История болезни по психиатрии психоорганический синдром

КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной ФИО

Клинический диагноз:

Депрессивный невроз на фоне органического заболевания головного мозга сосудистого генеза.

Психоорганический синдром II стадия.

Куратор: студент 522 группы

Рожков Иван Александрович

Срок курации: 08.09.2006 – 13.09.2006

Оценка:

БАРНАУЛ 2006

Ф.И.О.

Возраст 50 лет

Образование 8 классов

Профессия нет

Семейное положение Замужем

Род занятий Работает сторожем

Имеет ли инвалидность нет

Место жительства, адрес г.Барнаул

Кем направлен в стационар

Причины госпитализации

Дата поступления

Жалобы на головные боли, чувство пульсирования в висках, возникающие при разговорах неприятного для больной содержания, при ярком свете, громком звуке; раздражительность, слабость, быструю утомляемость, тревогу, ночные кошмары.

История заболевания

Больной себя считает с 2002 года когда появились симптомы заболевания – головные боли, слабость, быстрая утомляемость, подавленное настроение, раздражительность, тревога. Заболевание свое связывает с тяжелой психической травмой (в течение одного года умерли 5 близких родственников), также были конфликты в семье из-за пристрастия мужа к алкоголю, муж бил ее. Затем к уже перечисленным симптомам присоединились нарушение сна – просыпалась посреди ночи из-за кошмаров, долго не могла заснуть, думала об умерших родственниках, отдохнувшей после сна себя не чувствовала. Летом 2002 года сама впервые обратилась в краевой психоневрологический диспансер, где ей был поставлен диагноз депрессивный невроз, лечилась амбулаторно. После курса лечения отмечала улучшение своего состояния. Но через некоторое время заболевание возобновилось. Повторное возникновение симптомов с неблагоприятной обстановкой в доме – муж продолжал пить – беспокоилась за него, что он может потерять работу, переживала, что сама не работает. Летом 2003 года вновь прошла курс лечения амбулаторно, но эффект от лечения был еще менее продолжительным. С тех пор проходит курс лечения ежегодно. В последнее время отмечает ухудшение своего состояния при смене погоды, появилась потливость, ощущение жара, гиперемия кожи лица. Настоящее обострение связывает все с той же обстановкой в семье, а также с переживаниями за сына, у которого появился крупный денежный долг. Со слов близких у больной появилась рассеянность, сбивчивость мыслей, которые она сама не замечает.

История жизни

ФИО, д.р. 02.07.1956г. Родилась в Барнауле, вторым ребенком в семье, кроме нее в семье 5 сыновей. Отношения в семье оценивает как хорошие. В школу пошла в 7 лет, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала, училась средне. После окончания 8 классов устроилась работать на моторный завод, так как в семье не хватало денег. Определенной специальности не приобрела, сменила несколько мест работы (мыла полы в подъездах, работала сторожем). Несколько лет не могла найти работу. Уже после начала заболевания пробовала работать вахтером в общежитии, но из-за большого потока людей у нее начинались сильные головные боли, пришлось оставить работу. В настоящее время работает ночным сторожем. В детстве перенесла коревую краснуху, часто болела простудными заболеваниями. Были подъемы АД до 210/130мм.рт.ст. 2 года назад был поставлен диагноз гипертоническая болезнь, с тех пор постоянно принимает гипотензивные препараты. Также со слов больной она страдает остеохондрозом шейного отдела позвоночника, желчнокаменной болезнью. В амбулаторной карте есть указание на наличие вертеброгенного нарушения мозгового кровообращения. Перенесенные туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Курение, злоупотребление алкоголем, употребление наркотических средств отрицает. Месячные начались в 14 лет. Половая жизнь с 25 лет. Первая беременность закончилась срочными родами, протекала без патологии, роды через естественные родовые пути. Было еще две беременности, которые закончились медицинскими абортами на ранних сроках. В настоящее время менструаций нет первый месяц.

Настоящее состояние больного

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Внешний вид больной соответствует возрасту. Телосложение пропорциональное, конституция нормостеническая. Осанка прямая. Цвет кожных покровов телесный. Подкожно-жировой слой развит хорошо. Слизистая оболочка полости рта розового цвета, влажная. Язык розовый, влажный, корень обложен белым налетом.

Конфигурация суставов не изменена, суставы симметричные. Изменения окраски над суставами не определяется. Степень развития мышечной системы умеренная. Деформации суставов и искривления костей нет. Кожная температура над суставами не изменена. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 18 в минуту, дыхание ритмичное. Патологической пульсации в области сердца и внесердечной области не выявлено.

Пульс синхронный на обеих руках, частота пульса 67 удара в минуту, ритмичный, мягкий, полный. Частота сердечных сокращений 67 в минуту, нормокардия, ритм правильный. АДs=130/80мм рт ст; АДd=130/80мм рт ст.

Акт дефекации и мочеиспускания не нарушен.

Общемозговых симптомов (головной боли, рвоты, ригидности затылочных мышц, симптома Кернига) нет. Функции черепно-мозговых нервов не страдают. Параличей и парезов нет. Активные и пассивные движения в полном объеме. В позе Ромберга устойчива. Походка не изменена, мимика живая. Поверхностная чувствительность и глубокое мышечное чувство не нарушены. Сухожильные рефлексы живые. Патологических рефлексов нет.

Психический статус

Внешний вид больной соответствует возрасту, мимика живая, поза удобная. Больная общительная, адекватно реагирует на окружающее, контакт установился быстро. Ориентировка больной в месте, времени, собственной личности и окружающей обстановке сохранена. Нарушения объема, устойчивости и переключаемости внимания при беседе не выявляются. Иллюзий, галлюцинаций, псевдогаллюцинаций, бредовых расстройств не выявлено. Хорошо воспроизводит давно прошедшие события личной и общественной жизни. Хорошо воспроизводит недавние события. Пробелов и обманов памяти не выявлено. Интеллект соответствует возрасту, среде и полученному образованию. Настроение больной пониженное, эмоциональный статус снижен. Волевые процессы не снижены, но из-за постоянной слабости и быстрой утомляемости малоактивна. Во время беседы больная часто жалуется на свои соматические заболевания, но не считает их причиной своего состояния. В будущее глядит с надеждой, хочет найти работу в дневное время, считает, что нахождение днем вне дома улучшит ее состояние.

Предварительный диагноз и его обоснование

Исходя из жалоб больной на раздражительность, слабость, быструю утомляемость, данных психического статуса о сниженных эмоциях, можно предположить у больной астенический синдром.

Исходя из

· жалоб на головные боли, чувство пульсирования в висках, возникающие при разговорах неприятного для больной содержания, при ярком свете, громком звуке, раздражительность, тревогу, ночные кошмары;

· данных анамнеза о наличии психической травмы (гибель близких родственников), наличие психотравмирующей ситуации (постоянные конфликты в семье из-за пристрастия мужа к алкоголю, переживаний за сына из-за денежного долга, переживаний по поводу собственного состояния);

можно предположить, что у больной депрессивный синдром и нарушения психогенного характера.

На основании указаний в анамнезе на наличие у больной гипертонической болезни и вертеброгенного нарушения мозгового кровообращения можно предположить наличие у больной органического заболевания головного мозга сосудистого генеза.

Предварительный диагноз формулируется как депрессивный невроз с астеническим синдромом на фоне органического заболевания головного мозга сосудистого генеза.

Данные дополнительных методов исследования

Исследования психических процессов

Исследование мнестических процессов выявило: снижение объема запоминания, медленная врабатываемость, прочность запоминания снижена.

Исследования внимания: по таблицам Шульте – снижение объема внимания, кривая работоспособности: 1мин 15сек,

1мин 32сек, 1мин 4сек, 1мин 25сек, 1мин 50сек.

Исследование мышления выявило: неравномерность процессов обобщения, тяготение к конкретике, эпизодические конкретно-ситуационные решения, рисунки скудные, небрежность линий.

Тест Лютера: неудовлетворенность, бесперспективность, уязвленное самолюбие, требовательность к окружающим, обида, внешнеобвиняющие реакции, раздражительность, снижение настроения, тревога, неуверенность, физический дискомфорт.

Лабораторные исследования

1. Общий анализ крови:

· РОЭ=5ммч

· Лейкоциты=5.2х109

· Нв=138гл

· Э=3; ПЯ=2; СЯ=42; Л=51; М=4

2.Общий анализ мочи

· Относительная плотность 1008

· Реакция кислая

· Белок 0

· Лейкоциты 1-2

· Плоский эпителий 2-3

3. Серологический анализ крови

· RW отрицательно

· HBs Ag отрицательно

· Anti HCV отрицательно

4. Биохимический анализ крови

· Сахар крови=4.8ммольл

· Протромбиновый индекс= 89%

· Фибриноген=3,8гл

· Общий белок=82 гл

· Общий билирубин=18.5 мкмольл

· Холестерин=3.9ммольл

· Диастаза=12.0мгч.мл

· Мочевина=5.6ммольл

· К=3.6мольл

· Na=148ммольл

· АсТ=0.31мкмольч.мл

· АлТ=0.42мкмольч.мл

Клинический диагноз

Исходя из

можно предположить, что у больной депрессивный синдром и нарушения психогенного характера, а именно невроз.

Учитывая наличие у больной астении, объективно выявленных нарушений памяти (снижение объема запоминания, медленная врабатываемость, прочность запоминания снижена), снижение объема внимания, рассеянности, вегетативных расстройств (головная боль, потливость, чувство жара, гиперемия кожи лица, ухудшение самочувствия при смене погоды), а также наличие признаков органического поражения головного мозга сосудистого генеза можно предположить наличие у пациентки психоорганического синдрома, так как нарушения памяти выявляются объективно, то стадия процесса вторая.

Клинический диагноз формулируется как депрессивный невроз на фоне органического заболевания головного мозга сосудистого генеза. Психоорганический синдром, II стадия

План лечения

Лечение проводить в условиях стационара.

Показана консультация психотерапевта.

Медикаментозная терапия:

1. раствор сульфата магния 25% – 5,0 в/м №10

2. сибазон 0,005 1таб на ночь

3. пирацетам 0,4 2таб 3 раза в день

4. раствор кавентона 2,0 в/в кап на 200мл физраствора №10

5. раствор никотиновой кислоты 1мл в/м №10

Прогноз

В отношении выздоровления прогноз не благоприятный, так как Психоорганический синдром не имеет тенденции к регрессии, больная продолжает жить в условиях психотравмирующей ситуации. В отношении трудоустройства прогноз благоприятный, если пациентки удастся найти работу с учетом особенностей заболевания.

Г О УВ П ОМ ЗР Ф

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра психиатрии и наркологии Зав. Кафедрой : профессор Пивень Борис Николаевич Преподаватель: ассистент Лобачева Людмила Станиславовна

ДНЕВНИК

11.09.06

Состояние больной не изменилось, по-прежнему сохраняется слабость, раздражительность, утомляемость, тревожные мысли. АД 135/85мм рт ст

12.09.06

Улучшения своего состояния больная не отмечает. Накануне вновь были головные боли, плохо спала, с трудом заставила себя встать утром, чувствовала разбитость. АД 140/80мм рт ст.

13.09.06

Состояние больной не изменилось, по-прежнему сохраняется слабость, раздражительность, утомляемость, тревожные мысли. АД 130/90мм рт ст

Источник

Состояние общей психической беспомощности со снижением памяти, сообразительности, ослаблением воли и аффективной устойчивости, снижением трудоспособности и иных возможностей адаптации. В легких случаях выявляются психопатоподобные состояния органического генеза, нерезко выраженные астенические расстройства, аффективная лабильность, ослабление инициативы. Психоорганический синдром разной степени выраженности может быть резидуальным состоянием, а также расстройством, возникающим в течение прогредиентных заболеваний органического происхождения. Психопатологическая симптоматика в этих случаях нередко сочетается с признаками очагового поражения головного мозга.

Выделяют 4 основных варианта психоорганического синдрома: астенический, эксплозивный, эйфорический и апатический.

При астеническом варианте в клинической картине синдрома преобладают стойкие астенические расстройства в виде повышенной физической и психической истощаемости, явлений раздражительной слабости, гиперестезии, аффективной лабильности, тогда как расстройства интеллектуальных функций выражены незначительно. Часто отмечается некоторое снижение интеллектуальной продуктивности. Иногда выявляются легкие дисмнестические расстройства.

Степень тяжести астенического (впрочем как и других вариантов) психоорганического синдрома может быть оценена с помощью так называемого симптома Пирогова, или метеопатического симптома. Он проявляется изменением состояния больного в зависимости от колебаний барометрического давления: если состояние больного меняется перед падением или подъемом барометрического давления, его следует расценивать как более тяжелое по сравнению с теми случаями, когда состояние больного меняется одновременно с изменением погоды. Не менее существенными являются изменения самого состояния: в одних случаях колебания барометрического давления сопровождаются развитием новых, не характерных для состояния больного, астенических явлений. Это свидетельствует о более тяжелом характере поражения, чем в случаях, при которых отмечается лишь усиление имеющихся у пациента проявлений астенического состояния.

Для эксплозивного варианта описываемого синдрома характерно сочетание аффективной возбудимости, раздражительности, взрывчатости, агрессивности с нерезко выраженными дисмнестическими нарушениями и снижением адаптации. Характерна также склонность к сверхценным паранойяльным образованиям. Нередко бывают ослабление волевых задержек, утрата самоконтроля, повышение влечений. Характерна алкоголизация больных: они, обращая внимание на релаксирующее влияние алкоголя, снимающее или уменьшающее раздражительность и возбудимость, прибегают к приему алкогольных напитков для улучшения своего состояния. Однако регулярное употребление алкоголя неизбежно ухудшает общее состояние и усиливает проявления органической недостаточности, что в свою очередь сопровождается повышением дозы алкоголя для купирования состояния внутреннего напряжения, раздражительности и брутальности. Поэтому у части больных наблюдается достаточно быстрое формирование признаков хронического алкоголизма с быстрым формированием тяжелых форм синдрома похмелья.

Для больных с эксплозивным вариантом психоорганического синдрома характерно также формирование сверхценных образований, часто кверулянтских тенденций, возникновение которых нередко связано с несправедливостью, допущенной в отношении больного или его близких.

И наконец, нередки различные виды истерических форм реакций, свойственные больным этой группы, развивающиеся обычно в тех случаях, когда на пути осуществления планов больного становится преграда или когда требования больного не выполняются. Следует обратить внимание на то, что склонность к сверхценным образованиям и формирование истерических расстройств являются особенностями психопатологической и клинической картины психоорганического синдрома и свидетельствуют о достаточной тяжести проявлений болезни.

Как при астеническом, так и при эксплозивном варианте психоорганического синдрома происходит выраженная декомпенсация состояния в связи с интеркуррентными заболеваниями, интоксикациями и психическими травмами.

Картина эйфорического варианта психоорганического синдрома определяется повышением настроения с оттенком эйфории и благодушия, бестолковостью, резким снижением критики к своему состоянию, дисмнестическими расстройствами, повышением влечений. У части больных наблюдаются взрывы гневливости с агрессивностью, сменяющиеся беспомощностью, слезливостью, недержанием аффекта. У больных значительно снижена работоспособность.

Признаком особой тяжести состояния является развитие у больных симптомов насильственного смеха и насильственного плача, при которых причина, вызвавшая реакцию, бывает амнезирована, а гримаса смеха или плача долгое время сохраняется в виде лишенной содержания аффекта мимической реакции.

Апатический вариант психоорганического синдрома характеризуется аспонтанностью, резким сужением круга интересов, безразличием к окружающему, в том числе к собственной судьбе и судьбе своих близких, и значительными дисмнестическими расстройствами. В этих случаях обращают на себя внимание черты сходства этого состояния с апатическими картинами, наблюдаемыми в конечных состояниях шизофрении и эпилептической болезни, однако присутствие мнестических расстройств, астении, спонтанно возникающих симптомов насильственного смеха и плача помогают отграничению этих картин от сходных состояний, развивающихся при других нозологических формах.

Перечисленные варианты психоорганического синдрома часто являются стадиями его развития и каждый из вариантов отражает различную глубину и различный объем поражения психической деятельности.

Сопоставление различных понятий, используемых для определения различной степени и глубины органических изменений личности, дает основание считать, что термин “органический психосиндром”, или “психоорганический синдром”, наиболее полно отражает все многообразие встречающихся нарушений и позволяет по совокупности расстройств оценить их характер и выраженность, а следовательно, избежать крайне неопределенных и расплывчатых диагностических оценок типа “церебрастения”, “энцефалопатия с астеническими расстройствами” и т.п.

Следует отметить, что эйфорический и апатический варианты органического психосиндрома практически идентичны понятию тотального органического слабоумия. Для их дифференциации могут быть использованы представления об обратимости органического психосиндрома и необратимости состояния слабоумия. Но они, к сожалению, часто основываются на недостаточно психопатологически очерченных понятиях острого и хронического органического психосиндрома, которые касаются не столько структуры, сколько условий возникновения упомянутых состояний.

Источник