Как родить здорового ребенка при синдроме марфана

Синдром Марфана у женщин и мужчин – прогноз беременности

Синдром Марфана характеризуется патологией:

1) скелета (перерастяжимость, сколиоз, деформация грудной клетки и чрезмерно длинные, тонкие конечности);

2) глаз (подвывих хрусталика, миопия и отслойка сетчатки);

3) сердечно-сосудистой системы (в первую очередь расширение и расслоение восходящей части аорты, расширение аортального клапана, вялость митрального клапана с митральной регургитацией) [McKusick].

Синдром наследуется как аутосомно-доминантный признак. В прошлом, однако, синдромом Марфана ошибочно считали и многие другие патологические состояния (например, гомоцистинурию, арахнодактилию с контрактурами, синдром Стиклера).

В небольшом числе семей синдром Марфана наследуется аутосомно-рецессивно, но это скорее всего связано с мозаицизмом гонад и, таким образом, во всех аспектах, имеющих практическое значение, его можно считать аутосомно-доминантным. Если родителей больного подвергнуть тщательному обследованию, то можно установить, что синдром обычно оказывается семейным.

Однако в некоторых случаях, тем более вероятных, чем старше отец, синдром Марфана является результатом новой доминантной мутации [Murdoch et al.].

Угрожающим жизни нарушением сердечно-сосудистой системы при синдроме Марфана является кистозный медиальный некроз стенки аорты, предрасполагающий к формированию аневризмы. Аортальное кольцо расширяется, приводя к регургитации аорты и недостаточности левого желудочка. К тому же избыточность ткани митрального клапана часто ведет к его регургитации [McKusick].

По данным Mandel и сотр., аневризмы аорты у женщин моложе 40 лет с синдромом Марфана в 50% случаев формируются во время беременности. Tricomi, Sutinen и Piiroinen, а также Pedowitz и Perell сообщили о большой группе беременных с синдромом Марфана. Во время беременности повышена частота расслоений и разрывов аневризм аорты [Hirst et al., Mandel et al., Sutinen, Piiroinen, Elias, Berkowitz, Cava, Dreier].

Периодом наибольшего стресса для аорты является, по-видимому, III триместр, тогда как во время родов и в послеродовой период частота разрыва аневризмы аорты не повышена [Pedowitz, Perell]. У больных с синдромом Марфа-на при беременности повышается, по-видимому и частота разрыва селезеночной артерии [Schnitker, Bayer, Sheehan, Falkiner]; сообщали также о расслоении венечной артерии [McKusick]. Во время беременности с успехом делали протезирование аорты [Donaldson, de Alvarez].

Среди беременных женщин с синдромом Марфана наиболее угрожаемы, вероятно, те, у которых до беременности уже были изменения аортального клапана или расширение аорты, поскольку во время беременности такого типа расширение может прогрессировать до аневризмы. Женщины без каких бы то ни было изменений клапана, по-видимому, менее склонны к развитию аневризм. Степень риска в точности неизвестна. По мнению некоторых авторов, смертность беременных женщин с синдромом Марфана достигает 50%, однако эта цифра кажется слишком завышенной.

Среди женщин, забеременевших уже при развившемся поражении клапана аорты, во время беременности умрут в результате аортальной катастрофы примерно 10—20%. Риск смерти во время беременности для женщин без поражения аорты составляет, вероятно, менее 5%. Таким образом, при сформированном поражении аорты лучше избегать беременности. Учитывая, что риск развития аневризмы аорты с возрастом увеличивается, Donaldson и de Alvarez предлагали женщинам с синдромом Марфана, если они хотят иметь детей, планировать беременность в молодом возрасте, т. е. до 30 лет, соответствующих, по данным Halpern и сотр., среднему возрасту, в котором возникает расслоение аорты.

К сожалению, это слишком упрощенный подход. Необходимо получить дополнительные данные о зависимости при синдроме Марфана между состоянием сосудов до беременности, с одной стороны, и заболеваемостью и смертностью во время береме’нности — с другой.

Повышенная склонность к образованию аневризм сосудов во время беременности не получила объяснения хотя, по-видимому, имеется некоторая связь между изменениями сосудов и эстрогенами [Danforth et al., Manalo-Estrella et al., Manalo-Estrella, Barker, Irey et al., Masi, Dugdale, Simpson, Neilson]. Беременность повышает и уровень эстрогенов в крови и сердечный выброс. Кистозный медиальный некроз, наблюдаемый при болезни Марфана, можно вызвать у животных с помощью эстрогенов. McKusick сообщил о 3 случаях, в которых у женщин, не страдавших синдромом Марфана, изменения в аорте возникли в связи с беременностью, предположительно в результате повышенной продукции эстрогенов, и привели к аневризме аорты и последующему расслоению.

Пульсовое давление, которое при беременности увеличивается за счет увеличения сердечного выброса может создавать неприемлемо повышенную нагрузку на сердце и аорту. В чем бы ни была причина, повышенная частота расширения, образования аневризм и расслоения аорты у некоторых беременных женщин с синдромом Марфана не вызывает сомнения. Очевидна также корреляция между выраженностью клинических проявлений синдрома Марфана у матери и вероятностью возникновения осложнений, связанных с аортой, во время беременности [McKusick].

Если у матери выражен сколиоз, помимо угрожающего жизни расслоения аорты, во время беременности могут быть дыхательные нарушения. Поэтому при наличии сколиоза и до беременности и во время нее необходимо следить за функцией легких. Женщины с синдромом Марфана как будто бы не отличаются особой склонностью к осложнениям при кесаревом сечении, и раны у них заживают нормально. Если имеет место поражение левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана, необходимо проводить профилактику эндокардита антибиотиками. Беременность при синдроме Марфана ассоциируется с повышенной частотой образования грыж и полос растяжения [McKusick].

Артериальная гипертензия во время беременности для женщин с синдромом Марфана не характерна. Тем не менее необходимо постоянно следить за артериальным давлением и тщательно его регулировать, поскольку гипертензия повышает риск разрыва аневризмы аорты. С целью снижения пульсового давления и предотвращения тем самым расширения и расслоения аорты предлагали проводить лечение пропранололом, однако результаты подобного лечения неубедительны, и неизвестно, какое действие оно оказывает на плацентарное кровообращение и плод [Ose, McKusick].

Относительно обезболивания родов особых соображений не имеется. Перерастяжимость связок, характерная для синдрома Марфана, не создает никаких препятствий ни для интубации, ни для операций.

Осложнений, специфичных для пораженного и непораженного новорожденного, ожидать не приходится. В соответствии с ожидаемым пораженные дети составляют 50% от общего числа детей больных родителей (среди пораженных девочек и мальчиков поровну) и диагноз часто можно поставить уже в период новорожденности [McKusick]. Нарушение имплантации и бесплодие как будто бы не свойственны синдрому Марфана. Дети рожденные женщинами с синдромом Марфана, оказываются не более тяжело пораженными, чем в случае наследования этого синдрома от отца. Имеются некоторые указания на то, что больные с синдромом Марфана, обусловленным новой мутацией, поражены в большей степени, чем в семейных случаях.

Относительно других возможных гинекологических нарушений можно отметить, что девочки с синдромом Марфана в пубертатный период вступают нормально. Skovby и McKusick недавно рекомендовали назначать девочкам с синдромом Марфана эстрогены в возрасте 7—8 лет, чтобы вызвать, преждевременное слияние эпифизов и уменьшить окончательный рост больных. Лечение позволило эффективно уменьшить рост, но такие девочки требуют тщательного наблюдения в плане возможности формирования сколиоза, так как оно наиболее вероятно при синдроме Марфана в период ускоренного роста в раннем подростковом возрасте.

Уменьшение роста девочек с синдромом Марфана преследует и косметические и терапевтические цели. С уменьшением окончательного роста может снизиться необходимый сердечный выброс и, следовательно, риск развития аневризмы аорты. Как отмечено выше, имеются некоторые указания на то, что эстрогены увеличивают опасность сосудистых осложнений у женщин; это необходимо учитывать при назначении женщинам с синдромом Марфана экзогенных эстрогенов, в том числе с целью контрацепции. Таким образом, противозачаточными препаратами женщины с синдромом Марфана должны пользоваться, находясь под строгим наблюдением. О специфических осложнениях, связанных с менструациями, не сообщалось.

Профилактика синдрома Марфана путем пренатальной диагностики в настоящее время неосуществима и не будет осуществима, вероятно, пока не установят лежащее в основе синдрома биохимическое нарушение. В случае болезни отца можно ставить вопрос об искусственном осеменении.

– Рекомендуем далее ознакомиться со статьей “Псевдоксантома эластическая (ПКЭ) у женщин и мужчин – прогноз беременности”

Оглавление темы “Наследственные болезни при беременности”:

Атаксия Фридрейха у женщин и мужчин – прогноз беременности
Хорея Гентингтона у женщин и мужчин – прогноз беременности
Синдром Элерса-Данло у женщин и мужчин – прогноз беременности
Синдром Марфана у женщин и мужчин – прогноз беременности
Псевдоксантома эластическая (ПКЭ) у женщин и мужчин – прогноз беременности
Cutis laxa у женщин и мужчин – прогноз беременности
Несовершенный остеогенез (НО) у женщин и мужчин – прогноз беременности
Артрогрипоз у женщин и мужчин – прогноз беременности
Нейрофиброматоз у женщин и мужчин – прогноз беременности
Генетика миотонической дистрофии

Источник

Комментарии

Опубликовано в журнале:

Вестник интенсивной терапии »» № 2 ’99 А.П. Зильбер, Е.М. Шифман, И.М. Егорова, Л.А. Кузьмина

Кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом последипломного образования Петрозаводского университета, Республиканский перинатальный центр, Петрозаводск

Синдром Марфана относится к сравнительно редким заболеваниям, сочетание которых с беременностью может приводить к развитию фатальных осложнений. Этот синдром встречается редко (около 1 на 100 000 населения), а значит и вероятность столкнуться с ним во время беременности и тем более родов сводится к минимуму, поскольку, частота самопроизвольных абортов и преждевременных родов у беременных с синдромом Марфана значительно выше по сравнению со здоровыми женщинами [7]. Тем не менее, при беременности могут наблюдаться связанные с синдромом Марфана осложнения, в том числе смертельные. Прежде чем описать наши случаи, рассмотрим суть синдрома Марфана.

Синдром Марфана: патология и клиника

Синдромом Марфана, или Марфана-Ашара, обозначают сочетания врождённых дефектов соединительной ткани – арахнодактилии, гигантизма, долихостеномегалии, гиперхондроплазии, мезодермальной дисплазии и другие. Впервые этот синдром описан в 1896 г. французским педиатром Антонином Бернардом Марфаном (A.B. Marfan, 1858-1942), , и в 1902 г. французским терапевтом Эмилем Шарлем Ашаром (E. Ch. Achard, 1860-1944).

Синдром Марфана относят к наследственным болезням соединительной ткани (аутосомно-доминантный тип наследования), когда нарушается синтез коллагена и эластина из-за повреждения гена 15 пары хромосом, который отвечает за продукцию фибриллина – белка, являющегося важным компонентом соединительной ткани, формирующим её эластичность и сократимость. Фибриллина много в стенке аорты, связочном аппарате различных органов. При синдроме чаще всего поражается восходящая часть аорты. Нередко эти изменения являются причиной внезапной смерти взрослых от разрыва аорты, когда они даже не подозревали о своей болезни. Наиболее яркий пример – случай со звездой американского волейбола, членом олимпийской сборной Flo Hyman, который умер от этого осложнения в 1986 г.

Характерным является внешний вид больных: длинные и тонкие конечности с такими же пальцами, «птичье лицо» (большой нос и маловыраженный подбородок), кифосколиоз, переразгибание в суставах, патология опорно-двигательного аппарата, чрезмерная растяжимость кожи. Могут отмечаться различные нарушения зрения (подвывих хрусталика, миопия и сходящееся косоглазие). Нарушения сердечно-сосудистой системы включают поражение клапанного аппарата сердца и аневризму аорты.

Наиболее опасное осложнение при синдроме Марфана – это расслоение аневризмы восходящей аорты. Ранние признаки возникающей катастрофы – охриплость голоса, боль и неприятные ощущения за грудиной, кашель, одышка, дисфагия или рвота, боли в спине [9].

Беременность при синдроме Марфана опасна по крайней мере по двум причинам.

Во-первых, имеется риск наследования синдрома Марфана, который составляет 50%. Во-вторых, во время третьего триместра беременности и в раннем послеродовом периоде резко увеличивается риск расслоения аневризмы аорты и возникновения септического эндокардита [10]. Расслоение аневризмы аорты во время беременности связано с увеличением ОЦК, аорто-кавальной компрессией и гормональными изменениями. Риск развития этого осложнения растёт пропорционально увеличению срока беременности [3].

Для диагностики аневризмы аорты во время беременности наиболее информативно использовать эхокардиографию (ЭхоКГ), позволяющую определить размеры аорты несколько раз во время беременности, перед родами и в послеродовый период. Всем беременным с синдромом Марфана профилактически назначают бета-адреноблокаторы, которые уменьшают сердечный выброс и прогрессирование дилатации аорты и тем самым снижают риск её расслоения.

Роды через естественные родовые пути возможны у женщин, не имеющих выраженной патологии сердечно-сосудистой системы и диаметр аорты, не превышающий 4 см. Беременность и роды у таких женщин проходят, как правило, без серьёзных осложнений для матери и плода [7]. Иллюстрацией может служить следующее наблюдение.

Беременная К., 24 лет (история родов N 62) поступила в Родильный дом N1 г. Петрозаводска 4.01.94 г. Диагноз при поступлении: Беременность 38-39 недель. Синдром Марфана. Пролапс створок митрального клапана без регургитации. Подвывих хрусталиков. Правосторонний нефроптоз. Рецидивирующая герпетическая инфекция. Остаточные явления ОРЗ. Синдром Марфана был впервые диагностирован в возрасте 1,5 года. При внешнем осмотре обращает на себя внимание: непропорционально длинные верхние и нижние конечности, высокий рост (184 см), при весе 72,5 кг. За время беременности неоднократно осматривалась терапевтом и кардиологом, 4 раза выполнялась эхокардиография. Данные ЭхоКГ от 11.11.93 г.: умеренный пролапс створок митрального клапана без регургитации. Диаметр аорты на уровне створок – 2,3 см, луковицы – 2,8 см, в восходящем отделе – 3,3 см. Стенки аорты без изменений. Гиперкинетический тип гемодинамики. За время беременности дважды проходила стационарное лечение при сроках беременности 24 и 30 недель в связи с присоединившейся лёгкой формой преэклампсии и угрозой прерывания беременности. Было решено выполнить плановое оперативное родоразрешение. 6.01.94 г. произведена операция кесарева сечения под общей анестезией (тиопентал, дроперидол, фентанил, мышечные релаксанты и закись азота). Извлечен здоровый мальчик весом 3960 г с оценкой по шкале Апгар 8 баллов. Послеоперационный период протекал без особенностей. На 10 сутки после операции больная выписана домой.

Бывают, однако, куда более тяжелые случаи течения синдрома Марфана при беременности, примером чему может служить следующее наблюдение.

Беременная П., 26 лет (история родов N 2158), госпитализирована 7.12.98 г. в отделение патологии беременности Перинатального центра Республики Карелия (г. Петрозаводск) с диагнозом: Беременность 35-36 недель, угрожающие преждевременные роды. Врождённый вывих левого тазобедренного сустава, оперированный ранее. Сколиоз грудопоясничного отдела позвоночника. Миофасциальный дисфункциональный синдром. Анемия I степени. Миопия высокой степени. Кососмещенный таз. Экзостоз малого таза. При поступлении больная предъявляла жалобы на интенсивные боли в поясничном отделе позвоночника. Боли появились после интенсивной физической нагрузки (стирка белья, длительная ходьба). Болевой синдром был расценен как следствие миофасциальной дисфункции. Беременность протекала с угрозой прерывания, по поводу чего больную дважды госпитализировали при сроках 13 и 21 недели беременности. Из данных объективного исследования: неправильного телосложения: длинные тонкие конечности с удлинёнными пальцами, вытянутое с острыми чертами «птичье» лицо. Данные клинических и биохимических лабораторных методов исследования без патологических изменений. Рентгенография грудной клетки не выполнялась и о диагнозе синдром Марфана не думали. Хотя учитывая внешний вид больной и сосудистую патологию, его следовало бы заподозрить и подтвердить. Тогда, возможно, и исход был бы иной. Лечение – нестероидные противовоспалительные препараты и новокаиновые блокады с целью купирования болевого синдрома – не привело к значительному улучшению самочувствия. 14.12.98 г. боли стали усиливаться, что потребовало введения промедола. 19.12.98 г. во время обхода больная сообщила, что в течение дня у неё была многократная рвота. К вечеру этого дня в 21 час 15 минут состояние резко ухудшилось: при попытке встать с кровати потеряла сознание, отмечен нитевидный пульс, артериальное давление не определялось, единичные вдохи, диффузный цианоз. Вскоре констатирована клиническая смерть (21 час 30 мин). В обычной палате начаты первичные реанимационные мероприятия (закрытый массаж сердца, искусственная вентиляция лёгких) на фоне асистолии, установленной электрокардиоскопически. Через пять минут реанимационные мероприятия были продолжены в палате интенсивной терапии. В связи с неэффективностью этих действий (признаков адекватного мозгового кровотока не отмечалось) в 21час 50 мин в условиях палаты ИТ выполнена операция кесарева сечения на фоне продолжающегося реанимационного комплекса. Операция выполнена без анестезии. В 21 час 51 мин – через 21 мин после остановки сердца у матери – извлечен живой мальчик (2680 г) в состоянии асфиксии с оценкой 3 балла по шкале Апгар. После завершения операции реанимационные мероприятия были прекращены через 35 мин после их начала в связи с неэффективностью. Из протокола патологоанатомического исследования: Непосредственная причина смерти – гемотампонада полости перикарда, возникшая вследствие разрыва стенки аневризмы восходящей части аорты. В кусочках ткани, взятых из областей расслоения аневризмы, имеется только внутренняя оболочка. Некрозов, воспалительных изменений, явлений атеросклероза дегенеративных изменений не найдено. Патологоанатомический диагноз: Синдром Марфана. Аневризма грудного и брюшного отдела аорты. Субтотальное расслоение аневризмы аорты с разрывом стенки аневризмы в восходящей части (3 см выше аортального клапана). Гемотампонада полости перикарда. Кесарево сечение на умершей беременной. Через месяц после рождения состояние ребёнка без видимых отклонений от нормального.

В связи с описанным случаем синдрома Марфана, представляется целесообразным рассмотреть следующие проблемы: 1) анестезиологическое пособие при обезболивании родов и оперативном родоразрешении у беременных с синдромом Марфана; 2) успешное проведение кесарева сечения на фоне клинической смерти беременной.

1. Методом выбора при обезболивании родов у рожениц с синдромом Марфана следует считать эпидуральную анальгезию растворами местных анестетиков низкой концентрации с добавлением наркотических анальгетиков. Обезболивание должно начинаться с первого периода родов. В связи с этим пункцию эпидурального пространства следует выполнить с самого начала родовой деятельности. В первый период родов проводят эпидуральную анальгезию местными анестетиками (лидокаин 0,5 % или бупивакаин 0,75%) с добавлением наркотических анальгетиков или агонист-антагонистов). Предпочтительно проведение постоянной эпидуральной инфузионной анальгезии, которая характеризуется минимальными изменениями гемодинамики [3]. Если по каким-то причинам к началу потужного периода анальгезия оказывается недостаточной, то необходимо полностью исключить потуги наложением акушерских щипцов.

Когда диаметр корня аорты превышает 5,5 см необходимо досрочное родоразрешение [5]. Существует мнение [4], что у таких женщин следовало бы производить хирургическую коррекцию аневризмы аорты во время беременности даже при отсутствии каких-либо угрожающих симптомов.

Предоперационная подготовка перед плановой операцией кесарева сечения должна включать назначение бета-адреноблокаторов и вазодилататоров. Методом выбора обезболивания при оперативном родоразрешении является эпи- или субдуральная анестезия. Следует помнить, что риск расслоения аневризмы аорты сохраняется в течение нескольких недель после родов.

Одной из причин смерти родильниц с синдромом Марфана может быть септический эндокардит. В связи с этим в послеродовом или в послеоперационном периоде необходима антибактериальная терапия.

2. В представленном случае диагноз синдрома Марфана не был, к сожалению, поставлен своевременно, поэтому интенсивная терапия и реанимация были начаты в момент возникновения уже непоправимых изменений. Можно дискутировать, следовало ли на фоне неэффективного закрытого массажа сердца выполнять торакотомию и прямой массаж, но операцию кесарева сечения на фоне реанимационных мероприятий при жизнеспособном плоде безусловно следует.

В литературе встречаются сообщения о проведении операции кесарева сечения после остановки кровообращения, когда реанимация оказалась неэффективной [6]. Интерес представляет не сам факт операции, а то, что сразу же после извлечения плода удавалось восстановить сердечную деятельность матери. Быстро предпринятое оперативное родоразрешение значительно увеличивает вероятность успеха проводимых реанимационных мероприятий.

Анализ сообщений, в которых описываются операции кесарева сечения, выполненные в агональном состоянии или даже после остановки кровообращения, позволяют в таких ситуациях считать эту операцию составной частью реанимационных мероприятий [8]. Кроме устранения сдавления нижней полой вены, извлечение плода приводит к увеличению растяжимости грудной клетки, которая значительно снижена даже при нормальной беременности [2]. Это повышает эффективность сердечно-легочной реанимации, независимо от того, какой механизм исключенного кровотока или сердечно-легочной реанимации является ведущим – сердечный или грудной насос [1]. Большинство детей, извлеченных в такой драматической ситуации, выживают, если операция произведена в течение 5 мин после остановки кровообращения [11]. Результат, полученный в нашем случае, свидетельствует о том, что извлечь живого ребёнка можно и через 21 минуту после остановки кровообращения, когда реанимационный комплекс не сопровождался признаками адекватного мозгового кровотока. Полагаем, что при проведении сердечно-легочной реанимации у беременных в поздних сроках беременности, особенно при синдроме Марфана, операция кесарева сечения должна выполняться как можно раньше и считаться одним из компонентов комплекса реанимационных мероприятий.

Литература

1. А.П.Зильбер. “Этюды критической медицины”, т.1. – Петрозаводск: Издательство ПГУ, 1995, С.218-224.
2. А.П.Зильбер, Е.М.Шифман, И.М.Егорова. Растяжимость системы легкие – грудная клетка при беременности, осложненной преэклампсией. \ Анестез. и реаниматол. – 1995. – N.5. – С. 12 – 15.
3. А.П.Зильбер, Е.М.Шифман. Акушерство глазами анестезиолога. “Этюды критической медицины”, т.3. – Петрозаводск: Издательство ПГУ, 1997. 397 с..
4. Elkayam U., Ostrzega E., Shotan A., e.a.. Cardiovascular problems in pregnant women with the Marfan syndrome. // Ann. Intern. Med., 1995, v. 15., p.117-122.
5. Hsia J. A. Women’s health issues part I. Cardiovascular diseases in women. // Medical Clinics of North America, 1998, v 82, N 1, p. 1-9.
6. Lindsay S.L., Hanson G.C. Cardiac arrest in near–term pregnancy. // Anaesthesia, 1987, v.12, p.1074 –1077.
7. Lipscomb K.J., Smith J.C., Clarke B., e.a. Outcome of pregnancy in women with Marfan’s syndrome. // Br. J. Obstet. Gynaecol., 1997, v.104, p. 201-206.
8. Marx G.F. Cardiopulmonary resuscitation of late–pregnant women. // Anesthesiology, 1982, v. 56, p.156.
9. Pyeritz R.E. Maternal and fetal complications of pregnancy in the Marfan syndrome. // Am. J. Med., 1981, v. 71, p. 784-790.
10. Rossiter J.P., Repke J.T., Morales A.J., e.a. A prospective longitudinal evaluation of pregnancy in the Marfan syndrome. // Am. J. Obstet. Gynecol., 1995, v.173, p.1599-1606.
11. Schwable S.S. Resuscitation of the pregnant women. // G.H. Mc Morland, G.F. Marx (eds.) Handbook of Obstetric Anesthesia and analgesia, W.F.S.A., 1992, p.103–106