Ингибиторы апф при остром коронарном синдроме
В 1898 г. Тигерстедт и Бергман установили, что введение раствора, содержащего вытяжку из почки, приводит к повышению артериального давления. Они назвали данное вещество ренин. В 1940 г. двумя независимыми группами исследователей из Северной и Южной Америки одновременно был установлен прессорный агент. После нескольких лет конфликта обе группы исследователей согласились назвать его ангиотензин. Позднее было установлено два вида ангиотензина – I и II. Фермент, переводивший неактивный ангиотензин I (АT I) в сильнодействующий ангиотензин II (АT II), назвали ангиотензинпревращающий (ангиотензинконвертирующий) фермент [1].
АT II оказывает многообразные эффекты, так или иначе связанные с сердечно–сосудистой системой: вызывает вазоконстрикцию (в том числе и коронарных артерий), стимулирует выброс норадреналина, альдостерона, вазопрессина и эндотелина–1, стимулирует адгезию и агрегацию тромбоцитов, активацию молекул адгезии, цитокинов, хемокинов, вызывает инактивацию оксида азота, увеличивает синтез белков внеклеточного матрикса и металлопротеиназ, вызывает гипертрофию кардиомиоцитов [2].
Начало изучению ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) было положено в 1960–х годах, когда установили наличие пептидов в яде бразильской змеи Bothrops jararaka, укус которой приводил к резкому падению АД [3]. Эти пептиды потенцировали гипотензивный эффект брадикинина, подавляя фермент, отвечающий за его разрушение (кининазу 2). Данное вещество было названо «брадикининпотенцирующий фактор». Позднее Yang и соавт. показали, что это вещество идентично АПФ [4]. В результате данных исследований был создан первый ингибитор АПФ – тепротид. В 1977 году был синтезирован первый пероральный ингибитор АПФ – каптоприл [5].
При возникновении инфаркта миокарда происходит значительная нейрогуморальная активация, в том числе повышается уровень АT II (по некоторым данным, более чем в 8 раз) [6]. Развивается ремоделирование левого желудочка, выражающееся в изменении конфигурации полости и нарушении сократительной функции сердца. Ряд последовательных механизмов, приводящих к возникновению ремоделирования, представлен на рисунке 1.
В 1985 г. впервые было показано, что ингибитор АПФ каптоприл уменьшает степень выраженности ремоделирования левого желудочка [7]. Эти данные послужили основой для применения ингибиторов АПФ в дальнейшем при инфаркте миокарда с целью профилактики ремоделирования сердца.
Первое крупное рандомизированное плацебо–контролируемое исследование, посвященное влиянию ингибитора АПФ каптоприла на ремоделирование левого желудочка при инфаркте миокарда, было закончено в 1992 г. (исследование SAVE – Survival And Ventricular Enlargement) [8]. В эхокардиографическом подисследовании, включившем 420 человек, была проведена оценка функции левого желудочка через 1 год после лечения каптоприлом или плацебо. Площади конечного систолического и конечного диастолического объемов левого желудочка в группе каптоприла оказались на 3 см2 меньше, чем в группе плацебо. Таким образом, впервые ингибитор АПФ каптоприл доказал способность сохранять функцию левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда, что было подтверждено с помощью эхокардиографического метода.
Имеется мета–анализ влияния ингибиторов АПФ на ремоделирование левого желудочка в острой стадии инфаркта миокарда [9]. Были проанализированы 3 исследования, объединившие 845 человек из исследований CATS, CAPTIN, FAMIS, в которых применялись ингибиторы АПФ каптоприл (в первых двух) и фозиноприл (в последнем). Проведенный анализ не продемонстрировал суммарного достоверного влияния этих ингибиторов АПФ на конечные систолический и диастолический объемы левого желудочка.
Ряд исследований по применению ингибиторов АПФ при инфаркте миокарда суммирован в таблице 1.
Как следует из данной таблицы, в большинстве исследований ингибиторы АПФ продемонстрировали способность уменьшать смертность после инфаркта миокарда.
Таким образом, в острой стадии инфаркта миокарда и непосредственно после нее был изучен ряд ингибиторов АПФ: каптоприл, рамиприл, фозиноприл, лизиноприл, трандолаприл, эналаприл. Однако наиболее изученным при инфаркте миокарда как в отношении продолжительности исследования, так и в отношении количества включенных пациентов, оказался ингибитор АПФ зофеноприл. Подробное изучение зофеноприла при инфаркте миокарда вылилось в огромный и беспрецедентный по своим масштабам среди ингибиторов АПФ при данной патологии проект SMILE (The Survival of Myocardial Infarction Long–term Evaluation – длительная оценка выживаемости больных с инфарктом миокарда).
Первое исследование по зофеноприлу при инфаркте миокарда было опубликовано в 1991 г. В этом исследовании больным с инфарктом миокарда любой локализации назначался зофеноприл в первые сутки заболевания. Применение данного ингибитора АПФ привело к достоверному снижению первичной конечной точки, включавшей случаи смертельных исходов, несмертельных сердечно–сосудистых событий и частоту серьезных побочных эффектов на 40% [10].
В 1995 г. были представлены результаты по исследованию зофеноприла у больных с инфарктом миокарда передней стенки без применения фибринолитической терапии. Анализ, проведенный через 6 недель после применения ингибитора АПФ у этих больных, показал, что назначение зофеноприла привело к достоверному снижению относительного риска первичной конечной точки (смерти и тяжелой сердечной недостаточности) на 34%. Обследование этих же больных через 1 год лечения зофеноприлом показало достоверное снижение относительного риска смертности на 29% в сравнении с плацебо [11]. Эти данные имеют большой интерес в первую очередь для российских врачей и пациентов, поскольку своевременное применение фибринолитической терапии при инфаркте миокарда, а тем более экстренное чрескожное коронарное вмешательство, у нас остается неудовлетворительно низким. Для практических врачей можно сделать следующий вывод из данного исследования: если больному с инфарктом миокарда любой локализации и глубины не была проведена своевременная реканализация инфаркт–связанной артерии (механическая или фармакологическая), то с целью уменьшения риска развития сердечной недостаточности в первые месяцы после инфаркта миокарда и снижения смертности в последующий год необходимо применение ингибиторов АПФ, в частности зофеноприла.
Несмотря на класс–специфические эффекты ингибиторов АПФ, всегда возникает вопрос: какому из ингибиторов АПФ отдать предпочтение?
В таблице 2 приведены данные по сравнительной оценке применения трех ингибиторов АПФ в острой стадии инфаркта миокарда: каптоприла, лизиноприла и зофеноприла.
При применении зофеноприла в сравнении с каптоприлом и лизиноприлом в острой стадии инфаркта миокарда наблюдается менее выраженный побочный эффект в виде артериальной гипотензии, имеется более выраженное его влияние на снижение абсолютного риска смертности (хотя этот показатель на зофеноприле анализировался через 1 год), а также более выраженное влияние зофеноприла на снижение относительного риска смертности.
Важный вопрос применения ингибиторов АПФ при инфаркте миокарда – побочный эффект в виде артериальной гипотензии. Сравнение исследований ISIS–4, GISSI–3, SMILE продемонстрировало, что при приеме зофеноприла в сравнении с каптоприлом и лизиноприлом гипотензивный эффект развивался реже на 23%.
В 2003 г. было организовано исследование SMILE–2, в котором была проведена оценка сравнительной безопасности и переносимости двух ингибиторов АПФ – зофеноприла и лизиноприла – у больных с инфарктом миокарда через 12 часов после проведения фибринолитической терапии [12]. Длительность сравнительного лечения обоими ингибиторами АПФ составила 42 дня. Через 6 недель лечения частота артериальной гипотензии была достоверно ниже в группе лечения зофеноприлом. В целом, по результатам данного исследования авторы заключили, что применение ингибиторов АПФ при инфаркте миокарда безопасно и ассоциируется с относительно низкой частотой развития выраженной артериальной гипотензии.
Если в отношении применения ингибиторов АПФ при инфаркте миокарда у больных с нарушенной функцией левого желудочка накопились многочисленные убедительные данные, то на вопрос о применении ингибиторов АПФ у больных с инфарктом миокарда с сохраненной функцией левого желудочка ответа пока не было.
В этом отношении представляет интерес одна из новых работ по применению зофеноприла при инфаркте миокарда – исследование SMILE–ISCHEMIA [13].
В этом исследовании 349 больных с инфарктом миокарда с сохранной функцией сердца (фракция выброса левого желудочка более 40%) были разделены на 2 группы: 177 больных принимали зофеноприл в дозе от 30 до 60 мг в сутки, другая группа больных (172 человека) принимала плацебо. Исследование было двойным слепым, рандомизированным, многоцентровым. Первичная конечная точка была комбинированной, включавшей изменения сегмента ST–T при мониторировании ЭКГ, изменения ЭКГ или симптомы стенокардии при проведении стандартной пробы с физической нагрузкой, возникновение рецидива инфаркта миокарда и необходимость проведения реваскуляризационных процедур. Первичная конечная точка была достигнута у 20,3% больных в группе зофеноприла и у 35,9% больных в группе плацебо (p=0,001) при отсутствии достоверных различий в уровнях АД, фракции выброса левого желудочка и сопутствующего лечения. В группе зофеноприла и плацебо достоверными были различия в показателях депрессии сегмента ST–T при суточном мониторировании ЭКГ (10,7% и 22,7% соответственно; р=0,027), показателях депрессии сегмента ST–T при проведении пробы с физической нагрузкой (14,2% и 26,7% соответственно; р=0,024), количестве болевых эпизодов (4,7 и 14,3%; р=0,017), депрессии сегмента ST (14,2 и 26,7%; р=0,024) и желудочковых аритмий (3,8 и 10,5%; р=0,048). Вторичная конечная точка – суммарный риск больших сердечно–сосудистых событий – был ниже на 65% в группе лечения зофеноприлом (развитие и прогрессирование хронической сердечной недостаточности, инфаркт миокарда). Авторы заключили, что результаты исследования SMILE–ISCHEMIA подтверждают кардиопротективную роль зофеноприла у больных после инфаркта миокарда с сохраненной функцией левого желудочка.
Заключение
Имеющиеся факты на основе рандомизированных клинических исследований убедительно показывают, что применение ингибиторов АПФ при инфаркте миокарда достоверно снижает смертность больных, особенно при наличии дисфункции левого желудочка.
Новый ингибитор АПФ зофеноприл («Зокардис», Берлин–Хеми/Менарини) представляет значительный интерес в связи с тем, что он оказывает свое положительное действие при инфаркте миокарда любой локализации, вне зависимости от проведения тромболитической терапии, а также у больных с сохраненной функцией левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда.
Литература
1. Opie L. Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors. Authors’ Publishing House. 3rd Ed. 1999.
2. Lopez–Sendon J., Swedberg K., McMurray J. et al.. Expert consensus document on angiotensin converting enzyme inhibitors in cardiovascular disease. The Task Force on ACE–inhibitors of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2004; 25:1454–1470.
3. Ferreira S.H. A bradikinin–potentiating factor (BPF) present in the venom of Bothrops jararaca. Br J Pharmacol Chemother 1965; 24: 163–169.
4. Yang H.Y., Erdos E.G., Levin E A dipeptidyl carboxypeptidase that converts angiotensin–1 and inactivates bradykinin. Biochim Biophis Acta 1970; 214: 374–376.
5. Cushman D.W., Ondetti M.A. Personal and historical perspectives: History of the design of captopril and related inhibitors of angiotensin converting enzyme. Hyperetension 1991; 17: 589–592.
6. Dargie H.J., McAlpine M., Morton J.J. Neuroendocrine activation in acute myocardial infarction. J Cardiovasc Pharmacol 1987, 9 (Suppl 2): S21–24.
7. Pfeffer J.M., Pfeffer M., Braunwald E. Influence of chronic captopril therapy on the infarcted left ventricle of the rat Circ Res 1985 57: 84–95.
8. Pfeffer MA, Braunwald EA, Moy? LA, et al.. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction: results of the Survival And Ventricular Enlargement trial. N Engl J Med. 1992;327:669–677.
9. De Kam P.J., Voors A.A. et al. Effect of very early angiotensin–converting enzyme inhibition on left ventricular dilatation after myocardial infarction in patients receiving thrombolysis. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 2047–2053.
10. Ambrosioni E., Borghi C., Magnani B. Early treatment of acute myocardial infarction with angiotensin–converting enzyme inhibition: safety considerations. SMILE pilot study working party. Am J Cardiol. 1991 Nov 18;68(14):101D–110D.
11. Ambrosioni E., Borghi C., Magnani B. The effect of the angiotensin–converting–enzyme inhibitor zofenopril on mortality and morbidity after anterior myocardial infarction. The Survival of Myocardial Infarction Long–term Evaluation (SMILE) Study Investigators. N Engl J Med. 1995;332:80–85.
12. Borghi C., Ambrosioni E. Survival of Myocardial Infarction Long–term Evaluation–2 Working Party. Double–blind comparison between zofenopril and lisinopril in patients with acute myocardial infarction: results of the Survival of Myocardial Infarction Long–term Evaluation–2 (SMILE–2) study. Am Heart J. 2003;145:80–87.
13. Borghi C., Ambrosioni E. Effects of zofenopril on myocardial ischemia in post–myocardial infarction patients with preserved left ventricular function: The Survival of Myocardial Infarction Long–term Evaluation (SMILE)–ISCHEMIA study. Am Heart J 2007 153, Issue 3, Pages 445.e7–445.e14.
Источник
Ингибиторы АПФ (иАПФ) – самая назначаемая группа препаратов, понижающих артериальное давление. Ее представители подавляют активность одного из регуляторных механизмов, влияющих на уровень АД – ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Первый представитель ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента – каптоприл был синтезирован в 1975. Препарат оказался настолько эффективным, что его используют до сих пор. Дальнейшее изучение свойств каптоприла и его ближайших родственников позволило значительно расширить спектр применения лекарственной группы.
Дальнейшее изучение свойств каптоприла, ближайших родственников препарата позволило значительно расширить спектр применения лекарственной группы.
Рассмотрим механизм действия, особенности назначения препаратов, основные побочные эффекты, абсолютные, относительные противопоказания.
Фармакологическое действие
Регуляция артериального давления (АД) – сложный процесс, в котором задействованы несколько биологических механизмов. Один из них – ренин-ангиотензин-альдостероновая система. Ангиотензин 2, ренин – два гормона, стимулирующие сокращение кровеносных сосудов. Их просвет уменьшается, АД – повышается. Механизм действия препаратов прост: вещества блокируют превращение предшественника ангиотензина в активную форму. Уменьшение концентрации гормона сопровождается расслаблением стенки артерий, снижением артериального давления.
Кроме основного гипотензивного эффекта, ингибиторы АПФ обладают дополнительными полезными свойствами, которые используют при лечении сердечно-сосудистых заболеваний, нарушений. Условно их можно разделить на несколько групп.
| Тип эффекта | Результат влияния иАПФ |
|---|---|
| Сердечно-сосудистые |
|
| Почечные |
|
| Нейрогуморальные |
|
| Обменные |
|
| Предполагаемые эффекты |
|
Ингибиторы АПФ: классификация
В большой фармакологической группе ингибиторов ангиотензин превращающего фермента есть несколько поколений препаратов, созданных в разное время. Каждое новое поколение более безопасно и эффективно, все меньше дает побочных эффектов. Но в каждой категории средств, независимо от даты «рождения», есть лидеры и аутсайдеры, что необходимо учитывать при назначении препаратов пациентам. Все поколения имеют собственную нишу применения, ведут себя лучше или хуже в зависимости от конкретной ситуации.
Первое поколение
Самые первые лекарственные средства с подобным механизмом действия, известные на фармакологическом рынке с конца прошлого столетия. В современной медицинской практике используют три типа на основе сульфгидрильной группы:
- Каптоприл (Капотен, Блокордил, Ангиоприл) – используют в экстренных ситуациях при гипертонических кризах;
- Беназеприл – действует мягче, применим для корректировки гипертонии умеренной степени тяжести, при СН;
- Зофеноприл (Зокардис) – препарат первого поколения с минимальными негативными последствиями, назначается при дебюте патологии.
Особенность препаратов АПФ первого поколения – высокая эффективность при наличии большого количества побочных эффектов. Обязательна точно выверенная дозировка. При неадекватном использовании провоцируют резкую гипотонию, вплоть до коллаптоидного состояния, исключены для самолечения.
иАПФ первого поколения обладают:
- кратковременным действием, быстро окисляются, выводятся из организма;
- максимальной биодоступностью, что способствует мгновенному эффекту при приеме.
Удаляются в основном почками, поэтому при назначении важна функциональная сохранность этого органа.
Второе поколение
Наиболее активно применяются сегодня на всем постсоветском пространстве, отличаются оптимальным сочетанием безопасности и результативности при сохранении множества нежелательных побочных эффектов. Представлены препаратами с карбоксильной группой в основе типа:
- Эналаприла (Вазолаприл, Эналакор, Энам, Рениприл, Ренитек, Энап, Инворил, Корандил, Берлиприл, Багоприл, Миоприл);
- Периндоприл (Перинева, Престариум, Перинпресс, Парнавел, Гиперник, Стопресс, Арентопрес);
- Лизиноприла (Диротон, Ирумед, Диропресс, Литэн, Синоприл, Даприл, Лизигамма, Принивил);
- Рамиприла (Дилапрел, Вазолонг, Пирамил, Корприл, Рамепресс, Хартил, Тритаце, Амприлан).
Особенность – применение препаратов иАПФ в комплексной терапии у возрастных пациентов, поскольку проявляют активность в отношении профилактики тромбообразования, формирования холестериновых бляшек. Используются во всех возрастных категориях для предупреждения развития инфаркта, инсульта. При назначении во время дебюта артериальной гипертензии считаются наиболее эффективными и безопасными из ингибиторов АПФ второго поколения. При отсутствии патологии со стороны почек считаются препаратами выбора для корректировки кардиологических заболеваний, поскольку полностью выводятся с мочой. Отличительные черты:
- высокая биодоступность, которая уступает препаратам первого поколения, поэтому пик активности в организме наступает спустя полчаса после приема;
- длительность эффекта больше по времени (до 8 часов).
Назначаются пожизненно.
Третье поколение
Отдаленных результатов с достоверными клиническими наблюдениями мало, поэтому говорить о лучшей группе синтезированных средств пока рано. Используют препараты на основе фосфинильной группы для длительного приема, лечения хронической гипертонии: Фозиноприл, Моноприл, Фозинап, Фозикард, Фозинотек, Церонаприл.
Особенность – невозможность назначения в экстренных случаях из-за длительного периода инертности до начала действия, но преимущество выбора по продолжительности эффекта. Доказана мягкость влияния на организм пациента на фоне высокой эффективности и минимальное количество побочных явлений. Минусом является невысокая биодоступность.
Классифицировать ИАПФ можно и по частоте приема препаратов:
- кратковременного действия – Каптоприл и его аналоги: прием дважды/сутки (иногда увеличивают частоту до трех приемов);
- средней длительности – Эналаприл: принимают не более пары раз/день;
- пролонгированные – Лизиноприл: прием одноразовый.
Другой подход к классификации – клинико-фармакологический. Препараты І, ІІІ классов выводятся с мочой, а второго – мочой или калом. Эту информацию врач учитывает при назначении лекарств людям, имеющим заболевания печени или почек: функциональная недостаточность органов может привести к накоплению активных действующих веществ.
Клинико-фармакологическая классификация по L. Opie
| Номер, название класса | Представители |
|---|---|
| Класс І – жирорастворимые активные лекарственные формы | Каптоприл |
| Класс ІІ – жирорастворимые пролекарства | |
| ІІА – выводятся преимущественно почками | Эналаприл, хинаприл, периндоприл, цилазаприл |
| ІІВ – выводятся почками, печенью | Рамиприл, моэксиприл, фозиноприл |
| ІІС – выводятся преимущественно печенью | Спираприл, трандолаприл |
| Класс ІІІ – водорастворимые активные лекарственные формы | Лизиноприл |
Список лучших препаратов и их названия
Из всей обширной группы препаратов, наиболее часто применяются 5 лекарств: каптоприл, рамиприл, фозиноприл, эналаприл, лизиноприл. Все они хорошо переносятся, обладают особенностями, делающими их более востребованными.
Действующее вещество, торговые названия, характерные особенности:
- Каптоприл (Блокордил, Капотен). Единственный препарат, применяемый для купирования гипертонического криза. Подходит большинству пациентов.
- Рамиприл (Амприлан, Дилапрел, Пирамил, Хартил). Выраженное гипотензивное действие, удобный режим приема.
- Фозиноприл (Моноприл, Фозикард, Фозинап, Фозинотек). Представитель последнего поколения. Имеет наиболее выраженный гипотензивный эффект. Подходит пациентам с тяжелой почечной недостаточностью.
- Эналаприл (Берлиприл, Рениприл, Ренитек, Эднит, Энап). Недорогой, эффективный, безопасный.
- Лизиноприл (Даприл, Диропресс, Диротон, Ирумед, Лизакард, Лизигамма, Лизинотон, Лизорил). Не накапливается жировой тканью: оптимальный выбор при лишнем весе, метаболическом синдроме.
Ингибиторы АПФ – показания к применению
Применение данных лекарств необходимо, прежде всего, людям, имеющим:
- хроническую сердечную недостаточность;
- нарушение работы левого желудочка;
- диабетическую нефропатия;
- пережившим сердечный приступ.
Отсутствие назначения перечисленным категория пациентов связано с плохим прогнозом. Такие показания называют абсолютными.
Назначение иАПФ обосновано, но необязательно при:
- стабильной ишемической болезни сердца (ИБС), особенно если есть абсолютные показания;
- инфаркте миокарда;
- системном атеросклерозе;
- нарушении работы почек недиабетического происхождения;
- выраженном атеросклеротическом поражении сосудов сердца.
Инфаркт миокарда
Назначение ингибиторов АПФ больным, пережившим сердечный приступ, позволяет существенно сократить уровень летальности (1). Доказано, что особо важны препараты при наличии у пациента нарушений работы левого желудочка, явной/скрытой сердечной недостаточности.
Большинство людей начинают принимать блокаторы АФП с 3-10 дня. Это позволяет предупредить резкое падение артериального давления, развитие осложнений. Более раннее назначение обосновано у больных с крупноочаговым инфарктом передней стенки, рецидивом сердечного приступа.
Минимальная продолжительность курса лечения – 6 месяцев.
Артериальная гипертония
Ингибиторы АПФ – одна из 5 групп препаратов первой линии для борьбы с гипертензией. Это значит, что они подходят подавляющему количеству больных, рекомендуются к приему при данном диагнозе в первую очередь. Лекарства назначают пациентам, имеющим абсолютные показания.
Обычно препараты принимают вместе с гипотензивными средствами других групп. Наиболее действенные комбинации – иАПФ + тиазидные/тиазидоподобные диуретики/антагонисты кальция. Изолированное лечение применяется редко из-за низкой эффективности: добиться стойкого снижения АД удается только 50% пациентам. При сочетании гипертонии и гиперхолестеринемии пациентам назначают комплексные лекарства, которые кроме гипотензивных компонентов содержат статины.
Список лучших комбинированных препаратов
| Действующее вещество | Торговое название |
|---|---|
| Амлодипин + Аторвастатин + Периндоприл | Липертанс |
| Амлодипин + Лизиноприл + Розувастатин | Эквамер |
| Амлодипин + Лизиноприл |
|
| Амлодипин + Рамиприл |
|
| Гидрохлоротиазид + Лизиноприл |
|
| Гидрохлоротиазид + Эналаприл |
|
Артериальное давление на фоне приема препаратов снижается не сразу. Максимального результата достигают за 2-4 недели. Существует 2 варианта реакции организма пациента на прием таблеток, зависящих от активности ренина.
| Степень активности ренина | Реакция АД |
|---|---|
| Высокая | 3 фазы:
|
| Нормальная/низкая | Постепенное снижение |
Сахарный диабет
Больные сахарным диабетом находятся в группе риска развития диабетической нефропатии, хронической почечной недостаточности. Применение ингибиторов АПФ позволяет его сократить. При высоком уровне креатинина (более 300 мкмоль/л) их рекомендуют комбинировать с петлевыми диуретиками, антагонистами кальция. Это помогает предотвратить развитие нежелательных реакций.
Лекарства данной группы назначаются даже людям, имеющим нормальное артериальное давление, если у них есть признаки поражения почек – выделение с мочой альбуминов (альбуминурия).
На начальной стадии назначения гипотензивных лекарств необходимо более тщательно контролировать концентрацию сахара крови. Это требование объясняется влиянием ингибиторов АПФ на механизм усвоения глюкозы. Препарат повышает чувствительность тканей к инсулину, что способствует усвоению сахара. Это может спровоцировать гипогликемию (низкий уровень глюкозы).
Основные преимущества
Главные достоинства иАПФ (4):
- хорошая переносимость;
- минимум побочных реакций, противопоказаний;
- подходят больным сахарным диабетом, заболеваниями почек, лицам пожилого возраста;
- не влияют на сердечный ритм;
- большое количество полезных вспомогательных эффектов;
- при длительном употреблении снижают частоту сердечно-сосудистых осложнений, увеличивают продолжительность жизни;
- не нарушают эрекцию;
- не ухудшают переносимость физической нагрузки;
- способствуют улучшению когнитивных функций у пожилых пациентов;
- относительно низкая стоимость.
Возможные побочные эффекты
Большинством людей препараты переносятся хорошо, чем отчасти объясняется их широкое использование в медицинской практике. Наиболее чувствительны к побочным эффектам – представители негроидной, монголоидной расы.
Самое распространенное нежелательное последствие приема ингибиторов АПФ – сухой приступообразный кашель. От него страдает 5-20% больных (2). Неприятный симптом обычно возникает в срок от недели до полугода, чаще у женщин, пациентов с почечной недостаточностью и не зависит от дозы. Появление кашля объясняют накоплением тканями верхних дыхательных путей брадикинина, простагландинов или вещества Р.
Другие возможные негативные реакции, характерные для всех иАПФ:
- понижение давления (гипотония);
- снижение плазменной концентрации калия (гипокалиемия);
- нарушение работы почек;
- извращенность вкуса.
Содержанием сульфгидрильной группы таблетки каптоприла обязаны дополнительным списком побочных действий (3):
- кожная сыпь;
- появление белка в моче (протеинурия);
- пониженное содержание нейтрофилов (нейтропения).
Наиболее опасный негативный эффект – отек Квинке. Он развивается у 0,1-0,2% больных. Слизистая носа, рта, глотки, гортани отекает, человек начинает задыхаться. Подобная негативная реакция, как и кашель, связана с накоплением брадикинина.
Противопоказания
Существует две группы предостережений к назначению:
- абсолютные – состояния несовместимые с применением препаратов;
- относительные – использование таблеток нежелательно, но возможно, если потенциальная польза превосходит возможный вред.
Полный список противопоказаний к приему препаратов
| Абсолютные | Относительные |
|---|---|
| Повышенная чувствительность к любому компоненты препарата | Умеренная артериальная гипотония (систолическое АД 90-105 мм рт. ст.) |
| Негативный опыт приема других представителей | Тяжелая хроническая почечная недостаточность (креатинин более 300 мкмоль/л) |
| Беременность | Возраст менее 18 лет |
| Кормление ребенка | Подагрическая почка |
| Двустороннее сужение почечных артерий или одностороннее, если почка одна | Женщины детородного возраста, которые не пользуются эффективными противозачаточными средствами |
| Выраженное низкое давление (гипотония) | Хроническое легочное сердце, сопровождаемое отеками, брюшной водянкой (асцитом) |
| Тяжелая форма сужения аорты | Облитерирующий атеросклероз ног |
| Содержание плазменного калия более 5,5 ммоль/л | Гемоглобин менее 79 г/л |
| Порфирия | |
| Нейтропения (менее 1000 клеток/мм3) |
Нежелательно принимать ингибиторы АПФ людям, получающим иммунодепрессанты, препараты, подавляющие деление клеток. Совместный прием этих лекарств опасен выраженным уменьшением количества лейкоцитов. Примеры нежелательных комбинаций – аллопуринол, фенотиазин, рифампицин.
Литература
- И. Кузнецов, Н.B. Стуров. Применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II (сартанов) в общей врачебной практике, 2010
- А. Г. Гилман. Клиническая фармакология по Гудману и Гилману, 2006
- Орлов B.А., Гиляревский С.Р., Урусбиева Д.М., Даурбекова Л.B. Влияние побочных эффектов ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на тактику лечения сердечно-сосудистых заболеваний, 2005
- Ю.А.Карпов. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и лечение артериальной гипертонии, 2002
Ирина Костылева
Высшее медицинское образование. Кировская государственная медицинская академия (КГМА). Участковый терапевт. Подробнее об авторе
Последнее обновление: 8 сентября, 2020
Источник