Экг стенокардия напряжения при болевом синдроме
Стенокардия – одна из форм ишемической болезни сердца (ИБС), протекает с болью в грудной клетке, обусловлена ишемией (уменьшение кровоснабжения какого-либо участка миокарда вследствие нарушения поступления артериальной крови), причина которой − атеросклероз. Различают: стабильную стенокардию напряжения (с указанием функциональных классов, коронарный синдром Х), нестабильную (впервые возникшая, прогрессирующая, постинфарктная), вазоспастическую (вариантную/Принцметала).
ЭКГ-критерии стенокардии
Как же проявляется стенокардия на ЭКГ и с помощью чего можно ее увидеть.
Основной способ диагностики этого расстройства − электрокардиографический метод с дальнейшей расшифровкой электрокардиограммы.
| Вид | ЭКГ-признаки стенокардии |
|---|---|
| Стабильная стенокардия напряжения | Депрессия ST больше 1 мм, реже его подъем в отведении от стенки левого желудочка в соответствующей зоне и снижение в реципрокных отведениях. Отрицательный или положительный и высокий Т. |
| Нестабильная | Поскольку этот вид относится к острому коронарному синдрому, изменения будут таковы: депрессия ST более 1 мм в двух или больше отведениях и отрицательный Т, по форме напоминающий равнобедренный треугольник. Возможно возникновение кратковременных эпизодов блокад ножек пучка Гиса. |
| Вазоспастическая | Подъем ST с переходом на высокий Т. Иногда расширение QRS, увеличение R, Q похож на патологический. Появление предсердно-желудочковых блокад и фибрилляции предсердий. Длятся изменения не больше 5-20 минут. |
Расширенные тесты на стенокардию с использованием ЭКГ
Есть случаи, в которых изменения на ЭКГ при стенокардии недостаточно убедительны, и это затрудняет постановку диагноза. Тогда прибегают к использованию дополнительных методов исследования. К ним относят и холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ).
При ХМ на ЭКГ наблюдают смещение сегмента ST разной выраженности и протяжности, что характерно для стабильной стенокардии напряжения, нестабильной и Принцметала. Для первой свойственно снижение ST, которое медленно достигает своего максимума, а потом исчезает после прекращения нагрузки.
Нередко для постановки диагноза ишемической болезни сердца и в частности самой стенокардии используют пробы с физической нагрузкой.
Рассмотрим некоторые из них.
Велоэргометрия (ВЭМ)
Частые приступы стенокардии − показания к этой диагностической манипуляции.
Противопоказания:
- сердечная недостаточность ІІ Б и ІІІ;
- частые приступы стенокардии, их усиление в последнюю неделю;
- расслаивающая аневризма аорты;
- дыхательная недостаточность;
- острый тромбофлебит;
- тромбоэмболия;
- острые инфекционные заболевания.
Подготовка к пробе:
- проводят через два часа после еды;
- за сутки прекращают прием нитратов, антагонистов кальция, препаратов калия, анаболиков, гормонов;
- бета-адреноблокаторы отменяют за три дня;
- при появлении приступов применяют «Нитроглицерин»;
- прием сердечных гликозидов прекращают за три-семь дней.
Описание методики ВЭМ:
- обследование проводят после измерения артериального давления и регистрации электрокардиограммы в покое и определения существующего отклонения от нормы;
- выполняют после проведения пробы с гипервентиляцией;
- применяют ступенчатую прерывистую методику;
- начинают из 25 Вт (5 минут), с каждой следующей ступенькой нагрузку увеличивают на 100%.
Критерии прекращения пробы при ИБС и стенокардии:
- изменения на ЭКГ − горизонтальное или корытоподобное смещение сегмента ST на 1 мм или больше 2 мм при резко позитивном тесте;
- увеличение соотношения QX/QT больше, чем на 50% (Х-место на изолинии начала зубца Т);
- возникновение симптомов стенокардии (загрудинной боли), которая появляется у 54-83% людей.
Пример фото ВЭМ пробы
Сцинтиграфия миокарда таллием при физической активности
Метод основан на свойстве вещества накапливаться прямо пропорционально величине регионарного кровотока. Показания − сомнительная, либо не доведенная до появления диагностических критериев ВЭМ. Возникновение дефекта накопления при незначительной нагрузке говорит о динамической ишемии.
Сцинтиграфия миокарда технецием при физической активности
Чувствительность пробы и критерии оценки такие же, как и в предыдущей. Особенность в том, что получают изображение левого желудочка и определяют его фракцию выброса.
Стресс-эхокардиография
Объединяет ВЭМ и эхокардиографию. Определяет изменения на ограниченном участке сердечной мышцы. Критерии позитивной пробы: максимальная фракция (ФВ) выброса ≤ 35%; увеличение ФВ меньше чем на 5%; проявление нарушения локальной сократимости.
Выводы
Стенокардия − серьезное заболевание, которое важно вовремя выявить, поскольку оно быстро прогрессирует и приводит к инфаркту миокарда. ЭКГ считают основным методом диагностики. Благодаря ему, помимо ишемических изменений определяют и другие, которые непосредственно влияют на течение этой болезни (гипертрофия левого желудочка и предсердия, атриовентрикулярные блокады, различные нарушения ритма). Но в сомнительных случаях врач назначает больному дополнительные обследования. Они на сегодня доступны и безопасны для пациента.
Источник
Признаки стабильной стенокардии на ЭКГ
• Причиной ИБС является стеноз коронарных артерий.
• Стабильная стенокардия проявляется характерной симптоматикой, а именно сжимающей загрудинной болью, во время которой специфические объективные изменения, например на ЭКГ или в уровне биохимических маркеров в сыворотке крови (активность креатинкиназы, ее МВ-фракции и концентрация тропонинов), отсутствуют.
• ЭКГ в состоянии покоя часто нормальная, иногда может регистрироваться незначительная депрессия сегмента ST или отрицательный зубец Т.
• Патофизиологический механизм стабильной стенокардии связан с умеренным или выраженным стенозом коронарной артерии. Вследствие стеноза при физической нагрузке развивается ишемия миокарда, сопровождающаяся недостаточной доставкой кислорода к сердечной мышце.
Стабильная стенокардия является хронической формой ИБС и обычно бывает обусловлена умеренным или значительным стенозом коронарных артерий. В состоянии покоя стабильная стенокардия не проявляется.
Типичным клиническим проявлением этой формы ИБС является приступ боли за грудиной, которая в основном появляется при физической нагрузке. Далее приводим 5 основных особенностей такой боли.
Пять типичных особенностей боли при стенокардии:
• Локализация. Боль локализуется за грудиной и обычно иррадиирует в левую руку. Больные часто отмечают чувство нехватки воздуха. Боли, которые локализуются в области верхушки сердца и часто длятся несколько часов, раньше рассматривали как «истинные сердечные боли». Однако такие боли для стенокардии не характерны.
• Характер боли. Боль обычно тупая, ноющая или жгучая и часто сжимающая, «будто обручем сдавливают грудную клетку», отсюда и латинское название «angina pectoris», которое переводится как «стеснение в груди». Колющая загрудинная боль почти всегда безвредна и не связана с патологией сердца.
• Провоцирующие факторы. Приступ боли при стабильной стенокардии провоцируется физической или психоэмоциональной нагрузкой, стрессом, вдыханием холодного воздуха, а также обильной едой. Если боль в области сердца появляется в состоянии полного покоя и проходит при физической нагрузке, стенокардию можно исключить.
• Факторы, облегчающие боль. Хорошим эффектом при стенокардии обладают препараты нитроглицерина. Так, после приема одной капсулы нитроглицерина боль обычно быстро проходит. У здоровых людей прием нитроглицерина вызывает появление головной боли.
• Длительность. Боль обычно длится недолго, часто только несколько минут, если ее продолжительность превышает четверть часа, следует заподозрить ИМ.
Об этих 5 особенностях следует всегда помнить. Прицельный опрос пациента, который жалуется на боль в груди, и выяснение описанных особенностей позволяет во многих случаях поставить точный диагноз.
ЭКГ в покое при стабильной стенокардии часто нормальная. Иногда наблюдаются неспецифические изменения в виде незначительного снижения сегмента ST или отрицательного зубца Т.
Эти изменения интервала ST регистрируются в основном в отведениях V5 и V6, а также I и aVL, особенно во время приступа.
ЭКГ пациента со стенокардией в анамнезе.
В настоящее время приступов не отмечается. Незначительное снижение сегмента ST и отрицательный зубец Т в отведениях V3-V5.
Однако иногда наблюдается корытообразная депрессия сегмента ST, которая обычно бывает обусловлена дигитализацией или, реже, другими формами ИБС.
При ИБС первичные изменения других показателей ЭКГ, таких как зубец Р и R, комплекс QRS или интервал PQ, не характерны. Регистрация патологического зубца Q говорит о перенесенном ранее ИМ, что подтверждает диагноз ИБС.
Симптомы ИБС, как уже упоминалось, появляются при физической нагрузке. При этом у 50% больных ИБС, подтвержденной при помощи коронароангиографии, на ЭКГ в состоянии покоя изменения могут отсутствовать. Поэтому в настоящее время при соответствующей клинической симптоматике в дополнение к ЭКГ в покое выполняют ЭКГ-пробу с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре.
Кроме того, выполняют также мониторирование ЭКГ и ЭхоКГ, а также определяют уровень биохимических маркеров некроза миокарда в сыворотке крови. Далее при необходимости выполняют сцинтиграфию миокарда, стресс-ЭхоКГ и стресс-МРТ.
Прямое подтверждение ИБС позволяет получить коронароангиография. Результаты исследования крови на сывороточные маркеры, такие, как креатинкиназа, ее миокардиальная (MB) фракция, тропонины I и Т, при стабильной стенокардии бывают отрицательными.
Тактика при стабильной стенокардии напряжения:
• медикаментозная терапия (например, нитратами, блокаторами бета-адренергических рецепторов, блокаторами кальциевых каналов, статинами, аспирином);
• после коронароангиографии при необходимости выполняют чрескожные коронарные вмешательства (ЧKB) или коронарное шунтирование.
Особенности стабильной стенокардии напряжения:
• Отсутствие жалоб в покое
• Появление приступа загрудинной боли только при нагрузке
• Отсутствие изменений на ЭКГ в покое
• Нормальный уровень активности креатинкиназы и концентраций тропонинов
Учебное видео ЭКГ при стенокардии и виды депрессии сегмента ST
Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь.
– Также рекомендуем “Признаки атипичной стенокардии на ЭКГ: стенокардии Принцметала, немой ишемии миокарда”
Оглавление темы “Расшифровка ЭКГ (электрокардиограммы)”:
- Общие признаки гипертрофии желудочков сердца на ЭКГ
- Признаки гипертрофии левого желудочка на ЭКГ
- Признаки гипертрофии правого желудочка на ЭКГ
- Общие признаки блокады ножек пучка Гиса на ЭКГ
- Признаки полной блокады правой ножки пучка Гиса (ПНПГ) на ЭКГ
- Признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса (ПНПГ) на ЭКГ
- Признаки полной блокады левой ножки пучка Гиса (ПНПГ) на ЭКГ
- Признаки ишемической болезни сердца (ИБС) на ЭКГ
- Признаки стабильной стенокардии на ЭКГ
- Признаки атипичной стенокардии на ЭКГ: стенокардии Принцметала, немой ишемии миокарда
Источник
Признаки нестабильной стенокардии напряжения на ЭКГ
Под острым коронарным синдромом (ОКС) понимают, как уже говорилось, острые формы ИБС, а именно: нестабильную стенокардию, ИМбпST, ИМпST и, наконец, внезапную сердечную смерть. Между перечисленными клиническими формами строгих границ нет. Причиной ОКС обычно бывает стеноз коронарных артерий, который постепенно прогрессирует, может осложниться надрывом атеросклеротической бляшки и кровоизлиянием в нее и образованием на ней тромба.
Дифференцирование перечисленных коронарных синдромов, в том числе при помощи ЭКГ, позволяет уточнить диагноз и назначить эффективное лечение (т.е. добиться реперфузии миокарда).
• Нестабильная стенокардия относится к острому коронарному синдрому (ОКС) и обусловлена стенозом коронарных артерий.
• В типичных случаях больные жалуются на сжимающую загрудинную боль, которая приобретает новые качества или появляется чаще и бывает интенсивнее, чем обычно.
• На ЭКГ часто появляется депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т в отведениях V5 и V6.
• Лечение такое же, как при стабильной стенокардии, проявляющейся приступами, если тропонин в сыворотке крови отсутствует, в противном случае (при появлении тропонина в сыворотке крови) тактика такая же, как при ИМбпST.
• Результаты анализа крови на маркеры некроза миокарда обычно отрицательные.
Нестабильная стенокардия входит в состав ОКС. Больные с нестабильной стенокардией предъявляют такие же жалобы, как и больные со стенокардией покоя, однако, как было отмечено в определении, при нестабильной стенокардии боль приобретает новую окраску, становится интенсивнее, возникает чаще и при меньшей нагрузке и даже в покое. Меняются длительность и интенсивность боли.
В основе патофизиологических механизмов нестабильной стенокардии лежит стеноз коронарной артерии, связанный с кровоизлиянием в атеро-склеротическую бляшку и последующим образованием тромба, который вызывает частичную закупорку просвета артерии.
ЭКГ необходимо снять по возможности во время первого обращения пациента за медицинской помощью. При повторном возникновении приступа необходимо снова зарегистрировать ЭКГ. Она может быть еще нормальной. Депрессия сегмента ST более чем на 0,5 мм в отведениях V5 и V6 указывает на повышенный риск ИМ.
Неглубокий отрицательный зубец Т, регистрируемый только в отведениях V5 и V6, не считая динамической его инверсии, не имеет патологического значения. Зубец Р и комплекс QRS не уширены, интервал PQ не изменен. Подъем сегмента ST при такой картине заболевания наблюдается очень редко.
В качестве дальнейшего обследования рекомендуется, прежде всего, повторно снять ЭКГ, чтобы можно было судить о динамике изменений интервала ST. Чем больше отведений, в которых регистрируются патологические изменения ЭКГ (например, отчетливое снижение сегмента ST и отрицательный зубец Т), тем больше зона ишемии миокарда и хуже прогноз.
Важную роль в обследовании больного с нестабильной стенокардией имеет определение концентраций тропонинов в сыворотке крови, так как выбор тактики лечения зависит от результата этого анализа. Однако часто результаты анализа крови на маркеры некроза миокарда (активность креатинкина-зы и концентрации тропонинов) бывают отрицательными. При отсутствии тропонинов в сыворотке крови и нормальной ЭКГ дальнейшая тактика такая же, как при стабильной стенокардии.
В этом случае прогноз благоприятный. Если же в сыворотке крови выявляются тропонины, рекомендуется поступить, как при ИМбпST.
Особенности ЭКГ при нестабильной стенокардии напряжения:
• Изменение характера боли, увеличение ее интенсивности, учащение приступов
• ЭКГ: обычно незначительное снижение сегмента ST и отрицательные зубцы Т
• Результаты исследования сыворотки крови на маркеры повреждения миокарда обычно отрицательные
Нестабильная стенокардия при ИБС.
Синусовая тахикардия, ЧСС 110 мин-1. Признаки тяжелой ишемии миокарда (депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т в отведениях I, II, aVL, aVF и V4-V6, особенно в отведениях V4-V6).
В отведении V5 отмечается горизонтальная депрессия сегмента ST на 4 мм.
– Также рекомендуем “Признаки инфаркта миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ”
Оглавление темы “ЭКГ (электрокардиограммы)”:
- Признаки нестабильной стенокардии напряжения на ЭКГ
- Признаки инфаркта миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ
- Признаки инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ
- Признаки инфаркта миокарда передней стенки на ЭКГ
- Признаки инфаркта миокарда задней и нижней стенки на ЭКГ
- Показания и противопоказания для ЭКГ с физической нагрузкой
- Методика проведения ЭКГ с физической нагрузкой
- Расшифровка ЭКГ после пробы с физической нагрузкой – велоэргометрии
- Изменение артериального давления (АД) при физической нагрузке
- Показания для холтеровского мониторинга электрокардиограммы (ЭКГ)
Источник
Пример стенокардии напряжения. ЭКГ при стенокардии напряженияБольная Г., 54 лет. Клинический диагноз: хроническая коронарная недостаточность, стенокардия напряжения. Затянувшийся приступ стенокардии 4/III-74 г. На ЭКГ 16/II-1974 г. (безболевой период) ритм синусовый правильный, 75 в 1 мин. Р – Q = 0,15 сек. Р = 0,10 сек. QRS = 0,10 сек. Q – Т = 0,38 сек. RI>RII>RIII<SIII. Aqrs = + 6°. At = + 73°. Зубец TI,II,III,V2-V6,aVF положительный, Т, снижен, TaVL сглажен, TV1 двухфазный (+ -). Сегмент RS -TV1-V3 слегка приподнят (в пределах нормы), в других отведениях — на уровне изоэлектрической линии. Векторный анализ. Изменения ТI, aVL указывают на умеренное отклонение вектора Т вправо, вниз по сравнению с направлением AQRS (угол QRS – Т = 67°, т. е. увеличен). Это может быть связано с изменением миокарда левого желудочка у больной с хронической коронарной недостаточностью. На ЭКГ 4/III (через 1 час после болевого приступа) по сравнению с предыдущей ЭКГ углубился SII,III, aVF, электрическая ось отклонилась влево (AQRS = – 19°), TaVL стал отрицательным, ТI,V5,V6 слегка снизился. ТV1 несколько углубился.
Векторный анализ. Значительное отклонение электрической оси влево после болей в области сердца следует расценить как развитие неполной блокады левой передней ветви пучка Гиса. Это нарушение внутрижелудочковой проводимости нередко наблюдается при ишемии, особенно в переднебоковой стенке левого желудочка. Инверсия зубца TaVL и снижение ТI, v5,V6 указывают на отклонение вектора Т вправо, что. вероятно, обусловлено ишемией переднебоковой стенки левого желудочка. Заключение. Отрицательная динамика, возможно, указывающая на ухудшение коронарного кровообращения переднебоковой стенки левого желудочка с развитием неполной блокады левой передней ветви пучка Гиса. На ЭКГ 12/III по сравнению с предыдущей появились двухфазный зубец TV2 (+ -), расщепление и уплощение зубца TV3,V4. На ЭКГ 20/III-1974 г. все изменения зубца Т. наблюдавшиеся на ЭКГ 4/III и 12/III, исчезли. Электрическая ось вновь заняла горизонтальное расположение. Учебное видео ЭКГ при стенокардии и виды депрессии сегмента ST
– Также рекомендуем “Пример очаговой дистрофии миокарда. Стенокардия Принцметалла” Оглавление темы “Функциональные пробы на ЭКГ”: |
Источник