История болезни по психиатрии шизофрения параноидный синдром
Àíàìíåç æèçíè è áîëåçíè ïàöèåíòà. Âíåøíèé îñìîòð è õàðàêòåðèñòèêà îáùåãî ñîñòîÿíèÿ. Îïðåäåëåíèå ïñèõè÷åñêîãî ñòàòóñà. Îñíîâíûå ñèìïòîìû ïàðàíîèäíîé ôîðìû øèçîôðåíèè. Ïðîÿâëåíèå ñèíäðîìà Êàíäèíñêîãî-Êëåðàìáî. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà è ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://allbest.ru
Ìîñêîâñêèé ãîñóäàðñòâåííûé óíèâåðñèòåò èì. Ì.Â. Ëîìîíîñîâà
Ôàêóëüòåò ôóíäàìåíòàëüíîé ìåäèöèíû
Êàôåäðà ïñèõèàòðèè è íàðêîëîãèè
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Ïàðàíîèäíàÿ øèçîôðåíèÿ è ïàðàôðåííûé ñèíäðîì
Êóðàòîð: Èïàòîâà Ä.Â.
Äàòà êóðàöèè: 10.06.2014 ã.
Ìîñêâà, 2014 ã.
1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî: Í. À. Ë.
Äàòà ðîæäåíèÿ: 04.06.1979 ã. (35 ëåò)
Ìåñòî æèòåëüñòâà: Ìîñêîâñêàÿ îáë.
Ìåñòî ðàáîòû: íå ðàáîòàåò, èíâàëèä II ãðóïïû.
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 24.05.2014 ã.
Äàòà êóðàöèè: 10.06.2014 ã.
Íà ìîìåíò îñìîòðà ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà ñîíëèâîñòü, ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå, ÷óâñòâî îäèíî÷åñòâà è òîñêè (îñîáåííî âå÷åðîì).
Íàñëåäñòâåííîñòü â ïëàíå ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé íå îòÿãîùåíà. Áåðåìåííîñòü ïðîòåêàëà ñ òîêñèêîçîì â ïåðâîé ïîëîâèíå, ðîäû â ñðîê, ñòðåìèòåëüíûå.
Ðîäèëàñü â Ìîñêîâñêîé îáëàñòè, âòîðîé ðåáåíîê â ñåìüå. Ïåðâûé ãîä æèçíè ïðàêòè÷åñêè ïîñòîÿííî ïëàêàëà. Íà÷àëà ãîâîðèòü â 4 ãîäà.
ÄÄÓ ïîñåùàëà, íî íå ïîñòîÿííî.
Ïîñåùàëà øêîëó ñ 7 ëåò, áûëà îáùèòåëüíîé, èìåëà ìíîãî äðóçåé è çíàêîìûõ. Ïî õàðàêòåðó áûëà äîáðàÿ, ýìîöèîíàëüíàÿ, âïå÷àòëèòåëüíàÿ. Îáó÷åíèå äàâàëîñü ëåãêî, äî 3 êëàññà óñïåâàåìîñòü áûëà îòëè÷íàÿ. Ëþáèìûå ïðåäìåòû – ðóññêèé, ëèòåðàòóðà, õèìèÿ.
Îêîí÷èëà øêîëó ñ îöåíêîé «óäîâëåòâîðèòåëüíî» ïî ôèçèêå, àëãåáðå, ãåîìåòðèè. Ïîñëå îêîí÷àíèÿ øêîëû (10 êëàññîâ) äàëüíåéøåå îáó÷åíèå íå ïðîäîëæèëà, íèãäå íå ðàáîòàëà.
 10 ëåò èçìåíèëîñü ñîñòîÿíèå: ñòàëà ãîâîðèòü ìàòåðè, ÷òî åå ïðåñëåäóþò ñ öåëüþ óáèòü, ïîëçàòü íà êîëåíÿõ ïî êâàðòèðå. Ñ 11 ëåò íåîäíîêðàòíî ëå÷èëàñü â ÏÁ¹8, ÖÌÎÊÏÁ â äåòñêîì è âçðîñëîì îòäåëåíèÿõ ñ ãàëëþöèíàòîðíî-áðåäîâîé ñèìïòîìàòèêîé.
Èíâàëèä II ãðóïïû ïî ïñèõè÷åñêîìó çàáîëåâàíèþ áîëåå 10 ëåò, â íàñòîÿùèé ìîìåíò áåññðî÷íî.
Ïîñëåäíÿÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ â ÏÁ¹8 â 2009 ãîäó, ïîñëå âûïèñêè îòñóòñòâîâàëà êðèòèêà ê ñâîåìó çàáîëåâàíèþ, îáâèíÿëà ìàòü â òîì, ÷òî îíà «ñäåëàëà èç íåå èíâàëèäà», ýïèçîäè÷åñêè ïðîÿâëÿëà àãðåññèþ.  ìåæðåöèäèâíûå ïåðèîäû , êîãäà íàõîäèëàñü äîìà, ñîõðàíÿëèñü îòðûâî÷íûå áðåäîâûå ïåðåæèâàíèÿ.
Ïðèíèìàëà ïîä êîíòðîëåì ìàòåðè ðèñïîëåïò 4 ìã/ñóò (ìàòü óïàêîâûâàåò òàáëåòêè â êàïñóëû èç-ïîä ÁÀÄîâ è äàåò ïîä âèäîì âèòàìèíîâ).
Îò âèçèòîâ â ÏÍÄ êàòåãîðè÷åñêè îòêàçûâàëàñü, ñ îáîñòðåíèÿìè ìàòü ñïðàâëÿëàñü ñàìîñòîÿòåëüíî, óâåëè÷èâàÿ ïîñòåïåííî äîçó ðèñïîëåïòà äî 6 ìã/ñóò.
 àâãóñòå 2013 ãîäà óøëà æèòü ê ìîëîäîìó ÷åëîâåêó, êîòîðûé çàïðåòèë åé ïèòü òàáëåòêè, óâåðÿÿ ìàòü, ÷òî îíà ïîëíîñòüþ çäîðîâà. Ñïóñòÿ ïîëãîäà âåðíóëàñü äîìîé, ñêàçàâ ìàòåðè, ÷òî «ðàçëþáèëà».
Äîìà ïåðèîäè÷åñêè çàñòûâàëà â îäíîé ïîçå, âûñêàçûâàëà èäåè âåëè÷èÿ, ïåðèîäè÷åñêè ñòàíîâèëàñü âîçáóæäåííîé. Ìàòü âîçîáíîâèëà ïðèåì ðèñïîëåïòà, óæå â äîçå 8 ìã/ñóò, íî áåç ýôôåêòà.
Ñîñòîÿíèå ïðîäîëæàëî óõóäøàòüñÿ: áîëüíàÿ ñòàëà óõîäèòü èç äîìà íà 3-4 äíÿ, íå ñîîáùàÿ î òîì, ãäå áûëà, íàçûâàëà ñåáÿ äðóãèìè èìåíàìè, ïåðåñòàëà ñïàòü ïî íî÷àì.
Çà íåäåëþ äî íàñòîÿùåé ãîñïèòàëèçàöèè çàáðàëà èç äîìà âñå çîëîòûå óêðàøåíèÿ, ñäàëà â ëîìáàðä, íà ïîëó÷åííûå äåíüãè êóïèëà íåñêîëüêî ïëàíøåòíûõ êîìïüþòåðîâ, áîëüøîå êîëè÷åñòâî êàíöåëÿðñêèõ ïðåäìåòîâ, îáúÿñíèâ ýòî òåì, ÷òî îíà «áèçíåñ-ëåäè», è åé íåîáõîäèìû âñå ýòè âåùè. 20 ìàÿ 2014 ãîäà ñíîâà óøëà èç äîìà, íå ñîîáùèâ, êóäà.
Ñïóñòÿ 4 äíÿ âåðíóëàñü äîìîé, ñàìîñòîÿòåëüíî âûçâàëà áðèãàäó ÑÌÏ. Ïðèáûâøåé áðèãàäå ÑÌÏ çàÿâèëà, ÷òî «ó íåå ìíîãî äåòåé», êîòîðûõ îíà «ðîæàåò äèñòàíöèîííî îò Áðåäà Ïèòòà êàæäûé ìåñÿö». Áûëà âûçâàíà ïñèõèàòðè÷åñêàÿ áðèãàäà, ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ÖÊÏÁ â äîáðîâîëüíîì ïîðÿäêå. ïñèõè÷åñêèé øèçîôðåíèÿ ïàðàíîèäíûé
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÂÈ.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: êîíúþíêòèâèò, ðèíèò âî âðåìÿ öâåòåíèÿ àìáðîçèè, êóïèðóåòñÿ ïðèåìîì àíòèãèñòàìèííûõ ïðåïàðàòîâ.
Ìåíñòðóàöèè ñ 16 ëåò, íåðåãóëÿðíûå, ïîñëåäíèé ðàç 3 ìåñÿöà íàçàä. Ïîëîâàÿ æèçíü ñ 16 ëåò, áåðåìåííîñòåé íå áûëî.
Ïðîæèâàåò ñ ìàòåðüþ, ñåñòðîé è ñåìüåé ñåñòðû, áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Êîíòàêòîâ ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå îòìå÷åíî. Êóðåíèå, ïðèåì àëêîãîëÿ è íàðêîòè÷åñêèõ ñðåäñòâ îòðèöàåò.
Ñîçíàíèå ÿñíîå, âî âðåìåíè è ïðîñòðàíñòâå îðèåíòèðîâàíà ïðàâèëüíî. Íàñòðîåíèå íåóñòîé÷èâîå.
Îñàíêà ñóòóëàÿ, äâèæåíèÿ áûñòðûå. Íåóñèä÷èâà, «åðçàåò», çàëàìûâàåò ðóêè, ïîñòîÿííî ïîïðàâëÿåò âîëîñû. Ìèìèêà îáåäíåíà. Îäåòà îïðÿòíî.
Èíôàíòèëüíà, ñóæäåíèÿ è ïîâåäåíèå íåçðåëûå, íå ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòó.
Ðå÷ü âíÿòíàÿ, ãðàììàòè÷åñêè ïðàâèëüíàÿ, ýìîöèîíàëüíàÿ îêðàñêà ðå÷è ñêóäíàÿ, ãîëîñ òèõèé, ìîíîòîííûé. Âî âðåìÿ ðàçãîâîðà íå îòâëåêàåòñÿ. Âèçóàëüíûé êîíòàêò ïîääåðæèâàåò: ñìîòðèò â ãëàçà ïðè ðàçãîâîðå è ïåðåä ñîáîé âî âðåìÿ ðàññêàçà.
Ýìîöèîíàëüíûé ôîí ðå÷è îáåäíåí, ðàññêàç íå ñîïðîâîæäàåòñÿ æåñòèêóëÿöèåé. Íà ýìîöèîíàëüíóþ îêðàñêó ðå÷è êóðàòîðà íå ðåàãèðóåò. Ïðàâèëüíî ïîíèìàåò îáðàù¸ííûå ê íåé âîïðîñû ðàçëè÷íîé ñëîæíîñòè, îòâå÷àåò ïî ñóùåñòâó.
Íà âîïðîñû, ñâÿçàííûå ñ å¸ æèçíüþ, îòâå÷àåò ðàçâåðíóòî, îõîòíî è ìíîãîñëîæíî, íà âîïðîñû î áîëåçíè îòâå÷àåò íåîõîòíî. Óòâåðæäàåò, ÷òî îíà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ÏÁ «ñëó÷àéíî, ïî îøèáêå», ÷òî îíà àáñîëþòíî çäîðîâà.
Íåîäíîêðàòíûå ãîñïèòàëèçàöèè îòðèöàåò, ïîñëåäíþþ îáúÿñíÿåò æåëàíèåì ìàòåðè «óïðÿòàòü åå â ïñèõóøêó, ÷òîáû îíà íå âñòðå÷àëàñü ñ ïàðíåì». Ïðè ðàññêàçå î ñâîåé æèçíè ïðèâîäèò êðàéíå ïðîòèâîðå÷èâûå ôàêòû.
Ìûøëåíèå ïàðàëîãè÷íîå, àìáèâàëåíòíîå (ãîâîðèò, ÷òî æèâåò â Ãåðìàíèè, íî â òî æå âðåìÿ íèêîãäà òàì íå áûëà).
Óòâåðæäàåò, ÷òî ó íåå «ìíîãî ôàìèëèé è ëè÷íîñòåé»: Äæåíèôåð Ðóäèíà, àêòðèñà Àíäæåëèíà Äæîëè, ïåâèöà Àíäðåà, Øåí Õîðëåð, Òåîäîðîâà, Ñàëòûêîâà, Ïåòëèöêàÿ.
Ñîîáùàåò î òîì, ÷òî îíà ÿâëÿåòñÿ ÷èñòîêðîâíîé íåìêîé, èìååò äèñòàíöèîííóþ ñåêñóàëüíóþ ñâÿçü ñ Áðåäîì Ïèòòîì íà ïðîòÿæåíèè 15-20 ëåò, êîòîðàÿ ïåðèîäè÷åñêè ïðåðûâàëàñü.
Âî âðåìÿ «çàíÿòèé ëþáîâüþ» ñëûøèò ó ñåáÿ â ãîëîâå ãîëîñ Áðåäà Ïèòòà, îùóùàåò åãî ïðèêîñíîâåíèÿ. Ñåé÷àñ èìååò îò íåãî ìíîãî äåòåé, ðîæàåò èõ êàæäûé ìåñÿö, òàêæå äèñòàíöèîííî, «ñ ïîìîùüþ ñîâðåìåííûõ òåõíîëîãèé» äåòè ñðàçó îêàçûâàþòñÿ â Ãåðìàíèè.
Îáùåå êîëè÷åñòâî äåòåé íàçâàòü íå ìîæåò, ãîâîðèò ëèøü, ÷òî ñòàðøåãî çîâóò Äèåãî, âñå îíè æäóò åå â Ãåðìàíèè, îíà î÷åíü ñêó÷àåò ïî íèì.
Òàêæå óòâåðæäàåò, ÷òî åå ðîäèòåëè åé íå ðîäíûå, îíè íàøëè åå íà óëèöå; ÷òî îêîí÷èëà ÂÓÇ ïî ñïåöèàëüíîñòÿì «ìåíåäæåð, ïåðåâîä÷èê, äèçàéíåð-ñòèëèñò», ñåé÷àñ çàíèìàåòñÿ ñòðîèòåëüñòâîì êîòòåäæåé â Ãåðìàíèè è Ôðàíöèè (äèñòàíöèîííî, «ñèëîé ìûñëè»), à òàêæå øüåò îäåæäó, îáóâü, èçãîòàâëèâàåò «ïëàíøåòû – àíäðîëîèäû», ïèøåò êíèãè è æóðíàëû, ïîåò è ñíèìàåòñÿ â êèíî.
Âûñêàçûâàåò èäåè î ñâîåì ïðåäíàçíà÷åíèè â ïîëèòèêå Ãåðìàíèè, ãîâîðèò, ÷òî «ó âñåõ òàì îäíà ôàìèëèÿ ïî ïîëèòè÷åñêèì ñîîáðàæåíèÿì».
Óòâåðæäàåò, ÷òî â ñâÿçè ñ âûäàþùèìèñÿ òàëàíòàìè è «ñåêðåòíîé ìèññèåé» «îíè» åå ïðåñëåäóþò, ÷òîáû óáèòü, ïîýòîìó åé ïðèõîäèòñÿ ñêðûâàòüñÿ â Ãåðìàíèè.
Îòìå÷àåò ïåðèîäè÷åñêèå ïðèñòóïû íåìîòèâèðîâàííîé òîñêè, ÷óâñòâà îäèíî÷åñòâà, ïðåèìóùåñòâåííî âå÷åðîì.
Èíîãäà îíè ñîïðîâîæäàþòñÿ òðåâîãîé è ñòðàõîì, îñîáåííî ïî îòíîøåíèþ ê îáúåêòàì îêðóæàþùåé ïðèðîäû, òàêèì, êàê äåðåâüÿ, êàìíè, ëóæè. Ïåðèîäè÷åñêè «ìûñëè ïóòàþòñÿ», «íàïëûâàþò» , «óõîäÿò».
Ïðîñèò «íå ðàññêàçûâàòü âðà÷ó» î ñåêñóàëüíîé ñâÿçè ñ Áðåäîì Ïèòòîì, î äåòÿõ, î ðàáîòå.
Êðèòèêà ê ñâîåìó ñîñòîÿíèþ îòñóòñòâóåò.
 îòäåëåíèè: îáëàñòü çíàíèé îãðàíè÷åíà (êíèã íå ÷èòàåò, îò ðàáîòû íå óêëîíÿåòñÿ), íàñòðîåíèå íåóñòîé÷èâîå, ïðåèìóùåñòâåííî ñíèæåíî. Îò òðóäîòåðàïèè «óñòàåò». Îáùàåòñÿ ñ äðóãèìè ïàöèåíòàìè. Ñóèöèäàëüíûõ ìûñëåé íåò.
Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå. Ïàöèåíòêà íîðìàëüíîãî ïèòàíèÿ, ðîñò 165 ñì, âåñ 55 êã.
Êîæà è ñëèçèñòûå îáîëî÷êè îáû÷íîé îêðàñêè è âëàæíîñòè. Ïîâðåæäåíèé êîæíûõ ïîêðîâîâ íåò, îâîëîñåíèå ïî æåíñêîìó òèïó. Íîãòè íå èçìåíåíû. Ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû. Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàñïðîñòðàíåíà ðàâíîìåðíî, áîëåå âûðàæåíà â îáëàñòè æèâîòà è á¸äåð. Îò¸êîâ, ïàñòîçíîñòè íåò.
Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà íå èçìåíåíà. Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáú¸ìå, áåçáîëåçíåííûå.
Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû ãðóäíîé êëåòêå, õðèïîâ íåò. ×Ä=16 â ìèíóòó.
Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Øóìîâ íåò. ×ÑÑ = 65 â ìèíóòó.
ßçûê âëàæíûé, íàë¸òà íåò. Ïåðèñòàëüòèêà îáû÷íîé çâó÷íîñòè. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïåðèòîíåàëüíûõ ñèìïòîìîâ íåò. Êàë îôîðìëåííûé 1 ðàç â ñóòêè.
Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí, äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò. Äèóðåç ñîîòâåòñòâóåò îáú¸ìó ïîòðåáëÿåìîé æèäêîñòè
Ìåíèíãåàëüíûõ ñèìïòîìîâ íåò. Ñèìïòîìû ïîðàæåíèÿ ÷åðåïíûõ íåðâîâ îòñóòñòâóþò. Îáú¸ì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé ñîõðàí¸í. Òîíóñ ñîõðàí¸í. Ñèëà â ðóêàõ è íîãàõ ñîõðàíåíà, ñèììåòðè÷íà. Ñïàñòè÷íîñòè ìûøö íå âûÿâëåíî. Ðåôëåêñû ñîõðàíåíû, ðåôëåêñîãåííûé çîíû íîðìàëüíûå. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ íå âûÿâëåíî. Ïîâåðõíîñòíàÿ è ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíû. Áîëåé ïî õîäó êîðåøêîâ è íåðâíûõ ñòâîëîâ íå âûÿâëÿåòñÿ. Âûïîëíåíèå ïàëüöå-íîñîâîé ïðîáû íå íàðóøåíî. Ïîõîäêà ìåäëåííàÿ.
2. Äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Äèàãíîç ïàðàíîèäíîé øèçîôðåíèè íåïðåðûâíîãî òå÷åíèÿ, íà ôîíå äåôåêòà ëè÷íîñòè ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè æàëîá, äàííûõ àíàìíåçà æèçíè è áîëåçíè, ïñèõè÷åñêîãî ñòàòóñà.
Èìåþòñÿ ñëåäóþùèå ñèìïòîìû:
· Íàðóøåíèå ìûøëåíèÿ (ïàðàëîãè÷íîñòü âî âðåìÿ ðàçãîâîðà, ïðîòèâîðå÷èâîñòü èçëàãàåìûõ ôàêòîâ, àìáèâàëåíòíîñòü).
· Îñòàíîâêà îíòîãåíåòè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ (èíôàíòèëüíà, íå ðàáîòàåò è íå ïðåäïðèíèìàåò ïîïûòîê óñòðîèòüñÿ íà ðàáîòó, ñóæåí êðóã èíòåðåñîâ)
· Ïàäåíèå ýíåðãåòè÷åñêîãî ïîòåíöèàëà (ïàññèâíà, íå ðàáîòàåò è áîëüøóþ ÷àñòü âðåìåíè íàõîäèòñÿ â ïîñòåëè)
· Íàðóøåíèå ñîöèàëüíûõ êîíòàêòîâ (ïàöèåíòêà â íàñòîÿùåå âðåìÿ îáùàåòñÿ òîëüêî ñ ìàòåðüþ è ñåñòðîé, êîíòàêòû ñ ïîäðóãàìè ïðåðâàíû ïî èíèöèàòèâå ïàöèåíòêè).
· Ñíèæåíèå ýìîöèîíàëüíîãî ðåçîíàíñà (áåçðàçëè÷èå êî âñåìó âîêðóã, ãèïîìèìè÷íîñòü, îòñóòñòâèå æåñòèêóëÿöèè).
· Äåïåðñîíàëèçàöèÿ (ñ÷èòàåò ñåáÿ îäíîâðåìåííî ðàçíûìè ëè÷íîñòÿìè , íàçûâàåòñÿ ðàçíûìè èìåíàìè).
Ó ïàöèåíòêè âûÿâëåí îñåâîé ñèìïòîìîêîìïëåêñ øèçîôðåíèè, ÷òî ïîçâîëÿåò ïîñòàâèòü äàííûé äèàãíîç.
Ïàðàíîèäíàÿ ôîðìà øèçîôðåíèè ïîñòàâëåíà íà îñíîâàíèè:
1. Áðåäà ïðåñëåäîâàíèÿ («îíè» ñëåäÿò çà íåé, õîòÿò óáèòü èç-çà «ñåêðåòíîé ìèññèè»), ëþáîâíîãî áðåäà (ñåêñóàëüíàÿ äèñòàíöèîííàÿ ñâÿçü ñ Áðåäîì Ïèòòîì), áðåäà âûñîêîãî ïðîèñõîæäåíèÿ («÷èñòîêðîâíàÿ íåìêà», Àíäæåëèíà Äæîëè, Àíäðåà; ðîäèòåëè åé íå ðîäíûå, íàøëè è âîñïèòàëè åå), áðåäà èçîáðåòàòåëüñòâà (çàÿâëÿåò, ÷òî øüåò âñþ èìåþùóþñÿ ó íåå îäåæäó, ñòðîèò äîìà, ïðîèçâîäèò êîìïüþòåðû, ïèøåò êíèãè), áðåäà âåëè÷èÿ («âàæíàÿ ðîëü â ïîëèòèêå Ãåðìàíèè»)
2. Âåðáàëüíûå ïñåâäîãàëëþöèíàöèè (ñëûøèò ãîëîñ Áðåäà Ïèòòà â ãîëîâå, îùóùàåò åãî ïðèêîñíîâåíèÿ)
3. Ñèíäðîìà Êàíäèíñêîãî-Êëåðàìáî (ïñèõè÷åñêèå àâòîìàòèçìû: àññîöèàòèâíûå – «ìûñëè ïóòàþòñÿ», «íàïëûâàþò» , «óõîäÿò»)
Ïàðàôðåííûé ñèíäðîì ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
1. Âûðàæåííîãî áðåäà âåëè÷èÿ è âûñîêîãî ïðîèñõîæäåíèÿ
2. Íàëè÷èÿ êîíôàáóëÿöèé (ïîìíèò çíàêîìñòâî ñ Áðåäîì Ïèòòîì)
3. Áðåäà ïðåñëåäîâàíèÿ
4. Ïñåâäîãàëëþöèíàöèé
5. Ïñèõè÷åñêèõ àâòîìàòèçìîâ
Íåïðåðûâíîå òå÷åíèå ïîñòàâëåíî, èñõîäÿ èç õàðàêòåðà òå÷åíèÿ áîëåçíè – íåóêëîííîå ðàçâèòèå áîëåçíè, ïîñòîÿííîå ñîõðàíåíèå ãàëëþöèíàòîðíî-áðåäîâîé ñèìïòîìàòèêè.
Ñ äåïðåññèåé: íàñòðîåíèå áîëüíîé ñíèæåíî, èìååòñÿ àæèòàöèÿ, íî â îòëè÷èå îò äåïðåññèè èìåþòñÿ íåãàòèâíûå ñèìïòîìû, õàðàêòåðíûå äëÿ øèçîôðåíèè.
Ñ ýïèëåïñèåé: Íåò äàííûõ î íàëè÷èè â àíàìíåçå ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèïàäêîâ èëè èõ ýêâèâàëåíòîâ, ýïèçîäîâ ñóìåðå÷íîãî ïîìðà÷åíèè ñîçíàíèÿ, àìáóëàòîðíûõ àâòîìàòèçìîâ.
Îòñóòñòâóåò ýïèëåïòîèäíîå èçìåíåíèå ëè÷íîñòè. ÝÝÃ-ïðèçíàêîâ ýïèëåïñèè íåò.
Èìåþòñÿ íåãàòèâíûå ñèìïòîìû, õàðàêòåðíûå äëÿ øèçîôðåíèè.
Ñ ìàíèàêàëüíî-äåïðåññèâíûì ïñèõîçîì: Ïñåâäîãàëëþöèíàöèè, íàðóøåíèå ìûøëåíèÿ, îñòàíîâêà îíòîãåíåòè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ, ïàäåíèå ýíåðãåòè÷åñêîãî ïîòåíöèàëà, èçìåíåíèå ýìîöèîíàëüíîãî ðåçîíàíñà, èçìåíåíèå ñîöèàëüíûõ ñâÿçåé, äåðåàëèçàöèÿ è äåïåðñîíàëèçàöèÿ, ÿâëåíèÿ ïñèõè÷åñêîãî àâòîìàòèçìà õàðàêòåðíû äëÿ øèçîôðåíèè, íî íå äëÿ ÌÄÏ.
Äëÿ ÌÄÏ õàðàêòåðíî ñîîòâåòñòâèå ìåæäó àôôåêòèâíûìè, äâèãàòåëüíûìè, èäåàòîðíûìè è âåãåòàòèâíî-ñîìàòè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè, ñåçîííîñòü îáîñòðåíèé, ÷åãî ó äàííîé ïàöèåíòêè íå íàáëþäàåòñÿ.
Èìåþòñÿ íåãàòèâíûå ñèìïòîìû, õàðàêòåðíûå äëÿ øèçîôðåíèè.
3. Ëå÷åíèå
1) Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ
· Íåéðîëåïòèêè äëÿ êóïèðîâàíèÿ îñåâîãî ñèìïòîìîêîìïëåêñà
· Êîððåêòîðû äëÿ óñòðàíåíèÿ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ òåðàïèè íåéðîëåïòèêàìè
· Òðàíêâèëèçàòîðû äëÿ óñòðàíåíèÿ ÷óâñòâà ñòðàõà ó áîëüíîé
2) Íåìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ – òðóäîòåðàïèÿ, ñîöèàëüíàÿ ðåàáèëèòàöèÿ).
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Скачать историю болезни [8,41 Кб] Информация о работе Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Кафедра психиатрии ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Выполнил: Проверил: ФИО ВОЗРАСТ 54 года ДАТА ПОСТУПОЛЕНИЯ 10 марта 2003г. МЕСТО РАБОТЫ пенсионер ЖАЛОБЫна момент осмотра не предъявляет. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ И ЗАБОЛЕВАНИЯ. Наследственность не отягощена. Росла и развивалась нормально в семье, где было двое детей: она и старшая сестра. Сестра здорова. Была общительной, всегда имела много друзей. Получила среднее специальное образование. Долго работала в строительстве. Была замужем около 10 лет. Есть сын, живет отдельно, здоров. В возрасте около 30 лет периодически возникали эпизоды то повышенного, то пониженного настроения, по поводу чего обращалась к частным психотерапевтам. Один из которых «хотел на ней жениться». Около 10 лет назад на фоне пониженного настроения и общей физической усталости вечером у себя дома в прихожей увидела черного человека в широкополой шляпе, который хотел с ней побеседовать. Но она сказала, что «не может сейчас с ним поговорить из-за плохого душевного и физического состояния». В это время дома был сын, тогда ему было 12 лет. Он сидел на кухне с другом. Больная хотела ему все рассказать, но заметила, что сын и так встревожен её состоянием и решила «ещё больше его не пугать». На вопрос, с чем было связано подобное состояние, рассказала о преследовании. Преследование велось из проезжающих мимо черных машин, страшно было подходить к телефону, потому что «его прослушивали». Говорит, что знает, кто мог за ней следить. Некий Василий Николаевич – её личный психотерапевт, как утверждает пациентка, объяснил ей, что это было «пограничное состояние». Принимала, назначенные им препараты, какие не помнит, но не регулярно, дозу регулировала сама. Сейчас с критикой относится к перенесенному психозу, считает, что тогда все это ей только казалось. Последние 7 лет лекарства не принимает. За это время со слов родственников (сын, старшая сестра) неоднократно были эпизоды повышенной активности, интенсивной деятельности, освоения новой профессии (бухгалтерский учет), спонтанного ухода с прежнего места работы, поиска новой. Также заявила однажды, что «чувствует в себе столько сил и энергии, что может исцелять людей». Даже пыталась это делать. Сама больная отмечает, что бывают периоды, когда несколько дней может лежать на диване, не хочется и тяжело что-либо делать, снижается аппетит и вообще плохое настроение. Возникновение подобного состояния связывает с влиянием житейских передряг, каких-либо жизненных неудач, обид. Последнее время чувствовала себя очень хорошо, была полна сил, энергией, и множеством идей. Интенсивно искала способы заработать деньги, но так ничего и не получилось. Последнее время, находясь на пенсии, работала «дизайнером штор», но поссорилась с коллективом и уволилась. Надо было просто оформлять документы, в то время, когда её «голова была наполнена мыслями о новых моделях штор». Считает, что её не поняли и недооценили. Накануне, настойчиво требовала, чтобы сын оставил все свои дела и срочно приехал к ней домой, так как ей необходимо поделиться своими мыслями и идеями. Получив отказ разбила телефон, а когда он все-таки приехал, не открывала дверь. Сына ни в чем не обвиняет, наоборот, говорит, что виновата перед ним, т.к. «в детстве ему много пришлось пережить из-за неё». СОМАТИЧЕСКИЙ И НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУСпациентка среднего роста, умеренного питания. Пропорционального телосложения. Соматическое состояние удовлетворительное, жалоб нет, по системам органов без особенностей. Кожа чистая, сыпи нет, шрамов, татуировок, следов от инъекций нет. Реакция зрачка на свет нормальная. Нарушения координации и тремор отсутствуют. Очаговой неврологической симптоматики нет. ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУСбольная ориентирована в месте, пространстве и собственной личности, контактна, активно участвует в беседе, оживлена, спорит, задает вопросы, смеется. Обращает на себя внимание живой блеск глаз. Выявлены нарушения в сфере мышления, проявляющиеся в потоке, наплыве мыслей, которые больная хочет выразить все сразу, поэтому говорит много, быстро, перескакивает с одного на другое. На прямой вопрос отвечает бесплодным мудрствованием, рассуждательством в виде резонерства. Мышление расплывчато, в высказываниях происходит соскальзывание с одной темы на другую без видимой логической связи. Суждения разноплановы, немного противоречивы, близкие к амбивалентности. Также выявлены нарушения в сфере эмоций, проявляющиеся в виде гипомании и ментизма. В сферах восприятия, памяти, интеллекта и воли нарушений не выявлено. Двигательных расстройств нет. В отделении ведет себя спокойно, говорит, что здесь она отдыхает. В общении с персоналом и врачами фамильярна. У студентов выпрашивает сигареты. На сон не жалуется, спит достаточно. С персоналом отношения сложились хорошие. Больной себя не считает, хотя при этом заявляет: «у меня маниакал», что и послужило с её слов причиной госпитализации. Жалуется на врачей, которые не объясняют ей, какие назначат препараты и зачем, почему её не выпускают на улицу погулять и домой на выходные: «у неё ещё очень много дел дома». Таким образом, у больной имеется только формальная критика. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗв данном случае надо проводить с маниакально-депрессивным психозом, поскольку у больной имеется аффективная симптоматика (депрессивный и маниакальный синдромы в анамнезе). Но хотя на данном этапе развития заболевания нет четко очерченного изменения личности, все же имеется нарушение стойкости мышления (ментизм, резонерство, амбивалентность, соскальзывание, склонность к бесплодному рассуждательству, отрыв от реальности). Наличие в анамнезе галлюцинаторно-бредового психоза, а также выраженных эмоциональных расстройств позволяет исключить вялотекущую шизофрению, т.к. она больше сходна с психопатологическими проявлениями неврозов. Неврозы же в свою очередь не имеют прогредиентного течения и связаны с психотравмирующей ситуацией, чего не выявлено у больной. ДИАГНОЗ: · Шизофрения, параноидная форма, состояние гипомании. · Ведущий синдром в настоящее время: маниакальный ОБОСНОВАНИЕ ДИАГОНЗА: Диагноз шизофрения, параноидная форма, состояние гипомании поставлен на основании наличия у больной своеобразного изменения личности в виде нарушения стойкости мышления (резонерство, амбивалентность, аморфность, соскальзывание); наличия в анамнезе продуктивной симптоматики в виде паранойяльного синдрома (бред преследования), а также параноидного (были истинные галлюцинации). ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ · Общий анализ крови, мочи · Анализ крови на ВИЧ, НВS, HBC · Ro грудной клетки ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ 1. Галоперидол 10мг в/м 2. Лития карбонат по 2 т 3р/д 3. Азалептин 1т 2р/д ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ Внутримышечное введение галаперидола необходимо для купирования продуктивной симптоматики – бреда преследования и состояния возбуждения. Азалептин для дальнейшей поддерживающей терапии нейролептиками. При появлении жалоб на мышечную скованность, патологические спазмы или акатизии использовать центральные холиноблокаторы (циклодол, акинетон). В связи с наличием у больной аффективной симптоматики показано использование лития карбоната как препарата стабилизирующего настроение. В дальнейшем, в качестве длительной поддерживающей терапии можно использовать модитен-депо или галаперидол-деканоат 1 раз 4 недели в/м Скачать историю болезни [8,41 Кб] Информация о работе |
Источник