История болезни синдром поликистозных яичников

При детальной беседе пациентка отмечает, что менархе с 12 лет, менструальный цикл не установился до настоящего времени, безболезненный, умеренные выделения, 4-5 дней/через 26 дней-3 мес.

Пациентка обратилась на прием к гинекологу по месту жительства в 25 лет с вышеуказанными жалобами, после проведения УЗИ малого таза во время приема было рекомендовано (без дальнейшего дообследования, со слов пациентки) прием дигидрогестерона (Дюфастона) в циклическом режиме во второй фазе цикла в течение 6 месяцев. На фоне приема дигидрогестерона отмечает регулярные менструальные выделения, однако, после отмены нарушения менструального цикла возобновились. Далее пациентка не обследовалась, т.к. не планировала беременность. Факт беременности в жизни отрицает.

Прибавку массы тела пациентка отмечает в течение последних 3-4 лет (+9 кг), на фоне прекращения занятий в спортзале (в связи с отсутствием свободного времени) и сложностей на работе (вечером не может удержаться от плитки шоколада и булочек к чаю).

На руках из обследований есть только данные УЗИ малого таза на 13 и 15 д.м.ц. в течение 3-х месяцев (которые проводила самостоятельно). По данным УЗИ малого таза – данных за овуляцию (доминантный фолликул) нет, обращают на себя внимания объемы яичников: левый – 13 и правый – 14 мл, в срезе 10-11 фолликулов, размером 2-7 мм в диаметре, размеры и структура матки, шейки матки – без особенностей.

Анамнез жизни: вес при рождении 2,9 кг (роды в срок), анамнез отягощен по ожирению и СД 2 типа по отцовской и материнской линиям. Анамнез по сердечно-сосудистой патологии не отягощен.

Данные общего осмотра: по шкале Ферримана-Галлвея гирсутное число 9 баллов (норма до 7), ИМТ 29,3 кг/м2, клинических признаков инсулинорезистентности в области паховой складки, в подмышечной впадине нет. Расширенных подкожных вен нижних конечностей не обнаружено. Отеков нет.

Данные гинекологического осмотра: молочные железы симметричны, не имеют патологических образований при пальпации. Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, клитор нормальных размеров; видимые слизистые розового цвета. Шейка матки в зеркалах коническая, чистая. Яичники не пальпируются, матка без особенностей.

Предварительный диагноз: Синдром поликистозных яичников (?). Дисфункция яичников репродуктивного возраста на фоне избыточной массы тела (?). Избыточная масса тела (ИМТ 29,3 кг/м2).

Рекомендации:

Дневник питания – 5 дней
Пероральный глюкозо-толерантный тест с 75 г глюкозы
Гормональный анализ крови сдать на 3-5 д.м.ц. строго натощак и до 8.30 утра на: ФСГ, ЛГ, пролактин, 17-ОП, ДГА-С, тестостерон общий, глобулин,связывающий половые стероиды (ГСПС)
Биохимический анализ крови утром натощак: холестерин общий, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, гомоцистеин.
В плане – обследование мужа (консультация уролога-андролога)

После проведения дообследования пациентка обратилась на повторную консультацию со следующими результатами:

Пероральный глюкозо-толерантный тест с 75 г глюкозы : глюкоза натощак 4,5 ммоль/л, через 2 ч – 8,1 ммоль/л;
Гормональные аналиы крови: ФСГ 8 ЕД/л, ЛГ 10 ЕД/л, тестостерон общий 3,1 нмоль/л (норма до 2,7 нмоль/л), ГСПС 90 нмоль/л (28-112 нмоль/л), 17-ОП, ДГА-С, пролактин – в рамках референсных значений;
Холестерин общий, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды – в рамках референсных значений; гомоцистеин 12 мкмоль/л (5-12).
При анализе дневника питания: питание нерегулярное (как правило, отсутствует обед и полдник), завтрак представляет собой чашку кофе без сахара, в будние дни в рабочее время 4-5 раз приемы пищи в виде чая/кофе с печеньем/конфетами/пряниками/крекерами, ужин – поздний, обильный, преобладание углевод-содержащих продуктов, периодически без белковой составляющей с большим количеством сладкого перед сном.

Клинический диагноз: Синдром поликистозных яичников. Нарушение толерантности к глюкозе. Избыточная масса тела (ИМТ 29,3 кг/м2).

Рекомендации:

Рациональное сбалансированное питание – схема выдана на руки
Ведение дневника питания, измерение веса утром натощак 2-3 раза в неделю и запись в дневник питания всех измерений.
Ярина®Плюс (КОК с дроспиреноном + Метафолин®) по 1 таблетке (первую пачку начать принимать с 1-3 дня менструального цикла) внутрь по порядку, указанному на упаковке, каждый день в одно и то же время, не разжевывая, запивая небольшим количеством воды. Принимать по 1 таблетке в день непрерывно, в течение 28 дней, далее сразу (без перерыва) начать следующую пачку. Курс приема 6 месяцев (6 пачек), далее отменить.
Метформин пролонированного действия 750 мг 1 раз в день вечером – курс приема 6 месяцев, далее отмена на 7-10 дней и повторное проведение перорального глюкозо-толерантного теста с 75 г глюкозы.
Через 7 месяцев (6 месяцев прием Ярина®Плюс + 1 месяцев без препарата) провести следующие обследования:

Гормональный анализ крови сдать на 3-5 д.м.ц. строго натощак и до 8.30 утра на: ФСГ, ЛГ, тестостерон общий, глобулин,связывающий половые стероиды (ГСПС).
Биохимический анализ крови утром натощак: гомоцистеин.

Явка на консультацию через 7 месяцев с результатами дообследования

У пациентки репродуктивного возраста, планирующей беременность, диагностированы хроническая ановуляция (+ фактор риска хронической ановуляции – вес до 3-х кг при доношенной беременности), гиперандрогения, нарушения углеводного обмена, избыточная масса тела. С учетом репродуктивного возраста и планирования беременности, наличия лабораторной гиперандрогениии уровня гомоцистеина на верхней границе нормы рекомендован прием КОК с дроспиреноном и Метафолином®.

Дроспиренон входящий в состав препарата Джес®Плюс обладает антиандрогенной активностью1,2 и способствует снижению уровня тестостерона. Также, входящий в состав препарата Метафолин® способствует значительному увеличению уровня фолатов в организме женщины3, что приводит снижению уровня гомоцистеина4 и коррелирует со снижением риска ановуляции на 10%5.

Список использованной литературы:

1. Fuhrmann U, Krattenmacher R, Slater EP, et al. The novel progestin drospirenone and its natural counterpart progesterone: biochemical profile and antiandrogenic potential. Contraception 1996; 54(4): 243–51;
2. Muhn P, Fuhrmann U, Fritzemeier KH, et al. Drospirenone: a novel progestogen with antimineralocorticoid and antiandrogenic activity. Ann N Y Acad Sci 1995; 761: 311–35;
3. Bart Sr. S, Marr J, Diefenbach K, et al. Folate status and homocysteine levels during a 24-week oral administration of a folate-containing oral contraceptive: a randomized, double-blind, activecontrolled, parallel-group, US-based, multicenter study. Contraception 2012; 85(1): 42-50
4. Venn BJ, Green TJ, Moser R, et al. Comparison of the effect of low-dose supplementation with L-5-methyltetrahydrofolate or folic acid on plasma homocysteine: a randomized placebo-controlled study. Am J Clin Nutr 2003; 77(3): 658–62;
5. Michels KA, Wactawski-Wende J, Mills JL, et al. Folate, homocysteine and the ovarian cycle among healthy regularly menstruating women. Hum Reprod 2017;32(8):1743–1750

https://vrachirf.ru/company-announce-single/47763

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Âòîðè÷íîå áåñïëîäèå àíîâóëÿòîðíîå. Ñèíäðîì ïîëèêèñòîçíûõ ÿè÷íèêîâ. Ýêòîïèÿ øåéêè ìàòêè

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

áåñïëîäèå ãèíåêîëîãè÷åñêèé ïîëèêèñòîçíûé ÿè÷íèê

1. Ô.È.Î.

2. Âîçðàñò-

3. Ïðîôåññèÿ-

4. Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå-

5. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð-

6. Äàòà êóðàöèè

Æàëîáû:

Ïðè ïîñòóïëåíèè

· Íàðóøåíèå ìåíñòðóàëüíîé ôóíêöèè – íàðóøåíèå ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà, áîëè âî âðåìÿ ìåñÿ÷íûõ.

· îòñóòñòâèå íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 4 ëåò.

· íàëè÷èå ñàìîïðîèçâîëüíûõ ïðåðûâàíèé áåðåìåííîñòè: â 2003 ã.-íà ñðîêå 20 íåäåëü; â 2005 ã. íà ñðîêå 7-8 íåäåëü; â 2007 ãîäó 2 ðàçà íà ñðîêàõ 7-8 íåäåëü.

Íà ìîìåíò êóðàöèè

· Íàðóøåíèå ìåíñòðóàëüíîé ôóíêöèè – íàðóøåíèå ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà, áîëè âî âðåìÿ ìåñÿ÷íûõ.

· îòñóòñòâèå íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 4 ëåò.

· íàëè÷èå ñàìîïðîèçâîëüíûõ ïðåðûâàíèé áåðåìåííîñòè: â 2003 ã.-íà ñðîêå 20 íåäåëü; â 2005 ã. íà ñðîêå 7-8 íåäåëü; â 2007 ãîäó 2 ðàçà íà ñðîêàõ 7-8 íåäåëü.

Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ:

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 2003 ãîäà, êîãäà âïåðâûå ïðîèçîøëî ñàìîïðîèçâîëüíîå ïðåðûâàíèå áåðåìåííîñòè íà ñðîêå 20 íåäåëü.  2005 ãîäó – âòîðàÿ áåðåìåííîñòü, ñàìîïðîèçâîëüíîå ïðåðûâàíèå íà ñðîêå 7-8 íåäåëü.  2007 ãîäó òðåòüÿ è ÷åòâåðòàÿ áåðåìåííîñòü – ïðåðûâàíèå íà ñðîêàõ 7-8 íåäåëü.  2010 ãîäó íàáëþäàëàñü â öåíòðå «Ìàìà», ïðîâîäèëàñü ñòèìóëÿöèÿ îâóëÿöèè áåç ýôôåêòà, ïðèíèìàåò óòðîæåñòàí.  àïðåëå 2010 áûëà ïðîâåäåíà ìåòðîñàëüïèíãîãðàôèÿ, çàêëþ÷åíèå – ìàòî÷íûå òðóáû ïðîõîäèìû. Áîëüíàÿ îòìå÷àåò íàðóøåíèÿ ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà â òå÷åíèå òðåõ ïîñëåäíèõ ëåò. Ñ äàííûìè æàëîáàìè áîëüíàÿ áûëà íàïðàâëåíà â ÊÎÊÏÖ.

Àíàìíåç æèçíè

1. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.

 äåòñòâå ðîñëà è ðàçâèâàëàñü ñîîòâåòñòâåííî ïîëó è âîçðàñòó. Çàáîëåâàíèÿ, ïåðåíåñåííûå â äåòñòâå – êðàñíóõà.

Ìàòåðèàëüíûå è æèëèùíûå óñëîâèÿ ñ÷èòàåò áëàãîïîëó÷íûìè. Íàëè÷èå õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, òðàâì îòðèöàåò. Ñðåäè ïåðåíåñåííûõ îïåðàöèé – àïïåíäýêòîìèÿ â 2001 ãîäó.

2. Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íåò.

3. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.

4. Òðàíñôóçèîííûé àíàìíåç – ãåìîòðàíñôóçèé íå ïðîâîäèëîñü.

5. Ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:

6. Ìåíñòðóàëüíàÿ ôóíêöèÿ – ìåñÿ÷íûå ñ 14 ëåò, óñòàíîâèëèñü ñïóñòÿ ãîä, ïî 4 äíÿ, áîëåçíåííûå. Ìåíñòðóàëüíûé öèêë èçìåíèëñÿ ñ 2008 ãîäà â ñâÿçè ñ äàííûì çàáîëåâàíèåì àöèêëè÷åí. Äàòà ïîñëåäíèõ ìåñÿ÷íûõ – 1-4.11.11.

· Àíàìíåç ïîëîâîé ôóíêöèè – íà÷àëî ïîëîâîé æèçíè ñ 17 ëåò.

· Àíàìíåç ðåïðîäóêòèâíîé ôóíêöèè – Áðàê I. Îáùåå ÷èñëî áåðåìåííîñòåé -4, ñàìîïðîèçâîëüíûõ àáîðòîâ -4, áåç îñëîæíåíèé. Áåñïëîäèå âòîðè÷íîå â òå÷åíèå 4 ëåò. Ïîñëåäíÿÿ áåðåìåííîñòü â 2007 ãîäó çàêîí÷èëàñü ñàìîïðîèçâîëüíûì àáîðòîì.

Îáùåå îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå ïî îðãàíàì è ñèñòåìàì:

Îáùåå ñîñòîÿíèå: óäîâëåòâîðèòåëüíîå

Òåìïåðàòóðà òåëà: 36.7°Ñ

Òèï òåëîñëîæåíèÿ: íîðìîñòåíè÷åñêèé

Ñîçíàíèå: ÿñíîå

Ïîëîæåíèå: àêòèâíîå

Ðîñò: 173 ñì

Âåñ: 60 êã

Ïóëüñ: 81 óä/ìèí

ÀÄ: 110/70 ìì ðò ñò

ÈÌÒ= 20 – îæèðåíèÿ íåò.

Êîæíûå ïîêðîâû

Êîæíûå ïîêðîâû òåëåñíîãî öâåòà óìåðåííî âëàæíûå, òóðãîð â íîðìå. Ýëàñòè÷íîñòü êîæè ñîõðàíåíà. Ðàñ÷åñîâ íåò. Îâîëîñåíèå ïî æåíñêîìó òèïó.

Ñîñòîÿíèå ìîëî÷íûõ æåëåç: ìîëî÷íûå æåëåçû îêðóãëîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íû, êîæà íàä ìîëî÷íûìè æåëåçàìè íå èçìåíåíà, ñîñêè íå èçìåíåíû ñâåòëî-êîðè÷íåâîãî öâåòà, âûäåëåíèé èç ñîñêîâ íåò. Ïðè ïàëüïàöèè ìîëî÷íûå æåëåçû ñ îáåèõ ñòîðîí áåçáîëåçíåííû, îäíîðîäíîé êîíñèñòåíöèè, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ óïëîòíåíèé.

Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè

Ñëèçèñòàÿ íîñà ðîçîâàÿ, áëåñòÿùàÿ, îòäåëÿåìîãî íåò. Ñëèçèñòàÿ ðîòîâîé ïîëîñòè ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, áëåñòÿùàÿ, ãèïåðñàëèâàöèè íåò. Êîíúþíêòèâà ÷èñòàÿ, áëåñòÿùàÿ, âëàæíàÿ.

Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà

Ðàçâèòèå ïîäêîæíîãî æèðîâîãî ñëîÿ óìåðåííîå, ðàñïðåäåëåíèå ðàâíîìåðíîå. Îòåêîâ íåò.

Êîñòíàÿ ñèñòåìà

Êîñòè ÷åðåïà, ãðóäíîé êëåòêè, òàçà, âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé íå èìåþò âèäèìûõ äåôîðìàöèé, áåçáîëåçíåííû ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè, î÷àãîâ ðàçìÿã÷åíèÿ â êîñòÿõ íå íàéäåíî. Ñóñòàâû îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè, êîæà íàä íèìè íîðìàëüíîé òåìïåðàòóðû è âëàæíîñòè. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå.

Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà

Ïàëüïàöèÿ îòäåëüíûõ ìûøå÷íûõ ãðóïï áåçáîëåçíåííà. Ñèëà ìûøö äîñòàòî÷íàÿ, òîíóñ ñîõðàíåí. Àêòèâíûå äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû

Ëèìôîóçëû (ïîä÷åëþñòíûå, ïîäáîðîäî÷íûå, ïåðåäíèå è çàäíèå øåéíûå, ïîä÷åëþñòíûå, ãëóáîêèå øåéíûå, ïðåëàðèíãåàëüíûå, ïðåòðàõåàëüíûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, êóáèòàëüíûå, ïàõîâûå) – íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû, ñ êîæåé è ìåæäó ñîáîé íå ñïàÿíû. Êîæà íàä ëèìôîóçëàìè íå èçìåíåíà.

Èññëåäîâàíèå îáëàñòè øåè

Íàáóõàíèÿ øåéíûõ âåí íåò. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà

Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, ïàòîëîãè÷åñêèõ îòäåëåíèé èç âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé íåò. Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêîé ôîðìû, îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Äûõàíèå óìåðåííîé ãëóáèíû, ðèòìè÷íîå, ÷àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â 19 â ìèíóòó. Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè áåçáîëåçíåííà, ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.

Ãðàíèöû ë¸ãêèõ â ïðåäåëàõ íîðìû. Àóñêóëüòàòèâíî äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.

Ñåðäå÷íîñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Ïðè îñìîòðå «ñåðäå÷íûé ãîðá» íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïóëüñàöèè ñîñóäîâ íå âèäíî. Ïàëüïàòîðíî âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ íà 1 ñì âíóòðè îò ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5 ìåæðåáåðüå ñëåâà. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê äîñòàòî÷íîé ñèëû, ëîêàëèçîâàí. Íà îñíîâàíèè ñåðäöà ïóëüñàöèÿ ñîñóäîâ ïàëüïàòîðíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ãðàíèöû ñåðäöà ñîîòâåòñòâóþò íîðìå äëÿ äàííîãî ñðîêà áåðåìåííîñòè. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå. Ðèòì ïðàâèëüíûé. ÀÄ – 110/70 ìì ðò. ñò. Ïóëüñ 81 óä/ìèí, äîñòàòî÷íîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. Ýëàñòè÷íîñòü ñòåíêè ñîñóäà ñîõðàíåíà. Äåôèöèòà ïóëüñà íåò.

Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ è îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè

Ïðè îñìîòðå ïîëîñòè ðòà ñëèçèñòûå ðîçîâîãî öâåòà.

ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Ñëèçèñòàÿ ãëîòêè ðîçîâàÿ, ìèíäàëèíû íå âûñòóïàþò èç-çà êðàÿ íåáíûõ äóæåê. Ãëîòàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå.

Ïðè îñìîòðå æèâîò îêðóãëîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, íå âçäóò, âèäèìîé ïóëüñàöèè, ïåðèñòàëüòèêè íåò. Æèâîò â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé îðèåíòèðîâî÷íîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â íèæíèõ îòäåëàõ æèâîòà. Òîíóñ ìûøö áðþøíîãî ïðåññà ñîõðàíåí, ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûå, ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íå íàáëþäàåòñÿ, ïàòîëîãè÷åñêèå îáðàçîâàíèÿ íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ïðè ïåðêóññèè æèâîòà ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå îáíàðóæåíî.

Ïðè ãëóáîêîé ñêîëüçÿùåé ìåòîäè÷åñêîé ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî-Âàñèëåíêî ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè íèæíèé êðàé ïå÷åíè íå âûñòóïàåò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, êðàé çàêðóãëåííûé, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííàÿ.

Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 10 (0)*9*8 ñì.

Ïðè ïàëüïàöèè ñåëåçåíêà íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà

×àñòîòà ìî÷åèñïóñêàíèé íîðìàëüíàÿ 5-7 ðàç â ñóòêè. Ìî÷à ñâåòëî-æåëòàÿ.

Ïðè îñìîòðå âûïÿ÷èâàíèÿ íàä ëîáêîì è â îáëàñòè ïî÷åê íåò.

Ïðè ïåðêóññèè ñ îáåèõ ñòîðîí ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé.

Áîëåçíåííîñòü â ìî÷åòî÷íèêîâûõ òî÷êàõ îòñóòñòâóåò.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà

Áîëüíàÿ îáùèòåëüíà, îðèåíòèðîâàíà âî âðåìåíè è ïðîñòðàíñòâå. Ïàìÿòü ñîõðàíåíà.

Ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ íåò.

Áîëåâàÿ è òåìïåðàòóðíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíû.

Çðåíèå, ñëóõ, îáîíÿíèå íå èçìåíåíû.

Íàðóøåíèÿ âêóñà íåò.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà ïðè ïàëüïàöèè íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííà, ïðè ãëîòàíèè ñìåùàåìà. Ãëàçíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå.

Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ðàçâèòû ïðàâèëüíî ïî æåíñêîìó òèïó.

Äàííûå ãèíåêîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ:

Îñìîòð íàðóæíûõ ïîëîâûõ îðãàíîâ. Îâîëîñåíèå ïî æåíñêîìó òèïó. Ñòðîåíèå íàðóæíûõ ïîëîâûõ îðãàíîâ áåç îñîáåííîñòåé. Ñëèçèñòàÿ íîðìàëüíîé ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè. Îòâåðñòèå ìî÷åèñïóñêàòåëüíîãî êàíàëà íå èçìåíåíî, áîëüøèå æåëåçû ïðåääâåðüÿ íå óâåëè÷åíû.

Îñìîòð øåéêè ìàòêè, âëàãàëèùà â çåðêàëàõ. Ýêòîïèÿ øåéêà ìàòêè, øåéêà ìàòêè öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, ÷èñòàÿ, íå ýðîçèðîâàíà, íîðìàëüíîé êîíñèñòåíöèè, ñëèçèñòàÿ øåéêè ìàòêè áëåäíî ðîçîâîãî öâåòà. Íàðóæíûé çåâ ñîìêíóò.

Ñëèçèñòàÿ âëàãàëèùà ðîçîâîãî öâåòà, ñêóäíûå ñëèçèñòûå âûäåëåíèÿ.

Âëàãàëèùíîå èññëåäîâàíèå. Ìûøöû ïðîìåæíîñòè è òàçîâîãî äíà â õîðîøåì ñîñòîÿíèè. Óðåòðà íå èçìåíåíà. Áîëüøèå âåñòèáóëÿðíûå æåëåçû íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû.

Ïðè áèìàíóàëüíîì èññëåäîâàíèè: òåëî ìàòêè ðàñïîëîæåíî ïðàâèëüíî, ÷óâñòâèòåëüíîå ïðè ïàëüïàöèè, áåçáîëåçíåííîå, ïëîòíîå, ãëàäêîå, íå óâåëè÷åíî, ïîäâèæíî.

Ïðèäàòêè ìàòêè óâåëè÷åíû, ïëîòíûå, áîëåçíåííûå, îãðàíè÷åííî ïîäâèæíû. Ñâîäû, îáëàñòü ïàðàìåòðèÿ áåç îñîáåííîñòåé.

Ðåêòàëüíîå èññëåäîâàíèå áåç îñîáåííîñòåé.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Âòîðè÷íîå áåñïëîäèå àíîâóëÿòîðíîå. Ñèíäðîì ïîëèêèñòîçíûõ ÿè÷íèêîâ.Ñîïóòñòâóþùåå ãèíåêîëîãè÷åñêîå çàáîëåâàíèå: ýêòîïèÿ øåéêè ìàòêè.

Äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû îáñëåäîâàíèÿ è èõ ðåçóëüòàòû.

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè:

Çàêëþ÷åíèå: îáùèé àíàëèç êðîâè â íîðìå.

2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è:

Öâåò – ñâåòëî-æåëòûé

Ïðîçðà÷íîñòü – ïîëíàÿ

Óä. âåñ – 1015

Ðåàêöèÿ – êèñëàÿ

Áåëîê – îòð.

Ñàõàð – îòð.

Ìèêðîñêîïèÿ:

Ýïèòåëèé – 1-2 â ïîëå çðåíèÿ

Ëåé. – 2-3 â ïîëå çðåíèÿ

Çàêëþ÷åíèå: îáùèé àíàëèç ìî÷è â íîðìå.

3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

Çàêëþ÷åíèå: áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè â íîðìå.

4. Êîàãóëîãðàììà:

Ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ – 88,2% (íîðìà 70-110%)

Ôèáðèíîãåí 2,66 ã.?ë (1,75-4,0 ã?ë)

Çàêëþ÷åíèå: ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðì.

5. ÈÔÀ íà íàëè÷èå Àò ê ÂÈ×:

îòðèöàòåëüíûé

6. Êðîâü íà RW – îòðèöàòåëüíàÿ.

7. Îïðåäåëåíèå ãðóïïû êðîâè è ðåçóñ ôàêòîðà:

Ãðóïïà êðîâè I, Rh +

8. Ìàçîê öåðâèêàëüíûé:

Ãîíîêîêê (-), ãðàìîòðèöàòåëüíàÿ ôëîðà, ëåéêîöèòû 2-3 â ïîëå çðåíèÿ.

9. Êîëüïîñêîïèÿ:

Ýêòîïèÿ øåéêè ìàòêè.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå:

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Âòîðè÷íîå áåñïëîäèå àíîâóëÿòîðíîå. Ñèíäðîì ïîëèêèñòîçíûõ ÿè÷íèêîâ.

Ñîïóòñòâóþùåå ãèíåêîëîãè÷åñêîå çàáîëåâàíèå: ýêòîïèÿ øåéêè ìàòêè.

Îáîñíîâàíèå:

Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè æàëîá: Íàðóøåíèå ìåíñòðóàëüíîé ôóíêöèè – íàðóøåíèå ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà, áîëè âî âðåìÿ ìåñÿ÷íûõ. Îòñóòñòâèå íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 4 ëåò. Àíàìíåçà: Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 2003 ãîäà, êîãäà âïåðâûå ïðîèçîøëî ñàìîïðîèçâîëüíîå ïðåðûâàíèå áåðåìåííîñòè íà ñðîêå 20 íåäåëü.  2005 ãîäó – âòîðàÿ áåðåìåííîñòü, ñàìîïðîèçâîëüíîå ïðåðûâàíèå íà ñðîêå 7-8 íåäåëü.  2007 ãîäó òðåòüÿ è ÷åòâåðòàÿ áåðåìåííîñòü – ïðåðûâàíèå íà ñðîêàõ 7-8 íåäåëü.  2010 ãîäó íàáëþäàëàñü â öåíòðå «Ìàìà», ïðîâîäèëàñü ñòèìóëÿöèÿ îâóëÿöèè áåç ýôôåêòà, ïðèíèìàåò óòðîæåñòàí. Áîëüíàÿ îòìå÷àåò íàðóøåíèÿ ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà â òå÷åíèå òðåõ ïîñëåäíèõ ëåò. Ñðåäè ôàêòîðîâ ðèñêà – àïïåíäýêòîìèÿ â 2001 ãîäó. Äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ: Êîëüïîñêîïèÿ: Ýêòîïèÿ øåéêè ìàòêè.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ÑÏÊß îò äðóãèõ ïðè÷èí ãèïåðàíäðîãåíèè

Ïðèìå÷àíèå.

à – ðîäñòâåííèêè-ìóæ÷èíû ñ ðàííèì íà÷àëîì îáëûñåíèÿ (àíäðîãåííîé àëîïåöèè) è / èëè ñ ñåìåéíûì òèïîì èçáûòî÷íîãî îâîëîñåíèÿ ïî ìóæñêîé ëèíèè;

á – äèñêðèìèíàöèîííûé ïîðîã âûøå 2-3 ìêã/ë (6,9-10,4 íÌîëü/ë);

â – âèðèëèçàöèÿ íàðóæíûõ ïîëîâûõ îðãàíîâ è ãîðòàíè (êëèòîðîìåãàëèÿ, ëàðèíãîìåãàëèÿ, áàðèôîíèÿ);

ã – ïðè âèçóàëèçàöèè íàäïî÷å÷íèêîâ è ÿè÷íèêîâ;

ä – «êóøèíãîèäèçàöèÿ» âíåøíîñòè ñ ïåðåðàñïðåäåëåíèåì æèðà ïî âåðõíåìó òèïó + ñòåðîèäíûå ñòðèè, ïëåòîðà, ãåìîððàãèè, îñòåîïîðîç.

Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ÑÏÊß è ÀÃÑ

Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç.

Òî÷íûå ïðè÷èíû ðàçâèòèÿ ñèíäðîìà íåèçâåñòíû, îäíàêî áîëüøîå çíà÷åíèå ïðèäàåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêîìó ñíèæåíèþ èíñóëèí-÷óâñòâèòåëüíîñòè ïåðèôåðè÷åñêèõ òêàíåé, ïðåæäå âñåãî æèðîâîé è ìûøå÷íîé òêàíè (ðàçâèòèþ èõ èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè) ïðè ñîõðàíåíèè èíñóëèí-÷óâñòâèòåëüíîñòè òêàíè ÿè÷íèêîâ. Âîçìîæíà òàêæå ñèòóàöèÿ ïàòîëîãè÷åñêè ïîâûøåííîé èíñóëèí-÷óâñòâèòåëüíîñòè òêàíè ÿè÷íèêîâ ïðè ñîõðàíåíèè íîðìàëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê èíñóëèíó ïåðèôåðè÷åñêèõ òêàíåé.

 ïåðâîì ñëó÷àå, êàê ñëåäñòâèå èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè îðãàíèçìà, âîçíèêàåò êîìïåíñàòîðíàÿ ãèïåðñåêðåöèÿ èíñóëèíà, ïðèâîäÿùàÿ ê ðàçâèòèþ ãèïåðèíñóëèíåìèè. À ïàòîëîãè÷åñêè ïîâûøåííûé óðîâåíü èíñóëèíà â êðîâè ïðèâîäèò ê ãèïåðñòèìóëÿöèè ÿè÷íèêîâ è ïîâûøåíèþ ñåêðåöèè ÿè÷íèêàìè àíäðîãåíîâ è ýñòðîãåíîâ è íàðóøåíèþ îâóëÿöèè, ïîñêîëüêó ÿè÷íèêè ñîõðàíÿþò íîðìàëüíóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê èíñóëèíó.

Âî âòîðîì ñëó÷àå óðîâåíü èíñóëèíà â êðîâè íîðìàëåí, îäíàêî ðåàêöèÿ ÿè÷íèêîâ íà ñòèìóëÿöèþ íîðìàëüíûì óðîâíåì èíñóëèíà ïàòîëîãè÷åñêè ïîâûøåíà, ÷òî ïðèâîäèò ê òîìó æå ñàìîìó ðåçóëüòàòó – ãèïåðñåêðåöèè ÿè÷íèêàìè àíäðîãåíîâ è ýñòðîãåíîâ è íàðóøåíèþ îâóëÿöèè.

Ïàòîëîãè÷åñêàÿ èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòü òêàíåé, ãèïåðèíñóëèíåìèÿ è ãèïåðñåêðåöèÿ èíñóëèíà ïðè ïîëèêèñòîçå ÿè÷íèêîâ ÷àñòî (íî íå âñåãäà) áûâàþò ñëåäñòâèåì îæèðåíèÿ èëè èçáûòî÷íîé ìàññû òåëà. Âìåñòå ñ òåì ýòè ÿâëåíèÿ è ñàìè ìîãóò ïðèâîäèòü ê îæèðåíèþ, òàê êàê ýôôåêòàìè èíñóëèíà ÿâëÿþòñÿ ïîâûøåíèå àïïåòèòà, ïîâûøåíèå îòëîæåíèÿ æèðà è óìåíüøåíèå åãî ìîáèëèçàöèè.

 ïàòîãåíåçå ïîëèêèñòîçà ÿè÷íèêîâ ïðèäàþò çíà÷åíèå òàêæå íàðóøåíèÿì ðåãóëèðóþùèõ ãèïîòàëàìî-ãèïîôèçàðíûõ âëèÿíèé: èçáûòî÷íîé ñåêðåöèè ËÃ, àíîìàëüíî ïîâûøåííîìó ñîîòíîøåíèþ ËÃ/ÔÑÃ, ïîâûøåííîìó «îïèîèäåðãè÷åñêîìó» è ïîíèæåííîìó äîôàìèíåðãè÷åñêîìó òîíóñó â ñèñòåìå ãèïîòàëàìóñ-ãèïîôèç. Ñîñòîÿíèå ìîæåò îòÿãîùàòüñÿ è òðóäíåå ïîääàâàòüñÿ ëå÷åíèþ ïðè íàëè÷èè ñîïóòñòâóþùåé ãèïåðïðîëàêòèíåìèè, ñóáêëèíè÷åñêîé èëè êëèíè÷åñêè âûðàæåííîé íåäîñòàòî÷íîñòè ùèòîâèäíîé æåëåçû. Òàêèå ñî÷åòàíèÿ âñòðå÷àþòñÿ ó ýòèõ æåíùèí çíà÷èòåëüíî ÷àùå, ÷åì â îáùåé ïîïóëÿöèè, ÷òî ìîæåò ãîâîðèòü î ïîëèýíäîêðèííîé èëè ïîëèýòèîëîãè÷åñêîé ïðèðîäå ñèíäðîìà Øòåéíà-Ëåâåíòàëÿ.

Íåêîòîðûå èññëåäîâàòåëè ïðèäàþò çíà÷åíèå ïîâûøåííîìó óðîâíþ ïðîñòàãëàíäèíîâ è äðóãèõ ìåäèàòîðîâ âîñïàëåíèÿ â òåêàëüíîé òêàíè ÿè÷íèêîâ è â ôîëëèêóëÿðíîé æèäêîñòè ó áîëüíûõ ïîëèêèñòîçîì ÿè÷íèêîâ è ñ÷èòàþò, ÷òî â ïàòîãåíåçå ñèíäðîìà ïîëèêèñòîçíûõ ÿè÷íèêîâ ìîæåò èãðàòü ðîëü âîçíèêàþùåå ïî íåâûÿñíåííûì ïîêà ïðè÷èíàì «õîëîäíîå», àñåïòè÷åñêîå âîñïàëåíèå òêàíè ÿè÷íèêîâ, ïåðåíåñ¸ííûå âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ æåíñêîé ïîëîâîé ñôåðû èëè àóòîèììóííûå ìåõàíèçìû. Èçâåñòíî, ÷òî ââåäåíèå ïðîñòàãëàíäèíà E1 â ÿè÷íèê èëè â ïèòàþùèé åãî ñîñóä âûçûâàåò ó ëàáîðàòîðíûõ êðûñ çíà÷èòåëüíîå ïîâûøåíèå ñåêðåöèè àíäðîãåíîâ è ýñòðîãåíîâ òåêà-òêàíüþ ÿè÷íèêà.

Ëå÷åíèå:

1. Ðåæèì îáùèé

2. Äèåòà ÎÂÄ

3.

Rp: UTROGESTANI 0,1

D.t.d. ¹30 in caps

S.ïî 1 êàïñóëå óòðîì è âå÷åðîì ñ 16 ïî 25 äåíü öèêëà.

4. Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå:

Ìåòðîñàëüïèíãîãðàôèÿ – ìàòî÷íûå òðóáû ïðîõîäèìû.

Ãèñòåðîñêîïèÿ ñ áèîïñèåé è ãèñòîëîãè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì.

Ëàïàðîñêîïèÿ – îáíàðóæåíèå ïàðàîâàðèàëüíîé êèñòû ñëåâà, ïðîèçâåäåíà äåêàóòåðèçàöèÿ ÿè÷íèêîâ, óäàëåíèå ïàðàîâàðèàëüíîé êèñòû ñëåâà.

Äíåâíèê êóðàöèè

Ýïèêðèç:

Áîëüíàÿ ïîñòóïèëà â ÊÎÏÖ 10.11.11. ñ æàëîáàìè íà íàðóøåíèå ìåíñòðóàëüíîé ôóíêöèè – íàðóøåíèå ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà, áîëè âî âðåìÿ ìåñÿ÷íûõ, îòñóòñòâèå íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 4 ëåò. íàëè÷èå ñàìîïðîèçâîëüíûõ ïðåðûâàíèé áåðåìåííîñòè: â 2003 ã. – íà ñðîêå 20 íåäåëü; â 2005 ã. íà ñðîêå 7-8 íåäåëü; â 2007 ãîäó 2 ðàçà íà ñðîêàõ 7-8 íåäåëü. Èç àíàìíåçà – ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 2003 ãîäà, êîãäà âïåðâûå ïðîèçîøëî ñàìîïðîèçâîëüíîå ïðåðûâàíèå áåðåìåííîñòè íà ñðîêå 20 íåäåëü.  2005 ãîäó – âòîðàÿ áåðåìåííîñòü, ñàìîïðîèçâîëüíîå ïðåðûâàíèå íà ñðîêå 7-8 íåäåëü.  2007 ãîäó òðåòüÿ è ÷åòâåðòàÿ áåðåìåííîñòü – ïðåðûâàíèå íà ñðîêàõ 7-8 íåäåëü.  2010 ãîäó íàáëþäàëàñü â öåíòðå «Ìàìà», ïðîâîäèëàñü ñòèìóëÿöèÿ îâóëÿöèè áåç ýôôåêòà, ïðèíèìàåò óòðîæåñòàí.  àïðåëå 2010 áûëà ïðîâåäåíà ìåòðîñàëüïèíãîãðàôèÿ, çàêëþ÷åíèå – ìàòî÷íûå òðóáû ïðîõîäèìû. Áîëüíàÿ îòìå÷àåò íàðóøåíèÿ ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà â òå÷åíèå òðåõ ïîñëåäíèõ ëåò.

Áûëî ïðîâåäåíî ëå÷åíèå: UTROGESTANI 0,1 ïî 1 êàïñóëå óòðîì è âå÷åðîì ñ 16 ïî 25 äåíü öèêëà. Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå:

Ìåòðîñàëüïèíãîãðàôèÿ – ìàòî÷íûå òðóáû ïðîõîäèìû.

Ãèñòåðîñêîïèÿ ñ áèîïñèåé è ãèñòîëîãè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì.

Ëàïàðîñêîïèÿ – îáíàðóæåíèå ïàðàîâàðèàëüíîé êèñòû ñëåâà, ïðîèçâåäåíà äåêàóòåðèçàöèÿ ÿè÷íèêîâ, óäàëåíèå ïàðàîâàðèàëüíîé êèñòû ñëåâà.

Ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä áåç îñëîæíåíèé. Ïðîäîëæàåò òåðàïèþ óòðîæåñòàíîì. Ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå.

Ïðîãíîç: äëÿ æèçíè è çäîðîâüÿ îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíûé.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru