсцесса дугласова кармана;
• перфорация абсцесса в «свободную» брюшную полость с последующим развитием разлитого гнойного перитонита (более серьезное осложнение);
• перфорация абсцесса в мочевой пузырь с последующим развитием восходящей инфекции мочевых путей и уросепсиса;
• тромбофлебит и тромбоз вен малого таза;
• сепсис.

[10], [11], [12]

Эхография: в правой подвздошной области определяются инфильтраты, представляющие собой неправильной формы эхопозитивные образования без четкой капсулы, имеющие пониженную эхогенность по отношению к окружающим тканям; в составе инфильтратов идентифицируются фиксированные петли кишечника; при абсцедировании в структуре инфильтратов определяется одно или множество кистозных образований с четкой капсулой и гетерогенным жидкостным содержимым, свидетельствующим о скоплении гнойного экссудата.

[13], [14]

При сформировавшемся аппендикулярном инфильтрате хирургическое лечение целесообразно в стадии ремиссии воспалительного процесса. Объем операции – разъединение обширных сращений, аппендэктомия, санация и аспирационно-промывное дренирование брюшной полости с проведением последующей интенсивной терапии.

Показаниями к экстренному оперативному лечению являются:

• перфорация абсцесса в брюшную полость;
• перфорация абсцесса в мочевой пузырь;
• септический шок.

Экстренная операция в условиях активации гнойного процесса представляет значительные технические сложности и чревата развитием септического шока. Объем операции тот же. В случаях особо тяжелого состояния больных показано паллиативное вмешательство – дренирование абсцесса или выведение стомы слепой кишки с выполнением реконструктивной операции в периоде ремиссии.

Как говорилось ранее, аппендикулярный инфильтрат или абсцесс чаще всего являются неприятной находкой для гинеколога на операции.

Тщательный сбор анамнеза позволяет до операции заподозрить наличие хирургического заболевания, однако в запущенных случаях даже при чревосечении бывает трудно выяснить первопричину (правостороннее тубоовариальное образование с вторичным аппендицитом или наоборот). Для тактики это не имеет принципиального значения, так как адекватным объемом операции в обоих случаях является аппендэктомия и соответствующий гинекологический объем хирургического вмешательства с последующим дренированием брюшной полости.

Техника оперативного вмешательства

1. Восстановление анатомических соотношений (разъединение сращений между петлями кишечника, сальником, мобилизация купола слепой кишки) – все манипуляции производятся только острым путем – с помощью препаровочных ножниц.
2. Мобилизация червеобразного отростка в инфильтрированных тканях. Представляет большие сложности и должна осуществляться только острым путем. Ошибки: грубое выведение купола слепой кишки, разъединение сращений тупфером.
3. Отсечение брыжейки отростка и ее лигирование с прошиванием. Перед отсечением брыжейки на нее рекомендуется предварительно наложить зажимы. Не стоит захватывать в лигатуру большой участок брыжейки, лучше наложить 2-3 лигатуры. Шовный материал – кетгут или викрил № 00.
4. Тщательное выделение основания отростка.
5. Отсечение отростка: основание отростка «раздавливается» зажимом, лигируется, аппендикс отсекается, культя его смазывается йодом. Перитонизация культи проводится кисетным викриловым (№ 00) швом, последний целесообразно дополнить Z-образным викриловым швом.
6. Санация брюшной полости, аспирационно-промывное дренирование.

Нередко в условиях гнойно-инфильтративного воспаления происходит значительная деструкция или даже самоампутация аппендикса. В данном случае удаляются все некротические нежизнеспособные ткани, на купол слепой кишки в зависимости от степени ее деструкции накладываются викриловые швы, далее проводится санация брюшной полости, к зоне операции подводится дренаж.

[15], [16]

Профилактика аппендикулярного инфильтрата – это своевременное распознавание острого аппендицита и оперативное его лечение в первые двое суток.

[17], [18], [19], [20], [21]