Какие препараты вызывают синдром обкрадывания

В широком смысле слова под синдромом «обкрадывания» по­нимают такой вид побочного действия, когда ЛС, улучшающее функциональное состояние органа, вызывает параллельное ухуд­шение функционального состояния других органов или систем организма. Наиболее часто синдром «обкрадывания» наблюдается на уровне циркуляторного кровеносного русла в тех случаях, ког­да расширение под влиянием вазодилататоров одних сосудистых областей и, следовательно, улучшение кровотока в них, приво­дит к ухудшению кровотока в других прилегающих к ним сосуди­стых областях. Конкретно этот вид побочного действия ЛС можно рассмотреть на примере синдрома коронарного «обкрадывания».

Синдром коронарного «обкрадывания» развивается в тех случаях, когда две ветви коронарной артерии, отходящие от одного маги­стрального сосуда, например, от левой коронарной артерии, имеют разную степень стеноза (сужения). При этом одна из ветвей пора­жена атеросклерозом незначительно и сохраняет способность рас­ширяться или сужаться в ответ на изменение потребности мио­карда в кислороде. Другая же ветвь существенно поражена атеро-склеротическим процессом и поэтому постоянно максимально рас­ширена, даже при низкой потребности миокарда в кислороде. На­значение в этой ситуации пациенту какого-либо артериального вазодилататора, например, дипиридамола, может вызвать ухуд­шение питания той области миокарда, которая кровоснабжается пораженной атеросклерозом коронарной артерией, т.е. спровоци­ровать приступ стенокардии (рис. 10).

Рис. 10. Схема развития синдрома коронарного «обкрадывания»: А, Б, А’, Я’—Диаметры коронарной артерии

Пораженная атеросклерозом ветвь коронарной артерии А мак­симально расширена для того, чтобы обеспечить адекватное кро­воснабжение ирригируемого ею участка миокарда (см. рис. 10, а). После введения коронаролитика, т.е. ЛС, расширяющего коро­нарные артерии, например, дипиридамола, коронарные сосуды расширяются и, следовательно, объемная скорость коронарного кровотока по ним возрастает. Однако сосуд А был до этого уже максимально расширен (диаметр А равен диаметру Л’). Сосуд же, расположенный рядом, расширяется (диаметр Б меньше диамет­ра Б’), в результате чего объемная скорость кровотока в сосуде Б’ возрастает, а в сосуде А’, согласно законам гидродинамики, су­щественно уменьшается. При этом возможна ситуация, когда на­правление крови по сосуду А’ изменится и она начнет оттекать в сосуд Б’ (см. рис. 10, 6).

4.7. Синдром «рикошета»

Синдром «рикошета» — это такой вид побочного действия ЛС, когда в силу каких-либо причин эффект препарата изменяется на противоположный. Например, осмотическое мочегонное ЛС мо­чевина вследствие повышения осмотического давления вызывает переход жидкости из отечных тканей^в кровеносное русло, резко увеличивает объем циркуляции крови (ОЦК), что влечет за собой увеличение кровотока в клубочках почек и, как следствие, боль­шую фильтрацию мочи. Однако мочевина может накапливаться в тканях организма, повышать в них осмотическое давление и, в конце концов, вызывать обратный переход жидкости из циркуля-торного русла в ткани, т.е. не уменьшать, а усиливать их отек.

4.8. Лекарственная зависимость

Под лекарственной зависимостью понимают вид побочного действия Л С, который характеризуется патологической потреб­ностью в приеме ЛС, как правило, психотропных, с тем, чтобы избежать синдрома абстиненции или нарушений психики, возни­кающих при резком прекращении приема данных ЛС. Выделяют психическую и физическую лекарственную зависимость.

Под психической зависимостью понимают состояние пациента, характеризующееся немотивированной потребностью в приеме ка­кого-либо ЛС, чаще психотропного, с целью предотвращения пси­хического дискомфорта вследствие прекращения приема препа­рата, но не сопровождающегося развитием абстиненции.

Физическая зависимость — это состояние пациента, характери­зующееся развитием синдрома абстиненции вследствие прекра­щения приема ЛС или после введения его антагониста. Под абсти­ненцией или абстинентным синдромом понимают состояние па­циента, возникающее после прекращения приема какого-либо пси­хотропного ЛС и характеризующееся беспокойством, депрессией, потерей аппетита, спастическими болями в животе, головной болью, дрожанием, потливостью, слезотечением, чиханием, «гу­синой» кожей, повышением температуры тела и т.д.

4.9. Лекарственная устойчивость

Лекарственной устойчивостью называют состояние, при кото­ром отсутствует эффект от приема ЛС, не преодолеваемый увели­чением дозы и сохраняющийся даже при назначении такой дозы ЛС, которая всегда вызывает побочное действие. Механизм этого феномена не всегда ясен, не исключено, что в его основе лежит не устойчивость организма пациента к какому-либо ЛС, а сниже­ние индивидуальной чувствительности к препарату, обусловлен­ное генетическими или функциональными особенностями конк­ретного больного.

4.10. Парамедикаментозное действие лекарственных средств

пациенту предложили нифедипин под названием «адалат», вы­пускаемый фирмой Bayer (Германия). Однако прием адалата выз­вал у пациента сильное головокружение, слабость и т.д. В этом случае можно говорить не о собственном побочном действии ни-федипина, а о парамедикаментозной, психогенной реакции, ко­торая возникла у пациента подсознательно в связи с нежеланием поменять коринфар на аналогичный препарат.

L В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений, что эффективная терапия многих заболеваний может быть осуществ­лена только при комбинированном применении ЛС. (Например, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка, ревматоидный артрит и многие, многие другие.)

2. Ввиду увеличения продолжительности жизни населения все время увеличивается количество пациентов, страдающих сочетан-ной патологией, включающей в себя два, три и более заболеваний, что, соответственно, требует назначения одновременно и/или пос­ледовательно нескольких ЛС.

Одновременное назначение нескольких ЛС одному пациенту называется полипрагмазией. Естественно, что полипрагмазия мо­жет быть рациональной, т.е. полезной для больного, и наоборот, наносить ему вред.

Как правило, в практических условиях назначение нескольких ЛС одновременно для лечения одного конкретного заболевания преследует 3 основные цели:

повышение эффективности терапии;

уменьшение токсичности ЛС за счет уменьшения доз комби­нируемых препаратов;

предупреждение и коррекция побочных эффектов ЛС.

При этом комбинируемые ЛС могут воздействовать как на одни и те же звенья патологического процесса, так и на разные звенья патогенеза.

Например, комбинация двух антиаритмиков этмозина и ди-зопирамида, относящихся к IА классу антиаритмических средств, т.е. препаратов, обладающих близкими механизмами действия и реализующих свои фармакологические эффекты на уровне одно­го и того же звена патогенеза нарушений сердечного ритма, обес-

печивает высокий уровень антиаритмического эффекта (66—92 % больных). Причем этот высокий эффект достигается у большин­ства пациентов при использовании препаратов в уменьшенных на 50 % дозах. Необходимо отметить, что при монотерапии (те­рапии одним препаратом), например, наджелудочковой экстра-систолии, дизопирамид в обычной дозе был активен у 11 % боль­ных, а этмозин — у 13 %, а при монотерапии половинной дозой положительного эффекта не удалось добиться ни у одного из пациентов.

Помимо воздействия на одно звено патологического процес­са комбинацию ЛС очень часто используют для коррекции раз­ных звеньев одного и того же патологического процесса. Напри­мер, при лечении гипертонической болезни возможно примене­ние комбинации блокаторов кальциевых каналов и мочегонных средств. Блокаторы кальциевых каналов обладают мощными ва-зодилатирующими (сосудорасширяющими) свойствами, в основ­ном в отношении периферических артериол, понижают их то­нус и, тем самым, способствуют снижению АД. Большинство мочегонных средств понижают АД путем увеличения экскреции (выведения) ионов Na+ с мочой, снижения ОЦК и внеклеточ­ной жидкости и уменьшения сердечного выброса, т.е. две раз­ные группы ЛС, воздействуя на различные звенья патогенеза гипертонической болезни, усиливают эффективность антигипер-тензивной терапии.

Примером комбинирования ЛС для предупреждения побочных эффектов может служить назначение нистатина для предупрежде­ния развития кандидоза (грибковых поражений слизистых) при длительном лечении антибиотиками группы пенициллина, тетра­циклина, неомицина и т.д., или же назначение препаратов, со­держащих ионы К+, для предупреждения развития гипокалиемии на фоне лечения сердечными гликозидами пациентов с сердеч­ной недостаточностью.

Знание теоретических и практических аспектов взаимодействия ЛС между собой необходимо каждому практическому медицинс­кому работнику, так как они, с одной стороны, позволяют за счет рациональной комбинации Л С усиливать эффект проводи­мой терапии, а с другой стороны, избежать осложнений, возни­кающих при использовании нерациональных комбинаций ЛС, в результате которых усиливается их побочное действие вплоть до летальных исходов.

Поделитесь с Вашими друзьями: