Ингибиторы протеаз при двс синдроме
Переливание красной крови при ДВС синдроме. Поливалентные ингибиторы протеаз в лечении ДВС синдрома
Необходимо придерживаться следующих правил при назначении трансфузий препаратов красной крови:
• осуществлять трансфузии эритроцитной массы, а не цельной консервированной крови;
• переливать эритроцитную массу малых сроков хранения (не более 3 суток хранения);
• гемотрансфузии осуществлять после индивидуального подбора в пробе Кумбса;
• все гемотрансфузии осуществлять через лейкоцитарные микрофильтры или переливать отмытые эритроциты (ЭМОЛТ);
• переливаемые компоненты крови необходимо подогревать до 35-36 С;
• строго учитывать объем трансфузий, кровопотерю, потерю организмом жидкости, диурез;
• избегать гиперволемии.
Фаза гипокоагуляции ДВС характеризуется нарастающей тромбоцитопенией, которая требует адекватной заместительной терапии. Показания к трансфузии донорских тромбоцитов:
а) тромбоцитопения > 100—50 х 109/л;
б) тромбоцитопатия — снижение агрегационных свойств тромбоцитов;
в) клиническая картина повышенной кровоточивости — появление петехиальной, спонтанной кровоточивости слизистых оболочек, кровотечения из операционной раны (при ревизии раны источник хирургического кровотечения выявить не удается).
Концентрат тромбоцитов (КТ) переливают в терапевтической дозе, равной 6—10 единицам КТ. Критериями эффективности заместительной терапии являются:
— количество тромбоцитов больше предтрансфузионного;
— нормализация/укорочение времени свертывания крови;
— прекращение/уменьшение кровоточивости.
Если показано дальнейшее введение СЗП больному с высоким ЦВД необходимо проведение обменного плазмафереза, который позволит осуществить трансфузию СЗП в нужном объеме, не увеличивая ОЦК и не повышая центрального венозного давления.
Как сказано выше, СЗП является основным источником сериновых протеаз, фибриногена, AT III. Помимо противосвертывающего эффекта антитромбин III оказывает выраженное противовоспалительное воздействие на сосудистый эндотелий. Этот механизм AT III осуществляет за счет стимуляции синтеза противоспалительных простагландинов клетками сосудистого эндотелия, что приводит к снижению агрегации тромбоцитов и деблокаде микроциркуляции.
Для эффективной гепаринотерапии содержание AT III необходимо поддерживать на уровне более 80 %. Для одномоментного восполнения дефицита этого естественного антикоагулянта необходима трансфузия значительных объемов СЗП. Помимо инфекционных, аллергических осложнений, трансфузия больших объемов СЗП чревата развитием гиперволемии и декомпенсации сердечной недостаточности. Поэтому трансфузию СЗП желательно сочетать с препаратами AT III (например, кубернином HS). Необходимо учитывать, что при остром ДВС период полужизни AT III укорачивается до 4 ч, поэтому показано постоянное или частое введение препаратов под контролем его активности.
Раствор лиофилизированного препарата AT III в начальной дозе 1000—1500 ME в сутки вводится внутривенно со скоростью 50 ME в минуту (около 60 мл в час) в течение 3—6 дней, суммарная доза на курс — около 8000 ME. При введении 1 ME на 1 кг массы тела активность антитромбина повышается на 1 % по сравнению с нормальным значением. При быстром введении возможно развитие коллаптоидньгх состояний. Снижение содержания маркеров гиперкоагуляции (комплексов тромбин—антитромбин, фибринопептида А, РКФМ) и регрессия клинических симптомов свидетельствуют об эффективности выбранного режима терапии.
Установлено, что заместительная терапия препаратами AT III значительно сокращает длительность заболевания и снижает смертность больных от ДВС.
Поливалентные ингибиторы протеаз в лечении ДВС синдрома
Поливалентные ингибиторы протеаз применяются в гипокоагуляционную фазу ДВС-синдрома в сочетании с трансфузией СЗП.
Лекарственные препараты контрикал, апротнин, гордокс, антагозан обладают поливалентным действием:
• подавляют процессы протеолиза;
• инактивируют лизосомальные ферменты;
• стабилизируют мембрану клеток (встраиваясь в клеточную мембрану);
• являются универсальными протекторами шока.
Определенные трудности вызывает расчет необходимой дозы препаратов данной группы, поскольку контрикал дозируется в антитрипсиновых единицах (АтрЕ), а остальные препараты — в калликреин-инактивируюших единицах (КИЕ): 1 АтрЕ соответствует 1,33 КИЕ.
Апротинин (трасилол): 10 мл раствора содержит 100 000 КИЕ препарата. Апротинин ингибирует калликреин и другие протеиназы плазмы: плазмин, кининогеназы, трипсин, химотрипсин, снижает фибринолитическую активность крови. Применяется в качестве элемента комплексной терапии различных видов шока: эндотоксического, ожогового, травматического, геморрагического.
Для терапии первичных гиперфибринолитических кровотечений и коагулопатий, характеризующихся вторичным гиперфибринолизом, применяют начальную дозу — 500 000 КИЕ, поддерживающую дозу — 50 000 КИЕ/ч. Для профилактических целей вводится до операции 200 000 КИЕ, далее в течение 2 суток после операции по 100 000 каждые 6 ч внутривенно капельно.
Контрикал: 10 мл раствора содержит 10 000 АтрЕ. Препарат вводится внутривенно болюсно или капельно в начальной дозе 350 000 АтрЕ, поддерживающая доза — 140 000 АтрЕ каждые 4 ч до нормализации показателей гемостаза.
В остром периоде ДВС-синдрома целесообразно сочетать ингибиторы протеаз с мини-дозами гепарина; возможно введение гепарина в СЗП.
– Также рекомендуем “Антифибринолизные препараты при ДВС синдроме. Дезагреганты в лечении ДВС синдрома”
Оглавление темы “Осложнения в трансфузиологии. Трансфузии при ДВС синдроме”:
1. Синдром иммунологической альтерации. Гипотензивные реакции при трансфузиях
2. Реакции при переливании кровезаменителей. Пирогенные и токсические реакции
3. Поздние токсические реакции в трансфузиологии. Клиника поздних токсических реакций
4. Системные отеки в трансфузиологии. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание
5. Профилактика ДВС синдрома. Антикоагулянтная терапия при ДВС синдроме
6. Низкомолекулярные гепарины при ДВС синдроме. Заместительная терапия ДВС синдрома
7. Переливание красной крови при ДВС синдроме. Поливалентные ингибиторы протеаз в лечении ДВС синдрома
8. Антифибринолизные препараты при ДВС синдроме. Дезагреганты в лечении ДВС синдрома
9. Фибринолитики при ДВС синдроме. Экстракорпоральная детоксикация в лечении ДВС синдрома
10. Сепсис. ДВС синдром при сепсисе
Источник
Лечение ДВС-синдрома зависит от стадии процесса. В первую очередь необходимо устранить причину, вызвавшую активацию тромбокиназы (тромбопластина). Если видимая причина отсутствует, то необходимо начать посиндромную терапию, направленную на восстановление адекватной гемодинамики, микроциркуляции, дыхательной функции легких, коррекции метаболических нарушений.
В I стадии ДВС-синдрома рекомендуется (обязательно!) применять гепарин по 100—400 ЕД/кг (суточная доза) подкожно 3—6 раз в сутки или внутривенно путем постоянной инфузии (от 400—500 до 2000 ЕД/ч и более) через дозатор. Считается, что исходное время свертывания по Ли-Уайту должно увеличиться в 2 раза. Определенными преимуществами обладают препараты фракционированного гепарина (фраксипарин, клексан и т. д.): их можно вводить 1 раз в сутки без значительных колебаний времени свертывания.
Необходимо введение донаторов AT-III: кубернина и свежезамороженной плазмы (СЗП) — в I стадии достаточно инфузии 200— 300 мл СЗП (5 мл/кг) в сутки на фоне введения гепарина. Введенный непосредственно в плазму гепарин из расчета 0,1—0,25 ЕД/мл повышает активность AT-III по отношению к факторам Ха и IХа в 1000(!) раз, обрывает процесс внутрисосудистого свертывания и тем самым не дает развиться коагулопатии потребления.
Для нормализации реологических свойств крови и улучшения микроциркуляции в последнее время широко рекомендуется применение 6% или 10% оксиэтилированного крахмала до 10 мл/кг или реополиглюкина в той же дозировке. С этой же целью назначают: внутривенно курантил 10—20 мг в сутки, папаверин 3—5 мг/кг (в сутки), компламин 10—20 мг/кг в сутки.
Во II стадии ДВС-синдрома доза СЗП увеличивается до 10— 15 мл/кг в сутки. Гепарин в микродозах добавляется только в СЗП. Переливание сухой плазмы и фибриногена противопоказано(!). Введение СЗП следует проводить струйно. В последнее время в практику терапии входит препарат антитромбина III — кубернин. В первые сутки назначают 1500—2000 ЕД, затем 2—3 дня 1000 ЕД, 500 ЕД и 500 ЕД соответственно.
В III стадии (гипокоагуляции) показано введение ингибиторов протеаз (контрикал, трасилол — 1000—2000 Атр ЕД/кг массы тела). При развитии кровотечений СЗП вводится в суточной дозе 1,5 — 2 л, в этом случае выполняя заместительную роль – возмещая дефицит факторов, истощающихся в ходе ДВС-синдрома. Очень эффективно применение криопреципитата, содержащего более высокие концентрации фибриногена, фактора Виллебранда, фибронектина и фХIII.
При снижении уровня гемоглобина ниже 70—80 г/л, гематокрита менее 22 л/л показано переливание отмытых эритроцитов, а при их отсутствии — эритроцитарной массы. Трансфузия цельной крови, особенно со сроком хранения более 3 суток сама может вызвать развитие ДВС-синдрома.
Тромбоцитарную массу переливают при снижении уровня тромбоцитов до 50 • 10 в 9 степени/л вместе с контрикалом.
Использование аминокапроновой кислоты для лечения ДВС-синдрома противопоказано из-за ее способности провоцировать ДВС-синдром. Ее можно использовать только для проведения локального гемостаза. По тем же причинам нельзя вводить и фибриноген, т. к. последний «подкармливает» ДВС-синдром (З. С. Баркаган, 1988).
Одним из наиболее перспективных и безопасных методов лечения ДВС-синдрома является лечебный плазмаферез. Его эффект обусловлен деблокированием системы мононуклеарных фагоцитов и выведением из кровотока продуктов коагуляции и фибринолиза, белков «острой фазы» воспаления, циркулирующих иммунных комплексов и других соединений, обуславливающих развитие синдрома эндотоксикоза. Эксфузируют не менее 70—90% ОЦП с возмещением СЗП в полном объеме.
В дальнейшем после стабилизации свертывания на протяжении 1—3 суток продолжают введение СЗП по 400—500 мл под коагулологическим контролем. С целью нормализации системы свертывания и подавления синтеза биологически активных веществ целесообразно назначение аспизола не менее 1,5 г в сутки.
Ниже мы приводим таблицу основных препаратов, применяемых при лечении ДВС-синдрома:
Таблица 1
Препараты, применяемые в лечении ДВС-синдрома
| Препарат | Механизм действия | Дозировка и разведение | Способ введения |
| Стрептокиназа, урокиназа, альтеплаза, антистреплаза | Тромболитики, катализируют образование плазмина из плазминогена; показаны при массивных тромбоэмболических осложнениях. Альтеплаза – активатор тканевого плазминогена | Нагрузочная доза, затем — поддерживающая (см. лечение ТЭЛА); Антистреплаза – в/в 30 ЕД однократно. | В/в с предшествующим введением 400-600 мл СЗП и 5-10 тыс. ЕД гепарина |
| Гепарин | Мощный антикоагулянт прямого действия, в 100-1000 раз повышает активность AT-III, вместе с ним ингибирует фIIа, фIХа, фХа, фХIа, отчасти – фVIIа, фХIIа; обладает неферментативной фибринолитической активностью, ингибитор активации системы комплемента по классическому пути | В I стадии ДВС – до 30-40 тыс. ЕД в сут.; во II стации вместе со СЗП 2,5 тыс. ЕД; в III стадии – противопоказан | П/к по 2,5-5 тыс. ЕД или через дозатор 1-1,5 тыс Ед/ч |
| Фраксипарин | Обладает аналогичным действием, но оказывает более длительный и независимый от AT-III терапевтический эффект, ингибирует в основном фХа | С профилактической целью 0,3 мл за 2-4 ч до операции, затем – 1 раз в сутки | П/к |
| Реополиглюкин | Увеличивает ОЦК на 140%, образует мономолекулярный слой на эндотелии и форменных элементах крови, снижает электростатическое притяжение, снижает агрегационную способность тромбоцитов, вязкость крови, инактивирует фибрин путем преципитации, усиливает фибринолитическую активность крови. При применении в конце беременности значительно усиливает кровоток в плаценте. | Показан только в I стадии ДВС; До 10 мл/кг (200-400) мл | Монотерапия или в сочетании с гепарином в/в капельно с переходом на п/к введение гепарина |
| Аспирин | Ингибирует простагландин-синтетазу, необратимо нарушает синтез тромбоксана и обратимо – простациклина, ингибирует реакцию высвобождения, снижает адгезию тромбоцитов, эффект развивается в течение 6-10 суток | Профилактические дозы – 60 мг/сут, лечебные – 375-500 мг через 36-48 ч; прием прекращается за 6-10 дней до родов | Per os, в/в |
| Гидроксиэти- лированный крахмал (рефортан, стабизол) | Нормализует реологические свойства крови и микроциркуляцию – снижает вязкость крови и агрегацию. Объемный эффект – 100%; практически не проникает через стенку сосудов; показан в I, II стадиях ДВС | До 10 мл/кг в сут | В/в |
| Курантил | Уменьшает агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию, тормозит тромбообразование, обладает сосудорасширяющим эффектом, иммуностимулирующим действием; устраняет гипоксию плода за счет усиления плацентарного кровотока, нормализации венозного оттока; нормализует КОС. Показан в I стадии ДВС-синдрома и стадии выздоровления | Таб. по 25 или 75 мг; Внутривенно капельно 2 мл 0,5% р-ра на 200 мл физ р-ра | Per os; В/в |
| Трентал | Уменьшает агрегацию тромбоцитов, оказывает сосудорасширяющее действие, снижает вязкость крови (применяется в I стадии ДВС-синдрома) | 100 мг в 100 мл физ. р-ра | В/в |
| 1) Трасилол 2) Контрикал 3) Гордокс | Ингибиторы протеаз широкого спектра действия, плазмина, ф Хагемана, кининов и др., показаны в стадии гипокоагуляции, при активации фибринолиза | 1) 500 тыс-1 млн КИЕ 2) 20-120 тыс. АТрЕ 3) 200-800 тыс. ЕД | В/в одномоментно, затем капельно |
| Трансамча | Ингибирует активатор плазмина и плазминогена (в III стадии ДВС-синдрома) | 10-15 мг на кг массы тела | В/в |
| Кубернин HS | Лиофилизированный препарат AT-III | 100-АТ-III (%) на кг массы тела | |
| Свежезамо-роженная, плазма (СЗП) | Замещает недостаточность всех компонентов коагуляционного звена гемостаза, AT-III | 5 мл/кг в I стадии; 10-15 мл/кг во II стадии; 1,5-2 л в сут. в III стадии | В/в |
| Эритроцитар- ная масса | Восполняет объем циркулирующих эритроцитов, показана при Нb< 70-80 г/л, Нt25% | 300-1000 мл | В/в |
| Альбумин | Содержит антиплазмин, поддерживает коллоидно-осмотическое давление в кровеносном русле | 5, 10, 20% раствор по 100-400 мл | В/в |
| Криопреци- питат | Замещает недостаточность фактора VIII, фибриногена, фибронектина | 200-600 ЕД | В/в |
| Тромбин | Способствует быстрому образованию сгустка | 125-200 ЕД | Местно |
| Викасол | Участвует в синтезе печеночных факторов (фII, фVII, фХ, фIХ) | 1% р-р 1-5 мл | В/в, в/м |
| 1) Адроксон 2) Дицинон | Обладают капилляропротекторным действием | 1) 1-5 мл 0,025% 2) 12,5% (250-1000 мг) | В/в или местно |
| Преднизолон, Гидрокортизон | Протекторное действие на клеточные мембраны за счет подавления активности фосфолипазы А2 | До 600 мг в сут До 3 г в сут | В/в В/в дробно |
Основным лечением ДВС-синдрома после удаления запускающего момента является заместительная терапия (СЗП, тромбомасса, концентраты AT-III) и гепаринотерапия в низких дозах. Для остановки массивного тромбообразования гепарин в низких дозах рекомендуется использовать, если при применении симптоматической терапии или без нее ДВС-синдром продолжает развиваться в течение более 6 часов. Противопоказанием является угроза выраженной кровоточивости!
Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Антифибринолизные препараты при ДВС синдроме. Дезагреганты в лечении ДВС синдромаАнтифибринолизные препараты (трансамча, экзацил) ингибируют активатор плазмина и плазминогена. Применяются для лечения и профилактики кровотечений, вызванных гиперактивацией фибринолиза. Ампула препарата содержит 50 мг трансексамовой кислоты. Разовая доза препарата 10—15 мг на 1 кг массы тела внутривенно, повторные введения при необходимости через 8—12 ч. Максимальная суточная доза — 2 г. При нарушении выделительной функции почек применяют в меньших дозировках. В сочетании с гепарином и другими антикоагулянтами применяют с осторожностью, а также при тромбозах или угрозе их развития. При сочетании с гемостатиками возможна активация тромбообразования. Дезагреганты и препараты реологического действия в лечении ДВС синдромаНаибольшее распространение получили трентал, тиклид, дефибротид, курантил, ацетилсалициловая кислота, плавике и некоторые другие.
Антиагрегационное действие ацетилсалициловой кислоты связано с активацией высвобождения простагландинов из сосудистого эндотелия, в том числе простациклина, который снижает агрегацию тромбоцитов. Аспирин также уменьшает образование тромбоксана A2, который является активным прокоагуляционным фактором. Однако аспирин в больших дозах тормозит биосинтез простациклина и некоторых других антиагрегационных простагландинов (D2, E,). При этом нарушается нормальное соотношение простациклин/тромбоксан, что чревато развитием тромбоэмболических осложнений. В связи с этим применяются малые дозы ацетилсалициловой кислоты — в среднем 100—150 мг в сутки. Многие исследователи патологии гемостаза, в том числе З.С. Баркаган (1988), не рекомендуют назначать препараты ацетилсалициловой кислоты при подостром, остром и тем более молниеносном вариантах ДВС-синдрома из-за резко возрастающего риска желудочно-кишечных кровотечений. В случае необходимости применения препаратов данной группы предпочтение отдают препаратам для внутривенного введения: ацелизину, аспизолу, в состав которых входят водорастворимые производные ацетилсалициловой кислоты, глицин и DL-салицилат лизина. Эти препараты лишены многих побочных эффектов таблетированного аспирина: не вызывают изъязвление слизистых желудочно-кишечного тракта, тошноту, рвоту. Однократное введение 250 мг ацелизина оказывает мягкое воздействие на свертывающую систему крови, которое приводит к достаточно длительному, до 3 суток, состоянию умеренной гипокоагуляции. Тиклид, плавикс в дозе 500 мг в сутки ингибируют агрегацию и адгезивность тромбоцитов и эритроцитов, стимулируют синтез простагландинов Е, и D2, обладающих антиагрегационным действием, улучшают микроциркуляцию. В отличие от аспирина, подавляют агрегашюнную функцию тромбоцитов через 5—6 дней от начала приема препарата. В процессе лечения необходимо систематически контролировать гематологические показатели, так как возможно развитие тромбоцитопении, лейкопении, агранулоцитоза. Плавике (клопидогрель) назначается в меньших, по сравнению с тиклидом, дозировках — 75—100 мг в сутки, реже вызывает лейко- и нейтропению, что позволяет применять его в течение длительного времени. Таблетированые препараты аспирина, тиенопиридинов (тиклид, плавике) назначаются в гиперкоагуляционную фазу, при хроническом, подостром течении ДВС-синдрома. Выраженным дезагрегационным действием обладают реологические растворы: реополиглюкин, растворы гидроксиэтилированного крахмала (6 и 10 %-ные растворы HAES, ON-KOHAS). Они улучшают кислородтранспортную функцию крови за счет увеличения ОЦК, сердечного выброса и скорости циркуляции эритроцитов, нормализуют также реологические свойства крови и микроциркуляцию. Препараты, при отсутствии противопоказаний, вводят в дозе 5—7 мл/кг в сутки. Необходимо отметить существенное снижение содержания в крови фактора V III при инфузии значительных объемов растворов ГЭК, что принципиально при наличии геморрагических проявлений ДВС-синдрома. – Также рекомендуем “Фибринолитики при ДВС синдроме. Экстракорпоральная детоксикация в лечении ДВС синдрома” Оглавление темы “Осложнения в трансфузиологии. Трансфузии при ДВС синдроме”: |
Источник