Эмоциональная составляющая картины лобного синдрома

Лобный синдром — это клинический симптомокомплекс, возникающий преимущественно при двустороннем поражении лобных долей головного мозга. Составляющими синдрома являются расстройства праксиса, эмоционально-волевой сферы, поведения, возможны нарушения речи, позы и ходьбы. Диагностируется по клиническим данным, верификация нозологии проводится при помощи церебральной нейровизуализации (КТ, МРТ), исследования мозгового кровообращения. Лечебная тактика при лобном симптомокомплексе определяется этиологией поражения, может включать медикаментозную терапию (назначение сосудистых, нейропротекторных, психотропных препаратов), нейрохирургическое лечение (удаление опухоли, гематомы) с последующей реабилитацией.
Общие сведения
Активное изучение лобных (фронтальных) отделов мозга началось в 70-е годы XIX века. Исследователи данной области столкнулись с целым рядом противоречий. Оказалось, что «выключение» лобных долей не сопровождается грубым расстройством двигательной, сенсорной, рефлекторной сферы, что привело некоторых учёных к выводу об отсутствии определённой функциональной значимости данных церебральных структур. Последующее изучение вопроса выявило существенные изменения поведения, психоэмоциональной сферы при поражении фронтальных зон коры, что позволило отнести последние к аппарату, ответственному за реализацию высших психических функций. Подтверждением данного утверждения является значительное развитие фронтальных отделов человеческого мозга в сравнении с мозгом животных.
Лобный синдром
Причины лобного синдрома
Фронтальные зоны мозга считаются наиболее молодыми и менее дифференцированными церебральными отделами с высокой взаимозаменяемостью составляющих, поэтому выраженный лобный синдром наблюдается лишь при обширном двустороннем поражении. Причиной патологических изменений становятся:
- Черепно-мозговые травмы. Повреждения фронтальных зон при ЧМТ встречаются достаточно часто, являются следствием удара лбом или противоудара при травме затылка. Посттравматические внутримозговые гематомы обуславливает компрессию церебральных тканей, эпи- и субдуральные гематомы — сдавление коры. Непосредственное повреждение нейронов и межнейрональных связей происходит при ушибе головного мозга.
- Инсульты. Кровоснабжение лобных долей осуществляется передними и средними мозговыми артериями. Нарушение прохождения крови по указанным сосудам или их ветвям вызывает развитие ишемического инсульта — нейроны гибнут вследствие острой гипоксии. При разрыве сосудов данного бассейна возникает геморрагический инсульт с кровоизлиянием в мозговые ткани.
- Сосудистые аномалии. Артерио-венозные мальформации опасны локальным расширением сосуда, истончением и прорывом его стенки. Излившаяся в результате разрыва кровь организуется в гематому. По мере увеличения последней происходит сдавление и гибель нейронов, обуславливающая лобный синдром.
- Опухоли. Прорастая лобные ткани, церебральные новообразования вызывают их разрушение и/или компрессию. Постепенно утрачивается функция фронтальных нейронов. Клинически лобный симптомокомплекс проявляется при большом размере опухоли, её распространении на противоположную долю.
- Дегенеративные заболевания. Прогрессирующие атрофические процессы с поражением фронтальных отделов отмечаются при болезни Пика, лобно-височной деменции, кортикобазальной дегенерации. Нарушение лобных функций возникает вследствие дегенеративных изменений и последующего апоптоза нервных клеток, их замещения глиальными и соединительнотканными элементами.
Патогенез
Лобные отделы выполняют интегративные и регуляторные функции, обеспечивающие сложные поведенческие реакции, программирование и реализацию последовательности действий. Поражение структур лобных долей, их связей с другими церебральными отделами приводит к распаду осознанной активной деятельности — идеаторной апраксии. Сложные действия заменяются более простыми, привычными, автоматизированными, бесконтрольно повторяющимися. Утрачивается способность оценить результат действия, отсутствует мотивация.
Растормаживаются побочные действия, отсутствует целенаправленность поведения. Импульсивность реакций, нарушение контроля обуславливают асоциальное поведение. Поражение заднелобных отделов доминантного полушария приводит к возникновению динамической афазии, центра Брока — к развитию эфферентной моторной афазии. Обширное поражение лобных долей сопровождается нарушением корковой координации тонуса скелетных мышц, что приводит к потере согласованности мышечных сокращений, необходимых для поддержания позы и движений.
Классификация
Лобная доля включает несколько различных по своему функциональному назначению зон. От локализации поражения зависит преобладание того или иного лобного симптомокомплекса. Данный критерий лёг в основу используемой в клинической неврологии классификации, согласно которой лобный синдром подразделяется на:
- Апраксический. Определяется при поражении премоторной коры. В клинической картине преобладают расстройства организации сложных движений и действий, вторично возникают нарушения артикуляции (дизартрия), акалькулия.
- Апатико-абулический. Наблюдается при патологии конвекситальных зон префронтальной области. В клинике доминируют безынициативность, апатия, безволие (абулия). Характерно отсутствие интересов, желаний, неспособность инициировать какое-либо действие, направленное на удовлетворение элементарных потребностей.
- Синдром психической расторможенности. Развивается при патологических процессах в медиобазальных отделах лобной доли. Типично расторможенное поведение без учёта социально-этических норм, логорея, беспечность, дурашливость, иногда — агрессивность.
Симптомы лобного синдрома
Лёгкая степень поражения проявляется в снижении интересов больного, его невнимательности, бездеятельности. Изолированный лобный синдром не сопровождается парезами, чувствительными расстройствами. Привычные простые действия полностью сохранны, затруднения возникают при необходимости выполнить сложное многокомпонентное действие, заданную последовательность движений. Целенаправленная деятельность прерывается побочными импульсивными поступками. Например, видя кнопку звонка, пациент неосознанно нажимает её, реализуя привычное движение под влиянием сиюминутного импульса. Подобным образом при варке супа больной может положить в кастрюлю любой попавшийся под руку несъедобный предмет.
Характерно «застревание» (персеверация) на выполнении определённого действия: повторение вопроса, чтение одной и той же фразы, многократное сжимание поданной руки и т. п. Наиболее демонстративны персеверации при попытке нарисовать ряд геометрических фигур по образцу. Первые 2-3 фигуры могут быть отображены правильно, затем идёт повторение последней фигуры. При более грубых нарушениях попытка нарисовать круг приводит к многократному повторению действия с утратой способности его самостоятельного прекращения.
При значительных по объёму патологических процессах лобный синдром протекает с астазией — нарушением способности удерживать определённую позу тела (стоять, сидеть), абазией — невозможностью ходить. При этом в положении лёжа движения сохранены в полном объёме. Нередко наблюдается растормаживание оральных автоматизмов, приводящее к появлению постоянных причмокиваний, вытягиваний губ трубочкой. Отмечается хватательный рефлекс: больной сжимает в кулак вложенный в ладонь предмет.
Выраженный апатико-абулический синдром сопровождается глубоким распадом произвольной двигательной активности. Больные неспособны инициировать действие, например, испытывая жажду, не могут обратиться с просьбой или взять рядом стоящий стакан воды. Активная речь резко снижена, ответы на вопросы односложные, типична эхолалия (повторение фраз собеседника). Отличительной особенностью является невозможность как начала, так и прекращения движения. Пациенты не берут протянутый им предмет, при вкладывании его в руку тонически или многократно сжимают, не в состоянии прекратить начатое действие. Автоматическое повторение двигательного акта обуславливает склонность больных постоянно теребить край постели, скрести стену у кровати, перебирать пальцами.
Синдром психической расторможенности характеризуется повышенной возбуждённостью, избыточной речевой продукцией, двигательной активностью. Действия направлены преимущественно на удовлетворение биологических потребностей, морально-этические ограничения отсутствуют. Больные эйфоричны, постоянно «острят», придумывают каламбуры, дурачатся. Поведение зачастую лишено здравого смысла, может иметь асоциальный, агрессивный характер. Критика к собственному состоянию отсутствует.
Осложнения
Отсутствие критичного отношения к своему состоянию, подверженность импульсивным действиям обуславливает социальную дезадаптацию и требует, чтобы больной находился под постоянным контролем со стороны близких. Апатико-абулический лобный синдром при отсутствии должного ухода приводит к истощению организма. Синдром астазии-абазии сопровождается неоднократными падениями с травмированием пациента, вынуждает его лежать в постели. Постельные больные подвержены образованию пролежней, присоединению интеркуррентных инфекций с опасностью развития септицемии.
Диагностика
Диагностические сложности обусловлены преимущественно психическим характером клинических проявлений заболевания. Апатико-абулические состояния напоминают депрессию, психическая расторможенность — маниакальную фазу биполярного расстройства. Наблюдая изменения в личности, поведении больного, родственники зачастую первоначально обращаются к психиатру, который и направляет больного к неврологу. Неврологическое обследование включает:
- Оценку неврологического статуса. Отмечаются нарушения поведения, затруднения выполнения нескольких последовательных движений по инструкции, персеверация одного из указанных движений, зеркальное отображение при выполнении пробы Хэда (копирование позы рук врача). Возможна астазия в позе Ромберга, нарушение походки, расстройство речи. Выявляются симптомы орального автоматизма, хватательный рефлекс.
- Нейровизуализация. Имеет первостепенное значение в установлении морфологического субстрата, обуславливающего лобный синдром. КТ головного мозга более информативна при посттравматических состояниях, оболочечных гематомах. Церебральная МРТ позволяет обнаружить постинсультные очаги, опухоли, дегенеративные изменения лобных долей.
- Исследование церебральной гемодинамики. Проводится при подозрении на сосудистый характер нарушений. Осуществляется при помощи ультразвуковой допплерографии, МРТ, дуплексного сканирования церебральных сосудов. Выявляет зоны хронической ишемии головного мозга, локализацию и характер нарушений кровотока (спазм, тромбоэмболия, аневризма, АВМ).
Лобный синдром представляет собой клинический симптомокомплекс, указывающий на область церебрального поражения, но наблюдающийся при многих заболеваниях. Для установления окончательного диагноза необходимо дифференцировать лобную симптоматику различной этиологии. Уточнить характер причинной патологии помогают особенности развития клинической картины, сопутствующие симптомы. При травмах, инсультах лобная симптоматика возникает остро на фоне практически полного благополучия, при опухолях, дегенеративных процессах клинические проявления постепенно нарастают.
Лечение лобного синдрома
Терапия проводится комплексно, сочетает этиопатогенетическое и симптоматическое лечение с последующей реабилитацией. В проведении лечебных и восстановительных мероприятий при необходимости принимают участие нейрохирурги, логопеды, психиатры, реабилитологи. В зависимости от этиологии заболевания в лечении используются два основных метода:
- Медикаментозный. При инсультах дифференцированно применяют сосудистую, тромболитическую, коагулянтную терапию. При выраженных психических отклонениях (возбуждении, апатии) назначают психотропные препараты. По показаниям при интракраниальных новообразованиях осуществляют полихимиотерапию. С целью скорейшего восстановления нервных тканей в посттравматическом, постинсультном периоде, в качестве поддерживающей терапии при дегенеративных заболеваниях используют ноотропные, нейропротекторные и нейрометаболические фармпрепараты.
- Нейрохирургический. Показанием к хирургическому лечению является лобный синдром, возникший вследствие неоплазии, гематомы, сосудистой аномалии. Нейрохирургические вмешательства проводятся с планированием хода операции после точного определения локализации образования при помощи МРТ или КТ. При удалении опухолей применяется микрохирургическое оборудование, позволяющее дифференцировать изменённые ткани от здоровых.
Прогноз и профилактика
Исход заболевания зависит от этиологии, обширности поражения, возраста больного. У молодых пациентов восстановление после ЧМТ, нейрохирургических вмешательств происходит легче, чем у пожилых. Регрессу неврологического дефицита способствует комплексная реабилитация. Неблагоприятный прогноз имеют прогрессирующие дегенеративные процессы и злокачественные неоплазии. Превентивные меры состоят в предупреждении воздействия факторов, вызывающих патологические изменения лобных отделов. К профилактическим мероприятиям относятся предупреждение травм головы, воздействия канцерогенов, цереброваскулярных заболеваний. В отношении дегенеративных процессов профилактика затруднительна, поскольку их этиология остаётся неясной.
Источник
Клиницисты свидетельствуют, что массивное поражение нижневнутренней части лба,
связанной с подкорковыми структурами – регуляторами эмоций и ретикулярной формацией
– блоком тонуса и бодрствования, наносит эмоциональной сфере человека непоправимый
ущерб. Эмоциональная жизнь у некоторых таких больных попросту исчезает. Подобное
состояние врачи называют апатико-абулическим синдромом.
Что такое апатия – объяснять не надо. Абулия означает, что больной не чувствует
голода и, если его не кормить насильно, погибает от истощения.
Вот что рассказывал об апатико-абулическом синдроме сотрудник нейрохирургического
института им. Бурденко Ю. Б. Розинский: “Больной С. получил огнестрельное ранение
в голову, после которого была удалена значительная часть лобных долей. В отделении
лежит или сидит в однообразной позе, с ничего не выражающим безучастным лицом.
Сам беседы никогда не начинает, тих, скромен, ни в чем сам инициативы не проявляет.
Уроненный стул не вызывает у него потребности поднять его, несколько приподнятый
разговор двух больных около него не заставляет его даже полуобернуться к ним.
При вопросах появляется некоторое подобие оживленности, но скоро слабые мимические
движения, едва проявившись, вновь исчезают, и лицо становится столь же маловыразительным”.
С. часто застывал на несколько часов в неудобной позе, лежал на мокром белье,
не требуя его сменить. Есть же он начинал только, если видел, что это делают
другие.
Но бывает и так. У сестры Уилдера Пенфилда, канадского нейрохирурга и нейрофизиолога,
в связи с заболеванием удалили всю лобную часть правого полушария. Правое, полушарие
управляет левой рукой, у большинства людей “не трудовой”, поэтому не оно создает
умение писать, логически мыслить, говорить. Зато его поражение чаще ведет к
эмоциональным дефектам. Казалось, у сестры Пенфилда следовало ожидать серьезных
расстройств именно в области этой сферы. Однако после операции у женщины сохранилось
чувство такта, даже юмора, основные моральные и этические установки. Видимо,
лейкотомия избавила женщину от психического недуга, не оставив никаких отрицательных
последствий.
Неожиданно “следы” проявились во время званого обеда, который она устроила по
поводу возвращения из клиники. Хлопотала о нем с инициативой и энергией бодрого,
психически здорового человека. Составила список гостей, разослала приглашения,
сервировала стол. А когда гости должны были сесть за него, выяснилось, что…
ни одно блюдо не готово и даже не заказано.
А вот еще один случай, описанный Ю. Б. Розинским. “Рабочая 26 лет. Опухоль правой
лобной доли. По характеру была очень настойчива, на производстве считалась энергичной,
инициативной, упрямой.
В декабре 1937 года в поведении больной окружающие стали замечать большие перемены.
Стала дурашливой, много говорила, пела, рассказывала неприличные истории, анекдоты.
В магазине покупала ненужные вещи, потом их продавала. Накупала угощения детям,
которых собирала и намеренно ссорила из-за подарков. Сочиняла стихи, песенки,
постоянно их распевала, стала циничной, начала выпивать, знакомиться со случайными
мужчинами, приглашать их в общежитие. Бросила работу В июне 1939 года была стационирована
в нейрохирургический институт. Перед отправкой отыскала мужа, начальника гаража,
с которым была в разводе. Заявила ему, что хочет в больницу “поехать на машине,
чтобы знали, кто едет”. После отказа она схватила камень, ударила мужа по голове,
затем сама повела его в амбулаторию на перевязку. В нейрохирургическом институте:
не дает никому покоя, не считаясь с состоянием больных, дает нелепые советы
персоналу, сама в это время смеется. Фамильярно обращается с врачами, входит
во все кабинеты. Считает себя здоровой”.
Бестактность, навязчивость, грубые, плоские шутки, цинизм – хорошо знакомые
клиницистам проявления разрушительных процессов в лобной коре. Но одно из важнейших
– непонимание того, что кажется приятным или неприятным другим людям, безразличие
к их переживаниям. Так, больная с опухолью лобной коры заметила, глядя на картину
И. Н. Крамского “Неутешное горе”: “Женщина, в руке у нее платок… Наверное,
насморк”.
Но все же более типичные нарушения эмоций “лобных” больных – это те, из-за которых
один американский хирург назвал пациентов его клиники с “небольшими рубцами
на том месте, где обычно растут рога” (следы после операции лейкотомии) “самыми
милыми людьми”. Точное определение подыскал этот врач для характеристики большей
части “лобных” больных…
Д. В. Ольшанский, сотрудник факультета психологии МГУ, пишет: “Больная К., по
профессии врач. Три года назад операция по поводу злокачественной опухоли левого
предплечья. Два года назад обнаружен и иссечен метастаз меланомы в левой подмышечной
области. Поступила в нейрохирургический институт с диагнозом: метастаз опухоли
в правом полушарии в лобной коре”.
Врач спрашивает, не нарушена ли у больной память.
Она отвечает: “Нет, неплохая память. Лучше, чем у многих. Конечно, иногда забываю,
куда что кладу, искать долго приходится, но память очень хорошая!”
Внимание? “Думаю, что я достаточно внимательна”.
Воля? “Я вполне волевой человек”,
Счастье? “Ну, я, конечно, счастливый человек. А почему бы и нет? Все у меня
в жизни удается, все успешно. Болезнь, вы говорите? Ну, какая это болезнь?”
Эмоциональность? “Я достаточно эмоциональный человек…всегда старалась жить
полнокровно”. (За время пребывания в институте лечащего врача ни о чем не спрашивала,
задания выполняла пассивно, не интересуясь результатами).
Ум? “Ну, конечно, я не гений, но никогда не приходилось сомневаться в своих
знаниях и умственных способностях”. (На географической карте с трудом указывает
стороны света, не находит всем известные города.)
Ваше прошлое? “Оно достаточно благополучно”.
Будущее? “Оно должно быть не хуже прошлого”.
Перед нами – жизнерадостная, милая, хотя и несколько самоуверенная женщина.
Никаким внушением, никакими фармакологическими препаратами не удалось бы сделать
с ней то, что совершила опухоль лба.
Когда больную просили оценить переживания людей (ей показывали различные фотографии),
она говорила, что они испытывают удовольствие. Такое состояние называют эйфорией
– настроением ненормально повышенной, слепой радости. Это знакомый исследователям
признак нарушение деятельности лба.
“Эмоциональная жизнь наших пациентов стала более простой и приспособляемой,
требования к жизни проще, интересы уже”, – рассказывали о таких больных американские
нейрохирурги.
Формально крушение эмоций у “лобных” больных и “безлобных” животных имеет сходные
черты. Однако есть очень важное различие между теми и другими дефектами У “лобных”
больных рушатся высшие, человеческие эмоции, связанные с осмыслением человеком
своего места в обществе, его отношения к окружающим, к труду, к собственному
будущему. А простейшие эмоциональные движения, возникающие при получении пищи,
утолении жажды, половых потребностей, – все это у людей, как правило, сохраняется
и даже усиливается, зато нарушается, становится неадекватным у животных. Вспомните
“безлобную” собаку, описанную В. М. Бехтеревым, вспомните “безлобных” шимпанзе,
решающих проблему “отсроченного выбора”.
Итак, нарушения эмоций у больных достаточно серьезны. Но разве только из-за
них лишались будущего “лобные” пациенты? Только ли это было аргументом для противников
лейкотомии?
Эмоции человека и животных возникают в результате сопоставления желаемого с
достигнутым. Когда первое и второе совпадает, чаша эмоциональных весов склоняется
к “плюсу”, когда не совпадает – к “минусу”. Но чтобы привести эти весы в движение,
должна быть память, надо уметь планировать поведение. Все это относится уже
к сфере интеллектуальной деятельности.
Что же происходит с нею у “лобных” больных?
Источник – Кандидат медицинских наук Топоркова Анастасия
Смотрите также:
У нас также читают:
Источник