Эндоскопическая операция синдрома карпального канала

Эндоскопическое рассечение карпальной связки

Введение

Кистевой туннельный синдром является наиболее распространенной компрессионной нейропатией верхней конечности. Пациенты, не выполняющие консервативного лечения в дальнейшем, часто нуждаются в хирургическом лечении для устранения или уменьшения симптомов, которые характеризуют заболевание. Первая публикация о запястном канала была выполнена в 1924 году Гербертом Галлоуэем (1). С тех пор были описаны различные разрезы для доступа к карпальной связке и избежать повреждения глубжележащего срединного нерва. Открытая операция по декомпрессии запястного канала по-прежнему является золотым стандартом для освобождения срединного нерва, но жалобы на боли при классическом ладонном разрезе привели к развитию эндоскопических методов. Существует два основных эндоскопических подхода для декомпрессии запястного канала: одно – или двухпортальные методы. В этой главе рассматривается эндоскопическое высвобождение запястного канала с помощью метода дистального однопортального доступа. Этот  метод был разработан после сообщений о повреждениях анатомических структур в дистальном отделе поперечной запястной связки. Он позволяет непосредственно визуализировать поверхностную ладонную дугу, срединный нерв и сухожилия сгибателей (2).

Показания для эндоскопической операции при синдроме карпального канала

Показания к методике рассечения карпальной связки, как правило, такие же, как и к открытой операции. Они включают клинический диагноз сдавления срединного нерва в запястном канале у пациентов с атрофией мышц тенара, онемением, жжением в пальце. Или пациентам, не получающим консервативного лечения по какой-либо причине. Врачи расходятся во мнениях относительно абсолютных противопоказаний к эндоскопическому рассечения запястной связки.

Методика операции

Укладка пациента

Пациент лежит на спине, запястье находится в нейтральном положении. Размечается операционное поле. Две начальные линии разрезов: одна линия проводится по продольной ладонной, а другая поперечная по оси отведенного первого пальца. В точке пересечения этих двух линий в проксимальном направлении выполняется разрез длиной 1,5 см. Дополнительным ориентиром для точки доступа к карпальной связке является место касания кончика 4го пальца при его сгибании в пястно-фаланговом и проксимальном межфаланговом суставах. В дистальном отделе предплечья проводятся две дополнительные продольные линии: первая – по наружному краю сухожилия локтевого сгибателя кисти, а вторая вдоль сухожилия длинной ладонной мышцы. Средняя точка между этими линиями обозначена буквой ” x ” для установки канюли эндоскопа между срединным нервом и локтевым нервно-сосудистым пучком (рис. 1).

Методика операции

Проводится рассечение кожи в размеченной области. крючками Рагнелла разводятся края раны, отводя ладонную фасцию от лежащего под ней сосудисто-нервного пучка. Ладонная фасция рассекается продольно, чтобы обнажить среднее ладонное клетчаточное пространство. Затем визуализируется срединный нерв, поверхностная ладонная дуга и карпальная связка (рис. 2).

Крючки перемещаются глубже таким образом, чтобы отвести ладонную фасцию. Затем под карпальную связку вводится москит или узкий зажим в направлении точки “x” в дистальном отделе предплечья (ранее размеченной маркером), формируя пространство канюли. Затем под запястье укладывается валик, чтобы разогнуть кисть для введения обтуратора. Он вводится между двумя линиями, отмеченными на предплечье (рис. 3).

При введении, наконечник обтюратора должен все время упираться в нижнюю поверхность карпальной связки, чтобы не повредить структуры карпального канала (нерв и сухожилия). Далее вводится канюля, как только ее кончик канюли прощупывается под кожей в точке “x”, обтуратор удаляется, а канюля остается на месте с прорезью, обращенной слегка в локтевую сторону. Стандартный эндоскоп диаметром 4 мм 30 градусов вводится через канюлю (рис. 4 А, Б).

Если все выполнено правильно, мы увидим карпальную связку (рис. 5). При вращении канюли в латеральную сторону визуализируется срединный нерв (рис. 6).

рис 5.                                                                         рис 6.

После того, как мы проверили правильное размещение канюли, она снова поворачивается в локтевую сторону (медиальную). После получения четкого изображения карпальной связки эндоскоп удаляется и к его кончику с помощью фиксирующего устройства крепится лезвие (Рис. 8). Карпальная связка рассекается путем продвижения лезвия под прямой с эндоскопической визуализацией через канюлю от дистального отдела к проксимальному (Рис.9 А, Б).

рис 8.                                                                     рис 9.

Рассечение карпальной связки считается завершенным, когда лезвие пальпируется через кожу в дистальном отделе предплечья. Затем лезвие удаляется и вводится эндоскоп для визуализации рассеченных краев запястной связки. (рис. 10). Срединный нерв и сухожилия сгибателей также должны визуализироваться, при вращении канюли. Далее все инструменты удаляются из канала, выполняется гемостаз, рана зашивается и накладывается асептическая повязка.

Результаты

С момента развития эндоскопических методик рассечения запястной связки в литературе по хирургии кисти появилось множество статей, сообщающих о результатах, исходах и осложнениях этих методик. Энтузиасты подчеркивают более низкий послеоперационный уровень рецидивов, улучшение функциональных результатов в краткосрочной перспективе и сокращение периода нетрудоспособности. Оппоненты акцентировали внимание на более высокой частоте осложнений, возникающих при эндоскопической технике, особенно при освоении методики операции. Доктор Мирза опубликовал статью о 280 случаях эндоскопической операции с использованием вышеописанной методики. Средняя сила хвата практически равнялась предоперационным значениям через 1 месяц после операции, и пациенты возвращались к работе в среднем через 14 дней. Ни один пациент не сообщал о болезненности в области рубцов [2]. С тех пор было проведено несколько проспективных рандомизированных исследований, сравнивающих открытое и эндоскопическое рассечени карпальной связки. Трамбл и соавторы выполнили многоцентровое рандомизированное сравнительное исследование однопортальной методики Эйджи и традиционного открытого дотсупа [3]. Они обнаружили, что пациенты, после эндоскопической операции, имели лучшие функциональные результаты в первые три месяца после операции и быстрее возвращались к работе. Другие рандомизированные (случайная выборка) исследования показали сходные результаты и возвращение к работе через 2 недели в обеих группах пациентов [4,5]. Кроме того, в некоторых статьях сообщалось о более частых рецидивах у пациентов, после эндоскопической операции, что отрицало положительный эффект более быстрого возвращения к повседневной жизни. В 2004 году был опубликован мета-анализ 13 рандомизированных контролируемых исследований [6]. Проведенное исследование подтвердило вывод о том, что у пациентов, оперированных эндоскопическими методами, чувствительность рубцов и сила хвата были лучше. Они также обнаружили более высокую частоту обратимых повреждений нервов среди этих пациентов. Результаты с точки зрения боли и возвращения к работе были неубедительными [6].

Осложнения

Частота зарегистрированных осложнений при использовании эндоскопической техники колеблется от 0,2% до 5% [7]. Однако многие из наиболее серьезных осложнений возникли на ранних стадиях развития эндоскопической техники и были устранены изменениями в конструкции аппаратуры. Оригинальная методика доктора Agee привела к нескольким случаям рассечения нервов [8]. С тех пор форма лезвия была изменена и проведено большое многоцентровое испытание с использованием нового устройства. Установлено, что частота осложнений составляет 1,8% [9]. Из-за неполной визуализации карпальной связки доктор Чоу изменил свою оригинальную трансбурсальную технику на экстрабурсальную точку доступа. Доктор Нэгл сравнил эти два метода и обнаружил, что частоту осложнений 11% при использовании оригинальной методики удалось снизить до 2,2%, как только была выбрана новая точка доступа [10]. Повреждение анатомических структур в дистальном отделе карпальной связки привело Мирзу к разработке однопортальной методики, позволяющей непосредственно визуализировать поверхностную ладонную дугу, срединный нерв и сухожилия сгибателей. Во время своего раннего опыта Мирза сообщил о двух случаях преходящей нейропраксии локтевого нерва. После перепроектирования инструментария в более позднем докладе о 475 пациентах был выявлен один случай рефлекторной симпатической дистрофии и одна транзиторная нейропраксия [11]. В литературе имеются различные сообщения о дополнении эндоскопического рассечения запястной связки открытым методом. На сегодняшний день наиболее распространенными  осложнениями при эндоскопическом рассечении карпальной связки считаются:

1) Повреждение срединного нерва: Dheansa и Belcher сообщили о двух случаях повреждения срединного нерва с использованием оригинальной методики Agee у пациентов под наркозом [12].

2) Травма локтевого нерва: случаи рассечения локтевого нерва были зарегистрированы при использовании двухпортального доступа Чоу

3) Повреждение пальцевых нервов: они варьируются от преходящей пальцевой нервной нейропраксии до полной потери чувствительности [15].

4) Травма поверхностной ладонной дуги [16].

5) Повреждение сухожилий сгибателей.

6) Неполное пересечение карпальной связки, приводящее к рецидиву и повторной операции [7].

Подводные камни

К настоящему времени в нашей практике было предпринято более 40 попыток однопортального эндоскопического рассечения карпальной связки по методике доктора Mirza. Чтобы избежать осложнений, введение тупоконечного зажима, элеватора и рассекающей канюли под связку всегда выполняется мягко и без усилий. Если в какой то момент операции мы встречаем значительное сопротивление, то принимается решение о переходе к открытой методике рассечения. Мы также активно ищем и выделяем возвратную двигательную ветвь, чтобы убедиться, что она не подвергается повреждения. Кроме того, при введении рассекающей канюли в дистальный отдел предплечья необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать ее сдавливания (возвратной двигательной ветви). В настоящее время процент открытых операций в случае неудачи введения инструмента при эндоскопии составляет примерно 20%. Строго следуя этим рекомендациям, мы до сих пор не имели никаких осложнений.

Выводы

Эндоскопическое рассечение карпальной связки продолжает вызывать интерес как у хирургов, так и у пациентов. Несмотря на тревожные сообщения об осложнениях на начальных стадиях освоения методик, изменения в хирургических методах и инструментах позволили улучшить клинические результаты. Методика  доктора Мирзы позволяет непосредственно визуализировать дистальный край карпальной связки, где происходит большинство осложнений. Опубликованные статьи показали отличную удовлетворенность пациентов, но рандомизированные исследования, сравнивающие дистальную одно-портальную технику с открытыми методами, а также с другими эндоскопическими методами, необходимы для подтверждения результатов этих исследований.

перевод оригинальной статьи 

Endoscopic Carpal Tunnel Release: The Single-Portal (Mirza Technique)
Tamara D. Rozental, Charles S. Day, and Orrin I. Franko
Department of Orthopedic Surgery, Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard Medical School, Boston

Используемая литература

Amadio PC. The first carpal tunnel release? J Hand Surg 1995; 20B:40–1.
2. Mirza MA, King ET, Tanveer S. Palmar uniportal extrabursal endoscopic carpal tunnel release. Arthroscopy 1995; 11(1):82–90.
3. Trumble TE, Diao E, Abrams RA, Gilbert-Anderson MM. Singleportal endoscopic carpal tunnel release compared with open release: a prospective, randomized trial. J Bone Joint Surg 2002; 84A:1107–15.
4. Ferdinand RD, MacLean JGB. Endoscopic versus open carpal tunnel release in bilateral carpal tunnel syndrome. J Bone Joint
Surg 2002; 84B:375–9.
5. MacDermid JC, Richard RS, Roth JH, King GJK. Endoscopic versus open carpal tunnel release: a randomized trial. J Hand Surg 2003; 28A:475–80.
6. Thoma A, Veltri K, Haines T, Duku E. A meta-analysis of randomized controlled trials comparing endoscopic and open carpal
tunnel decompression. Plast Reconstr Surg 2004; 114:1137–46. FIGURE 10 The blade is removed and the endoscope reinserted to visualize the divided edges of the transverse carpal ligament. The Single-Portal Mirza Technique & 279
7. Chow JCY, Hantes ME. Endoscopic carpal tunnel release: thirteen years’ experience with the Chow technique. J Hand Surg 2002; 27A:1011–8.
8. Saw NLB, Jones S, Shepstone L, Meyer M, Chapman PG, Logan AM. Early outcomes and cost-effectiveness of endoscopic
versus open carpal tunnel release: a randomized prospective trial. J Hand Surg 2003; 28B:444–9.
9. Agee JM, McCarroll HRJ, Tortosa RD, et al. Endoscopic release of the carpal tunnel: a randomized prospective multicenter study. J Hand Surg [Am] 1992; 17:987–95.
10. Nagle DJ. A multicenter prospective review of 640 endoscopic carpal tunnel releases using the transbursal and extrabursal chow techniques. Arthroscopy 1996; 12(2):139–43.
11. Mirza MA, King ET. Newer techniques of carpal tunnel release. Orthop Clin North Am 1996; 27(2):355–71.
12. Dheansa BS, Belcher HJ. Median nerve contusion during endoscopic carpal tunnel release. J Hand Surg 1998; 23B:110–1.
13. Del Pinel F, Cruz-Camara A, Jado E. Ulnar nerve transection as a complication of two-portal endoscopic carpal tunnel release: a case report. J Hand Surg 1993; 18A:896–8.
14. Nath RK, Mackinnon SE, Weeks PM. Ulnar nerve transaction during endoscopic carpal tunnel release. J Hand Surg 1993; 18:896–8.
15. Jeon IH, Kim PT, Park IH, Park BC, Ihn JC. High bifurcation of median nerve at the wrist causing common digital nerve injury in endoscopic carpal tunnel release. J Hand Surg 2003; 27B:580–2.
16. Brown RA, Gelberman RH, Seiler JGR, et al. Carpal tunnel release. A prospective, randomized assessment of open and endoscopic methods. J Bone Joint Surg Am 1993; 75:1265–75 (see comments).
17. Scoggin JF, Whipple TL. A potential complication of endoscopic carpal tunnel release. Arthroscopy 1992; 8:363–5.