История болезни по психиатрии маниакально депрессивный синдром

Паспортная 
часть

ФИО Постников 
А.К.

Возраст
61 г

Место
работы инвалид 2 группы

Домашний 
адрес ул. Лермонтова 74/24

Образование
высшее

Диагноз
при поступлении: Биполярное аффективное 
расстройство, маниакальный синдром, маниакальная
фаза. 
 

Жалобы 
при поступлении на раздражительность,
плохой сон, больной трудно засыпает, а
в 4-5 часов утра просыпается и не может
заснуть, снящиеся иногда кошмары, редкую
головную боль, повышенную двигательную
активность. 

Наследственность

Со слов
больного, родители и близкие родственники
психически здоровы ( отец, мать умерли
в 84 года). Наличие среди родственников
случаев самоубийств, алкоголиков, наркоманов,
больных сифилисом и другими хроническими
инфекционными заболеваниями, обменными
расстройствами отрицает.

Anamnesis vitae

Родился
первым по счету ребенком. Рос и 
развивался соответственно возрасту.
В школу пошел с шести лет.
Учился на «хорошо» и «отлично». Отношения 
со сверстниками дружеское, в конфликтные
ситуации не вступал. Закончил 10 классов.
Имеет высшее образование –СГГУ. Аллергологический
анамнез не отягощен. В 2006 г операция по
поводу кишечно- спаечной непроходимости.
Гемотрансфузий не было. С 2005 г инвалид
2 группы по поводу основного заболевания.
С 2009 г на пенсии. Условия жизни удовлетворительные,
проживает совместно с супругой в 2-х комнатной
квартире. Питание 3-х кратное, регулярное.
курит по 1 пачке сигарет в день. Алкоголь,
наркотики отрицает.

Anamnesis morbi

Больным
себя считает с 1985 г, когда во время 
работы за границей в странах Африки, отметил
нарушение сна, снящиеся кошмары, мрачность
настроения, отсутствие интересов, двигательную
заторможенность, бредовые идеи преследования
(«я чувствовал за собой слежку, за мной
следили сотрудники ФСБ и милиции»), идеи
самообвинения, самоунижения. Заболевание
связывает с психо-эмоциональным стрессом.
Получил лечение с положительным эффектом(
препараты больной назвать не смог). В
течении 10 лет- интермиссия, отмечал эмоциональную
стабильность, мотивированную деятельность,
социальное поведение. В 2005 году вновь
отметил появление вышеуказанных нарушений.
Суицидальная мысли (« носил в себе планы
спрыгнуть с моста, но в один момент эта
идея показалась мне «дикой»). Обратился
за помощью к психиатру, выставлен диагноз:
Маниакально- депрессивный психоз, был
госпитализирован в Сар. обл. психиатрическую
больницу им. Св. Софии. С 2005 года инвалид
2 группы по основному заболению. С 2006 года
ежегодно находится на стационарном лечении
в психиатрическом отделении в связи с
ухудшением самочувствия в осеннее- зимний
период- 4 приступа. В течении последнего
года отмечал стабильное состояние, находился
на диспансерном наблюдении. 28.10.11 г отметил
повышенную двигательную активность,
нарушение сна, ночные кошмары. Лечение
получал на дневном стационаре( галоперидол,аминазин)
без видимого эффекта- нарушения сна сохранилось,
активен, деятелен, непродуктивен. 4.02.11
г переведен на палатное лечение. До настоящего
времени отмечена динамика улучшения
состояния больного, уменьшилось количество
жалоб больного, стертость клинической
картины.

Настоящее
состояние больного

Рост 175
см, телосложение правильное, нормостенический
тип конституции. Кожные покровы обычной
окраски, влажные, чистые. Видимые слизистые
розовые, влажные, чистые. Дисгенетических
признаков не выявлено. Щитовидная железа
нормальной величины, плотно- эластической
консистенции, безболезненная. Периферические
лимфатические узлы нормальной величины,
безболезненные, между собой и с окружающей
тканью не спаяны. Суставы безболезненные,
движения в полном объёме. Развитие мышечной
системы умеренное, гипер/атрофии отдельных
групп мышц нет.Зубов нет (носит зубные
протезы). Язык обложен белым налётом.
Миндалины розовые с незначительным белым
налётом, нормальной величины, безболезненные.
Сердечно-сосудистая система: патологической
пульсации нет. Пульс ритмичный, симметричный,
удовлетворительного наполнение и напряжения,
обычной формы, 72 уд/мин.Границы сердца
в пределах нормы. Тоны сердца приглушённые,
ритмичные, шумов нет. АД 130/90 мм рт ст. Органы
дыхания: дыхание ровное, свободное, 18
раз/мин. При перкуссии определяется ясный
лёгочный звук. При аускультации: дыхание
везикулярное, шумов нет. Органы брюшной
полости: аппетит хороший. Живот обычной
формы и величины, безболезненный. Печень
выступает из-под рёберной дуги на 1.5 см,
край ровный, безболезненный. Селезёнка
не пальпируется. Симптом Пастернацкого
отрицательный с обеих сторон. Физиологические
отправления в норме. Черепно-мозговая иннервация:
зрачки округлой формы, нормальной величины,
реакция на свет, конвергенцию и аккомодацию
положительная. Движение языка, глотание,
фонация, зрение, слух, обоняние, вестибулярные
пробы в норме. Движения головы, конечностей
и туловища в полном объёме, ускоренные.
Мышечная сила сохранена, координация
движений не нарушена, синергии отсутствуют,
пальценосовая и пяточно-коленная пробы
без особенностей. Симптом Ромберга отрицательный.
Гиперкинезы и судорожные припадки отсутствуют.
Сухожильные, периостальные и кожные рефлексы:
живые, равномерные. Менингиальные симптомы
отсутствуют, механическая возбудимость
мышц и нервных стволов в пределах нормы.
Растройств чувствительности не обнаружено.
Вегетативные растройства не выявлены.

Психический
статус

Лицо 
выразительное. Мимика живая. Аккуратен,
опрятен, следит за своим внешним видом
самостоятельно. Жесты естественные, свободные,
оживлённые; речь выразительная, быстрая;
произвольные движения естественные,
ускоренные; позы естественные. Контактен,
многоречив, легко устанавливает контакт
с больными, мед. персоналом, отношение
доверительное, дружелюбное, откровенное.
Ориентирован в собственной личности,
в месте и во времени. Ситуацию, речь и
происходящие события понимает. Окружающие
предметы узнаёт. Критика своего состояния
частичная(« я не считаю себя больным,
но во мне что-то не так»). Расстройства
восприятия выявить не удалось интеллект
соответствует возрасту, полученному
образованию и микросоциальной сфере.
Нарушений памяти на текущие события нет,
в основных событиях личной и общественной
жизни ориентирован верно. Патологической
продукции мышления  не выявлено. Маниакальное
состояние( фоновое настроение повышено,
активен, деятелен, многочерив, раздражителен,
гневлив(мания), но быстро отходит, шутит,
идеи переоценки). Волевые расстройства
в виде гипербулии( со слов больного в
течении нескольких лет печатает текст
о своей научной работе в странах Африки,
в будущем издать книгу). Поведение соответствует
аффекту: деятелен, подвижен, вмешивается
в дела отделения, больной с удовольствием
разговаривает на любые темы, легко входит
в контакт с врачом и больными, любит поспорить,
активно спрашивает, требовательность
к окружающим ( просит, чтоб его разговор
не перебивали другие пациенты) .Больной
внимателен, слушает задаваемые ему вопросы.
Нарушение инстинктов ( пищевого, полового,
оборонительного, ориентировочного) не
выявлено.  Инвалид 2 группы, на пенсии.
Сон непродолжительный 3-4 часа, каждую
ночь просыпается в 4-5 утра , уснуть после
этого не может.     

 Синдромы
по данным клинического обследования

Ведущим
синдромом является маниакальный синдром,
т.к. имеются изменения со стороны 
поведения, речевой функции( речь выразительная,
быстрая), ассоциативные процессы ускорены,
интеллект не страдает, изменена двигательно-волевая
сфера: требовательность к окружающим,
фоновое настроение повышено, активен,
деятелен, многочерив, раздражителен,
гневлив(мания), но быстро отходит, шутит,
идеи переоценки. Нарушение инстинктов
нет. Эмоционально возбудим. Настроение
приподнятое, неустойчивое.

Диагноз
и его обоснование.

Биполярное 
аффективное расстройство, маниакальный
синдром, маниакальная фаза.

Диагноз
поставлен на основании 

1.жалоб 
больного на раздражительность, 
плохой сон, больной трудно 
засыпает, а в 4-5 часов утра 
просыпается и не может заснуть, 
снящиеся иногда кошмары, редкую 
головную боль, повышенную двигательную 
активность.

2.анамнеза:
ухудшение состояния в осеннее-
зимний период, появляется раздражительность,
нарушение сна, ночные кошмары, мрачность
настроения, отсутствие интересов , повышенную
двигательную активность; в стационаре
больной находился 6 раз с 1985г., в основном
зимой. Суицидальные мысли (« носил в себе
планы спрыгнуть с моста, но в один момент
эта идея показалась мне «дикой»). Инвалид
2 группы по данному диагнозу.

3.данных 
обследования: Контактен, многоречив,
легко устанавливает контакт с больными,
мед. персоналом, отношение доверительное,
дружелюбное, откровенное. Маниакальное
состояние( фоновое настроение повышено,
активен, деятелен, многочерив, раздражителен,
гневлив(мания), но быстро отходит, шутит,
идеи переоценки). Волевые расстройства
в виде гипербулии( со слов больного в
течении нескольких лет печатает текст
о своей научной работе в странах Африки,
в будущем издать книгу). Поведение соответствует
аффекту: деятелен, подвижен, вмешивается
в дела отделения, больной с удовольствием
разговаривает на любые темы, легко входит
в контакт с врачом и больными, любит поспорить,
активно спрашивает, требовательность
к окружающим ( просит, чтоб его разговор
не перебивали другие пациенты) . 
 

Лечение

План:

Режим стационарный

Диета 1 ОВД

Нормотимические
средства

-карбонат лития

Антипсихотические
средства

-галоперидол

-аминазин

Антихолиномиметики

-циклодол

Нормотимические
средства- группа психотропных препаратов,
основным свойством которых является
способность стабилизировать настроение
у психически больных, прежде всего у больных
аффективными расстройствами ,профилактировать
(полностью предотвращать) или смягчать
и укорачивать рецидивы (фазы) аффективных
расстройств, тормозить прогрессирование
болезни и развитие «быстрого цикла».
Нормотимики также обладают способностью
смягчать «острые углы характера», раздражительность,
неуживчивость, вспыльчивость, импульсивность.

Препараты
лития назначают под контролем
концентрации натрия и лития в сыворотке
крови (литий- 0.6-0.8 ммоль/л, натрий- 130-157
ммоль/л – не менее 125 ммоль/л !). Начальная
доза 0.6-0.8 г/сут с увеличением в течение
4-5 дней до 1.5-2.0 г/сут.

Rp: Lithii carbonatis 0.3

D.S. По 2
микрокапсулы в день, постепенно 
увеличивая дозу до 6 микрокапсул 
на 3 приема.

Антипсихотические
средства (нейролептики)- обладают выраженным
антипсихотическим действием, блокирует
постсинаптические дофаминовые рецепторы
в мезолимбических и мезокортикальных
структурах головного мозга. Высокая антипсихотическая
активность сочетается с умеренным седативным
эффектом (в небольших дозах оказывает
активирующее действие). Вызывает экстрапирамидные
расстройства, практически не оказывает
холиноблокирующего действия. Седативное
действие обусловлено блокадой альфа-адренорецепторов
ретикулярной формации ствола головного
мозга. Устраняет стойкие изменения личности,
бред, галлюцинации, мании, усиливает интерес
к окружающему. Эффективен у пациентов,
резистентных к др. нейролептическим ЛС.
Оказывает некоторое активирующее действие.
У гиперактивных детей устраняет избыточную
двигательную активность, поведенческие
расстройства (импульсивность, затрудненную
концентрацию внимания, агрессивность).

Rp: Haloperidoli
0.01

D.S. по 1
таблетке 3 раза в день после еды, запить
водой. 

Rp: Aminasini
0.1

D.S. по ¼
таблетки 4 раза в день в течении 3 дней,
затем увеличить до ½ таблетки 4 раза в
день.

Антихолиномиметики
, для коррекции экстрапирамидных расстройств,
вызванных приемом нейролептиков.

Rp: Ciclodoli
0.005

D.S. по 1
таблетке 3 раза в день после еды

Этапный
эпикриз

Больной
Постников А.К. находится на стационарном
лечении в психиатрическом отделении
с 4.02.11г с диагнозом: Биполярное аффективное
расстройство, маниакальный синдром, маниакальная
фаза. Диагноз поставлен на основании
:1.жалоб больного на раздражительность,
плохой сон, больной трудно засыпает, а
в 4-5 часов утра просыпается и не может
заснуть, снящиеся иногда кошмары, редкую
головную боль, повышенную двигательную
активность. 2.анамнеза: ухудшение состояния
в осеннее- зимний период, появляется раздражительность,
нарушение сна, ночные кошмары, мрачность
настроения, отсутствие интересов , повышенную
двигательную активность;  в стационаре
больной находился 6 раз с 1985г., в основном
зимой. Суицидальные мысли (« носил в себе
планы спрыгнуть с моста, но в один момент
эта идея показалась мне «дикой»). Инвалид
2 группы по данному диагнозу.3.данных обследования:
Контактен, многоречив, легко устанавливает
контакт с больными, мед. персоналом, отношение
доверительное, дружелюбное, откровенное.
Маниакальное состояние( фоновое настроение
повышено, активен, деятелен, многочерив,
раздражителен, гневлив(мания), но быстро
отходит, шутит, идеи переоценки). Волевые
расстройства в виде гипербулии( со слов
больного в течении нескольких лет печатает
текст о своей научной работе в странах
Африки, в будущем издать книгу). Поведение
соответствует аффекту: деятелен, подвижен,
вмешивается в дела отделения, больной
с удовольствием разговаривает на любые
темы, легко входит в контакт с врачом
и больными, любит поспорить, активно спрашивает,
требовательность к окружающим ( просит,
чтоб его разговор не перебивали другие
пациенты) .

В настоящий 
момент проводится лечение:

 Lithii carbonatis 0.3

Haloperidoli
0.01

Aminasini 0.1

Ciclodoli 0.005

В процессе
лечения отмечается улучшение состояния 
больного: уменьшилась раздражительность,
улучшилось качество сна, его продолжительность
и кратность. Сохраняется повышенное фоновое
настроение, активен, деятелен, многоречив,
непродуктивен.

Рекомендовано:
продолжить стационарное лечение, т 
к сохраняется маниакальная симптоматика.

Прогноз:
интермиссия