История болезни по педиатрии синдром дауна

Синдром Дауна является аномалией 21-й хромосомы, может проявляться нарушением умственного развития, микроцефалией, небольшим ростом и характерным внешним видом. Диагноз предполагают на основании наличия физических аномалий и аномалий развития и подтверждают цитогенетическим анализом. Ведение зависит от конкретных проявлений и аномалий.

Примерно в 95% случаев имеется дополнительная целая 21 хромосома (трисомия по 21 хромосоме), которая характерно имеет материнское происхождение. У таких людей 47 хромосом.

Оставшиеся 5% людей с синдромом Дауна имеют стандартное количество – 46 хромосом, но у них есть дополнительная 21 хромосома, перемещенная в другую хромосому (возникшая в связи с этим аномальная хромосома все ещё считается, как 1).

Наиболее распространены транслокации t (14; 21), при которых часть дополнительной 21 хромосомы встраивается в 14 хромосому. У более чем половины людей с транслокацией t(14;21) родители имеют нормальный кариотип, что указывает на “вновь возникшую” перестройку. В другой половине случаев один из родителей (почти всегда мать), несмотря на нормальный фенотипип, имеет только 45 хромосом, одна из которых аномальная t (14; 21). Теоретически вероятность того, что у матери-носителя родится ребенок с синдромом Дауна, составляет 1:3, но фактический риск ниже (около 1:10). If the father is the carrier, the risk is only 1:20.

Другая наиболее распространенная транслокация – t (21; 22). В этом случае вероятность рождения ребенка с синдромом Дауна у матерей-носителей составляет около 1:10, риск меньше для отцов-носителей.

Транслокационная хромосома 21q21q, которая возникает, когда дополнительная 21 хромосома присоединяется к другой 21 хромосоме, встречается более редко. Важно распознать, является ли родитель носителем транслокации 21q21q или мозаичной формы (такие мозаики имеют нормальные клетки и 45 клеток хромосом с транслокацией 21q21q). В подобных случаях каждый потомок носителя транслокации будет иметь либо синдром Дауна, или моносомию 21 (последняя, как правило, несовместимую с жизнью). Если родитель является мозаиком, то риск аналогичен, однако такие люди могут также иметь потомка с нормальными хромосомами.

Мозаицизм при синдроме Дауна предположительно является результатом нерасхождения (когда хромосомы не переходят в разделяющиеся клетки) во время деления клетки в эмбрионе. У людей с мозаичной формой синдрома Дауна есть две клеточные линии – одна с нормальным, 46 -хромосомным набором, а другая – с 47, включая дополнительную 21 хромосому. Прогноз интеллектуального развития и риска медицинских осложнений, вероятно, зависит от пропорции клеток трисомии по 21 хромосоме в каждой различной ткани, включая мозг. Однако, на практике риск не может быть спрогнозирован, так как невозможно определить кариотип в каждой отдельной клетке организма. У некоторых людей с мозаичной формой синдрома Дауна имеются малозаметные клинические признаки и при этом нормальные умственные способности; однако, даже люди с невыявленным мозаицизмом могут иметь весьма различные результаты. Если у одного из родителей имеется зародышевый мозаицизм для трисомии по 21 хромосоме, существует повышенный риск возникновения этого синдрома у второго ребенка.

Как и при большинстве состояний, которые являются результатом нарушения набора хромосом, синдром Дауна вовлекает различные системы органов и вызывает структурные и функциональные дефекты ( Некоторые осложнения синдрома Дауна*). Не все дефекты развиваются у каждого человека.

У большинства пораженных людей в некоторой степени выражены когнитивные нарушения – от тяжелых (IQ = 20 – 35) до слабых (IQ = 50 – 75). Серьезная задержка развития моторных функций и речи также очевидна в раннем возрасте. Часто отмечается маленький рост и повышенный риск ожирения.

Порядка 50% новорожденных с синдромом имеют врожденный порок сердца; дефект межжелудочковой перегородки и атриовентрикулярный канал (эндокардиальный вырост) являются наиболее распространенными дефектами.

Около 5% пострадавших людей имеют аномалии желудочно-кишечного тракта, в частности атрезию двенадцатиперстной кишки, иногда вместе с кольцевидной поджелудочной железой. Также широко распространены болезнь Гиршпрунга и целиакия . У многих людей развиваются эндокринопатии, в том числе заболевания щитовидной железы (чаще всего гипотиреоз), а также сахарный диабет. Атланто-затылочная и атланто-аксиальная гипермобильность, а также костные аномалии шейного отдела позвоночника могут привести к атланто-затылочной и цервикальной нестабильности; возможно возникновение слабости и паралича. У порядка 60% людей имеются проблемы со зрением, включая врожденные катаракты, глаукомы, косоглазие и нарушение рефракции. У большинства больных развивается потеря слуха и очень распространены инфекционные поражения ушей.

Процесс старения кажется ускоренным. Ожидаемая средняя продолжительность жизни составляет примерно 55 лет; однако в последнее время некоторые люди с этим заболеванием доживали до 70 и 80 лет. Ожидаемая продолжительность жизни снижается в первую очередь из-за заболеваний сердца и, в меньшей степени, по причине повышенной восприимчивости к инфекции и острого миелолейкоза. Существует риск реализации болезни Альцгеймера в раннем возрасте, и на аутопсии в мозге взрослых с синдромом Дауна находят типичные микроскопические изменения. Результаты последних исследований показывают, что у представителей негроидной расы с синдромом Дауна продолжительность жизни существенно короче, чем у европеоидной. Это может быть результатом плохого доступа к медицинской помощи, образованию и другим вспомогательным услугам.

У женщин с синдромом Дауна имеется 50%-ная вероятность появления плода, который также будет иметь синдром Дауна. Тем не менее, во многих случаях беременности происходит спонтанный аборт. Мужчины с синдромом Дауна бесплодны, за исключением больных с мозаичностью.

Диагноз синдрома Дауна может быть заподозрен пренатально на основании выявления физических аномалий при УЗИ плода (например, повышенная прозрачность шейной складки) или на основании обнаружения аномальных уровней плазменного белка А в конце первого триместра и альфа-фетопротеина, бета-ХГЧ (хорионического гонадотропина человека), неконъюгированного эстриола и ингибина в начале второго триместра (15–16 недель гестации) при скрининге материнской сыворотки. Совсем недавно, неинвазивный пренатальный скрининг (НИПС), при котором исследуется свободные внеклеточные фрагменты ДНК плода, полученые из крови матери, стал вариантом скриннинга трисомии 21.

Если синдром Дауна был заподозрен на основании результатов скрининга материнской сыворотки или ультразвукового исследования, рекомендовано подтверждающее тестирование плода или постнатальное тестирование. Методы подтверждения состояния плода включают в себя: биопсию ворсин хориона и/или амниоцентез с исследованием кариотипа и/или хромосомным микроматричным анализом (ХМА). Подтверждающее тестирование проводится особенно в тех случаях, когда результат скрининга является сомнительным или неоднозначным; у молодых женщин, у которых низкая прогностическая ценность положительного результата НИПС; и для диагностики других хромосомных нарушений плода. Решения о дальшейшем ведении, в том числе прерывании беременности, не должны приниматься исключительно на основании наличия НИПС. Кариотипирование является методом выбора для исключения мутаций, связанных с транслокацией, потому родители могут получить соответствующую генетическую консультацию относительно риска рецидива.

Скрининг сыворотки матери и диагностическое тестирование на синдром Дауна рекомендуются для всех женщин, которые находятся под наблюдением в женской консультаци до 20 недель беременности, независимо от возраста матери.

Согласно рекомендациям практических бюллетеней (practice bulletin) Комитета по Генетике (Committee on Genetics) Американской Коллегии Акушеров и Гинекологов (ACOG) и Медицинского общества матери и плода (SMFM), исследование свободных внеклеточных молекул ДНК плода нужно предлагать пациентам с повышенным риском анеуплоидии. К пациентам группы риска относят женщин старше 35 лет и в тех случаях, когда результаты ультразвукового исследования плода указывают на повышенный риск. Комитет сообщает, что исследование свободных внеклеточных молекул ДНК плода не заменяет достоверности и диагностической точности пренатальной диагностики с помощью биопсии ворсин хориона или амниоцентеза.

Если диагноз не поставлен внутриутробно, то неонатальная диагностика основана на выявлении физических аномалий и подтверждении с помощью цитогенетического тестирования.

Основное заболевание не поддается полному излечению. Лечение зависит от конкретных проявлений. Некоторые врожденные пороки сердца устраняют хирургическим путем. Гипотиреоз лечат заместительной гормональной терапией.