История болезни с диагнозом болевой синдром
Æàëîáû ïàöèåíòà ñ äèàãíîçîì âåðòåáðîãåííàÿ ðàäèêóëîïàòèÿ L5 ñïðàâà ñ âûðàæåííûì áîëåâûì ñèíäðîìîì. Îáùèé îñìîòð: îðãàíû äûõàíèÿ, êðîâîîáðàùåíèÿ, ïèùåâàðåíèÿ, ìî÷åîòäåëåíèÿ. Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ. Ñèíäðîìàëüíûé, òîïè÷åñêèé äèàãíîç. Ëå÷åíèå, ïðîôèëàêòèêà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Êàôåäðà íåâðîëîãèè ñ êóðñîì íåéðîõèðóðãèè è ìåäèöèíñêîé ãåíåòèêè
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Âåðòåáðîãåííàÿ ðàäèêóëîïàòèÿ L5 ñïðàâà ñ âûðàæåííûì áîëåâûì ñèíäðîìîì, óìåðåííûì îãðàíè÷åíèåì äâèæåíèé, ðåöèäèâèðóþùåãî òå÷åíèÿ
I. Æàëîáû
Íà ïîñòîÿííûå èíòåíñèâíûå áîëè â ïîÿñíè÷íî – êðåñòöîâîé îáëàñòè ñ èððàäèàöèåé è îíåìåíèåì ïî íàðóæíî – çàäíåé ïîâåðõíîñòè ïðàâîé íîãè. Îíåìåíèå ïðàâîé íîãè. Áîëåâîé ñèíäðîì óñèëèâàåòñÿ ïðè íàãðóçêå (õîäüáå).
II. Anamnesis morbi
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ íîÿáðÿ 2014 ãîäà, êîãäà âïåðâûå îòìåòèë áîëè â ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîì îòäåëå ñ èððàäèàöèåé â ïðàâóþ íîãó ïîñòåïåííî óñèëèâàþùèåñÿ. Îáðàòèëñÿ â ÖÐÁ Íóðèìàíîâñêîãî ðàéîíà, ãäå åìó áûëà ïðîâåäåíà ñîñóäèñòàÿ îïåðàöèÿ íà íîãó. Íî óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ íå îòìå÷àëîñü, áîëè íå ïðåêðàòèëèñü. Áûë íàïðàâëåí â Ðåñïóáëèêàíñêóþ êëèíè÷åñêóþ áîëüíèöó â íåâðîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå.
III. Anamnesis vitae
Ãîä ðîæäåíèÿ:
Ìåñòî ðîæäåíèÿ: Ðåñïóáëèêà Àðìåíèÿ, ãîðîä Åðåâàí.
Îáðàçîâàíèå: ñðåäíå – ñïåöèàëüíîå
Òðóäîâîé àíàìíåç: ðàáîòàåò ñ 18 ëåò ïðîäàâöîì. Íàëè÷èå ïðîèçâîäñòâåííûõ âðåäíîñòåé îòðèöàåò.
Æèëèùíûå, ñàíèòàðíî-ãèãèåíè÷åñêèå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå.
Æåíàò, èìååò 4 ñûíîâåé. Ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå, ïîëíîöåííîå.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÂÈ, ñîñóäèñòàÿ îïåðàöèÿ íà ïðàâóþ íîãó. Â êîíòàêòå ñ èíôèöèðîâàííûìè áîëüíûìè íå áûë. Ïåðåëèâàíèé êðîâè íå áûëî.
Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.
Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.
IV. Status praesens communis
Îáùèé îñìîòð:
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîñòîÿíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå – íîðìîñòåíè÷åñêîå, îñàíêà ïðÿìàÿ. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,7 Ñ.
Êîæíûå ïîêðîâû óìåðåííî áëåäíûå, ýëàñòè÷íûå, âëàæíîñòü óìåðåííàÿ, ïàòîëîãè÷åñêèõ âûñûïàíèé íå íàáëþäàåòñÿ. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà ðàâíîìåðíî, îòåêîâ íåò. Ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû, íå ïàëüïèðóåòñÿ. Íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíîå. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà âíóòðåííèõ ïîâåðõíîñòåé ãóá, ùåê, íåáà, çåâà íîðìàëüíîé îêðàñêè. Ìèíäàëèíû íå èçìåíåíû. Çàïàõà èçî ðòà íåò.
Îðãàíû äûõàíèÿ.
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Îáîíÿíèå íå íàðóøåíî. Ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé, ÷àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé – 16 â ìèíóòó. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ãðóäíîé êëåòêè îòìå÷àåòñÿ ÿñíûé ë¸ãî÷íûé çâóê. Ãðàíèöû ë¸ãêèõ â ïðåäåëàõ íîðìû. Ïîäâèæíîñòü íèæíèõ êðà¸â ë¸ãêèõ â ïðåäåëàõ íîðìû. Ïðè àóñêóëüòàöèè äûõàíèå îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå. Õðèïîâ è äîïîëíèòåëüíûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ íå âûñëóøèâàåòñÿ.
Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ.
Âåðõóøå÷íûé è ñåðäå÷íûé òîë÷êè íå âèçóàëèçèðóþòñÿ. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â ïÿòîì ìåæðåáåðüå. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê îòñóòñòâóåò. Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû ñåðäöà â ïðåäåëàõ íîðìû. Òîíû ñåðäöà ãëóõèå, âûñëóøèâàåòñÿ àêöåíò âòîðîãî òîíà íàä àîðòîé, øóìîâ íåò, ÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé – 74 óäàðà â ìèíóòó. Ïóëüñ – 74/ìèí.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ.
Æèâîò îêðóãëîé ôîðìû. Ïðè ïåðêóññèè æèâîòà èçìåíåíèÿ ïåðêóòîðíîãî çâóêà íà îòìå÷àåòñÿ. Ãðàíèöû ïå÷¸íî÷íîé òóïîñòè â ïðåäåëàõ íîðìû. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîòà ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.
Îðãàíû ìî÷åîòäåëåíèÿ.
Âèçóàëüíî ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü íå èçìåíåíà. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå.
V. Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ
Ñîñòîÿíèå ïñèõèêè:
Îðèåíòèðîâêà âî âðåìåíè, ìåñòå: íå çàòðóäíåíà.
Êîíòàêò ñ îêðóæàþùèìè: áåç òðóäà îáùàåòñÿ ñ îêðóæàþùèìè.
Îòíîøåíèå ê ñâîåìó çàáîëåâàíèþ: îñîçíàåò áîëåçíü.
Áðåä, ãàëëþöèíàöèè, èëëþçèè, íàâÿç÷èâûå èäåè: íåò.
Ïàìÿòü, èíòåëëåêò: íå ñíèæåíû.
Âûñøèå êîðêîâûå ôóíêöèè: â íîðìå. Ôóíêöèè ÷òåíèÿ, ïèñüìà, ñ÷åòà íå íàðóøåíû. Ñïîñîáíîñòü ê êîíöåíòðàöèè âíèìàíèÿ ñîõðàíåíà. Èíòåëëåêò íå ñíèæåí. Ýìîöèîíàëüíàÿ ñôåðà áåç ãðóáûõ íàðóøåíèé.
Îáùåìîçãîâûå ñèìïòîìû:
Ñîçíàíèå ÿñíîå, áîëüíîé ëåãêî âñòóïàåò â êîíòàêò, õîðîøî îðèåíòèðóåòñÿ â ïðîñòðàíñòâå, ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè. Ãîëîâîêðóæåíèÿ, òîøíîòû, ðâîòû íåò.
Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû:
Ðåãèäíîñòè çàòûëî÷íûõ ìûøö íåò. Ñèìïòîìû Êåðíèãà, Áåõðòåðåâà, Áðóäçèíñêîãî (âåðõíèé, ñðåäíèé, íèæíèé) – îòñóòñòâóþò. Íàïðÿæåíèÿ áðþøíûõ ìûøö, ñâåòîáîÿçíè, ãèïåðòåíçèè íå íàáëþäàåòñÿ.
Íåðâû âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé. Îáú¸ì äâèæåíèé, ñèëà ìûøö è èõ òîíóñ â âåðõíèõ êîíå÷íîñòÿõ ñîõðàíåíû. Ðåôëåêñû (ñóõîæèëèé äâóãëàâîé è òðåõãëàâûõ ìûøö, êàðïîðàäèàëüíûé) ñîõðàíåíû, ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ (Ðîññîëèìî, Æóêîâñêîãî) íå âûÿâëåíî.
Íåðâû íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Îáú¸ì äâèæåíèé, ñèëà ìûøö è èõ òîíóñ â ïðàâîé íîãå ñíèæåíû. Îòìå÷àåòñÿ ãèïîòðîôèÿ ìûøö-ñãèáàòåëåé ñòîïû íà ïðàâîé íîãå. ×óâñòâèòåëüíîñòü íà ïðàâîé íîãå ñíèæåíà. Êîëåííûé ðåôëåêñ ñíèæåí íà îáîèõ íîãàõ. Àõèëëîâ ðåôëåêñ ðåçêî ñíèæåí íà ïðàâîé íîãå. Ïîäîøâåííûé ðåôëåêñ ñîõðàí¸í. Ó áîëüíîé âûÿâëÿþòñÿ ñëåäóþùèå ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû: ñèìïòîì Ëàñåãà, ñèìïòîì Íåðè, ñèìïòîì ïîñàäêè. Ñèìïòîì Äåæåðèíà îòðèöàòåëüíûé. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ïèðàìèäíûõ ñòîïíûõ ñèìïòîìîâ íå íàáëþäàåòñÿ.
Ñî ñòîðîíû êîîðäèíàòîðíîé ñôåðû ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî: áîëüíàÿ óâåðåííî âûïîëíÿåò ïàëüöå-íîñîâóþ è ïÿòî÷íî-êîëåííóþ ïðîáû, óñòîé÷èâà â ïîçå Ðîìáåðãà, îòñóòñòâèå àäèàäîõîêèíåçà è íèñòàãìà.
Ôóíêöèè ÷åðåïíûõ íåðâîâ.
I ïàðà – ÿâëåíèÿ ãèïî-, àíî-, äèçîñìèè îòñóòñòâóþò;
II ïàðà – ïîëÿ çðåíèÿ, öâåòîîùóùåíèå è îñòðîòà çðåíèÿ íå íàðóøåíû, ãëàçíîå äíî áåç èçìåíåíèé;
III, IV, VI ïàðû – çðà÷êè îáû÷íîé ôîðìû, îäèíàêîâûå ïî âåëè÷èíå, ðåàêöèÿ íà ñâåò âûðàæåíà, ñèìïòîì Àðäæèëë Ðîáåðòñîíà îòðèöàòåëåí, äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê â ïîëíîì îáúåìå;
V ïàðà – ÷óâñòâèòåëüíîñòü êîæè è ñëèçèñòûõ, òðîôèêà æåâàòåëüíûõ ìûøö íå íàðóøåíû, äâèæåíèÿ íèæíåé ÷åëþñòè ñîâåðøàþòñÿ â ïîëíîì îáúåìå, òðèãåìèíàëüíûå òî÷êè áåçáîëåçíåííû, êîðíåàëüíûé, êîíúþêòèâàëüíûé, íàäáðîâíûé è íèæíå÷åëþñòíîé ðåôëåêñû æèâûå;
VII ïàðà – ãëàçíûå ùåëè – S>D, ëèöî â ïîêîå ñèììåòðè÷íî, ñãëàæåíà ëåâàÿ íîñîãóáíàÿ ñêëàäêà, ìèìèêà æèâàÿ, ñèëà ìèìè÷åñêèõ ìûøö 5 áàëëîâ, âêóñîâàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïåðåäíèõ 2/3 ÿçûêà ñîõðàíåíà;
VIII ïàðà – ïàòîëîãèè ñî ñòîðîíû îðãàíîâ ñëóõà è âåñòèáóëÿðíîãî àïïàðàòà íå âûÿâëåíî, ãîëîâîêðóæåíèå è íèòàãì îòñóòñòâóþò;
IX, X ïàðû -äèñôîíèè, äèçàðòðèè íå îòìå÷àåòñÿ, ãëîòàíèå íå çàòðóäíåíî, âêóñîâàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü çàäíåé 1/3 ÿçûêà ñîõðàíåíà;
XI ïàðà – ïîëîæåíèå ãîëîâû îáû÷íîå, ïîâîðîòû ãîëîâû, ïîäíèìàíèå ïëå÷ îñóùåñòâëÿþòñÿ áåç òðóäà, ãèïåðêèíåçîâ ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíîé è òðàïåöèåâèäíîé ìûøö íåò, ñèëà – 4 áàëëà;
XII ïàðà – ôèáðèëëÿðíûå ïîäåðãèâàíèÿ ÿçûêà îòñóòñòâóþò, äâèæåíèÿ ÿçûêà â ïîëíîì îáúåìå, òðîôèêà íå íàðóøåíà, ïîëîæåíèå ïî ñðåäíåé ëèíèè.
VI. Äàííûå äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé
Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ:
1. ÎÀÊ
Áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.
2. ÎÀÌ
Áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.
Èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ:
1. ÌÐÒ ïîÿñíè÷íî-êðåñöîâîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà.
Ïðèçíàêè îñòåîõîíäðîçà, äåôîðìèðóþùåãî ñïîíäèëåçà, ñïîíäèëåç ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà, àðòðîçà êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíûõ ñî÷ëåíåíèé.
2. Àíãèîãðàôèÿ àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.
Ñòåíîç ïðàâîé íèæíåé ïîäâçäîøíîé àðòåðèè äî 70%. Ñòåíîç ïðàâîé âíóòðåííåé ïîäâçäîøíîé àðòåðèè 90%. Ñòåíîç ïðàâîé ïîâåðõíîñòíîé áåäðåííîé àðòåðèè â ñðåäíåé òðåòè äî 80%.
Êðîâîîáðàùåíèå â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ íà óðîâíå ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèé êîìïåíñèðîâàííîå ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðèçíàêè ñòåíîçèðóþùåãî ïîðàæåíèÿ àðòåðèé ïðàâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè.
VII. Ñèíäðîìàëüíûé äèàãíîç
Öåíòðàëüíûé ïðàâîñòîðîííèé ìîíîïàðåç (îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â ìûøöàõ ïðàâîé íîãè, ïîâûøåííûå ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñïðàâà, íàëè÷èå ïàòîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîì Ëàñåãà, ñèìïòîì Íåðè, ñèìïòîì ïîñàäêè).
VIII. Òîïè÷åñêèé äèàãíîç
Íàëè÷èå ó ïàöèåíòà ïðèçíàêîâ îñòåîõîíäðîçà, äåôîðìèðóþùåãî ñïîíäèëåçà, ñïîíäèëåç ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà, àðòðîçà êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíûõ ñî÷ëåíåíèé, èððàäèèðóþùèé â íàðóæíî – çàäíåé ïîâåðõíîñòè ïðàâîé íîãè óêàçûâàåò íà òî, ÷òî î÷àã ïîðàæåíèÿ ðàñïîëîæåí â êîðåøêå ñïèíîìîçãîâîãî íåðâà íà óðîâíå LV.
IX. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Âåðòåáðîãåííàÿ ðàäèêóëîïàòèÿ L5 ñïðàâà ñ âûðàæåííûì áîëåâûì ñèíäðîìîì, óìåðåííûì îãðàíè÷åíèåì äâèæåíèé.
Äèàãíîç îñíîâàí íà:
– æàëîáàõ (áîëè â ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîé îáëàñòè ïîçâîíî÷íèêà, èððàäèèðóùèå â ïðàâóþ íîãó, íàðóøåíèå ïîõîäêè);
– àíàìíåçå áîëåçíè (ïåðåîõëàæäåíèå);
– äàííûõ îñìîòðà è ôèçèêàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ (îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â ìûøöàõ ïðàâîé íîãè, àäèàäîõîêèíåç, ïîâûøåííûå ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñïðàâà, íàëè÷èå ïàòîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîì Ëàñåãà, ñèìïòîì Íåðè, ñèìïòîì ïîñàäêè);
– äàííûõ èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé:
1.ÌÐÒ ïîÿñíè÷íî-êðåñöîâîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà.
Ïðèçíàêè îñòåîõîíäðîçà, äåôîðìèðóþùåãî ñïîíäèëåçà, ñïîíäèëåç ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà, àðòðîçà êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíûõ ñî÷ëåíåíèé.
2.Àíãèîãðàôèÿ àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.
Ñòåíîç ïðàâîé íèæíåé ïîäâçäîøíîé àðòåðèè äî 70%. Ñòåíîç ïðàâîé âíóòðåííåé ïîäâçäîøíîé àðòåðèè 90%. Ñòåíîç ïðàâîé ïîâåðõíîñòíîé áåäðåííîé àðòåðèè â ñðåäíåé òðåòè äî 80%.
3.Óëüòðàçâóêîâàÿ äîïëåðîâñêàÿ ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.
Êðîâîîáðàùåíèå â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ íà óðîâíå ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèé êîìïåíñèðîâàííîå ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðèçíàêè ñòåíîçèðóþùåãî ïîðàæåíèÿ àðòåðèé ïðàâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè.
X. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Òóáåðêóëåçíûé ñïîíäèëèò îòëè÷àåòñÿ îò ðàäèêóëîïàòèè íèæíèõ ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà ëîêàëèçàöèåé ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà, òàê, ïðè òóáåðêóëåçíîì ñïîíäèëèòå ÷àùå ïîðàæàåòñÿ øåéíûé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà. Òàêæå îòëè÷àåòñÿ òóáåðêóëåçíûé ñïîíäèëèò è îáùèìè ñèìïòîìàìè òóáåðêóëåçíîé èíòîêñèêàöèè, (ñóáôåáðèëüíàÿ òåìïåðàòóðà, ñíèæåíèå ìàññû òåëà) îò ðàäèêóëîïàòèè íèæíèõ ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà.
Áîëåçíü Áåõòåðåâà â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ âñòðå÷àåòñÿ ó ìîëîäûõ ìóæ÷èí. ×àñòî íàáëþäàåòñÿ ïîâûøåíèå ÑÎÝ â àíàëèçå êðîâè, ÷åãî íå áûâàåò ïðè ðàäèêóëîïàòèè íèæíèõ ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà. Íàïðÿæåíèå ìûøö ñïèíû, ïîñòåïåííàÿ èõ àòðîôèÿ è òóãîïîäâèæíîñòü ïîçâîíî÷íèêà áóäóò âíå çàâèñèìîñòè îò àêòèâíîñòè áîëåâîãî ñèíäðîìà. Ïðè áîëåçíè Áåõòåðåâà áîëè óñèëèâàþòñÿ â ñîñòîÿíèè ïîêîÿ èëè ïðè äëèòåëüíîì ïðåáûâàíèè â îäíîé ïîçå, îñîáåííî âî âòîðîé ïîëîâèíå íî÷è.
Îïóõîëè ñïèííîãî ìîçãà: Äëÿ îïóõîëè ñïèííîãî ìîçãà è åãî êîðåøêîâ, â îòëè÷èå îò ðàäèêóëîïàòèè íèæíèõ ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà, õàðàêòåðíî óñèëåíèå áîëåé â ïîëîæåíèè ëåæà. Âåñüìà òèïè÷åí äëÿ îïóõîëè ñïèííîãî ìîçãà áûñòðûé ïåðåõîä îäíîñòîðîííèõ áîëåé â äâóñòîðîííèå ñ ðàñøèðåíèåì áîëåâîé çîíû. Ïåðèîä òîëüêî áîëåé ñðàâíèòåëüíî êîðîòîê. Î÷åíü ñêîðî ê íèì ïðèñîåäèíÿþòñÿ è äðóãèå íåâðîëîãè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà. Ñïåöèôè÷íî ïîÿâëåíèå ñôèíêòåðíûõ íàðóøåíèé â âèäå íåäåðæàíèÿ èëè çàäåðæêè ìî÷åèñïóñêàíèÿ è íàðóøåíèÿ àêòà äåôåêàöèè.
Îïóõîëè ïîçâîíî÷íèêà: Äëèòåëüíî íàðàñòàþùàÿ (îò ìåñÿöåâ äî ãîäîâ) áîëü, âîçíèêíîâåíèå êîòîðîé ïàöèåíò íå ìîæåò ñâÿçàòü ñ îïðåäåëåííîé ïðè÷èíîé.
Ñïîíäèëîëèñòåç: Îñíîâíûì îòëè÷èåì îò ðàäèêóëîïàòèè íèæíèõ ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà áóäåò âíåçàïíîå ïîÿâëåíèå è èñ÷åçíîâåíèå áîëåé ïðè ñïîíäèëîëèñòåçå, ÷åãî íå áóäåò ïðè ðàäèêóëîïàòèè íèæíèõ ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà.
XI. Ëå÷åíèå, ïðîôèëàêòèêà
Ïîñòåëüíûé ðåæèì.
Rp: Sol. Diclofenac-Natrii 3,0
D.t.d. N 20 in amp.
S. Ïî 3 ìë 2 ðàçà â ñóòêè.
Rp: Sol. Cyanocobalamini 0,02% – 1,0
D.t.d. N 15 in amp.
S. Ïî 1 ìë â/ì 1 ðàç â äåíü.
Rp: Sol. Thiamini bromidi 3% – 1,0
D.t.d. N 15 in amp.
S. Ïî 1 ìë â/ì ÷åðåç äåíü.
Rp: Sol. Acidi nicotinici 1% – 1,0
D.t.d. N 10 in amp.
S. Ïî 1 ìë â/ì 1 ðàç â äåíü.
Rp: Sol. Novocaini 2% – 2,0
D.t.d. N 10 in amp.
S. Ïî 2 ìë â/ì íà íî÷ü.
Ìåñòíûé àíåñòåòèê:
Rp: Sol. Analgini 50% – 2,0
D.t.d. N 10 in amp.
S. Ïî 2 ìë â/ì íà íî÷ü âìåñòå ñ íîâîêàèíîì.
Ôèçèîòåðàïèÿ
Ýëåêòðîôîðåç íîâîêàèíîì íà ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòü ïî 25-30 ìèíóò åæåäíåâíî. Òîêè Áåðíàðà, “Ëó÷-58”.
1. Ïðîòèâîïîêàçàíî:
à) ïîäíÿòèå òÿæåñòåé;
á) äëèòåëüíàÿ åçäà, îñîáåííî ïî íåðîâíûì äîðîãàì;
â) ïåðåîõëàæäåíèå.
2. Åñëè òÿæåñòè áóäóò ïîäíèìàòüñÿ, òî íåîáõîäèìî ñëåäèòü çà ïðàâèëüíîé ïîçèöèåé òóëîâèùà. Íàèëó÷øèé âàðèàíò – âûïðÿìëåííàÿ ñïèíà, êîãäà ïîçâîíî÷íûé ñòîëá ïðî÷íî óïèðàåòñÿ â òàç.  ýòîì ñëó÷àå ìåæïîçâîíêîâûå äèñêè íàãðóæàþòñÿ ðàâíîìåðíî è íå äåôîðìèðóþòñÿ.
3. Óêðåïëÿòü òàê íàçûâàåìûé “ìûøå÷íûé êîðñåò” ïîçâîíî÷íèêà. Çàíèìàòüñÿ åæåäíåâíîé óòðåííåé ãèìíàñòèêîé.
4. Öåëåñîîáðàçíî òàêæå íîøåíèå îáóâè íà ðåçèíîâîé ïîäîøâå, ò.ê. ïðè ýòîì ñíèæàåòñÿ àìîðòèçàöèîííàÿ íàãðóçêà íà äèñêè.
5. Èñïîëüçîâàíèå æåñòêîé ïîñòåëè ñî ùèòîì ïîä ìàòðàöåì.
6. Ïåðèîäè÷åñêèé ìàññàæ ñïèíû è øåè.
7. Áîðüáà ñ ëèøíèì âåñîì.
XII. Ýòàïíûé ýïèêðèç
Áîëüíîé 64 ãîäà íàõîäèòñÿ íà ïëàíîâîì ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â Ðåñïóáëèêàíñêîé Êëèíè÷åñêîé áîëüíèöå ñ 7 àïðåëÿ 2015 ãîäà ïî ïîâîäó âåðòåáðîãåííîãî ðàäèêóëîïàòèè L5 ñïðàâà ñ âûðàæåííûì áîëåâûì ñèíäðîìîì, óìåðåííûì îãðàíè÷åíèåì äâèæåíèé, ðåöèäèâèðóþùåãî òå÷åíèÿ.
Âî âðåìÿ íàõîæäåíèÿ â ñòàöèîíàðå áîëüíîé ïðîêîíñóëüòèðîâàí ñïåöèàëèñòàìè, ïðîâåäåíû èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ äëÿ èçó÷åíèÿ äèíàìèêè çàáîëåâàíèÿ (ÌÐÒ, ÀÑÍÊ). Ïîëó÷àåò êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå.
Ïðîãíîç
Ïðîãíîç äëÿ æèçíè áëàãîïðèÿòíûé, äëÿ ïîëíîãî âûçäîðîâëåíèÿ ñîìíèòåëüíûé.
1. Òðóäîâîé – îãðàíè÷åíèå òðóäîñïîñîáíîñòè ââèäó ñíèæåííîãî îáúåìà àêòèâíûõ äâèæåíèé.
2. Æèçíåííûé – áëàãîïðèÿòíûé
3. Ñîöèàëüíûé – áëàãîïðèÿòíûé.
âåðòåáðîãåííûé ðàäèêóëîïàòèÿ áîëåâîé ïðîôèëàêòèêà
Èñïîëüçîâàííàÿ ëèòåðàòóðà
1. Ãóñåâ Å.È., Ãðå÷êî Â.Å., Áóðä Ã.Ñ. Íåðâíûå áîëåçíè.- Ì: Ìåäèöèíà, 1988.- 640 ñ.
2. Ìàøêîâñêèé Ì.Ä. Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà. Èçä. 8-å, ïåðåðàá. è äîïîëí.- Ì.: Ìåäèöèíà, 1977, ò. I, II.
3. Ìèõååâ Â.Â., Ìåëüíè÷óê Ï.Â. Íåðâíûå áîëåçíè.- Ì.: Ìåäèöèíà, 1981.- 544 ñ.
4. Ðóêîâîäñòâî ïî ìåäèöèíå. Äèàãíîñòèêà è òåðàïèÿ.  2-õ ò. Ò.1: Ïåð.ñ àíãë./Ïîä ðåä. Ð.Áåðêîó, Ý.Ôëåò÷åðà.- Ì.: Ìèð, 1997.- 1045 ñ.
5. Ñêîðîìåö À.À. Òîïè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà çàáîëåâàíèé íåðâíîé ñèñòåìû: Ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé.- Ë.: Ìåäèöèíà, 1989.- 320 ñ.
6. Õàðêåâè÷ Ä.À. Ôàðìàêîëîãèÿ. Ó÷åáíèê. Èçä. 5-å, ñòåðåîòèïíîå.- Ì.: Ìåäèöèíà, 1996.- 544 ñ.
7. Þìàøåâ Ã.Ñ., Ôóðìàí Ì.Å. Îñòåîõîíäðîçû ïîçâîíî÷íèêà.- Ì.: Ìåäèöèíà, 1989.- 432 ñ.
8. Ñõåìà èñòîðèè áîëåçíè äëÿ ñòóäåíòîâ ÁÃÌÓ.
9. Ëåêöèîííûé ìàòåðèàë.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Îôîðìëåíèå èñòîðèè áîëåçíè: ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü, àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ, æèçíè áîëüíîãî, îáùèé îñìîòð, íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ, ñèíäðîìîëîãè÷åñêèé, òîïè÷åñêèé è äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîçû. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç. Ëå÷åíèå.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ô.È.Î. Ô¸äîðîâ Àëåêñàíäð Íèêîëàåâè÷, 1997 ãîäà, 16 ëåò.
Ïîë: ìóæñêîé.
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Ìîñêâà, óë. Ñàäîâàÿ, ä.13, êâ.55.
Ïðîôåññèÿ: ó÷èòñÿ, êîëëåäæ ¹44.
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ÍÈÈ ÍÄÕèÒ 23.06.2013ã.
Äàòà êóðàöèè: 23-05.06-07.2013ã.
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Ñî÷åòàííàÿ òðàâìà. Ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà, ìíîæåñòâåííûå êðîâîïîäòåêè ëèöà, ïåðåëîì øåéêè ëåâîãî ïëå÷à, ìíîæåñòâåííûå êðîâîïîäòåêè òóëîâèùà.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ñî÷åòàííàÿ òðàâìà. Êàòàòðàâìà. Ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà, óøèáëåííàÿ ðàíà òåìåííîé îáëàñòè, ìíîæåñòâåííûå êðîâîïîäòåêè ëèöà, ïåðåëîì øåéêè ëåâîãî ïëå÷à, ìíîæåñòâåííûå êðîâîïîäòåêè òóëîâèùà.
Æàëîáû
Áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà ãîëîâíóþ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, òîøíîòó, ñëàáîñòü, ðâîòó, áîëè â ëåâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòè.
Àíàìíåç Çàáîëåâàíèÿ
Áîëüíûì ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ 23.06.2013, êîãäà óïàë ñî 2 ýòàæà. Áîëüíîé îòìå÷àåò ïîòåðþ ñîçíàíèÿ íà íåñêîëüêî ìèíóò, îäíîêðàòíóþ ðâîòó. Îáðàòèëñÿ çà ïîìîùüþ â òðàâì. ïóíêò, îòêóäà áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí ñêîðîé ïîìîùüþ â ÍÈÈ ÍÄÕèÒ. Ãîñïèòàëèçèðîâàí â íåéðî ðåàíèìàöèþ.
Àíàìíåç Æèçíè Áîëüíîãî
èñòîðèÿ áîëåçíè àíàìíåç äèàãíîç
Áèîãðàôè÷åñêèå äàííûå. Ô¸äîðîâ Àëåêñàíäð Íèêîëàåâè÷ ðîäèëñÿ â ã. Ìîñêâà. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ, íå îòñòàâàÿ îò ñâåðñòíèêîâ â ïñèõè÷åñêîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè.
Æèëèùíûå óñëîâèÿ. Ïðîæèâàåò â ìíîãîýòàæíîì äîìå ñî âñåìè óäîáñòâàìè. Áþäæåò äîñòàòî÷íûé. Îòíîøåíèå â ñåìüå ñïîêîéíîå. Ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå, äîñòàòî÷íîå.
Íàñëåäñòâåííîñòü. Íå îòÿãîùåíà
Èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé, òðàâì, îïåðàöèé îòìå÷àåò: ÎÐÇ, ÎÐÂÈ, ãðèïï, àíãèíà.
Ïðèâû÷íûå èíòîêñèêàöèè. Íå êóðèò, àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò óìåðåííî, íàðêîìàíèþ îòðèöàåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç áåç îñîáåííîñòåé.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç. Íàëè÷èå òóáåðêóëåçà, ãåïàòèòà, ÑÏÈÄà, âåíåðè÷åñêèõ è îíêîçàáîëåâàíèé ó ñåáÿ è ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò. Ñ èíôåêöèîííûìè è âûñîêî ëèõîðàäÿùèìè áîëüíûìè â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 3-õ ìåñÿöåâ íå êîíòàêòèðîâàë.
Òðàíñôóçèîííûé àíàìíåç: Êðîâü è å¸ çàìåíèòåëè íå ïåðåëèâàëè.
StatusPraesens:
Îáùèé îñìîòð
Ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ñîõðàíåíî. Ïîëîæåíèå áîëüíîé àêòèâíîå. Íàñòðîåíèå óñòîé÷èâîå. Òåìïåðàòóðà òåëà íîðìàëüíàÿ. Ðîñò 172 ñì, ìàññà òåëà 65 êã, êîíñòèòóöèîíàëüíûé òèï – íîðìîñòåíè÷åñêèé. Âûðàæåíèå ëèöà áåç îñîáåííîñòåé. Ïèòàíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Îñàíêà ïðÿìàÿ, ïîõîäêà íå íàðóøåíà. Ïðîëåæíåé è îïóõîëåé íåò Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, íå ïàëüïèðóþòñÿ, áåçáîëåçíåííû.
Ôîðìà ÷åðåïà – ìåçîöåôàëè÷åñêàÿ. Ëèöî ñïîêîéíîå. Öâåò ãëàç â íîðìå. Öâåò êîíúþíêòèâû áëåäíî-ðîçîâûé öâåò. Ãóáû íîðìàëüíîãî öâåòà. Âûðàæåííûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé: íîñà, ãóá è óøíûõ ðàêîâèí íå îáíàðóæåíî. Ñëèçèñòàÿ ðîòîâîé ïîëîñòè â íîðìå. Çàïàõ èçî ðòà îòñóòñòâóåò, ñîñòîÿíèå çóáîâ, äåñåí, ìèíäàëèí, çåâà, áåç ïàòîëîãèé.
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè, îñàíêà íîðìàëüíàÿ. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ, ó÷àñòèå âñïîìîãàòåëüíûõ ìûøö íå âûÿâëåíî. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ. Îòäåëÿåìîãî èç íîñà íåò. Ãîëîñ íîðìàëüíûé.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×Ä=18â ìèíóòó, P/S- 80óä/ìèí.
Ñåðäå÷íûå òîíû ÿñíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé ×ÑÑ=80 óäàðîâ â ìèíóòó. Ïóëüñ 80 óäàðîâ â ìèíóòó. ÀÄ=125/80ìì.ðò.ñò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà. ßçûê íå îáëîæåí. Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà.  íîðìå, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû. Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Æèâîò ïðèíèìàåò ó÷àñòèå â àêòå äûõàíèÿ. Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè, ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé, ðàñøèðåííûõ ïîäêîæíûõ âåí íåò.  áðþøíîé ïîëîñòè ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ìåòåîðèçìà íåò. Ïóëüñàöèÿ ïå÷åíè è ñèìïòîìà Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü áåç âûïÿ÷èâàíèÿ è îòå÷íîñòè. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Ïî÷êè ïðîïàëüïèðîâàòü íå óäàëîñü; ïðè ïîêîëà÷èâàíèè ïî ïîÿñíèöå îáëàñòü ïî÷åê áåçáîëåçíåííà. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Êîñòè áåç äåôîðìàöèé, áåçáîëåçíåííû ïðè ïàëüïàöèè. Ñóñòàâû íîðìàëüíûå, áåç äåôîðìàöèè. Ïðè äâèæåíèè áîëè â ñóñòàâàõ íå âîçíèêàþò. Îáùåå ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû óìåðåííîå. Áîëåçíåííîñòè ïðè îùóïûâàíèè íåò.
Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ
I ×åðåïíî-ìîçãîâûå íåðâû
I ïàðà – Îáîíÿòåëüíûé íåðâ.
NervusOlfactorius.
Áîëüíîé óòâåðæäàåò, ÷òî âñå âåùåñòâà îí îäèíàêîâî îùóùàåò êàæäîé íîçäðåé â îòäåëüíîñòè. Íàðóøåíèå îáîíÿíèÿ íå âûÿâëåíî.
II ïàðà -Çðèòåëüíûé íåðâ.
NervusOpticus.
Çðåíèå â íîðìå: ñíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ, âûïàäåíèå ïîëåé çðåíèÿ, ïîÿâëåíèå ïåðåä ãëàçàìè ìóøåê, òåìíûõ ïÿòåí ó áîëüíîãî íå îòìå÷àåòñÿ.
III,IV,VI, ïàðû -Ãëàçîäâèãàòåëüíûé, Áëîêîâîé, Îòâîäÿùèé íåðâû.
NerviOculomotorius, Trochlearis, Abducens.
Ãëàçíûå ùåëè îäèíàêîâûå, äâèæåíèå ãëàçíûõ ÿáëîê â ïîëíîì îáúåìå. Îïðåäåëÿåòñÿ äâóõñòîðîííèé ìåëêîðàçìàøèñòûé íèñòàãì.
Ñèíäðîì Àðäæèëëà-Ðîáåðòñîíà (îòñóòñòâèå çðà÷êîâîãî ðåôëåêñà ïðè ñîõðàíåíèè ðåàêöèè íà àêêîìîäàöèþ è êîíâåðãåíöèþ) íå âûÿâëåíû.
Ñèíäðîì Ãîðíåðà (ïîðàæåíèå ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà íà ñòîðîíå î÷àãà è ìîçæå÷êîâûå ñèìïòîìû íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå) íå âûÿâëåíû.
V ïàðà – Òðîéíè÷íûé íåðâ.
NervusTrigeminus.
Áîëüíîé íå èñïûòûâàåò áîëåé è äðóãèõ íåïðèÿòíûõ îùóùåíèé (îíåìåíèå, ïîëçàíèå ìóðàøåê), â îáëàñòè ëèöà. Òî÷êè âûõîäà òðîéíè÷íîãî íåðâà áåçáîëåçíåííû.  ñèììåòðè÷íûõ òî÷êàõ ëèöà â çîíå èííåðâàöèè âñåõ 3-õ âåòâåé, à òàê æå â çîíå Çåëüäåðà áîëåâàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü îñëàáëåíà ñëåâà. Ñòåïåíü íàïðÿæåíèÿ ìûøö äîñòàòî÷íàÿ è ðàâíîìåðíàÿ. Êîðíåàëüíûé, íèæíå÷åëþñòíîé ðåôëåêñû â íîðìå.
VII ïàðà – Ëèöåâîé íåðâ.
NervusFacialis.
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ëèöà àñèììåòðèè íå âûÿâëåíî, íîñîãóáíûå ñêëàäêè îäèíàêîâî âûðàæåíû ñ îáåèõ ñòîðîí. Òåñò ìèãàíèÿ: ãëàçà ìèãàþò ñèììåòðè÷íî è ïðèêàñàëèñü ïàëüöàìè ê âåêàì, íàáëþäàëàñü ðàâíîìåðíàÿ âèáðàöèÿ âåê ïðàâîãî è ëåâîãî ãëàçà. Ñèìïòîìà ðåñíèö íå âûÿâëåíî.
Âêóñîâàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíà.
VIII ïàðà-Âåñòèáóëî-êîõëåàðíûé íåðâ.
NervusVestibulocochlearis.
Îòìå÷àåòñÿ ïîâûøåííîå âîñïðèÿòèå çâóêîâ. Ñëóõîâûå ãàëëþöèíàöèè, øóì â óøàõ áîëüíîé íå îòìå÷àåò. Ãîëîâîêðóæåíèÿ è ðâîòû íàáëþäàþòñÿ.
IX,X ïàðû ßçûêîãëîòî÷íûé, Áëóæäàþùèé íåðâ.
NerviGlossopharingeus,Vagus.
Íîñîâîé îòòåíîê ãîëîñà è àôîíèè íå îáíàðóæåíû. Ñâèñàíèå ìÿãêîãî íåáà íå âûÿâëåíî, ÿçûê ðàñïîëîæåí ñèììåòðè÷íî. ͸áíûé ðåôëåêñ (ïðè ðàçäðàæåíèè øïàòåëåì êîðíÿ ÿçûêà – ïîäíÿòèå ìÿãêîãî íåáà è ÿçû÷êà) – ñîõðàíåí. Âêóñîâàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíà. Ôóíêöèè ãëîòàíèÿ íå íàðóøåíû.
XI ïàðà Äîáàâî÷íûé íåðâ.
NervusAccessorius.
Èññëåäîâàëè ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíîé ìûøöû è òðàïåöèåâèäíîé ìûøöû: ïðè ïàëüïàöèè ìûøö àòðîôèè íå íàáëþäàëîñü. Ãîëîâà â ñòîðîíó íå îòêëîíåíà. Ïðè ïîâîðîòå ãîëîâû áîëüíîãî âïðàâî, âëåâî, ïîäíÿòèè ïëå÷ è ðóê äî ãîðèçîíòàëüíîãî óðîâíÿ, ïðè ñáëèæåíèè ëàäîíåé ïàðåç ìûøö íå âûÿâëåíî. Ò.î. ñèìïòîìîâ ïîðàæåíèÿ äîáàâî÷íîãî íåðâà íå âûÿâëåíî.
XIIïàðà – Ïîäúÿçû÷íûé íåðâ.
NervusHypoglossus.
Áîëüíîãî ïîïðîñèëè âûñóíóòü ÿçûê è ïîïðîáîâàòü äîñòàòü èì äî êîí÷èêà íîñà. Ïðè ýòîì ÿçûê â ñòîðîíó íå îòêëîíÿëñÿ, àòðîôèè, òðåìîðà è ôèáðèëëÿðíûõ ïîäåðãèâàíèé íå âûÿâëåíî. Ðå÷ü íå íàðóøåíà. Ò.î. ñèìïòîìîâ ïîðàæåíèÿ ïîäúÿçû÷íîãî íåðâà íå îáíàðóæåíî.
II ×óâñòâèòåëüíàÿ ñôåðà
×óâñòâèòåëüíàÿ ñôåðà ñîõðàíåíà.
II Äâèãàòåëüíàÿ ñôåðà
Ôèçèîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû â íîðìå. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñ ðóê: Ä=S. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû íå îáíàðóæåíû. Ìûøå÷íûé òîíóñ â íîðìå. Ïàëüöåíîñîâàÿ ïðîáà, êîëåííî-ïÿòî÷íàÿ ïðîáà â íîðìå.  ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâ. Ìåíèíãèàëüíûå çíàêè îòñóòñòâóþò.
Statuslocalis
 ëåâîé òåìåííîé îáëàñòè ðàíà ÿ÷åèñòîé ôîðìû l=3ñì, ïîêðûòà êîðêîé. Ìíîæåñòâåííûå êðîâîïîäòåêè ëèöà è òóëîâèùà. Ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè ãîëîâêè ëåâîãî ïëå÷à – íà ðåíòãåíîãðàììå ïåðåëîì.
Ñèíäðîìîëîãè÷åñêèé Äèàãíîç
Ó äàííîãî áîëüíîãî íàáëþäàåòñÿ ìåëêî ðàçìàøèñòûé íèñòàãì. Ýòî óêàçûâàåò íà ïîðàæåíèå III ïàðû ×ÌÍ.
Òîïè÷åñêèé Äèàãíîç
Ñëåäóåò ïðåäïîëàãàòü, ÷òî ó äàííîãî áîëüíîãî ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ ëîêàëèçóåòñÿ íà óðîâíå ñòâîëà ìîçãà.
Ïåðåëîì øåéêè ïëå÷åâîé êîñòè.
Äèôôåðåíöèàëüíûé Äèàãíîç
Íåîáõîäèìî äàííîå çàáîëåâàíèå äèàãíîñòèðîâàòü ñ óøèáîì ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè.
Ïðèçíàê | ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà | óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè |
Ïîòåðÿ ñîçíàíèÿ | íåñêîëüêî ñåêóíä- íåñêîëüêî ìèíóò | 10-15ìèí |
Ðåòðîãðàäíàÿ àìíåçèÿ | + | – |
Àíòåãðàäíàÿ àìíåçèÿ | + | – |
Ñîçíàíèå | ÿñíîå | ëåãêîå îãëóøåíèå |
Æàëîáû | ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, îäíîêðàòíàÿ ðâîòà, ñëàáîñòü | òå æå + ñâåòîáîÿçíü ìíîãîêðàòíàÿ (2-3) ðâîòà, ïðèíîñÿùàÿ îáëåã÷åíèå. |
Ñòâîëîâàÿ ñèìïòîìàòèêà | ïîðàæåíèå III ïàðû ×ÌÍ â âèäå: ìåëêî ðàçìàøèñòîãî, ãîðèçîíòàëüíîãî íèñòàãìà ñëàáîñòü êîíâåðãåíöèè, ïàðåç âçîðà ââåðõ. Ñîõðàíÿåòñÿ 7-9 ñóòîê. | òå æå + îòñóòñòâèå ðåàêöèè çðà÷êîâ íà ñâåò, ñîõðàíÿåòñÿ äîëüøå (2-3 íåäåëè) |
Âåãåòàòèâíàÿ ñèìïòîìàòèêà | + | ++ |
Ëîêàëüíàÿ íåâðîëîãè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà | – | – |
Ìåíèíãèàëüíûå çíàêè | – | – |
Ìåíèíãèàëüíûå çíàêè | ê 7-9 äíþ | ÷åðåç 2-3-íåäåëè |
Ò.î. ïðèìåíèòåëüíî ê äàííîìó áîëüíîìó, âñå ïðèçíàêè óêàçûâàþò íà íàëè÷èå ñîòðÿñåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà, à íå óøèá ëåãêîé ñòåïåíè.
Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèé
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 8.05.2002
ýðèòðîöèòû-3,1*1012/ë
ãåìîãëîáèí – 1153ã/ë
ÑÎÝ-8ìì/÷
ëåéêîöèòû -6,0*109/ë
ýîçèíîôèëû-1 %
ïàëî÷êîÿäåðíûå -1%
ñåãìåíòîÿäåðíûå -68 %
ëèìôîöèòû – 29 %
ìîíîöèòû – 2 %
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 8.05.2002
öâåò – æåëòûé
ïðîçðà÷íîñòü – ïðîçðà÷íàÿ
ðåàêöèÿ – êèñëàÿ
óäåëüíûé âåñ1010
áåëîê —-
êëåòêè ýïèòåëèÿ – 1-2â ï/çð
ëåéêîöèòû -1-2â ï/çð
ýðèòðîöèòû —-
ñîëè—
3. Êàë íà ÿéöà ãëèñòîâ îò 9.05.2002ã.
Çàêëþ÷åíèå: ßéöà ãëèñòîâ íå îáíàðóæåíû.
4. Êðîâü íà RW è ÂÈ× îò 8.05.2002ã.
îòðèöàòåëüíàÿ.
5. Ôë. îðãàíîâ ãðóäíîéêëåòêè îò 2.05.2001ã.
Çàêëþ÷åíèå: áåç ïàòîëîãèé.
6. ÝÕÎ-ÝÃ îò 9.05.2002.
Çàêëþ÷åíèå: ñìåùåíèÿ ñòðóêòóð ìîçãà íå âûÿâëåíî.
7. R-ãðàììà ëåâîãî ïëå÷à îò 4.03.02.
Çàêëþ÷åíèå: ïåðåëîì øåéêè ïëå÷à ñî ñìåùåíèåì.
8. Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà îò 5.03.02.
Çàêëþ÷åíèå: ãëàçíîå äíî áåç ïàòîëîãèé.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà. Óøèáëåííàÿ ðàíà òåìåííîé îáëàñòè. Ìíîæåñòâåííûå êðîâîïîäòåêè ëèöà è òóëîâèùà. Ïåðåëîì øåéêè ïëå÷åâîé êîñòè.
Äèàãíîç âûñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
Æàëîáû áîëüíîãî íà ãîëîâíóþ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, òîøíîòó, ñëàáîñòü, ðâîòó, áîëè â ëåâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòè.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ: áîëåí ñ 23.06.2013, êîãäà óïàë ñî 2 ýòàæà, ïîòåðÿë ñîçíàíèå, ïîñëå ÷åãî ïîÿâèëàñü îäíîêðàòíàÿ ðâîòà, ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ëåâîãî ïëå÷à.
Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ: îïðåäåëÿåòñÿ äâóõñòîðîííèé ìåëêî ðàçìàøèñòûé, ãîðèçîíòàëüíûé íèñòàãì; ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò Ä=S; ïðÿìàÿ, ñîäðóæåñòâåííàÿ; ðåàêöèÿ íà àêêîìîäàöèþ è êîíâåðãåíöèþ â íîðìå, íîðìàëüíûå ôèçèîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû; ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû íå âûÿâëåíû; òîíó ìûøö â íîðìå.
Ìåñòíûé ñòàòóñ: ïðè îñìîòðå âûÿâëåíà ðàíà ÿ÷åèñòîãî ñòðîåíèÿ äëèíîé 3 ñì, ïîêðûòàÿ êîðî÷êîé, ðàñïîëàãàþùåéñÿ ñ òåìåííîé îáëàñòè; ìíîæåñòâåííûå êðîâîïîäòåêè íà ëèöå è íà òóëîâèùå, ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè ëåâîãî ïëå÷à (â îáëàñòè ïëå÷åâîãî ñóñòàâà).
Äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèÿ: íà ýõî-ÝÃ- ñìåùåíèå ñòðóêòóð ãîëîâíîãî ìîçãà íå âûÿâëåíî; íà R- ãðàììå ëåâîãî ïëå÷à ïåðåëîì øåéêè ëåâîãî ïëå÷à ñî ñìåùåíèåì; êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà – ãëàçíîå äíî áåç ïàòîëîãèè.
Ëå÷åíèå.
Ðåæèì îáùèé.
Ñòîë ¹15
Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ:
Rp.: Sol. Glucosae 5% 200ml
D.S. ïî 200 ìë â/â (êàïåëüíî).
#
Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 1%-1ml
D.t.d. N 10 in amp.
ïî 1 ìë â/ì.
#
Rp.: sol. Pyracetami 20%-5ml
D.t.d. N 10 in amp.
S. ïî 10 ìë 2 ðàçà â äåíü â/â.
Ïîêàçàíà èììîáèëèçàöèÿ ëåâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòè. Äàííûõ çà õèðóðãè÷åñêèì âìåøàòåëüñòâîì íåò.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник