История болезни по психиатрии ипохондрический синдром

Выписной эпикриз из истории болезни​

ФИО, Женский, 50 лет

ИЗ АНАМНЕЗА Родилась по счету 2м ребенком, имела 2х сестер (младшая умерла). Роды преждевременные, на 7м месяце беременности, после того, как в мать ударила молния. Мать доярка. Отец – врач, хирург, старше матери на 18 лет, умер, когда девочке было 9 лет. Мать одна воспитывала 3х детей. В школе училась средне, окончила 11 классов, продолжала обучение в вечерней школе, проходила курсы юристов. Выйдя замуж, с семьей уехала в Уренгой, работала кассиром при газодобывающем предприятии, на севере прожили 15 лет. В 1999г переехали в п. Нск, в общежитие, с тремя детьми. Муж после дефолта, потери заработанных денег, начал пить. В семье на фоне материальных трудностей, пьянства супруга сложились конфликтные отношения, в 2006г – развелись. Старшая дочь живет своей семьей в Нске, с матерью не общается, т.к. больная считает, что дочь и муж лишили ее жилья, проживает с младшей дочерью. Бывший муж с сыном проживали в г. Нске. В 6 лет упала в колодец, после заикалась, отмечался энурез. Считает, что с этого времени появились «паранормальные» способности «могла видеть силуэты умерших, нечистую силу (глаз в вязанке дров, черта)». На фоне сильных отрицательных эмоций, «в правой руке появились ощущения сгустка энергии в виде шара, в это время может ударить кого-нибудь током». В 2008г «соседи-наркоманы» избили, пытались изнасиловать дочь, спустя месяц избили пациентку. С августа по октябрь 2008г находилась на стац. лечении в отделении пограничных состояний ПБ № 0 с диагнозом: «Посттравматическое стрессовое расстройство на органически отягощенном фоне (ЧМТ) с выраженным тревожно- ипохондрическим синдромом». После выписки амбулаторно не наблюдалась. Последнее время проживала с младшей дочерью, работала санитаркой в поликлинике. 28.04.13г сын покончил с собой (повесился). Тяжело переживала утрату, не спала ночами, отказывалась от еды, думала о бессмысленности существования. Родственниками вызвана СМП. В день госпитализации упала, ударилась головой, осмотрена в травмпункте Б №0. В ПБ № 0 доставлена бригадой СП, госпитализирована. ЧМТ, ТВС, ВИЧ инфекции, малярию, вирусный гепатит, онко, вен. заболевания отрицает. Дисфункцию кишечника за последние 3 недели отрицает. Аллергический анамнез не отягощен.
Страховой анамнез: б/л в пол-ке № 9 с 3.04.13г по 24.04.13г.

СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ 07.05.2013 года из 00 отделения была переведена, для дальнейшего лечения, во 2 отделение. Внешне неопрятна, безразлична к внешнему виду. Заведена в кабинет под руки с персоналом, на ногах держится с трудом. Двигательно заторможена. Продуктивному контакту малодоступна, на вопросы практически не отвечает, переходит на плач. Не рассказывает о произошедшем. Настроение значительно сниженное, погружена в свои переживания. Отказывается от еды, съела лишь часть небольшую на свидании с дочерью. Критики к себе нет. Согласие на лечение дала.

В ОТДЕЛЕНИИ За период наблюдения и лечения нормализовались сон и аппетит, в аффективной сфере уменьшился депрессивный радикал. При осмотрен плаксива, внимание часто возвращается к психотравмирующим обстоятельствам (смерть сына). Суицидальные мысли отрицает. Мышление обстоятельное, труднопереключаемое, с элементами паралогии. Считает, что с детства (после падения в колодец), появились способности видеть силуэты умерших (поэтому не любит ходить на кладбище), летом 2012г «в старом доме матери “видела” нечисть, сразу убежала, хотела освятить дом», «при отрицательных эмоциях в правой руке в виде шара накапливается электричество, может кого-нибудь ударить током» (рассказывает , как в ТЦ разрядом вывела из строя приборы). Суждения бредового уровня не достигают, рассказывая, часто оговаривается «может быть показалось?», следит за реакцией врача. Эмоции неустойчивы с дисфорическим оттенком. В поведении эгоцентрична, обнаруживает черты демонстративности, требует к себе повышенного внимания, «пересмотра лекарств», обидчива, возмущается по любому поводу. Часто устраивает недовольство по любому поводу: не устраивает режим отделения, пища, отношение персонала. Призывает больных писать жалобы. Постоянно индуцирует дочь, которая приходит конфликтовать с врачами. Не отвечает на звонки родственников «сразу плачу, голова болит», при этом прислушивается к незначительным колебаниям собственного самочувствия, сна, аппетита. Критика остается на формальном уровне. 15.05.13г. консультирована зам. глав. врача по КЭР, лечение и диагноз согласованы.

ОБСЛЕДОВАНИЯ – Кровь на РВ отрицательно. Лабораторные исследования крови, мочи и кала в пределах нормы.
ТЕРАПЕВТ: Хр. панкреатит в ст. ремиссии. ДЖВП. М/р невралгия.
НЕВРОЛОГ: Головная боль напряжения. Ушиб мягких тканей головы.
ГИНЕКОЛОГ: Миома матки.
ЛОР: Здорова.
ЭНДОКРИНОЛОГ: АИТ, медикаментозный эутиреоз.
ФТИЗИАТР: Данных за твс легких в настоящее время нет. В изоляции и проведении курса спец.лечения не нуждается.
ЭХО-ЭС 15.05.13г: Смещения М-ЭХО нет. Признаков в/черепной гипертензии не выявлено.
РЭГ 15.05.13г: Артериальный гипотонический тип РЭГ 1-2 ст. Умеренное снижение ПК. Венозный отток не затруднен. Вертеброгенное влияние на ПК в ВББ при поворотах головы не выявлено.
ЭКГ 6.05.13г: Синусовый ритм, 76 в мин. Нормальное положение эос.
ЭКГ 18.06.13г: Синусовый ритм, 72 в мин. По сравнению с ЭКГ от 6.05 без существенной динамики.
УЗИ щитовидной железы 11.05.13г: УЗ признаки диффузных изменений в щитовидной железе (АИТ?).
УЗИ ОБП 11.05.13г: УЗ признаки хр. панкреатита, аномалии формы желчного пузыря, очаговой патологии почек не выявлено.
ПСИХОЛОГ: в ходе данного исследования выявляются: умеренная депрессия; снижение фона настроения, эмоциональная маловыразительность, снижение мотивационно-волевого компонента деятельности; общее плохое самочувствие, снижение продуктивности, потребность в самочувствии, требовательность и капризность в лечении; вытеснение психологического конфликта и тревоги, отрицание каких-либо проблем, кроме жалоб на плохое самочувствие, напряженность, неуверенность; склонность к пунктуальности, тщательности, точности, основательность, некоторая тяжеловестность и снижение социальной спонтанности парадоксальным образом сочетаются с демонстративностью, эгоцентричностью, стремлением быть в центре внимания; замедленный психомоторный темп; лёгкое снижение активного внимания, сужение объёма, истощаемость, недостаточная концентрация; лёгкое снижение мнестических функций; обстоятельность, эгоцентричность мышления, неустойчивость процесса обобщения.
Вес при поступлении 52 кг, при выписке 52,3 кг.

ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ – сибазон, стимулотон, NaCl, KCl, магнезии сульфат, афобазол, феварин, мексидол, нурофен, амитриптилин, рисперидон, азафен, тиапридал, сенаде, феназепам, L-тироксин, НПВС гель, диклофенак, цефтриаксон, массаж, ФТЛ.

СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ Состояние больной на фоне лечения улучшилось. Нормализовались сон и аппетит. Выровнялся фон настроения. Эмоционально лабильна. Демонстративна. В поведении без грубых нарушений. Жалоб конкретных не предъявляет. Суицидальные мысли отрицает. Строит планы на будущее. Критика формальная. Выписывается домой в удовлетворительном состоянии.
Выдан б/л № 4572654747 с 99.88.13г по 98.99.13г, с 99.99.13г приступить к работе.

ДИАГНОЗ – F06.50 Органическое диссоциативное расстройство в связи с травмой
головного мозга. Депрессивно-ипохондрический синдром.

Сопутствующие заболевания – K86.1, D25.0: АИТ, медикаментозный эутиреоз .Хр. панкреатит в ст. ремиссии. ДЖВП. Головная боль напряжения. Ушиб мягких тканей головы. М/р невралгия. Миома матки.

Рекомендовано: Наблюдение в ГПД. Прием нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов. Наблюдение гинеколога, эндокринолога по м/ж.

Ипохондрический синдром. Эти состояния достаточно широко распространены не только в психиатрической клинике, но и в практике врачей других специальностей. Проявляются утрированной озабоченностью своим здоровьем, соответствующей интерпретацией телесных ощущений, убежденностью в существовании того или иного заболевания вопреки разубеждениям и аргументированным результатам медицинских исследований. В случаях развития ипохондрического синдрома больные регулярно посещают врачей различных специальностей, требуют повторных консультаций и дополнительных исследований, пишут в различные инстанции письма о низкой квалификации врачей и консультантов, угрожают, а иногда и проявляют по отношению к ним агрессию в связи с якобы умышленным нежеланием их обследовать.

Ипохондрический синдром отличается множеством психопатологических проявлений. Последние могут носить характер навязчивостей, когда больных одолевают сомнения, не страдают ли они тем или иным соматическим заболеванием. И хотя они обычно понимают абсурдность этих предположений, но избавиться, от навязчивых мыслей не в состоянии. Исчезновение мыслей о возможности развития у них одного заболевания нередко сопровождается появлением не менее навязчивого опасения по поводу другого недуга.

Ипохондрические расстройства иногда возникают в структуре депрессии. На фоне сниженного настроения и различных неприятных соматических ощущений у пациентов формируется убежденность в том, что они страдают тяжелым, неизлечимым заболеванием. Это служит поводом для неустанных и настойчивых обращений к врачам разных специальностей. Подозрение на развитие у пациента психического расстройства может возникнуть у врачей общего профиля весьма поздно, часто после многолетних обследований, когда не удается выявить каких-либо признаков соматического заболевания, а контраст между жалобами и объективными результатами исследований становится особенно явным. Почти всегда обнаруживается корреляция между интенсивностью ипохондрических расстройств и выраженностью депрессии.

Описываемые расстройства нередко являются фабулой паранойяльного синдрома. В этих случаях пациенты высказывают твердую убежденность в наличии у них некоего заболевания, приводят “обоснованную” систему доказательств того, что они страдают тем или иным тяжелым и неизлечимым недугом. Они упорно требуют признания болезни специалистами, настаивают на проведении разнообразных исследований для подтверждения диагноза, нередко обнаруживая известную осведомленность о клинической картине и лабораторной диагностике предполагаемой болезни. Отказ от дальнейшего обследования они воспринимают как нежелание врачей (даже умышленное) разобраться в заболевании, принять необходимые меры. “Вредительство” врачей дает повод для обращения в различные инстанции с требованием наказания специалистов, не пожелавших оказать помощь больному или умышленно причинивших ему вред.

Ипохондрия может быть основным содержанием галлюцинаторно-параноидного синдрома (синдрома Кандинского—Клерамбо). У пациента возникает убеждение, что та или иная болезнь развилась в результате воздействия на его организм гипнозом, электрическим током, атомной энергией и т.д. Нередко ипохондрический бред проявляется убежденностью в том, что организм разрушается вирусами, микробами, насекомыми, введенными тем или иным методом преследователями (бред одержимости). Бред может подвергаться фантастическому преобразованию. Больные утверждают, что у них отсутствуют внутренние органы: сердце, легкие, желудок или же они подверглись необратимой деструкции. Нередко дело доходит до идей отрицания физического Я (ипохондрический нигилистический бред, иногда достигающий степени громадности — ипохондрический вариант синдрома Котара).

Сенестопатический синдром — состояние, при котором больной испытывает неопределенные, тягостные, крайне неприятные и мучительные ощущения (стягивание, натяжение, переливание, жжение, щекотание и т.п.), локализующиеся в различных частях тела (головном мозге, внутренних органах, конечностях). Обращает на себя внимание крайне необычный, часто вычурный характер этих ощущений. При тщательном исследовании современными методами не удается выявить заболевание, которое могло бы вызвать эти разнообразные и необычные ощущения. В тех случаях, когда описываемые болезненные ощущения имеют характер “сделанности”, т.е. якобы вызваны действием посторонней силы (гипноз, электрический ток, колдовство и т.д.), говорят о сенестопатических или сенсорных проявлениях психического автоматизма (см.).