История болезни по психиатрии маниакальный синдром
Скачать историю болезни [8,41 Кб] Информация о работе Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Кафедра психиатрии ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Выполнил: Проверил: ФИО ВОЗРАСТ 54 года ДАТА ПОСТУПОЛЕНИЯ 10 марта 2003г. МЕСТО РАБОТЫ пенсионер ЖАЛОБЫна момент осмотра не предъявляет. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ И ЗАБОЛЕВАНИЯ. Наследственность не отягощена. Росла и развивалась нормально в семье, где было двое детей: она и старшая сестра. Сестра здорова. Была общительной, всегда имела много друзей. Получила среднее специальное образование. Долго работала в строительстве. Была замужем около 10 лет. Есть сын, живет отдельно, здоров. В возрасте около 30 лет периодически возникали эпизоды то повышенного, то пониженного настроения, по поводу чего обращалась к частным психотерапевтам. Один из которых «хотел на ней жениться». Около 10 лет назад на фоне пониженного настроения и общей физической усталости вечером у себя дома в прихожей увидела черного человека в широкополой шляпе, который хотел с ней побеседовать. Но она сказала, что «не может сейчас с ним поговорить из-за плохого душевного и физического состояния». В это время дома был сын, тогда ему было 12 лет. Он сидел на кухне с другом. Больная хотела ему все рассказать, но заметила, что сын и так встревожен её состоянием и решила «ещё больше его не пугать». На вопрос, с чем было связано подобное состояние, рассказала о преследовании. Преследование велось из проезжающих мимо черных машин, страшно было подходить к телефону, потому что «его прослушивали». Говорит, что знает, кто мог за ней следить. Некий Василий Николаевич – её личный психотерапевт, как утверждает пациентка, объяснил ей, что это было «пограничное состояние». Принимала, назначенные им препараты, какие не помнит, но не регулярно, дозу регулировала сама. Сейчас с критикой относится к перенесенному психозу, считает, что тогда все это ей только казалось. Последние 7 лет лекарства не принимает. За это время со слов родственников (сын, старшая сестра) неоднократно были эпизоды повышенной активности, интенсивной деятельности, освоения новой профессии (бухгалтерский учет), спонтанного ухода с прежнего места работы, поиска новой. Также заявила однажды, что «чувствует в себе столько сил и энергии, что может исцелять людей». Даже пыталась это делать. Сама больная отмечает, что бывают периоды, когда несколько дней может лежать на диване, не хочется и тяжело что-либо делать, снижается аппетит и вообще плохое настроение. Возникновение подобного состояния связывает с влиянием житейских передряг, каких-либо жизненных неудач, обид. Последнее время чувствовала себя очень хорошо, была полна сил, энергией, и множеством идей. Интенсивно искала способы заработать деньги, но так ничего и не получилось. Последнее время, находясь на пенсии, работала «дизайнером штор», но поссорилась с коллективом и уволилась. Надо было просто оформлять документы, в то время, когда её «голова была наполнена мыслями о новых моделях штор». Считает, что её не поняли и недооценили. Накануне, настойчиво требовала, чтобы сын оставил все свои дела и срочно приехал к ней домой, так как ей необходимо поделиться своими мыслями и идеями. Получив отказ разбила телефон, а когда он все-таки приехал, не открывала дверь. Сына ни в чем не обвиняет, наоборот, говорит, что виновата перед ним, т.к. «в детстве ему много пришлось пережить из-за неё». СОМАТИЧЕСКИЙ И НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУСпациентка среднего роста, умеренного питания. Пропорционального телосложения. Соматическое состояние удовлетворительное, жалоб нет, по системам органов без особенностей. Кожа чистая, сыпи нет, шрамов, татуировок, следов от инъекций нет. Реакция зрачка на свет нормальная. Нарушения координации и тремор отсутствуют. Очаговой неврологической симптоматики нет. ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУСбольная ориентирована в месте, пространстве и собственной личности, контактна, активно участвует в беседе, оживлена, спорит, задает вопросы, смеется. Обращает на себя внимание живой блеск глаз. Выявлены нарушения в сфере мышления, проявляющиеся в потоке, наплыве мыслей, которые больная хочет выразить все сразу, поэтому говорит много, быстро, перескакивает с одного на другое. На прямой вопрос отвечает бесплодным мудрствованием, рассуждательством в виде резонерства. Мышление расплывчато, в высказываниях происходит соскальзывание с одной темы на другую без видимой логической связи. Суждения разноплановы, немного противоречивы, близкие к амбивалентности. Также выявлены нарушения в сфере эмоций, проявляющиеся в виде гипомании и ментизма. В сферах восприятия, памяти, интеллекта и воли нарушений не выявлено. Двигательных расстройств нет. В отделении ведет себя спокойно, говорит, что здесь она отдыхает. В общении с персоналом и врачами фамильярна. У студентов выпрашивает сигареты. На сон не жалуется, спит достаточно. С персоналом отношения сложились хорошие. Больной себя не считает, хотя при этом заявляет: «у меня маниакал», что и послужило с её слов причиной госпитализации. Жалуется на врачей, которые не объясняют ей, какие назначат препараты и зачем, почему её не выпускают на улицу погулять и домой на выходные: «у неё ещё очень много дел дома». Таким образом, у больной имеется только формальная критика. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗв данном случае надо проводить с маниакально-депрессивным психозом, поскольку у больной имеется аффективная симптоматика (депрессивный и маниакальный синдромы в анамнезе). Но хотя на данном этапе развития заболевания нет четко очерченного изменения личности, все же имеется нарушение стойкости мышления (ментизм, резонерство, амбивалентность, соскальзывание, склонность к бесплодному рассуждательству, отрыв от реальности). Наличие в анамнезе галлюцинаторно-бредового психоза, а также выраженных эмоциональных расстройств позволяет исключить вялотекущую шизофрению, т.к. она больше сходна с психопатологическими проявлениями неврозов. Неврозы же в свою очередь не имеют прогредиентного течения и связаны с психотравмирующей ситуацией, чего не выявлено у больной. ДИАГНОЗ: · Шизофрения, параноидная форма, состояние гипомании. · Ведущий синдром в настоящее время: маниакальный ОБОСНОВАНИЕ ДИАГОНЗА: Диагноз шизофрения, параноидная форма, состояние гипомании поставлен на основании наличия у больной своеобразного изменения личности в виде нарушения стойкости мышления (резонерство, амбивалентность, аморфность, соскальзывание); наличия в анамнезе продуктивной симптоматики в виде паранойяльного синдрома (бред преследования), а также параноидного (были истинные галлюцинации). ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ · Общий анализ крови, мочи · Анализ крови на ВИЧ, НВS, HBC · Ro грудной клетки ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ 1. Галоперидол 10мг в/м 2. Лития карбонат по 2 т 3р/д 3. Азалептин 1т 2р/д ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ Внутримышечное введение галаперидола необходимо для купирования продуктивной симптоматики – бреда преследования и состояния возбуждения. Азалептин для дальнейшей поддерживающей терапии нейролептиками. При появлении жалоб на мышечную скованность, патологические спазмы или акатизии использовать центральные холиноблокаторы (циклодол, акинетон). В связи с наличием у больной аффективной симптоматики показано использование лития карбоната как препарата стабилизирующего настроение. В дальнейшем, в качестве длительной поддерживающей терапии можно использовать модитен-депо или галаперидол-деканоат 1 раз 4 недели в/м Скачать историю болезни [8,41 Кб] Информация о работе |
Источник
Выписной эпикриз из истории болезни
Не переносит полиглюкин.
___________________________
ФИО, женский, 33 года
не работает
Инвалидность – нет
Проведено – 28 койко-днейИЗ АНАМНЕЗА Наследственность психопатологически отягощена алкоголизмом матери. Единственный ребенок в семье. В детстве росла и развивалась соответственно возрасту. По характеру была добрая, активная, общительная. Длительное время занималась спортом (КМС по легкой атлетике). В школу пошла с 7 лет. Училась хорошо, но тяжело давались точные науки. Окончила 11 классов, затем экономический колледж, по специальности делопроизводство, затем Университет заочно по специальности технолог. С 17 лет работала кладовщиком, заправщицей с 2000 по 2003 год, официанткой с 2003 по 2005 год. С 2005 по 2007 год поваром в ресторане. Отец с матерью разошлись в 4 года, переживала тяжело, особого участия в жизни больной отец не принимал. В 1997 году умер (повесился). В 15-летнем возрасте, в собственной квартире, была избита неизвестным. Месяц не выходила из дома – боялась сплетен. К врачам не обращалась. Считает себя больной с 2002 года, когда, со слов матери, внезапно появились “странности” в поведении: стала просить не оставлять её одну, лежала днями, ничего не делала; боялась, что садист вернется, выследит; заявляла, что уйдет в монастырь. Была госпитализирована в ПБ, где находилась на лечении с 16.08.2002 по 04.11.2002 год во 2 отделении с диагнозом: Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами. После выписки чувствовала себя удовлетворительно. Но стала замечать изменения в характере: стала нерешительной, тревожной. После поступления в университет, стало тяжело учиться, тяжело переносила сессии. Появилось чувство неуверенности, несостоятельности в жизни, напряжение. Повторно лечилась в 0 отделении с 20.07.2009 по 21.08.2009 год.
После выписки продолжила учиться, работать. Диспансер не посещала. Периодически принимала ципралекс 10 мг, луцетам. Ухудшение состояния в начале 2010г. связывает с проблемами в поисках работы, трудностями в обучении. Снизилось настроение, стала мнительной тревожной, появились мысли, “что никому не нужна, лучше покончить с собой”, с суицидальной целью выпила 50 таблеток донормила, дротаверина, находилась в реанимации. В конце февраля 2010г. ввела в вену 5,0 воздуха. По настоянию подруги обратилась к врачу психиатру, была госпитализирована в ПБ №1. где находилась на лечении с 01.03.2010 по 12.05.2010г. После выписки проживала в 2-х комнатной квартире с мамой. Продолжала работать официанткой, обслуживала корпоративы в праздничные дни. ГПД не посещала, поддерживающего лечения не принимала. Состояние изменилось после конфликта с мамой в марте 2015 года. Нарушился ночной сон, появилось ощущение, что “в голове пустота, мыслей нет, мозг команды не даёт, поэтому на работе не могу ничего делать, мне делают замечания, а Я теряюсь.” 20.04.2015г. появились мысли о нежелании жить: “Если Я такая плохая, зачем жить, пусть мои органы отдадут другим людям, им нужнее”. Отмечала тревогу, сниженный фон настроения. По настоянию подруги вызвана бригада СП, которая доставила пациентку на приёмный покой ГБУЗ ПБ №1, находилась на лечении с 20.04.2015 по 15.07.2015, после выписки состояние было неустойчивым, предъявляла жалобы на неуверенность в себе, “постоянные мысли, сомнения, чувство пустоты в голове”. Вновь госпитализирована в ГБУЗ ПБ №1 по направлению врача-психиатра. ЧМТ, ТВС, ВИЧ инфекции, малярию, вирусный гепатит, онко, вен. заболевания отрицает. Дисфункцию кишечника за последние 3 недели отрицает.
Аллергический анамнез: не переносит полиглюкин.
СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ Контакту доступна. Ориентирована правильно. Настроение снижено. Выражение лица печальное. Словоохотлива. Фиксирована на своем состоянии. Говорит: “У меня начался какой-то стопор… не понимаю, что мне объясняют… люблю смотреть серьезные передачи, а слова не понимаю, ищу их в словаре… голова пустая… это странно… я умная и красивая, а в голове пустота, мозги не работают… тяжело дается компьютер… чувство, что отобрали разум…” Не отрицает периодически возникающие суицидальные мысли: “Когда вокруг апатия, пустота и жить не хочется.” Тревожна. Переживает, что осталась без работы. Заявляет, что боится создавать семью, рожать детей (“в мире такое творится и дети неблагодарные”). Эмоционально неустойчива. Критика формальная.
В ОТДЕЛЕНИИ Контакту доступна. На вопросы отвечает в плане заданного. Предъявляет жалобы на снижение памяти, трудности сосредоточения. Переживает о неустроенности в жизни: “Работу не могу найти, компьютер не могу освоить… а тут уже семью создавать надо… возраст.” Сосредоточена на своих трудностях. Эмоционально неустойчива. Истощаема. Медлительна. Мышление разноплановое. Без активной психосимптоматики. Суицидальные мысли на момент осмотра отрицает: “Были, но уже прошли, строю планы, хочется поправиться.” В отделении включается в трудовые процессы, в общении избирательна. Критика формальная.ОБСЛЕДОВАНИЯ – Кровь на РВ- отрицательно. Лабораторные исследования крови, мочи, кала в пределах нормы.
Анализ Кала на Я/Глист от 17.07.2015 9:31:19: микроскопические яйца глиста и кишечные протозоозы: не обнаружены;
Анализ мочи от 17.07.2015 11:11:25: NIT: +2; Удельный вес (S.G): 1,010; p.H: 7,0;
Анализ крови от 17.07.2015: Лейкоциты (WBC): 7.8; Эритроциты (RBC): 4.28; Гемоглобин (HGB): 12.2; Гематокрит (HCT): 37.5; Тромбоциты (PLT): 263; LYM%: 34.5; MXD%: 11.2; NEUT%: 54.3; СОЭ: 25; MCH: 28.5; MCHC: 32.5; MCV: 87.6; Средний объем тромбоцитов (MPV): 10.2;
Исследование мазка на дифтерийную палочку от 20.07.2015 13:45:04: Результат: не обнаружено;
Исследование на патогенные микробы семейства кишечных от 20.07.2015 14:32:32: Результат: не обнаружено;
Отделяемое мочеполовых органов от 27.07.2015 15:11:18: Эпителий Влагалище: 5-8-12; Лейкоциты Влагалище: 50-65; Флора Влагалище: смешанная; Трихомонады Уретра: не обнаружены; Трихомонады Шейка матки: не обнаружены; Трихомонады Влагалище: не обнаружены; Гонококки Уретра: Не обнаружены;
Анализ мочи от 03.08.2015 11:16:15: Удельный вес (S.G): 1,005; p.H: 7,0;
Результаты Цитологического исследования материала полученного при профилактическом гинекологическом осмотре, скрининге от 10.08.2015 16:04:03: Диагноз: Обследование; Менопауза (лет): 20; Соскоб получен: влагалище; Дата взятия биологического материала: 10.08.2015; Качество препарата: адекватный; Цитограмма: без особенностей; Бактериальный вагиноз: Leptotrex;
Рентген-исследование от 22.04.2015 10:53:03: Результат обследования: На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки легочные поля прозрачны, без очаговых и инфильтративных изменений. Легочный рисунок структурен, корни не изменены. Тень сердца, аорта без особенностей, контуры диафрагмы четкие, синусы свободны . Д 0,14мзв. ; Заключение: Заключение:Патологических изменений не выявлено;
ЭКГ от 17.07.15: Ускоренный синусовый ритм, 96 в мин. Вертикальное положение эос.
Терапевт: Симптоматическая тахикардия.
Невролог: О. неврологической патологии не выявлено.
Гинеколог: Вагинит.
Психолог: в процессе повторного обследования отмечается положительная динамика: улучшение памяти и внимания, ровный фон настроения, активность, отсутствие депрессии; сохраняется несколько замедленный психомоторный темп, снижение продуктивности мышления, склонность к фабулизации, снижение и искажение процесса обобщений, склонность к беспокойству, волнению, тревожным реакциям, самообвинениям.
Масса тела при поступлении – 69 кг, при выписке – 69,2 кг.ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ – трилептал, людиомил, клозастен, глюкоза, инсулин, KCl.
СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ Фон настроения ровный. В беседе доброжелательна. Жалоб не предъявляет. Без активной психосимптоматики. Суицидальные мысли на момент осмотра отрицает. Строит реальные планы на будущее, собирается продолжать работать официанткой на банкетах. Критика формальная. Выписывается в удовлетворительном состоянии самостоятельно.ДИАГНОЗ – F31.33 МДП. Монополярно-депрессивный тип.
Сопутствующие заболевания – I49.9: Симптоматическая тахикардия.
В ГПД рекомендовано: Наблюдение участкового психиатра в ГПД, прием нормотимиков, антидепрессантов, нейролептиков.
В отделении перед выпиской принимала лечение: Окскарбазепин 300 мг 2 раза в день (9.00, 17.00), Мапротилин 25 мг-50мг-25мг, Клозапин 25 мг н/н 21.00.
Источник
Скачать бесплатно историю болезни по психиатрии:
«Шизофрения, параноидная форма, состояние гипомании. Маниакальный синдром»
ФИО …………………………………………..
ВОЗРАСТ …………………………………….54 года
ДАТА ПОСТУПОЛЕНИЯ …………………
МЕСТО РАБОТЫ ……………………………пенсионер
ЖАЛОБЫ на момент осмотра не предъявляет.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ И ЗАБОЛЕВАНИЯ. Наследственность не отягощена. Росла и развивалась нормально в семье, где было двое детей: она и старшая сестра. Сестра здорова. Была общительной, всегда имела много друзей. Получила среднее специальное образование. Долго работала в строительстве. Была замужем около 10 лет. Есть сын, живет отдельно, здоров.
В возрасте около 30 лет периодически возникали эпизоды то повышенного, то пониженного настроения, по поводу чего обращалась к частным психотерапевтам. Один из которых «хотел на ней жениться». Около 10 лет назад на фоне пониженного настроения и общей физической усталости вечером у себя дома в прихожей увидела черного человека в широкополой шляпе, который хотел с ней побеседовать. Но она сказала, что «не может сейчас с ним поговорить из-за плохого душевного и физического состояния». В это время дома был сын, тогда ему было 12 лет. Он сидел на кухне с другом. Больная хотела ему все рассказать, но заметила, что сын и так встревожен её состоянием и решила «ещё больше его не пугать». На вопрос, с чем было связано подобное состояние, рассказала о преследовании. Преследование велось из проезжающих мимо черных машин, страшно было подходить к телефону, потому что «его прослушивали». Говорит, что знает, кто мог за ней следить. Некий Василий Николаевич – её личный психотерапевт, как утверждает пациентка, объяснил ей, что это было «пограничное состояние». Принимала, назначенные им препараты, какие не помнит, но не регулярно, дозу регулировала сама. Сейчас с критикой относится к перенесенному психозу, считает, что тогда все это ей только казалось. Последние 7 лет лекарства не принимает. За это время со слов родственников (сын, старшая сестра) неоднократно были эпизоды повышенной активности, интенсивной деятельности, освоения новой профессии (бухгалтерский учет), спонтанного ухода с прежнего места работы, поиска новой. Также заявила однажды, что «чувствует в себе столько сил и энергии, что может исцелять людей». Даже пыталась это делать. Сама больная отмечает, что бывают периоды, когда несколько дней может лежать на диване, не хочется и тяжело что-либо делать, снижается аппетит и вообще плохое настроение. Возникновение подобного состояния связывает с влиянием житейских передряг, каких-либо жизненных неудач, обид. Последнее время чувствовала себя очень хорошо, была полна сил, энергией, и множеством идей. Интенсивно искала способы заработать деньги, но так ничего и не получилось. Последнее время, находясь на пенсии, работала «дизайнером штор», но поссорилась с коллективом и уволилась. Надо было просто оформлять документы, в то время, когда её «голова была наполнена мыслями о новых моделях штор». Считает, что её не поняли и недооценили. Накануне, настойчиво требовала, чтобы сын оставил все свои дела и срочно приехал к ней домой, так как ей необходимо поделиться своими мыслями и идеями. Получив отказ разбила телефон, а когда он все-таки приехал, не открывала дверь. Сына ни в чем не обвиняет, наоборот, говорит, что виновата перед ним, т.к. «в детстве ему много пришлось пережить из-за неё».
СОМАТИЧЕСКИЙ И НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС пациентка среднего роста, умеренного питания. Пропорционального телосложения. Соматическое состояние удовлетворительное, жалоб нет, по системам органов без особенностей. Кожа чистая, сыпи нет, шрамов, татуировок, следов от инъекций нет. Реакция зрачка на свет нормальная. Нарушения координации и тремор отсутствуют. Очаговой неврологической симптоматики нет.
ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС больная ориентирована в месте, пространстве и собственной личности, контактна, активно участвует в беседе, оживлена, спорит, задает вопросы, смеется. Обращает на себя внимание живой блеск глаз.
Выявлены нарушения в сфере мышления, проявляющиеся в потоке, наплыве мыслей, которые больная хочет выразить все сразу, поэтому говорит много, быстро, перескакивает с одного на другое. На прямой вопрос отвечает бесплодным мудрствованием, рассуждательством в виде резонерства. Мышление расплывчато, в высказываниях происходит соскальзывание с одной темы на другую без видимой логической связи. Суждения разноплановы, немного противоречивы, близкие к амбивалентности. Также выявлены нарушения в сфере эмоций, проявляющиеся в виде гипомании и ментизма. В сферах восприятия, памяти, интеллекта и воли нарушений не выявлено. Двигательных расстройств нет.
В отделении ведет себя спокойно, говорит, что здесь она отдыхает. В общении с персоналом и врачами фамильярна. У студентов выпрашивает сигареты. На сон не жалуется, спит достаточно. С персоналом отношения сложились хорошие.
Больной себя не считает, хотя при этом заявляет: «у меня маниакал», что и послужило с её слов причиной госпитализации. Жалуется на врачей, которые не объясняют ей, какие назначат препараты и зачем, почему её не выпускают на улицу погулять и домой на выходные: «у неё ещё очень много дел дома». Таким образом, у больной имеется только формальная критика.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ в данном случае надо проводить с маниакально-депрессивным психозом, поскольку у больной имеется аффективная симптоматика (депрессивный и маниакальный синдромы в анамнезе).
Но хотя на данном этапе развития заболевания нет четко очерченного изменения личности, все же имеется нарушение стойкости мышления (ментизм, резонерство, амбивалентность, соскальзывание, склонность к бесплодному рассуждательству, отрыв от реальности). Наличие в анамнезе галлюцинаторно-бредового психоза, а также выраженных эмоциональных расстройств позволяет исключить вялотекущую шизофрению, т.к. она больше сходна с психопатологическими проявлениями неврозов. Неврозы же в свою очередь не имеют прогредиентного течения и связаны с психотравмирующей ситуацией, чего не выявлено у больной.
ДИАГНОЗ:
• Шизофрения, параноидная форма, состояние гипомании.
• Ведущий синдром в настоящее время: маниакальный
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГОНЗА:
Диагноз шизофрения, параноидная форма, состояние гипомании поставлен на основании наличия у больной своеобразного изменения личности в виде нарушения стойкости мышления (резонерство, амбивалентность, аморфность, соскальзывание); наличия в анамнезе продуктивной симптоматики в виде паранойяльного синдрома (бред преследования), а также параноидного (были истинные галлюцинации).
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
• Общий анализ крови, мочи
• Анализ крови на ВИЧ, НВS, HBC
• Ro грудной клетки
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
1. Галоперидол 10мг в/м
2. Лития карбонат по 2 т 3р/д
3. Азалептин 1т 2р/д
ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ
Внутримышечное введение галаперидола необходимо для купирования продуктивной симптоматики – бреда преследования и состояния возбуждения. Азалептин для дальнейшей поддерживающей терапии нейролептиками.
При появлении жалоб на мышечную скованность, патологические спазмы или акатизии использовать центральные холиноблокаторы (циклодол, акинетон). В связи с наличием у больной аффективной симптоматики показано использование лития карбоната как препарата стабилизирующего настроение. В дальнейшем, в качестве длительной поддерживающей терапии можно использовать модитен-депо или галаперидол-деканоат 1 раз 4 недели в/м
Источник