История болезни шизофрения непрерывное течение параноидный синдром

Æàëîáû áîëüíîãî íà óòîìëÿåìîñòü, ïîíèæåííîå íàñòðîåíèå è àïïåòèò, îòñóòñòâèå æåëàíèÿ îáùàòüñÿ ñ îêðóæàþùèìè. Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî â ìîìåíò îáñëåäîâàíèÿ. Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà è ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ. Äíåâíèê çàáîëåâàíèÿ, ëå÷åíèå è ïðîãíîç äëÿ ïàöèåíòà.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÎÅ ÁÞÄÆÅÒÍÎÅ ÎÁÐÀÇÎÂÀÒÅËÜÍÎÅ Ó×ÐÅÆÄÅÍÈÅ ÂÛÑØÅÃÎ ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÎÃÎ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß «ÁÀØÊÈÐÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÑÒÅÒ» ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß ÐÎÑÑÈÉÑÊÎÉ ÔÅÄÅÐÀÖÈÈ.

Êàôåäðà ïñèõèàòðèè è íàðêîëîãèè ñ êóðñîì ÈÏÎ

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

ÔÈÎ ïàöèåíòà: Õàáèðîâ Âèêòîð Íèêîëàåâè÷

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ïàðàíîèäàëüíàÿ øèçîôðåíèÿ, íåïðåðûâíûé òèï òå÷åíèÿ

Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 4 êóðñà

Ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà ÁÃÌÓ

Ãðóïïû ÑÒ-401 Á

Çàêèðîâà Èëüâèíà Èëüãèçîâíà

Óôà – 2015

1. ÎÁÙÈÅ ÄÀÍÍÛÅ

1. Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî: Õàáèðîâ Âèêòîð Íèêîëàåâè÷

2. Âîçðàñò: 54 ãîäà, 15.10.1960

3. Ìåñòî æèòåëüñòâà: ÐÁ, ã. Óôà, Îêòÿáðüñêèé ðàéîí, óë. Ñèïàéëîâñêàÿ, äîì 12/1, êâ. 98.

4. Îáðàçîâàíèå: Ñðåäíå-ñïåöèàëüíîå

5. Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: Æåíàò

6. Ïðîôåññèÿ: Ñëåñàðü

7. Ìåñòî ðàáîòû è äîëæíîñòü: Íå ðàáîòàåò

8. Íàëè÷èå èíâàëèäíîñòè: Èíâàëèä II ãðóïïû

9. Áûë ìíîãîêðàòíî ãîñïèòàëèçèðîâàí

10. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 22.09.2015 ã.

2. ÆÀËÎÁÛ ÁÎËÜÍÎÃÎ

Æàëîáû íà óòîìëÿåìîñòü, óïàäîê ñèë, ïîíèæåííîå íàñòðîåíèå, ïîíèæåííûé àïïåòèò, îòñóòñòâèå æåëàíèÿ ÷òî-ëèáî äåëàòü è îáùàòüñÿ ñ îêðóæàþùèìè.

3.ÑÅÌÅÉÍÛÉ ÀÍÀÌÍÅÇ

Ñî ñëîâ áîëüíîãî íàñëåäñòâåííîñòü ïñèõè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè íå îòÿãîùåíà. Ó ðîäèòåëåé è äðóãèõ ÷ëåíîâ ñåìüè íå áûëî îòìå÷åíî àëêîãîëèçìà, ñóäîðîæíûõ ïðèïàäêîâ, ñèôèëèñà, òóáåðêóëåçà, ñàõàðíîãî äèàáåòà, îíêîëîãèè, ãåíåòè÷åñêèõ áîëåçíåé. Íå îòìå÷àëèñü ðàíåå ó ÷ëåíîâ ñåìüè ñòðàííîñòè â ïîâåäåíèè, íå áûëî â ñåìüå ñàìîóáèéñòâ.

4. ÀÍÀÌÍÅÇ ÆÈÇÍÈ ÁÎËÜÍÎÃÎ

Ðîäèëñÿ â ïîëíîé ñåìüå. Áåðåìåííîñòü è ðîäû ó ìàòåðè ïðîòåêàëè áåç ïàòîëîãèè. Â ðàçâèòèè íå îòñòàâàë. Õîäèòü è ãîâîðèòü íà÷àë âîâðåìÿ. Â øêîëó ïîøåë â 7 ëåò, áûë òðîå÷íèêîì. Çàêîí÷èë 9 êëàññîâ, äàëüøå íå ó÷èëñÿ. Áûë, íåîäíîêðàòíî ñóäèì çà êðàæó, çà îãðàáëåíèå êâàðòèðû. Â àðìèè íå ñëóæèë. Æåíèëñÿ â 1988 ãîäó, â áðàêå äâîå äåòåé. Æèâåò ñ ñåìüåé. Ìåñòî ðàáîòû ìåíÿåò ÷àñòî, ïîñëåäíåå ìåñòî ðàáîòû – ìàøèíèñò áóëüäîçåðà. Ðàíüøå ïèë êàæäûé äåíü â òå÷åíèè 3-4 ëåò, ïîéìàë «Áåëóþ ãîðÿ÷êó». Ñåé÷àñ, íà ïðîòÿæåíèè 10-13 ëåò, ñî ñëîâ áîëüíîãî, íå ïüåò, ñî ñëîâ æåíû â ïîñëåäíåå âðåìÿ íà÷àë âûïèâàòü. Áûòîâûå óñëîâèÿ ïðîæèâàíèÿ áîëüíîãî ñîîòâåòñòâóþò ñðåäíåñòàòèñòè÷åñêèì, ñåìüÿ æèâåò â îòäåëüíîé êâàðòèðå. Ñ îêðóæàþùèìè ìàëîîáùèòåëüíûé, äîìà â îñíîâíîì ñëóøàåò ìóçûêó â íàóøíèêàõ, ìó÷àåò áåññîííèöà.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: Òóáåðêóëåç ëåãêèõ (ñíÿò ñ ó÷åòà â 1990 ã.) ÎÐÂÈ, ÎÐÇ.

5. ÀÍÀÌÍÅÇ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß

Âïåðâûå ïñèõè÷åñêîå ñîñòîÿíèå èçìåíèëîñü â 2004 ãîäó ïîñëå áåñïðîáóäíîãî óïîòðåáëåíèÿ êðåïêèõ ñïèðòíûõ íàïèòêîâ â òå÷åíèè 3-4 ëåò. Ïîâîäîì äëÿ ïüÿíñòâà ïîñëóæèëî óâîëüíåíèå ñ ðàáîòû, ñî ñëîâ ïàöèåíòà äî ýòîãî ó íåãî íå áûëî ïðèñòðàñòèÿ ê ñïèðòíûì íàïèòêàì. Íà÷àë ñëûøàòü ãîëîñà, ïîÿâèëèñü ãàëëþöèíàöèè ïîñëå ÷åãî áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â ÐÏÁ, ãäå ïðîâîäèëîñü ëå÷åíèå è ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà íîðìàëèçîâàëîñü. Áûë ìíîãîêðàòíî ãîñïèòàëèçèðîâàí ïî ïîâîäó äàííîãî çàáîëåâàíèÿ, èíâàëèä II ãðóïïû. Ïîñëåäíÿÿ âûïèñêà â ìàå 2015 ãîäà èç ïñèõèàòðè÷åñêîé êëèíèêè. Ïîñëå âûïèñêè ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà ïðèíèìàë íåðåãóëÿðíî â ñëåäñòâèå ÷åãî áûë ïðèíóäèòåëüíî ãîñïèòàëèçèðîâàí ñ îáîñòðåíèåì. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ áåçäåÿòåëåí, ïëîõî ñïèò ïî íî÷àì, ÷àñòî âñòàåò. Íàïðàâëåí íà ñòàöèîíàðíóþ ÌÑÝ.

6. ÑÎÑÒÎßÍÈÅ ÁÎËÜÍÎÃÎ Â ÌÎÌÅÍÒ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß

· ÑÎÌÀÒÈ×ÅÑÊÀß ÑÔÅÐÀ

Ïîëîæåíèå áîëüíîãî àêòèâíîå. Àïïåòèò ñíèæåí. Íîðìîñòåíè÷ñåêèé òèï òåëîñëîæåíèÿ, êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, ïîñëåîïåðàöèîííûé ðóáåö â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè îò àïïåíäîêòîìèè, òàòóèðîâêè íà ïëå÷àõ. Ñëèçèñòàÿ áëåäíî-ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÿçûê íå îáëîæåí, ñêëåðû ãëàç íå èíúåöèðîâàíû, ïîäêîæíûé æèðîâîé ñëîé ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî, ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ, ñèëà, òîíóñ ìûøö ñîõðàíåí, êîñòíûé ñêåëåò íå äåôîðìèðîâàí. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íû. ÀÄ – 110/80, ×ÑÑ – 68 óä.ìèí. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, àïïåòèò ñíèæåí, ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíî, ñèíäðîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé, æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,5`C.

· ÍÅÂÐÎËÎÃÈ×ÅÑÊÀß ÑÔÅÐÀ

Ãëàçíûå ùåëè ðîâíûå. Çðà÷êè íà ñâåò ðåàãèðóþò. Ïàðåç êîíâåðãåíöèè. Íèñòàãìà íåò. Íîñîãóáíûå ñêëàäêè ñèììåòðè÷íûå. Â ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâ. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû – ñðåäíåé æèâîñòè, áåç ÷åòêîé àíèçîðåôëåêñèè. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ìåíèíãåàëüíûå çíàêè îòñóòñòâóþò. ×óâñòâèòåëüíîñòü ñíèæåíà. Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé íå íàðóøåíà. Âàçîìîòîðíûå è âåãåòàòèâíûå ðàññòðîéñòâà íàáëþäàþòñÿ â àñòåíè÷åñêîé ôîðìå (ñêëîíåí ê íåòåðïåëèâîñòè, ðåçêèì ñìåíàì íàñòðîåíèÿ, ðàçäðàæèòåëüíîñòè. Îñîáóþ ðàçäðàæèòåëüíîñòü âûçûâàþò ãðîìêèå çâóêè è ÿðêèé ñâåò. ×àñòî ñòðàäàåò ñèëüíûìè ãîëîâíûìè áîëÿìè, íàðóøåíèåì ñíà, ÷àñòûì ïðîñûïàíèåì, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ ÷óâñòâîì ïîñòîÿííîé ãëóáîêîé óñòàëîñòè). Ðàññòðîéñòâà ðå÷è íå îáíàðóæåíî, ãîëîñ òèõèé, ñïîêîéíûé, îòâåòû çàòîðìîæåííûå. Ðàññòðîéñòâà ïî÷åðêà, ñ÷åòà, ÷òåíèÿ íå âûÿâëåíî.

· ÏÑÈÕÎËÎÃÈ×ÅÑÊÀß ÑÔÅÐÀ

Áîëüíîé âåäåò ñåáÿ ñïîêîéíî, âíåøíå íåîïðÿòåí. Ñîçíàíèå íå íàðóøåíî. Îðèåíòèðîâàí ïðàâèëüíî, çà òåêóùåé äàòîé íå ñëåäèò. Êîíòàêò ôîðìàëüíûé, òóãîóõ. Ðå÷ü áûñòðàÿ, àêòèâíàÿ, ãðîìêàÿ, ñîïðîâîæäàåòñÿ àêòèâíîé æåñòèêóëÿöèåé. Ðàñòîðìîæåí, ñïîíòàííî ìíîãîðå÷èâ, ëåãêî àôôåêòèðóåòñÿ, íåàäåêâàòíî ñìååòñÿ. Ïîäòâåðæäàåò, ÷òî ëå÷åíèå äîìà â ïîñëåäíåå âðåìÿ íå ïðèíèìàë. Âåðáàëüíûå ãàëëþöèíàöèè îòðèöàåò: «Ðàíüøå ñëûøàë «ãîëîñà», ñåé÷àñ «óøëè». Ìûøëåíèå ïàðàëîãè÷íîå, âðåìåíàìè ðàçîðâàííîå. Ýìîöèîíàëüíî óïëîùåí. Èíòåðåñû îãðàíè÷åíû ñîáñòâåííûìè ïîòðåáíîñòÿìè. Êðèòèêè ê áîëåçíè è ïîâåäåíèþ íåò.

7. ÏÎÑÒÀÍÎÂÊÀ ÄÈÀÃÍÎÇÀ

Äèàãíîç: Ïàðàíîèäàëüíàÿ øèçîôðåíèÿ, ñ íåïðåðûâíûì òèïîì òå÷åíèÿ.

Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà:

Íà îñíîâàíèè:

· Æàëîá áîëüíîãî íà:

Ø Òðåâîãó, ñòðàõè, äåïðåññèâíîå ñîñòîÿíèå (ðàâíîäóøèå, òÿæåñòü íà äóøå, íåò èíòåðåñîâ), íå æåëàíèå íè÷åãî äåëàòü, ñíèæåíèå ïàìÿòè.

Ø Çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå íàñòðîåíèÿ

Ø Íàðóøåíèå ñíà äî íàïðàâëåíèÿ â äíåâíîé ñòàöèîíàð

Ø Âîëíåíèå ìíèòåëüíîñòü

· Äàííûå àíàìíåçà:

Ø Â äåòñòâå áûë çàìêíóòûì, íå îáùèòåëüíûì, îòíîøåíèÿ ñ îäíîêëàññíèêàìè íå ñêëàäûâàëèñü

Ø Âïåðâûå ãîñïèòàëèçèðîâàëè â 2004 ãîäó â ïñèõèàòðè÷åñêóþ êëèíèêó, ãäå áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç «Ïàðàíîèäàëüíàÿ øèçîôðåíèÿ». Áûëè áðåä âîçäåéñòâèÿ ( øåïîò), çðèòåëüíûå ãàëëþöèíàöèè. Íàáëþäàëñÿ ïñèõèàòðîì, ëå÷èëñÿ.

· Äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ:

Ø Ó áîëüíîãî âûÿâëÿåòñÿ âûðàæåííûå àïàòè÷íîñòü, ïîäàâëåííîñòü, ñíèæåíèå íàñòðîåíèÿ.

Ø Â õîäå áåñåäû áðåäîâûå èäåé íå âûñêàçûâàåò.

Ø Çðèòåëüíûõ ãàëëþöèíàöèé íåò

Ø Íà ïðîòÿæåíèè 11 ëåò 18 ãîñïèòàëèçàöèé, ìîæíî ãîâîðèòü î íåïðåðûâíîì òå÷åíèè ñ ðåãóëÿðíûìè ïðèçíàêàìè è óòÿæåëåíèåì ñèìïòîìîâ.

Òàêèì îáðàçîì, ìîæíî ñäåëàòü âûâîä î íàëè÷èè ó áîëüíîãî ïàðàíîèäíîé øèçîôðåíèè, íåïðåðûâíîãî òèïà òå÷åíèÿ.

8.ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Îáùèé àíàëèç êðîâè 24.09.2015

Ãåìîãëîáèí 138 ã/ë

Ýðèòðîöèòû 4.2*1012/ë

Ëåéêîöèòû 5.9*109/ë

ÑÎÝ 6 ìì/÷

Ýîçèíîôèëû 1%

Ïàëî÷êîÿäåðíûå 1%

Ñåãìåíòàðíûå 73%

Ëèìôîöèòû 19%

Ìîíîöèòû 6%

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè 24.09.2015

Ñàõàð 4.9 ììîëü/ë

Áèëèðóáèí îáùèé 11.5

Ïðÿì.-0

Íåïðÿì.-11.55

ÀñÀÒ 0.21

ÀëÀÒ 0.35

Ãåïàòèò (A, B, C, D)	Îòð.
Òóáåðêóëåç îðãàíîâ äûõàíèÿ	Îòð.
Â20	Îòð.
Äð. èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ	Îòð.

9. ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ïðîâîäèòñÿ ñ áëèçêèìè ïî êëèíè÷åñêèì ïðîÿâëåíèÿì çàáîëåâàíèÿ. Â âèäó òîãî, ÷òî áîëüíîãî îòìå÷àåòñÿ çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå íàñòðîåíèÿ, çàìêíóòîñòü, ïîäàâëåííîñòü, íå îáùèòåëüíîñòü ñëåäóåò îò äèôôåðåíöèðîâàòü ýòî çàáîëåâàíèå îò äåïðåññèè, íî ïðè äåïðåññèè íåò áðåäà è ãàëëþöèíàöèé, êîòîðûå åñòü ó áîëüíîãî (ïî äàííûì àíàìíåçà).

Òàêæå ñëåäóåò îò äèôôåðåíöèðîâàòü îò äðóãèõ òèïîâ øèçîôðåíèè (êàòàòîíè÷åñêàÿ, ãåáåôðåíè÷åñêàÿ, ïðîñòàÿ, âÿëîòåêóùàÿ, öèðêóëÿðíàÿ, è îñîáûå ôîðìû), à òàêæå ñ äðóãèìè òèïàìè òå÷åíèÿ øèçîôðåíèè (íåïðåðûâíàÿ, ïåðèîäè÷åñêàÿ).

Ïî êëèíè÷åñêèì ñèìïòîìàì:

Ø Ãåáåôðåíè÷åñêàÿ øèçîôðåíèÿ – íà÷èíàåòñÿ â ïîäðîñòêîâîì èëè þíîøåñêîì âîçðàñòå. Õàðàêòåðíà íåëåïàÿ äóðàøëèâîñòü, ãðóáîå êðèâëÿíüå, óòðèðîâàííûå ãðèìàñû, íåëåïûé õîõîò, «õîëîäíàÿ ýéôîðèÿ», ãîâîðÿò íååñòåñòâåííûì ãîëîñîì (ïàòåòè÷åñêèì òîíîì èëè ñþñþêàþò), íåöåíçóðíî áðàíÿòñÿ, êîâåðêàþò ñëîâà. Âðåìåíàìè áûâàåò äâèãàòåëüíîå âîçáóæäåíèå (áåãàþò, êóâûðêàþòñÿ, âàëÿþòñÿ íà ïîëó, ïîäõîäÿ áüþò äðóãèõ). Ìîãóò íàðî÷íî ìî÷èòüñÿ è èñïðàæíÿòüñÿ â ïîñòåëè èëè â îäåæäå. Ïðîæîðëèâîñòü ñî÷åòàåòñÿ ñ ðàñøâûðèâàíèåì ïèùè.

Ø Êàòàòîíè÷åñêàÿ øèçîôðåíèÿ – âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî, ÷åðåäîâàíèå êàòàòîíè÷åñêîãî âîçáóæäåíèÿ è îáåçäâèæåííîñòè (ñòóïîðà) ñ ïîëíûì ìîë÷àíèåì. Êàòàòîíè÷åñêîå âîçáóæäåíèå: ñòåðåîòèïíî ïîâòîðÿþùèåñÿ áåñöåëüíûå äåéñòâèÿ è íåìîòèâèðîâàííàÿ èìïóëüñíàÿ àãðåññèÿ – áüþò è êðóøàò âñå âîêðóã. Íåãàòèâèçì. Â ðå÷è – ïåðñåâåðàöèÿ, âåðáèãèðàöèÿ, ýõîëàëèÿ. Òàêæå ýõîìèìèÿ, ýõîïðàêñèÿ. Ìîæåò áûòü ðèãèäíûé ñòóïîð, âîñêîâàÿ ãèáêîñòü, âÿëûé ñòóïîð.

Ø Ïðîñòàÿ ôîðìà øèçîôðåíèè – íà÷èíàåòñÿ ïîñòåïåííî, ðîäñòâåííèêè äîëãî íå âèäÿò èçìåíåíèé. Èñ÷åçàåò èíòåðåñ êî âñåìó, ê õîááè, óâëå÷åíèÿì, äðóçüÿì. Ñèäÿò äîìà, íè÷åãî íå äåëàþò. Ê ðîäíûì îòíîñÿòñÿ áåçðàçëè÷íî èëè âðàæäåáíî, çàìêíóòûå, ìîë÷àëèâûå. Ìîíîòîííûé ãîëîñ. Íå ñëåäÿò çà îäåæäîé, íå ìîþòñÿ, íå ìåíÿþò áåëüå, ñïÿò íå ðàçäåâàÿñü. Áåñïðè÷èííàÿ àãðåññèÿ ê îêðóæàþùèì. Áåäíîñòü ðå÷è, «îáðûâû», «ñîñêàëüçûâàíèÿ», íåîëîãèçìû. Ñòîéêîãî áðåäà è ãàëëþöèíàöèé íåò.

Ø Âÿëîòåêóùàÿ øèçîôðåíèÿ : Íåâðîçîïîäîáíàÿ – îáñåññèè, íåëåïûå ðèòóàëû, ðàçëè÷íûå ôîáèè, íàâÿç÷èâîñòè âïëîòü äî ñóèöèäà, èïîõîíäðè÷åñêèå æàëîáû, ìó÷èòåëüíûå ñåíåñòîïàòèè, àñòåíèÿ, îùóùåíèå ïîòåðè âñåõ ÷óâñòâ, äèñìîðôîìàíèè, àíîðåêñèÿ. Ïñèõîïîäîáíàÿ – óñèëèâàåòñÿ çàìêíóòîñòü, íåïðèÿçíåííîå îòíîøåíèå ê áëèçêèì, îñîáåííî ê ìàòåðè, ïàäàþò óñïåâàåìîñòü è òðóäîñïîñîáíîñòü, æèçíü çàïîëíÿåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèìè óâëå÷åíèÿìè. Íåëåïûå ôàíòàçèè. Íåðÿøëèâîñòü, õàðàêòåðíà õîëîäíàÿ, èçóâåðñêàÿ æåñòîêîñòü, áåñïðè÷èííûå àôôåêòû çëîáû. Ëþáÿò íàäîëãî óõîäèòü èç äîìà, æèòü â ïîäâàëàõ â îäèíî÷êó. Ïàðàíîéÿ – õàðàêòåðåí ìîíîòåìàòè÷åñêèé áðåä èçîáðåòàòåëüñòâà, ðåâíîñòè, ïðåñëåäîâàíèÿ, âåëè÷èÿ. Ìîãóò áûòü èëëþçèè, ãàëëþöèíàöèé íåò. ×àùå ðàçâèâàåòñÿ ïîñëå ïñèõè÷åñêèõ òðàâì. Áðåä âíåøíå âûãëÿäèò êðàéíåïðàâäîïîäîáíî, îñíîâûâàåòñÿ íà ðåàëüíûõ ñîáûòèÿõ.

Ø Ïðèñòóïîîáðàçíàÿ øèçîôðåíèÿ – îñòðàÿ ïîëèìîðôíàÿ øèçîôðåíèÿ: íà ôîíå áåññîííèöû, òðåâîãè, ðàñòåðÿííîñòè, íåäîïîíèìàíèÿ ïðîèñõîäÿùåãî ïðîÿâëÿåòñÿ êðàéíÿÿ ýìîöèîíàëüíàÿ ëàáèëüíîñòü – ñòðàõ ÷åðåäóåòñÿ ñ ýéôîðèåé, ïëà÷ ñî çëîáíîé àãðåññèåé. Ñëóõîâûå, âåðáàëüíûå, îáîíÿòåëüíûå ãàëëþöèíàöèè, ïñåâäîãàëëþöèíàöèè. Áðåäîâûå âûñêàçûâàíèÿ îòðûâî÷íû, èõ ïðîâîöèðóåò îáñòàíîâêà? Òóò æå çàáûâàþòñÿ. Õàðàêòåðåí áðåä èíñöåíèðîâêè. Ìîæåò áûòü âûçäîðîâëåíèå è áåç ëå÷åíèÿ.

Ïðè ïðèñòóïîîáðàçíî-ïðîãðåäèåíòíîì òèïå òå÷åíèÿ ó áîëüíûõ áûâàþò äîâîëüíî äëèòåëüíûå ïåðèîäû ñòîéêèõ ðåìèññèé. Ðåêóððåíòíûé òèï îòëè÷àåòñÿ òåì, ÷òî êàæäûé ïðèñòóï ðàçâåðòûâàåòñÿ â âèäå àòèïè÷íîé äåïðåññèâíîé èëè ìàíèàêàëüíîé ôàçû.

10. ÄÍÅÂÍÈÊ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß

06.10.2015 ã. 9:00 æàëîáà áîëüíîé îáñëåäîâàíèå ëå÷åíèå

Îáùåå ñîñòîÿíèå: ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, âíåøíèé âèä íåîïðÿòåí. Æàëîáû: ïëîõî âûñïàëñÿ, ñíèæåí àïïåòèò.

Ïñèõè÷åñêèé ñòàòóñ: Áðåä è ãàëëþöèíîãåííûå âèäåíèÿ îòñóòñòâóþò.

×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 18 â ìèí., ×ÑÑ – 68 óä.â ìèí., áîëüøîãî íàïîëíåíèÿ, íîðìàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ. Ðèòì ïðàâèëüíûé. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå – 110/80 ìì.ðò.ñò. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.

11. ËÅ×ÅÍÈÅ

Ðåæèì – Á 2(1) – íàáëþäàòåëüíàÿ ïàëàòà

1) Sol. Clopixoli-acufazi 1,0 (50 mg â/ì 1 ðàç â 3 äíÿ ( ñ àíòèïñèõîòè÷åñêîé è ñåäàòèâíîé öåëüþ)

2) Sol. Trancvizipami 1% – 2,0 â/ì íà íî÷ü (ñ ñåäàòèâíîé öåëüþ);

äåçèíòàêñèêàöèîííàÿ òåðàïèÿ:

3) Sol. Tiamini chloride 5%-2,0 â/ì 10 àìïóë ÷åðåç äåíü

4) Sol. Pyridoxini hydrochloride 5%-2,0 â/ì 10 àìïóë ÷åðåç äåíü.

5) Òàáëåòêè Öèêëîäîëà 2 ìã äíåì (äëÿ êóïèðîâàíèÿ ÝÏÍ)

12. ÏÐÎÃÍÎÇ ÄËß ÁÎËÜÍÎÃÎ

Êëèíè÷åñêèé ïðîãíîç íåáëàãîïðèÿòíûé (ó÷èòûâàÿ íåïðåðûâíûé òèï òå÷åíèÿ, äëèòåëüíîñòü, à òàê æå ïðèçíàêè øèçîôðåíè÷åñêîãî äåôåêòà).

Ñîöèàëüíî – ïñèõèàòðè÷åñêèé ïðîãíîç áîëåå áëàãîïðèÿòíûé, òàê êàê íà ôîíå ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ è ïðîôèëàêòè÷åñêîãî òåðàïèè áîëüíîé ïîñëå âûïèñêè áóäåò â ñîñòîÿíèè âûïîëíÿòü ïîñèëüíûé òðóä, à òàê æå ïðîñòóþ ïðîôåññèîíàëüíóþ äåÿòåëüíîñòü.

13. ÝÏÈÊÐÈÇ

Õàáèðîâ Âèêòîð Íèêîëàåâè÷ 54 ãîäà, 15.10.1960

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 22.09.2015 ã

Äèàãíîç: Ïàðàíîèäàëüíàÿ øèçîôðåíèÿ, íåïðåðûâíûé òèï òå÷åíèÿ.

Æàëîáû: Íà óòîìëÿåìîñòü, óïàäîê ñèë, ïîíèæåííîå íàñòðîåíèå, ïîíèæåííûé àïïåòèò, îòñóòñòâèå æåëàíèÿ ÷òî-ëèáî äåëàòü è îáùàòüñÿ ñ îêðóæàþùèìè.

Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé.

Îáùèé àíàëèç êðîâè 24.09.2015

Ãåìîãëîáèí 138 ã/ë

Ýðèòðîöèòû 4.2*1012/ë

Ëåéêîöèòû 5.9*109/ë

ÑÎÝ 6 ìì/÷

Ýîçèíîôèëû 1%

Ïàëî÷êîÿäåðíûå 1%

Ñåãìåíòàðíûå 73%

Ëèìôîöèòû 19%

Ìîíîöèòû 6%

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè 24.09.2015

Ñàõàð 4.9 ììîëü/ë

Áèëèðóáèí îáùèé 11.5

Ïðÿì.-0

Íåïðÿì.-11.55

ÀñÀÒ 0.21

ÀëÀÒ 0.35

Ãåïàòèò (A, B, C, D)Îòð.

Òóáåðêóëåç îðãàíîâ äûõàíèÿÎòð.

Â20Îòð.

Äð. èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿÎòð.

Ïðîâåäåííîå ëå÷åíèå:

Ðåæèì – Á 2(1) – íàáëþäàòåëüíàÿ ïàëàòà

1)Sol. Clopixoli-acufazi 1,0 (50 mg â/ì 1 ðàç â 3 äíÿ ( ñ àíòèïñèõîòè÷åñêîé è ñåäàòèâíîé öåëüþ)

2)Sol. Trancvizipami 1% – 2,0 â/ì íà íî÷ü (ñ ñåäàòèâíîé öåëüþ);

äåçèíòàêñèêàöèîííàÿ òåðàïèÿ:

3)Sol. Tiamini chloride 5%-2,0 â/ì 10 àìïóë ÷åðåç äåíü

4) Sol. Pyridoxini hydrochloride 5%-2,0 â/ì 10 àìïóë ÷åðåç äåíü.

5)Òàáëåòêè Öèêëîäîëà 2 ìã äíåì (äëÿ êóïèðîâàíèÿ ÝÏÍ)

Ðåêîìåíäàöèè: Íàáëþäåíèå è ëå÷åíèå ó ïñèõèàòðà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà. Åæåäíåâíûå ïðîãóëêè íà ñâåæåì âîçäóõå.

Àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå:

Sol. Trancvizipami 1%-2,0 â/ì íà íî÷üè ïðè ÏÂÌ – ñ ñåäàòèâíîé öåëüþ

Ð-ð êëàïèêñîëà äåïî 1,0 â/ì 1 ðàç â 14 äíåé.

Òàáëåòêè Öèêëîäîëà 2 ìã äíåì (äëÿ êóïèðîâàíèÿ ÝÏÍ)

ÑÏÈÑÎÊ ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÍÎÉ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ

1. Êîðêèíà Ì.Â., Ëàêîñêèíà Í.Ä., Ó÷åáíèê «Ïñèõèàòðèÿ», Ì., Ìåäèöèíà 2005

2. Ñèäîðîâ Ï.È., Ïàðíÿêîâ À.Â., Ó÷åáíèê «Êëèíè÷åñêàÿ ïñèõîëîãèÿ», Ì., Ãýîòàð-ìåä, 2002

3. Ìàøøêîâñêèé Ì.Ä. Ñïðàâî÷íèê «Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà», Ì.2002

4. Æàðèêîâ Í.Ì., Òþëüïèí Þ.Ã., Ó÷åáíèê «Ïñèõèàòðèÿ», Ì., Ãýîòàð-ìåä, 2006

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

…

Источник

Выписной эпикриз из истории болезни
ФИО, мужской, 44 года
ИЗ АНАМНЕЗА Наследственность психопатически не отягощена. Раннее развитие без особенностей. Перенес некоторые детские инфекции в легкой форме. В школу пошел с 7-ми лет, учился хорошо. Окончил 10 классов. После школы пытался поступить в Нское летное училище. Не прошел отбор по физ. подготовке. Затем поступил в университет. Проучившись семестр, сам забрал документы, потому что “не понравилось”. Служил в армии в 1987-1989гг. Впоследствие закончил мед. училище, юридический факультет аграрного университета. Сменил множество мест работы. Работал санитаром, мед. братом, рекламным представителем в различных фирмах. Был женат, детей нет, сейчас в разводе, проживает с родителями. Имеет 2 группу инвалидности по псих. заболеванию до 01.07.2013. ЧМТ, туберкулез, вен. заболевания, гепатиты отрицает. аллергоанамнез не отягощен. В поле зрения психиатров с 2002 года, когда стал отмечать нарастание общей слабости, быстро уставал, отмечалось рассеянность, невнимательность, снизилась работоспособность, ухудшился сон. Был госпитализирован в отделение №10
ПБ по направлению психдиспансера с диагнозом: неврастения, гиперстеническая форма, декомпенсация. В 2006 году изменилось состояние – стал беспокоен, многоречив, стал неадекватным в поведении, стал увлекаться “энергетическими практиками Кастанеды”, считал, что обладает особыми возможностями, занимался целительством, был нелеп в высказываниях, был агрессивен. Стационирован в ПБ №0 с диагнозом “шизоаффективное расстройство, смешанный тип.” В 2009 году во время очередной госпитализации выставлен диагноз: ” шизофрения, параноидная форма, непрерывный тип течения с нарастающим эмоционально -волевым дефектом”. В последующем неоднократно лечился в ПБ №0 с неадекватным поведением – обнажался, замачивал паспорт в кастрюле с коньяком, был агрессивен к родственникам, бродяжничал. В 2012 году в июле лечился с медикаментозным отравлением карбамазепином, якобы с целью лечения аллергии, переведен для дальнейшего лечения в ПБ №0. Последняя госпитализация с 11.09.2012 по 02.11.2012 в ПБ №0. После выписки поддерживающую терапию принимал не регулярно. Состояние изменилось неделю назад до настоящей госпитализации – стал собираться уехать на море, перед дорогой “освящал дом”, выносил мебель из дома, стал агрессивным к родителям, ругался, разбил магнитофон. Мать вызвала бригаду СМП, госпитализирован в ПБ №0.
СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ Охотно вступает в контакт. Многоречив. Манерен. Активно жестикулирует. Жалоб не отмечает. Причину госпитализации объяснить не может, заявляет – “родителей накрыла шиза, они меня уже 11 раз госпитализируют….то мусор не вынес, то книжку прочитал, они давно уже задумали меня закрыть в больницу, я слышал как мать звонила знакомому врачу и шепталась, значить они уже захотели меня в психушку сдать”. Отрицает неправильное поведение дома, считает, что его “оговаривают родители”. Суждения отличаются своеобразием. Мышление паралогичное. Фон настроения изменчив. “Голоса” отрицает. Критика к себе утрачена. Согласие на лечение дал.
В ОТДЕЛЕНИИ Доступен вербальному контакту. Ориентирован во всех видах достаточно. Держится манерно, напряженно. Жалоб не предъявляет. Свое пребывание в больнице объясняет как “папа с мамой поднимают скандал, чтобы упрятать меня в психушку”, тут же сообщает, что “врачи загипнотизировали родителей”. В беседе активно жестикулирует, на поставленные вопросы отвечает многоречиво, со своеобразием высказываний. Склонен к реакциям протеста. В процессе общения начинает петь песни. Больным себя не считает, свое неправильное поведение дома отрицает, считает, что его “оговаривают родители: “все было не так… я решил поехать на море отдохнуть, но перед этим собирался освятить дом святой водой, а родителям это не понравилось, мать впала в истерику и я решил привести ее в чувство, сломав магнитофон”. Мышление паралогичное с элементами разноплановости. Эмоции не всегда адекватны. Мотивационно-волевой компонент деятельности снижен. Аффективно не всегда устойчив, крайне негативно настроен на родителей, отказывается от свиданий. Агрессивных и аутоагрессивных тенденций нет. Критики к состоянию и поведению не испытывает.
ОБСЛЕДОВАНИЯ – Анализы крови, мочи и кала в пределах нормы. РВ отр. Анализ крови на ВИЧ от 9.07.13г – отрицат. Анализ крови на маркеры вирусных гепатитов В и С от 10.07.13г – отрицат.
НЕВРОЛОГ: без патологии.
ТЕРАПЕВТ: Симптоматическая гипотония. Симптоматическая тахикардия.
ФТИЗИАТР: данных за твс легких в настоящее время нет. В изоляции и проведении курса спец.лечения не нуждается.
ЭКГ 8.07.13г: Синусовый ритм, 83 в мин. Вертикальное положение эос.
ПСИХОЛОГ: в процессе данного исследования на первый план выступило: выраженная дефектность психической деятельности; недостаточная адекватность эмоциональных проявлений, манерность, снижение мотивационно-волевого компонента деятельности; искажение процесса обобщения, паралогичность, элементы разноплановости, снижение критичности мышления, своеобразие высказываний; аффективная напряженность, коммуникативные затруднения, фрагментарность, своеобразие ассоциативных образов, высказываний; неравномерный темп протекания психической деятельности; легкое снижение процессов внимания; умеренное снижение долговременной памяти; напряженность, раздражительность, конфликтность, ригидность, упрямство, негибкость, недоверчивость, требовательность к окружающим, снижение социальной адаптации.
ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ – галоперидол, феназепам, аминазин, циклодол, рисперидон, сибазон, трилептал, азалептин, неулептил, кордиамин, поливитамины.
СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ Жалоб активно не высказывает. В поведении спокоен, упорядочен. На фоне лечения психопродуктивная симптоматика купировалась, выровнялся фон настроения, нормализовался сон. Выписан в удовлетворительном состоянии в сопровождении матери.
ДИАГНОЗ – F20.00 Шизофрения, параноидная форма, непрерывное течение. Аффективно-бредовый синдром на фоне выраженного эмоционально-волевого дефекта с нарастающей социальной дезадаптацией.
Сопутствующие заболевания – I95.2, I49.9: Симптоматическая гипотония. Симптоматическая тахикардия.
Рекомендовано: Лечение и наблюдение уч. врача психиатра в ГПД.
Азалептин 75 мг в 9 часов, 50 мг в 14 часов, 100 мг в 21 час.
Неулептил 3 кап в 9, 14, 18 часов.
Вес при поступлении 58 кг, при выписке 62 кг, ОГ-91, ОТ-85, ОБ-91, рост 176.

Источник