История болезни острая кишечная инфекция синдром энтерита

Скачать бесплатно историю болезни по инфекционным болезням:
«Острый инфекционный энтерит не выясненной этиологии средней степени тяжести. ОРВИ»

Паспортная часть
Дата заболевания: 29.09.2013.
Дата поступления в стационар: 08.10.2013
ФИО: _____________
Возраст (полных лет): 22.01.1958 (55 лет)
Место жительства, (адрес): ____________
Место работы, профессия: _______________
Диагноз при поступлении: Острый инфекционный энтерит средней степени тяжести. ОРВИ.
Клинический диагноз (основной): Острый инфекционный энтерит не выясненной этиологии средней степени тяжести. ОРВИ.
Жалобы больного
Жалоб на момент осмотра не предъявляет.
Анамнез настоящего заболевания
Заболевание началось остро с утра 07.10.13 , когда температура тела повысилась до 37,2 оС, появилась боль схваткообразного характера в верхней части живота и вокруг пупка, урчание, а затем и жидкий водянистый стул без примеси слизи и крови 3 раза, ни тошноты, ни рвоты не было, лечение самостоятельно не проводил. 08.10.13 – состояние не улучшилось: стул участился до 4-5 раз, нарастала слабость. После посещения на дому участковым терапевтом было выписано направление на госпитализацию в ВОКИБ с диагнозом: Острый инфекционный гастоэтерит? При поступлении предъявлял жалобы на повышение температуры тела до 37,6 оС, схваткообразные боли в области пупка, жидкий стул, сухость во рту. В стационаре на фоне проводимого лечения наблюдается положительная динамика.
Эпидемиологический анамнез
Проживает один в квартире. Со слов пациента накануне употреблял картофель отварной, рульку, не свежую копчёную мойву. Ел один. Сведения о последних прививках пациентка не помнит.

Анамнез жизни
Родился в срок. Рос и развивалась нормально. Из перенесенных заболеваний отмечает гепатит А (1965г), ОРВИ (1 раз в год). Туберкулез, онкологические и венерические заболевания отрицает. Перенесенные операции: аппендектомия (1979г). Переливания крови и кровезаменителей не было. Алкоголизма и психических заболеваний в семье и среди близких родственников не было. Спиртными напитками не злоупотребляет. Аллергоанамнез не отягощён. Наследственный анамнез не отягощён.
Настоящее состояние больного
Общее состояние больного удовлетворительное, споконое. Активный. Сознание ясное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, рост – 178 см, масса тела – 83 кг. Температура тела – 36,6 °С. Кожа чистая, сухая. Сыпи нет. Видимые слизистые бледно-розовые. Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, равномерно. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, над- и подчелюстные, локтевые, подмышечные, паховые) не пальпируются. Мышцы и кости при пальпации безболезненны. Припухлости, атрофии нет. Конфигурация суставов, объем пассивных и активных движений не изменены.
Система органов дыхания
Дыхание через нос свободное, выделений из носа нет; прохождение воздуха через гортань не затруднено, изменений голоса нет; кашель, кровохарканье отсутствуют; мокроты нет; боли в грудной клетки, одышку не отмечает. Число дыханий 17 в минуту. При перкуссии звук ясный легочной с обеих сторон. При аускультации везикулярное дыхание с обеих сторон, хрипов нет.

Система органов кровообращения
Болей и неприятных ощущений в области сердца не отмечает. При осмотре грудной клетки в области сердца патологических изменений не наблюдалось. Сердцебиение: постоянное, перебоев в работе сердца нет, одышки не отмечается, отеков нет. При аускультации: тоны ритмичные приглушены, шумов нет. ЧСС 79 ударов в минуту, АД 120/80 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения
Аппетит хороший. Язык – влажный, не обложен; язвы, трещины отсутствуют. Десны, мягкое и твердое нёбо розовой окраски, слизистая – без патологий. Миндалины без патологических изменений. Гиперемии, кровоизлияний, налета на задней стенке глотки нет. Глотание не затруднено.
Живот правильной формы, не вздут, симметричный, активно участвует в акте дыхания . При поверхностной и глубокой пальпации безболезненный во всех отделах, урчание не отмечается. Перитонеалльные симптомы отрицательные. При перкуссии свободная жидкость в брюшной полости отсутствует. Стул был (1раз) оформленный, без патологических примесей.
Печень. Поверхность гладкая, безболезненная. Край ровный. Размеры по Курлову: 9см – 8см – 7см.
Селезёнка: поперечник – 5см, длиник – 6см.
Мочеполовая система: мочеиспускание произвольное, безболезненное. Диурез в норме.
Нервная система
Судорог нет. Ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Отсутствуют. Скованности не отмечается. Параличей и парезов нет. Мышечная атрофия не отмечается. Рефлексы (корнеальный, глоточный, коленный, с ахиллова сухожилия, периостальные, брюшные) без патологии. Симптомы Бабинского, Гордона, Оппенгейма, Россолимо, Брудзинского отрицательны. Зрачковые рефлексы сохранены. Зрачки одинаковы по форме и величине. Аккомодация, конвергенция в норме. Нистагм отсутствует. Острота слуха не изменена. Чувствительность кожи не нарушена.
Психическая сфера.
Бред, навязчивые идеи, галлюцинации отсутствуют.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не увеличена, консистенция эластичная, поверхность ровная.
Предварительный диагноз и его обоснование
Учитывая, острое начало, появление боли схваткообразного характера в верхней части живота и вокруг пупка, урчание, а затем и жидкий водянистый стул без примеси слизи и крови за 2 дня 7-8 раз, отсутствие тошноты и рвоты, повышение температуры до 37, 6 0С, нарастающая слабость, сухость во рту, употребление накануне не свежей копчёной мойвы, можно поставить предварительный диагноз: Острый инфекционный энтерит.

План обследования
1. Общий анализ крови;
2. Общий анализ мочи;
3. Кровь на RW
4. Анализ кала на яйца гельминтов.

5. Биохимический анализ крови (мочевина, глюкоза, К, Na, CI);
6. Копрологическое исследование кала;
7. Анализ кал на ПЭБ;
8. Анализ кал на E. coli;
9. Анализ кал на ротавирусы.

Результаты лабораторных и специальных методов исследования

ОАК от 08.10.13.
Эритроциты – 4,5 х 109/л;
Гемоглобин 135 г/л;
ЦП 0,95
Лейкоциты 5,1 х 109/л;
СОЭ 20 мм/ч;
Увеличение СОЭ
ОАК от 15.10.13
Эритроциты – 4,4 х 109/л;
Гемоглобин 133 г/л;
ЦП 0,91
Лейкоциты 5,2 х 109/л;
СОЭ 4мм/ч;

ОАМ от 09.10.13.
Цвет: соломенно-желтый;
Прозрачность: прозрачная;
Реакция: кислая;
Относительная плотность: 1018;
Белок: отсутствует;
Глюкоза: отсутствует;
Эпителий: единичные клетки
Лейкоциты: 0-2 в поле зрения.
Биохимический анализ крови от 09.10.13
Мочевина (1,7 – 8,3 Мм/л): 3,8 Мм/л
Глюкоза (3,9 – 6,4 Мм/л): 5,6 Мм/л
Калий (3,5 – 5,3 Мм/л): 4,56 Мм/л
Натрий (135-148Мм/л): 144,6 Мм/л
Хлориды (98-107 Мм/л): 106,4 Мм/л
Микроскопическое исследование кала от 10.10.13
Лейкоциты: 1-3 в поле зрения
Мышечные волокна: переваренные в значительном количестве
Растительная клетчатка: непереваренная 2-4 в поле зрения
Бактерии: +
Яйца глист: не обнаружены
Простейшие: не обнаружены
Анализ кала на ЭПБ от 08.10.13 и 09.10.13.
отрицательный
Обоснование клинического диагноза
Учитывая, острое начало, появление боли схваткообразного характера в верхней части живота и вокруг пупка, урчание, а затем и жидкий водянистый стул без примеси слизи и крови за последние 1,5 дня 7-8 раз, отсутствие тошноты и рвоты, повышение температуры до 37, 6 0С, нарастающая слабость, сухость во рту, употребление накануне не свежей копчёной мойвы, увеличение СОЭ, наличие в кале непереваренной растительной клетчатки 2-4 в поле зрения и переваренных в значительном количестве мышечных волокон, можно поставить окончательный диагноз: острый инфекционный энтерит не уточнённой этиологии средней степени тяжести.
План лечения
1. Режим палатный
2. Стол №4
3. Регидратационная терапия: 0,9% р-р NaCI 400мл + 5% р-р глюкозы 400мл+ р-р Трисоль 400 мл – в/в капельно со скоростью 55 капель в минуту однократно. Оральная регидратация регидроном (3,5 г хлористого натрия, 2,9 г натрия цитрата, 2,5 г калия хлорида и 10 г глюкозы) по 100-150 мл/ч.
4. Энтеросорбционная терапия: активированный уголь по 8 таблеток 3 раза в день.
Дневник наблюдения
16. 10. 13
Жалоб не предъявляет. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожный покров обычной окраски, сыпи нет. Тургор в норме. Лимфатические, доступные пальпации, не увеличены, безболезненны. Видимые слизистые без патологических изменений. Язык влажный незначительно обложен белым налётом. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные приглушены. ЧСС 72 в минуту. АД 120/75 мм.рт.ст. Живот правильной формы, не вздут, симметричный, активно участвует в акте дыхания . При поверхностной и глубокой пальпации безболезненный во всех отделах, урчание не отмечается. Перитонеалльные симптомы отрицательные. При перкуссии свободная жидкость в брюшной полости отсутствует. Стул был (1раз) оформленный, без патологических примесей.
Пациент готовится к выписке.
Эпикриз
Пациент _____________, 55 лет поступил в _________ 08.10.13 с жалобами на повышение температуры тела, жидкий стул, слабость, сухость во рту. Учитывая, острое начало, появление боли схваткообразного характера в верхней части живота и вокруг пупка, урчание, а затем и жидкий водянистый стул без примеси слизи и крови за последние 1,5 дня 7-8 раз, отсутствие тошноты и рвоты, повышение температуры до 37, 6 0С, нарастающая слабость, сухость во рту, употребление накануне не свежей копчёной мойвы, увеличение СОЭ, наличие в кале непереваренной растительной клетчатки 2-4 в поле зрения и переваренных в значительном количестве мышечных волокон, был выставлен окончательный диагноз: острый инфекционный энтерит не уточнённой этиологии средней степени тяжести. На фоне проводимого лечения: инфузионная регидратация однократно (р-р Трисоль, 5% р-р глюкозы 0,9% р-р NaCI), пероральная регидратация (регидрон), энтеросорбционная терапия (активированный уголь) наблюдалась положительная динамика в течение заболевания. 16.10.13 пациент выписан с выздоровлением.
Даны рекомендации:
1) Соблюдение диеты в течение 2-3 недель с исключением из рациона молока, консервированных продуктов, копчёностей, острых и пряных блюд, сырых овощей и фруктов.
2) Исключить из пищи раздражающие и трудноперевариваемые продукты.
3) Соблюдать правила личной гигиены.
4) Применять поливитамины в течение месяца после выписки из стационара.