Экзогенный и эндогенный органический синдром
В большинстве классификаций психических болезней неизменно приводятся три основных вида патологии психики:
— эндогенные психические болезни, в возникновении которых участвуют экзогенные факторы;
— экзогенные психические болезни, в возникновении которых участвуют эндогенные факторы;
— состояния, обусловленные патологией развития.
Причинно-следственные отношения в двух основных группах психических болезней — эндогенных и экзогенных — не абсолютно противоположны. Экзогенные факторы (инфекции, интоксикации, травмы, психогении, социальные вредности) в том или ином виде участвуют в возникновении или течении эндогенных психических заболеваний, предрасполагая к ним, провоцируя болезненный процесс, видоизменяя и отягчая его развитие. В свою очередь эндогенные факторы также участвуют в возникновении и течении всех экзогенных психозов. Экзогенные психозы возникают, как правило, не у всех подверженных той или иной вредности (инфекция, интоксикация, травма, психогения), а у некоторых конституционально предрасположенных людей при скрытой готовности к возникновению психоза.
Приводимая здесь классификация психических заболеваний, как и многие другие в нашей стране и за рубежом, несовершенна и весьма условна, что связано в первую очередь с недостаточностью знаний о причинах (этиологии) и патогенезе многих психических расстройств. От многих зарубежных классификаций и МКБ ее отличает нозологический принцип построения. Однако и в этой систематике он соблюдается в пределах, обоснованных развитием научной психиатрии и медицинской науки в целом. Эти пределы делают понятным, почему, несмотря на последовательно этиологическую основу, классификация остается смешанной, частично отражая и патогенетический, и органопатологический, и клинико-описательный подходы. Здесь отдана дань и некоторой терминологической традиции (эндогенный, экзогенный, органический, симптоматический и т.п.), что облегчает использование классификации в практике и сопоставление с существующей психиатрической литературой.
В некоторых классификациях более или менее жестко все болезни разделены на эндогенные и экзогенные. В данной систематике выделены промежуточные группы заболеваний — эндогенно-органическая и экзогенно-органическая.
В группу эндогенно-органических заболеваний, с одной стороны, включены болезни типа эпилепсии, которую в рассматриваемом аспекте с равным успехом можно отнести и к эндогенным, и к экзогенным заболеваниям. Однако в ее основе лежит органический мозговой процесс, проявляющийся клинически достаточно очерченным эпилептическим синдромом, что позволяет на современном этапе наших знаний выделять эпилепсию как единую болезнь. С другой стороны, в эту группу включены заболевания, характеризующиеся прежде всего развитием органического процесса в мозге, генез которого в значительной степени обусловлен эндогенными (генетическими) механизмами, хотя и недостаточно изученными. К этой группе отнесены атрофические процессы, особые формы психозов позднего возраста, сосудистые заболевания, а также системные наследственные формы патологии головного мозга.
В группу экзогенно-органических болезней входят заболевания, в развитии которых большую роль играют внешние факторы, но генез болезни в целом, ее клинические проявления и особенности течения определяются в основном формированием органического мозгового процесса.
Группа экзогенных заболеваний объединяет психические расстройства, в генезе которых существенную роль играют внемозговые биологические факторы — общие заболевания организма, при которых мозг поражается наряду с другими органами, расстройства, обусловленные вредностями внешней среды (интоксикации, инфекции). Биологический характер этих вредностей позволяет отграничить указанные заболевания от психогенных расстройств.
Все перечисленное составляет основу преемственности приводимой нами классификации и классификации, опубликованной в “Руководстве по психиатрии”, вышедшем под редакцией А.В.Снежневского в 1983 г. Вместе с тем прошедшие почти два десятилетия и накопленные за это время новые научные данные позволяют сейчас представить несколько измененную систематику. Она отражает как расширение наших знаний в области клинической психиатрии, так и сближение точек зрения отечественных специалистов с некоторыми концепциями зарубежных психиатрических школ. Нельзя не заметить, что такое сближение происходило на основе интенсификации международного сотрудничества в области клинической и биологической психиатрии, в том числе в процессе подготовки МКБ-10.
Изменения отечественной классификации коснулись практически всех основных групп болезней. Группа эндогенных психозов в этом отношении не составила исключения, поскольку до настоящего времени не существует их единой классификации, объединяющей клинические позиции и нозологические концепции разных национальных школ. Составители настоящего руководства сочли целесообразным внести терминологические изменения, заменив название “Маниакально-депрессивный психоз” на более широко используемое в мировой психиатрии “Аффективные заболевания” с выделением подгрупп “Аффективные психозы” и аффективные расстройства непсихотического уровня — “Циклотимия” и “Дистимия”. Кроме того, в эту же группу болезней впервые введены “Шизоаффективные психозы”, несмотря на всю дискуссионность их нозологической самостоятельности и, несомненно, промежуточное положение между шизофренией и аффективными заболеваниями. Основанием для этого послужила частота такого рода расстройств в клинической практике, попытка их выделения во многих национальных классификациях, а также, несомненно, существующие особенности клинических проявлений, течения и лечения.
В группе эндогенно-органических заболеваний отражена современная точка зрения на атрофические процессы головного мозга, согласно которой болезнь Альцгеймера и сенильная деменция объединены понятием “деменции альцгеймеровского типа”, которые входят в группу “Дегенеративных (атрофических) процессов головного мозга”, характеризующихся сходным биологическим субстратом заболевания.
Наибольшие изменения внесены в группу психических нарушений, которые в более ранних отечественных систематиках традиционно выделялись как “Психогенные заболевания”. Прогресс в области изучения клинических проявлений и условий возникновения соответствующих расстройств дает достаточно оснований для более дифференцированного подхода к их классификации с выделением таких самостоятельных групп болезней, как “Психосоматические расстройства”, “Психогенные заболевания” и “Пограничные психические нарушения”.
Понятием “психосоматические расстройства” объединяется группа состояний, характеризующихся “перекрыванием” (сочетанием) симптоматики, отражающей нарушения как психической, так и соматической сфер организма и выходящих за рамки соматогений в виде симптоматических психозов и психогенных реакций на соматические заболевания. Выделение группы психосоматических расстройств, знаменующее тесную связь психиатрии с общей медициной, подчеркивает необходимость взаимодействия психиатров с интернистами в диагностике и лечении заболеваний.
В группе “Психогенные заболевания” объединены психотические и непсихотические расстройства, составляющие подгруппы “Реактивные психозы” и “Посттравматический стрессовый синдром”. Расшифровка последнего в рамках психогенных заболеваний должна облегчить врачам сопоставление этого понятия с традиционными для отечественной психиатрии обозначениями различных вариантов “реактивных состояний”.
В группу “Пограничные психические нарушения” включены не только типичные невротические расстройства, но и личностная патология — “Расстройства личности”, которые в предыдущей классификации были отнесены к группе “Патология психического развития” (как психопатии). Понятие “расстройства личности” вместо определения “психопатии” стало вводиться в психиатрическую литературу с 70-х годов. Было признано, что термин “расстройство личности” точнее отражает имеющиеся у больных нарушения, не заключая в себе отрицательного социального смысла, который свойствен представлениям о психопатиях. Как синоним “психопатий” термин “расстройства личности” употребляется в МКБ-9 и МКБ-10. Под определением “расстройство личности” (психопатии) в предлагаемой классификации имеется в виду необходимость его отграничения как от акцентуаций характера и личностных девиаций — крайних вариантов нормы, так и от вторичных личностных расстройств (нажитых психопатических состояний), относимых к другим группам болезней (например, от психопатоподобного дефекта при шизофрении).
Более широкий спектр расстройств отражен в группе “Патология психического развития”. Сюда включены задержки психического развития разной степени выраженности и вовлеченности различных психических функций — тотальные (“умственная отсталость”) и парциальные. И, кроме того, выделяются “Искажения психического развития”. К последним в настоящее время относят не только аутистические первазивные расстройства, но и более легкие проявления дизонтогенеза, в частности, установленные у детей из групп высокого риска по психическим заболеваниям.
Классификация психических заболеваний
Эндогенные психические заболевания
Шизофрения Аффективные заболевания
Аффективные психозы
Циклотимия
Дистимия
Шизоаффективные психозы Функциональные психозы позднего возраста
Эндогенно-органические заболевания
Эпилепсия
Дегенеративные (атрофические) процессы головного мозга Деменции альцгеймеровского типа Болезнь Альцгеймера Сенильная деменция Системно-органические заболевания Болезнь Пика Хорея Гентингтона Болезнь Паркинсона
Особые формы психозов позднего возраста Острые психозы Хронические галлюцинозы Сосудистые заболевания головного мозга Наследственные органические заболевания
Экзогенно-органические заболевания
Психические нарушения при травмах головного мозга Психические нарушения при опухолях головного мозга Инфекционно-органические заболевания мозга
Экзогенные психические расстройства
Алкоголизм
Наркомании и токсикомании
Симптоматические психозы
Психические нарушения при соматических неинфекционных заболеваниях Психические нарушения при соматических инфекционных заболеваниях Психические нарушения при интоксикациях лекарственными средствами, бытовыми и промышленными токсичными веществами
Психосоматические расстройства Психогенные заболевания
Реактивные психозы Посттравматический стрессовый синдром
Пограничные психические нарушения
Невротические расстройства
Тревожно-фобические состояния
Неврастения
Обсессивно-компульсивные нарушения
Истерические нарушения невротического уровня Расстройства личности
Патология психического развития
Умственная отсталость Задержки психического развития Искажения психического развития
Источник
24. Шизофренический
патопсихологический синдром. Принципы
диагностики.(нет принципов)
Патопсихологический
синдром при шизофрении по Зейгарник
– при шизофрении центральным ведущим
синдромообразующим фактором является
нарушение мотивационно-потребностной
сферы, в качестве других нарушений выступают:
нарушение целенаправленности действий,
критичности, а также все нарушения познавательной
сферы.
Шизофрения –
одно из самых тяжелых заболеваний. До
сих пор окончательно выделенных симптомов
нет.
Шизофрения –
проградиентное (текущее длительно) психическое
заболевание, которое характеризуется
диссоциацией психики, т.е. утратой ее
единства, с быстро или медленно развивающимся
дефектом психики, личности, а также рядом
специфических особенностей, т.к. происходит
снижение активности, аутизм, эмоциональное
оскудение, разнообразная продуктивная
психопатологическая симптоматика типа
нарушения сознания, деперсонализация
(ощущение чуждости себя), и дереализация
(человек чувствует себя отделенным от
реальности, оторванным от нее, воспринимает
реальность как-бы со стороны).
Шизофрения
- приступообразное
течение (приступ – ремиссия) - непрерывно текущая
(нет выхода из заболевания) - циркулярная
Различные
формы по содержанию психопатологической
симптоматики
- параноидная
- катотоническая
(больной застывает, перестает двигаться)
Свойственно
несоответствие эмоций содержанию сознания,
снижение социальных контактов, познавательная
деятельность противоречива по своему
качеству (несоответствие познавательных
возможностей и реальных достижений)
Часто наблюдается
нарушение мышления при некоторой
форме течения болезни.
Стабильное
нарушение, устойчивое к терапии, остается
даже в условиях хорошей ремиссии
(выход из приступа). Расстройства трудно
поддаются коррекции.
При шизофрении
наиболее специфическими являются:
- искажение процесса
обобщения – больной способен к правильному
выполнению задания, но использует неадекватные
средства. - нарушение мотивационного
комплекта мышления (наблюдаются все подвиды) - нет нарушения
динамической стороны мышления за исключением
двух случаев:
- массированная
терапия нейролептиками (например, галоперидон) - особенности эмоционального
состояния, на фоне которого исследуется
больной (маниакальные и гипоманиакальные
состояния)
25. Аффективно-эндогенный патопсихологический
синдром. Принципы диагностики.
26. Экзогенно-органический патопсихологический
синдром. Принципы диагностики.
ЭКЗОГЕННО-ОРГАНИЧЕСКИЙ
СИНДРОМ
Органические (экзо- и
эндогенный) симптомокомплексы складываются
из симптомов снижения интеллекта, распада
системы прежних знаний и опыта, нарушений
памяти, внимания, операционной структуры
мышления, неустойчивости эмоций, снижения
критических способностей (Носачев Г.
Н., Романов Д. В., 2001).
Органический патопсихологический
симптомокомплекс характерен для экзогенно-органических
заболеваний — от острой, подострой стадии
менингитов и энцефалитов (первичных и
вторичных), черепно-мозговых травм до
опухолей головного мозга и геронтологических
дегенеративно-атрофических психических
заболеваний (болезнь Альцгеймера и др.).
Характерные нарушения
когнитивных функций включают в
себя расстройства внимания и запоминания,
абстрагирования, динамики мышления, качества
аналитико-синтетических операций.
В качестве основных вариантов синдрома
выделяют ригидный, лабильный, мнестический.
Структура синдрома включает
в себя целый ряд характерных
особенностей когнитивной, эмоциональной,
мотивационно-потребностной сфер.
Когнитивная сфера
характеризуется специфическими особенностями
восприятия, внимания, памяти и мышления.
Восприятие отличается,
как правило, сужением объема.
Внимание носит
различные черты в зависимости
от структуры целостного синдрома.
При ригидном варианте органического
патопсихологического симптомокомплекса
отмечаются снижение объема, переключаемости,
концентрации внимания, а также выявляется
быстрое наступление истощения внимания.
Лабильный вариант органического патопсихологического
симптомокомплекса характеризуется снижением
объема и устойчивости внимания; при мнестическом
— описанные выше нарушения внимания могут
сочетаться и выступать в виде сужения
объема, нарушения концентрации, повышенной
истощаемости процесса.
Нарушения памяти являются
типичными для всех трех вариантов
органического патопсихологического
симптомокомплекса и проявляются расстройством
произвольного и непроизвольного запоминания,
воспроизведения, хранения и забывания
информации. Кратковременная память характеризуется
низким объемом запоминания; ложными воспроизведениями
(конфабуляциями); воспроизведением стимулов
из предшествующих заданий. Отмечается
выраженное про- или постактивное торможение
следов. Иногда механическое запоминание
относительно сохранно по сравнению со
смысловым. Долгосрочная память отличается
низким объемом, мозаичностью воспроизведения,
наличием конфабуляций. При мнестическом
варианте органического патопсихологического
симптомокомплекса нарушения памяти существенно
доминируют над расстройствами процесса
мышления.
В структуре мышления
возможно некоторое замедление темпа
ассоциативного процесса, его подвижности;
характерна также шаблонность ассоциаций.
Классическим признаком является нарушение
операциональной стороны мышления, проявляющееся
заметным снижением уровня обобщения.
В своих решениях пациенты опираются на
несущественные, поверхностные признаки
предметов и явлений — конкретные, ситуационные,
случайные. Существенно нарушены операции
абстрагирования, анализа и синтеза, особенно
при взаимодействии с незнакомым материалом.
По характеру нарушения динамики мышления
можно выделить ригидный вариант органического
симптомокомплекса (характерны низкий
темп, инертность мышления, склонность
к персеверациям) и лабильный вариант
(лабильность мышления, отсутствие оформленной
стратегии решения заданий). Возможны
снижение мотивационного компонента мышления,
его целенаправленности, разноплановость.
Обязательны нарушения критичности мышления
(менее выраженные при мнестическом варианте).
Воображение отличается
выраженным снижением его продуктивности,
шаблонностью творческой продукции.
Речь имеет свои
специфические особенности. Устная
речь характеризуется нарушениями
грамматики, обеднением просодики, низкой
смысловой насыщенностью, часто
смысловой ригидностью. Отмечаются
персеверации. Письменная речь обращает
на себя внимание крупным, неровным почерком;
характерны нарушения грамматики, персеверации.
При рисовании выявляются макрография,
дрожащий, разорванный контур, персеверация
элементов, конкретность.
Эмоциональная сфера
характеризуется увеличением амплитуды,
малой нюансированностью эмоциональных
реакций. Отмечается низкий порог возникновения
эмоционального ответа. Выявляется также
выраженная инертность эмоциональных
реакций, возможна тенденция к аффективной
кумуляции. Направленность эмоционального
ответа при этом в целом может быть адекватной.
Характерны нарушения волевого контроля
над аффективностью. Достаточно типичным
также является обеднение этических эмоций.
Мотивационно-потребностная
сфера носит черты ослабления спонтанной
мотивационной активности, мотивационной
истощаемости. Выявляется низкое мотивационное
опосредование, возможны нарушения целеполагания.
Как правило, отмечается нарушение структуры
и иерархии потребностей с резким доминированием
утилитарно-гедонистических мотивов.
Часто наблюдается актуализация агрессивных
побуждений.
Характерный habitus может
быть связан с усиленной малонюансированной
мимической экспрессией (огрубленные
черты лица, малодифференцированная мимика).
Часто наблюдается усиление моторной
активности, пантомимики. Работоспособность
в эксперименте обычно низкая, выражена
истощаемость, снижен темп психических
процессов. Характерны отказы от выполнения
относительно более сложных заданий. Обычно
удается мотивировать пациента на выполнение
заданий; помощь и подсказка принимаются,
но используются ограниченно, в зависимости
от степени интеллектуального снижения.
Стимуляция, как правило, превышает продуктивность
в эксперименте. Реакция на неудачу в эксперименте
у больных выражена, часто экстрапунитивной
направленности.
Виды нозологических
форм и синдромов, при которых
встречается данный патопсихологический
симптомокомплекс — это широкий круг «органических»
заболеваний головного мозга (травматического,
интоксикационного, сосудистого, опухолевого,
метаболического, эндокринного, паразитарного
генеза). Иногда обнаруживается при шизофрении
с длительными сроками течения как следствие
терапии, интенсивно проводимой в настоящий
момент, или как последствия длительной
терапии с применением психотропных средств
при «органических» и «краевых» психопатиях.
27. Эндогенно-органический патопсихологический
синдром. Принципы диагностики.
ЭНДОГЕННО-ОРГАНИЧЕСКИЙ
СИНДРОМ
Эндогенно-органическому
синдрому в клинике, соответствуют:
истинная эпилепсия, первичные атрофические
процессы головного мозга.
Характерными признаками
эпилептического патопсихологического
симптомокомплекса являются низкая переключаемость,
инертность психических процессов, склонность
к детализации в восприятии и мышлении,
специфические изменения эмоций и мотивации.
Более легкий вариант нарушений соответствует
на уровне клиники так называемым «эпилептическим
изменениям личности». В патопсихологическом
исследовании наблюдаются сохранность
общей продуктивности, достаточный темп
психических процессов, минимальные нарушения
операционального компонента мышления.
Проявляются склонность к детализации,
инертность психических процессов. Эмоциональные
нарушения контролируемы. Наряду с нарушениями
мотивационной сферы сохраняется высокий
уровень мотивационной активности. Иная
патопсихологическая картина наблюдается
в случаях преобладания в клинике специфического
интеллектуального дефекта. Выражены
непродуктивность и падение темпа психических
процессов, нарушения памяти, внимания
и всех компонентов мышления. В эмоциональной
и мотивационной сферах вместо угодливости
и демонстрации гиперсоциальных установок
наблюдаются брутальность и эксплозивность.
Структура патопсихологического
симптомокомплекса включает в себя ряд
специфических изменений когнитивной,
эмоциональной, мотивационной сфер (Носачев
Г. Н., Романов Д. В., 2001).
Существенно изменяется
темп психических процессов наряду
с явлениями общей брадикинезии,
у большинства больных они в различной
степени замедлены. Когнитивная сфера
характеризуется типичными для синдрома
особенностями восприятия, памяти, внимания
и мышления.
Уже в начальной
стадии эпилепсии отмечаются изменения
подвижности психических процессов.
Явления инертности психической
деятельности обнаруживаются даже при
наличии в анамнезе у больных с начальными
проявлениями эпилепсии единичных судорожных
припадков при отсутствии еще заметных
признаков интеллектуально-мнестического
снижения.
Для больных эпилепсией
характерен детализирующий тип восприятия,
отражающий черты эпилептической психики
в перцепции. Испытуемый подробно описывает
мельчайшие детали предъявляемых ему
изображений затрудняясь в выделении
целого. Аналогами детализирующего типа
восприятия в мышлении являются снижение
уровня обобщения и вязкость. С тенденцией
к детализации у больных эпилепсией связано
известное уменьшение количества «стандартных»
интерпретаций в тесте Роршаха, характерных
для здоровых и отражающих присущие норме
перцептивные стереотипы. С нарастанием
слабоумия уменьшается и количество образов,
характеризующихся динамичностью, снижается
«показатель движения». Таким образом,
для эпилептического интеллектуального
дефекта характерны сочетание таких признаков,
как понижение количества стандартных
интерпретаций, отсутствие кинестетических
интерпретаций, снижение количества ответов
с интерпретацией пятна как целого, бедность,
стереотипность содержания.
В структуре внимания
наблюдаются сужение объема и
низкая переключаемость процесса, отсутствие
истощаемое™ внимания. Наряду с этим отмечается
повышенная сосредоточенность на эмоционально-значимых
объектах.
Память характеризуется
нарушениями операционного, динамического
и в меньшей мере мотивационного
компонентов, процесса запоминания. В
легких случаях обнаруживаются нарушения
произвольной репродукции (концентрация
внимания на удержании в памяти какого-либо
слова приводит к ухудшению способности
произвольной репродукции). Смысловая
память страдает в меньшей степени,
чем механическое запоминание. Долговременная
память нарушается мало.
Течение эпилепсии
сопровождается неуклонным ослаблением
памяти. Вначале обнаруживается нарушение
произвольной репродукции: концентрация
внимания на воспроизведении в памяти
какого-либо слова приводит к ухудшению
способности репродукции. На последующих
этапах обнаруживаются расстройства удержания
и запоминания. Аналогичная последовательность
нарушений памяти характерна и для
церебрального атеросклероза без
грубоочаговой патологии. Кривая запоминания
у больных эпилепсией носит своеобразный
характер. Количество воспроизводимых
слов с каждым последующим повторением
либо незначительно увеличивается, либо
остается прежним. Не наблюдается, как
при церебральном атеросклерозе, уменьшения
количества слов, воспроизводимых при
последующих повторениях. При более глубоких
нарушениях памяти у больных эпилепсией
кривая запоминания носит более пологий
характер.
В структуре мышления
выявляются снижение темпа ассоциативного
процесса, шаблонность ассоциаций.
Характерны снижение уровня обобщения,
склонность актуализировать в качестве
опорных при обобщении конкретных
ситуационных и личностно-значимых
признаков. Типичный стиль выполнения
мыслительной задачи — функционально-эгоцентрический.
Отмечаются выраженные нарушения динамики
— инертность мышления, склонность к детализации
и персеверациям. Выявляются также нарушение
критичности мышления, выраженный эгоцентризм
суждений. Иногда отмечается специфическое
резонерство, возникающее на бытовых,
личностно-значимых основаниях, часто
имеющее оттенок морализации, не сопровождающееся
нарушением целенаправленности суждений.
Источник