Кардиоренальный континуум или кардиоренальный синдром
Цель. Представить характеристику больных, у которых хроническая сердечная недостаточность (ХСН) ассоциирована с хронической болезнью почек (ХБП).
Материал и методы. Обследованы 368 больных (187 – мужчин, 181 – женщина) с ХСН II–IV функциональными классами (ФК) от 18 до 84 лет (средний возраст – 60 ± 10 лет). Большинство 247 (67 %) больных имели ХСН с сохранной фракцией выброса. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ)рассчитана по формуле MDRD, ХБП диагностировали согласно NKF K/DOQI, Guidelines, 2002.
Результаты. СКФ составила 68,8 ± 20,9 мл/мин/1,73 м2 (от 18,4 до 142,6 мл/мин/1,73 м2), при этом у 136 (37 %) больных СКФ была < 60 мл/мин/1,73 м2. У 72 (53 %) больных ХСН предшествовала снижению функции почек, у 27 (20 %) определить, что возникло раньше – сердечная недостаточность или почечная дисфункция – было невозможно, у 7 (5 %) больных почечная дисфункция предшествовала появлению ХСН. Среди больных 42 имели сахарный диабет, и определить причинно-следственные взаимоотношения между сердечной недостаточностью и почечной дисфункцией было невозможно.
Заключение. Нарушение функции почек наблюдается у трети больных ХСН. Определить причинно-следственные взаимоотношения между патологией сердца и почек во многих случаях невозможно. Авторами предложен свой вариант классификации, в которой помимо острого и хронического кардиоренального и ренокардиального синдромов выделено два их типа: 1-й – причинно-следственные взаимоотношения между дисфункцией сердца и почек установлены, 2-й – не известно, что явилось причиной, а что следствием.
Введение
Цепь взаимосвязанных событий – от факторов риска до развития патологии сердца, сосудов и смерти, по предложению V. Dzau и E. Braunwald [1], получила название “кардиоваскулярный континуум”. Появившиеся в последние годы новые данные о кардиоренальных взаимоотношениях привели к осознанию важности почечного аспекта проблемы [2].
Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) является прогностически неблагоприятным фактором при хронической сердечной недостаточности (ХСН) [3–6], в то же время сердечная недостаточность может привести к снижению функции почек или усугубить уже имеющиеся ее нарушения [7, 8]. Все это позволило ряду авторов говорить о кардиоренальном синдроме (КРС), под которым понимают патофизиологическое состояние, при котором сочетание дисфункции сердца и почек усугубляет недостаточность каждого органа, повышая летальность при той и другой патологии [9, 10]. Вместе с тем следует отметить, что единого мнения, что понимать под КРС, не существует; ряд авторов КРС называют сочетание сердечной и почечной недостаточности [7, 8], другие под КРС понимают сердечную недостаточность, осложненную нарушением почечной функции [11]. Если нарушение функции почек ведет к сердечно-сосудистым осложнениям, ряд авторов говорят о ренокардиальном синдроме [12]. Одним из первых проблему кардиоренальных взаимоотношений затронул Е.М. Тареев, посвятив застойной почке целый раздел в фундаментальной монографии “Нефриты” [13]. Н.А. Мухин и соавт. [14] характерным для КРС считают общность факторов риска и патогенеза патологии сердца и почек.
C. Ronco и соавт. [15] предложили делить КРС на типы. Тип 1 КРС – тяжелое нарушение функции сердца (кардиогенный шок или декомпенсация ХСН) ведет к острому почечному повреждению. Тип 2 КРС – ХСН приводит к ухудшению функции почек (хронической болезни почек [ХБП]). Тип 3 КРС – быстрое ухудшение функции почек (ишемия почек, гломерулонефрит) ведет к острой дисфункции сердца (аритмия, острая сердечная недостаточность). Тип 4 КРС – ХБП приводит к гипертрофии миокарда, снижению функции сердца и увеличению риска сердечно-сосудистых осложнений. Тип 5 КРС – системная патология (например, сепсис) приводит к сочетанной сердечной и почечной дисфункциям.
Представленная классификация охватывает весь спектр кардиоренальных взаимоотношений, но имеет очевидные недостатки. В частности, у ряда больных трудно или даже невозможно разграничить 2-й и 4-й типы КРС, т. к., если ХСН начиная с II ФК имеет достаточно четкую клиническую картину, то заболевания почек могут протекать малосимптомно и трудно диагностируются даже при выраженном снижении функции.
Нельзя не согласиться с мнением R.R.J. van Kimmenade и соавт. [16], что прежде чем говорить о КРС, необходимо ответить по крайней мере на три вопроса: отличается ли принципиально КРС от сердечной недостаточности как таковой, должна ли тактика лечения больных с КРС отличаться от таковой при ХСН и как может быть сформулировано определение КРС? Если на первые два вопроса, по-видимому, можно ответить утвердительно, основываясь на достаточно большом числе публикаций на эту тему [7, 8, 14, 17], то вопрос, что считать КРС, остается открытым.
Цель настоящего исследования – проанализировать кардиоренальные взаимоотношения у больных ХСН и представить свое видение проблемы.
Материал и методы
Обследованы 368 больных (187 – мужчин, 181 – женщина) с ХСН II–IV ФК. Возраст больных составил от 18 до 84 лет (средний возраст – 60 ± 10 лет). ХСН диагностировали и оценивали согласно Национальным рекомендациям ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр), 2006 [18]. Характеристика больных представлена в табл. 1. СКФ рассчитана по формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study equation), ХБП диагностирована согласно NKF K/DOQI, Guidelines, 2002 [19].
Таблица 1
Среди больных 318 (86,4 %) имели артериальную гипертензию, 70 (19 %) – сахарный диабет, у 42 из них была диагностирована диабетическая нефропатия. Всем больным выполнена эхокардиография. Систолическую функцию левого желудочка считали сохранной при фракции выброса (ФВ) больше 50 % [18].
Результаты обработаны статистически с использованием программы SPSS 13. Достоверность различий при нормальном распределении параметров определена по критерию t-Стьюдента для несвязанных переменных или Манна–Уитни; если распределение отличалось от нормального, рассчитывали χ2; проводился однофакторный корреляционный анализ. Показатели представлены как M ± SD. Различие считали статистически достоверным при р < 0,05.
Результаты
Большинство (247 [67 %]) больных имели ХСН с сохранной фракцией выброса. СКФ составила 68,8 ± 20,9 мл/мин/1,73 м2 (от 18,4 до 142,6 мл/мин/1,73 м2), при этом у 136 (37 %) больных СКФ была < 60 мл/мин/1,73 м2. В табл. 2 дана характеристика основных клинических проявлений у больных с ХСН в зависимости от наличия ХБП. Больные с ХБП были старше, среди них преобладали женщины. В группе больных с ХБП чаще встречались сахарный диабет, фибрилляция предсердий (ФП) и был ниже уровень гемоглобина. Как правило, у больных с ХБП причиной ХСН была артериальная гипертензия.
Таблица 2
Из 70 больных сахарным диабетом у 42 диагностирована диабетическая нефропатия. Фибрилляция предсердий наблюдалась у 76 (21 %) больных. Достоверной разницы в величине СКФ не наблюдалось в группах больных с пароксизмальной/персистирующей и постоянной формами ФП (59,1 ± 13,3 и 60,9 ± 14,8 мл/мин/1,73 м2 соответственно, p = 0,6). Наблюдалась обратная связь между СКФ и возрастом больных (r = -0,36; p < 0,001), а также ФК ХСН (r = -0,34; p < 0,001).
Причинно-следственные взаимоотношения между дисфункцией сердца и почек у 136 больных с ХБП были следующими: 7 (5 %) больных до развития ХСН имели ХБП со снижением функции, у 72 (53 %) пациентов ведущим клиническим синдромом была ХСН, которая возникла до развития почечной дисфункции, у 27 (20 %) больных ведущим клиническим синдромом была ХСН, но определить, что первично – патология сердца или почек – не представлялось возможным. У 42 больных сахарным диабетом также невозможно было определить, что появилось раньше – почечная или сердечная дисфункция? На рисунке представлена характеристика причинно-следственных взаимоотношений, согласно нашим представлениям (табл. 3).
Рисунок
Таблица 3
Обсуждение
C. Ronco et al. [15] предложили разделять КРС на типы в зависимости от особенностей кардиоренальных взаимоотношений, что оправданно, т. к. позволяет разделить больных по ведущей причине развития КРС. Очевидно, не вполне целесообразно объединять в одну группу все возможные в клинике клинические ситуации, при которых наблюдаются сердечная недостаточность и нарушение почечной функции.
Объяснять нарушение почечной функции у больных ХСН только гипоперфузией почечной ткани, по-видимому, не вполне правомочно. Во всяком случае, при ХСН с систолической дисфункцией и сохранной систолической функцией клубочковая фильтрация существенно не различается [20]. В общих чертах патофизиологическую взаимосвязь между сердцем и почками с точки зрения внеклеточного объема, сердечного выброса и артериального давления описывает гемодинамическая модель A.C. Guyton [21]. Подробное обсуждение патогенеза КРС не входит в задачу настоящего исследования; современное состояние проблемы представлено в ряде обзоров литературы [10, 22].
Из обследованных больных 42 имели диабетическую нефропатию, возникновение которой не обусловлено ХСН, в связи с этим эти больные не могут быть безоговорочно отнесены к 2-му типу КРС, т. к. не исключается наличия у них гипертензивного нефросклероза и снижения функции почек еще до развития ХСН. Ранее нами [23] и другими авторами [6] установлена высокая частота фибрилляции предсердий у больных ХСН с ХБП, при этом повторные тромбоэмболии в сосуды почек могут вести к потере массы функционирующих нефронов и снижению функции почек еще до развития ХСН. Таким образом, разграничить 2-й и 4-й типы КРС (согласно классификации C. Ronco и соавт. [15]) в ряде случаев невозможно.
Мы считаем, что понятие “синдром” следует оставить за 1–4-м типами КРС, когда дисфункция одного органа ведет к дисфункции другого; т. е. не факторы риска или заболевание сердца, а дисфункция одного органа ведет к дисфункции другого. Отечественные авторы, в частности Н.А. Мухин и соавт. [14], считают, что объединяющим для КРС является общность факторов риска и патогенеза процессов дезадаптивного ремоделирования почечной ткани, сосудистой стенки и миокарда. Сам факт общности факторов риска и патогенеза при патологии сердца и почек не вызывает сомнения, однако нам кажется, что такая трактовка излишне расширяет круг больных с КРС и ближе к кардиоренальному континууму, тем более что и сами авторы предпочитают в ряде работ говорить не о КРС, а о кардиоренальных взаимодействиях [17].
При системных заболеваниях могут наблюдаться клинические ситуации, укладывающиеся в острый или хронический кардио- или ренокардиальный синдромы, однако выделять эти случаи в качестве отдельного типа КРС нам кажется нецелесобразным. Для 5-го типа КРС больше подходит термин “сочетанная дисфункция”, т. к. системное заболевание приводит к нарушению функции и сердца и почек.
Четко охарактеризовать причинно-следственные взаимоотношения оказалось практически невозможно у половины обследованных нами больных с ХСН и ХБП. Такая ситуация достаточно типична для ХСН, когда у многих больных только по величине СКФ меньше 60 мл/мин/1,73 м2 диагностируется ХБП. В связи с этим мы считаем целесообразным выделение двух типов хронического КРС или РКС: 1-й – причина и следствие ясны, 2-й– не ясно, что является причиной, а что следствием (в этом случае кардиоренальный или ренокардиальный синдром устанавливается по преобладанию в клинике соответствующей дисфункции). Следует еще раз подчеркнуть, при этом сохраняется главный признак синдрома – взаимосвязь сердечной и почечной дисфункций.
Кардиоренальный и ренокардиальный синдромы должны иметь свою “нишу” с прослеживающейся взаимосвязью между почечной и кардиальной дисфункциями. Следует подчеркнуть, что наличие у больного сочетанной патологии сердца и почек не должно автоматически трактоваться как кардиоренальный или ренокардиальный синдром, это должно делаться только в том случае, если врач видит причинно-следственную связь между дисфункцией сердца и почек или наоборот.
В течение многих лет используется термин “гепаторенальный синдром”, под которым понимают нарушение функции почек у больных с циррозом печени или фульминантной печеночной недостаточностью в отсутствие других причин, которые могут привести к почечной недостаточности [24]; таким образом, не любая печеночно-почечная недостаточность трактуется как гепаторенальный синдром. Е.М.Тареев также возражал против слишком широкой трактовки печеночно-почечного синдрома: “От печеночно-почечного синдрома в более узком смысле следует отличать параллельное, вызываемое одним и тем же патогенным фактором поражение печени и почек воспалительного или дистрофического характера, например септический или ревматический гепатонефрит, амилоидную или жировую дистрофию печени и почек…” [13].
По-видимому, в большинстве случаев рассмотрение КРС в качестве самостоятельного диагноза нецелесообразно. В этом плане существует пример – эксперты Российского общества кардиологов применительно к “метаболическому синдрому” в диагнозе рекомендуют отражать только составляющие матаболического синдрома [25]. Это не умаляет значения метаболического синдрома при определении прогноза, в эпидемиологии, научных исследованиях, лечении и профилактике.
КРС не заменяет полностью понятия “кардиоренальный континуум” [2], он лишь уточняет ситуацию с кардиоренальными взаимоотношениями в рамках континуума на этапе развития сердечной недостаточности. Проблема кардиоренальных взаимоотношений ненова, и именно поэтому даже сегодня сохраняют актуальность слова Е.М. Тареева: “И в наши дни границы между сердечной (кардиоваскулярной) и почечной патологией чуть ли не каждый год несколько смещаются в ту или другую сторону” [26]. В связи с этим можно признать, что, как показано и в других отечественных работах [17], дальнейшее изучение кардиоренальных взаимодействий необходимо прежде всего с точки зрения совершенствования подходов к торможению прогрессирования заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек. Необходимы разработка и утверждение единых критериев кардиоренальных взаимоотношений (кардиоренального и ренокардиального синдромов). Наши представления о классификации кардиоренальных взаимоотношений указаны в табл. 3.
Таким образом, нарушение функции почек наблюдается у трети больных с ХСН (хронический кардиоренальный синдром), при этом у значительной части больных не удается проследить, что является причиной, а что следствием. Необходимы разработка и утверждение единых критериев кардиоренальных взаимоотношений (кардиоренального и ренокардиального синдромов); авторами предложен возможный вариант классификации.
1. Dzau V., Braunwald E. Resolved and unresolved issues in the prevention and treatment of coronary artery disease: a workshop consensus statement. Am. Heart J. 1991;121:1244–1263.
2. Смирнов А.В., Добронравов В.А., Каюков И.Г. Кардиоренальный континуум: патогенетические основы превентивной нефрологии // Нефрология. 2005;9(3):7–15.
3. Dries D.L., Exner D.V., Domaski M.J. et al. The prognostic implications of renal insufficiency in asymptomatic and symptomatic patients with left ventricular systolic dysfunction. J. Am. Coll. Cardiol. 2000;35:681–689.
4. Серов В.А., Шутов А.М., Сучков В.Н. и др. Прогностическое значение снижения функции почек у больных с хронической сердечной недостаточностью // Нефрология и диализ. 2008;3–4:214–218.
5. Hillege H.L., Nisch D., Pfeffer M.A. et al. Renal function as a predictor of outcome in a broad spectrum of patients with heart failure. Circulation 2006;113:671–678.
6. Amsalem Y., Garty M., Schwartz R. Prevalence and significance of unrecognized renal insufficiency in patients with heart failure. Eur. Heart J. 2008;29:1029–1036.
7. Butler J. Addressing the challenges of cardiorenal syndrome. Clevelend Clinic J Med 2006;73(5):485–491.
8. Shlipak M.G., Massie B.M. The Clinical Challenge of Cardiorenal Syndrome. Circulation 2004;110:1514–1517.
9. Portoles P.J., Cuevas B.X. Cardiorenal syndrome. Nefrologia 2008; 28(Suppl. 3):29–32.
10. Bongartz L.G., Cramer M.J., Doevendans P.A. et al. The severe cardiorenal syndrome: “Guyton revisited”. Eur. Heart J. 2005;26:11–17.
11. Kociol R., Rogers J., Shaw A. Organ cross talk in the critically ill: the heart and kidney. Blood Purif. 2009;27(4):311–320.
12. Schrier R.W. Cardiorenal versus renocardiac syndrome: Is there a difference? Nat. Clin. Pract. Nephrol. 2007;3:637.
13. Тареев Е.М. Нефриты. М., 1958. 667 c.
14. Мухин Н.А., Фомин В.В., Моисеев С.В. и др. Кардиоренальный синдром при ишемической болезни почек (атеросклеротической реноваскулярной гипертонии) // Тер. архив/ 2008;8:30–38.
15. Ronco C., Haapio C., House A.A. et al. Саrdiorenal syndrome. J. Am. Coll. Cardiol.2008;52(19):1527–1539.
16. van Kimmenade R.R.J., Pinto Y., Januzzi J.L. When renal and cardiac insufficiencies intersect: is there a role for natriuretic peptide testing in the “cardio-renal syndrome”? Eur. Heart J. 2007;28:2960–2961.
17. Мухин Н.А., Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д. и др. Кардиоренальные взаимодействия: клиническое значение и роль в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек. Тер. арх. 2004;6:39–46.
18. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр). Сердечная недостаточность. 2007;1:4–41.
19. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification. Am. J. Kidney Dis. 2002;39 (Suppl. 1):S1–S266.
20. Bhatia R.S., Ty J.V., Lee D.S. et al. Outcome of heart failure with preserved ejection fraction in a population-based study. N. Engl. J. Med. 2006;355:260–269.
21. Guyton A.C. The surprising kidney-fluid mechanism for pressure control–its infinite gain! Hypertension 1990;16:725–730.
22. Pokhrel N., Maharjan N., Dhakal B., Arora R.R. Cardiorenal syndrome: A literature review. Exp. Clin. Cardiol. 2008;13(4):165–170.
23. Шутов А.М., Серов В.А., Курзина Е.В. и др. Фибрилляция предсердий у больных хронической сердечной недостаточностью ассоциирована со снижением функционального состояния почек. Журнал сердечная недостаточность 2008;9(2):56–58.
24. Wadei H.M., Mai M.L., Ahsan N., Gonwa T.A. Hepatorenal Syndrome: Pathophysiology and Management. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2006;1:1066–1079.
25. Диагностика и лечение метаболического синдрома. Российские рекомендации, М., 2007. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007;6 (прил. 2).
26. Тареев Е.М. Ричард Брайт (К 150-летию основной работы, положившей начало нефрологии) // Урология и нефрология. 1978;2:72–75.
Шутов А.М. – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии и профболезней медицинского факультета Ульяновского государственного университета.
Тел. 8(422) 55-27-08; e-mail: amshu@mail.ru;
Серов В.А. – кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии и профболезней медицинского факультета Ульяновского государственного университета.
Тел. 8(422) 55-27-08; e-mail: serov_valery@mail.ru
Источник
В кардиоренальном синдроме прослеживается отчетливая параллель между формированием и прогрессированием коронарного и некоронарного атеросклероза и гломерулосклероза с повышением риска сердечно-сосудистых и почечных осложнений.
Еще в начале XVIII столетия доктор Ричард Брайт показал важную роль почек в развитии артериальной гипертонии (АГ). В дальнейшем эта гипотеза была подтверждена в работах F. Volhard (1940), в которых было показано, что почки являются не только причиной АГ, но и сами становятся органом-мишенью. Е.М. Тареев, выдающийся представитель отечественной медицины, внес неоценимый вклад в изучение взаимосвязи АГ и патологии почек.
Среди пациентов, страдающих АГ, с каждым годом увеличивается число больных, нуждающихся в экстракорпоральных методах заместительной терапии. В США и странах Западной Европы АГ среди причин терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ТХПН) занимает второе место после сахарного диабета. Самая высокая заболеваемость наблюдается среди пациентов пожилого и старческого возраста [2,3]. В значительной степени это объясняется тем, что большее количество больных стало доживать до ТХПН благодаря эффективной антигипертензивной терапии, снизившей летальность от инсультов и ИБС у больных АГ и хроническими заболеваниями почек (ХЗП) [4]. Среди причин развития ТХПН в России [5] главными являются хронический гломерулонефрит (ХГН) и поликистоз почек (ПП). Вероятно, различия в нозологии гемодиализных больных связаны с их различиями в возрастном составе. Этим можно объяснить низкий удельный вес гипертонического нефросклероза и сахарного диабета (СД) 2 типа – заболеваний, более присущих пожилому возрасту (рис. 1 и рис. 2).
Рис. 1. Распределение гемодиализных больных в зависимости от причины терминальной стадии ХПН (1999 год)
Рис. 2. Распределение гемодиализных больных по возрасту (1999 год)
Взаимосвязь между АГ и риском развития терминальной стадии ХПН продемонстрирована в исследовании MRFIT [6]. Более высокий уровень АД был независимым фактором риска ТХПН. Тяжелое поражение почек с быстрым развитием ХПН присуще, прежде всего, злокачественной гипертонии, первичный характер которой чаще всего вызывает сомнения. Тем не менее частота развития ХПН у больных АГ умеренного течения значительно увеличилась в последние годы (рис. 3).
Рис. 3. Риск развития терминальной стадии ХПН в зависимости от исходного уровня АД (*p<0,001)
Наиболее ранним маркером поражения почек является микроальбуминурия (МАУ). Прогностической значимости этого фактора в отношении смертности, связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями, уделяют все большее внимание [12, 13]. Существует гипотеза, что МАУ представляет собой проявление генерализованного нарушения проницаемости эндотелия и повышает риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС) у больных АГ, СД [14]. Риск сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ) возрастает прямо пропорционально увеличению МАУ. B.F. Culleton c соавт. (2000) во Фрамингемском исследовании, включавшем 2596 пациентов, с помощью dipstick-теста выявили у 10,2% больных следовую протеинурию и у 4,5% – явную протеинурию. И у мужчин и у женщин риск ССЗ был существенно выше при наличии протеинурии (р<0,02) [15].
Определение альбуминурии можно проводить в произвольно собранной порции мочи (табл. 1) [9,10].
В феврале 2002 года Национальным почечным фондом были опубликованы практические рекомендации по диагностике и классификации стадий прогрессирования хронических заболеваний почек (ХЗП). Данные рекомендации позволяют проводить диагностику ранних стадий ХЗП, оценить факторы риска, способствующие прогрессированию ХЗП от стадии к стадии и развитию неблагоприятных исходов, а также определить план действий, направленный на предупреждение и замедление прогрессирования ХЗП независимо от ее причины. В основе классификации лежит изменение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (табл. 2) [16].
Рекомендации Национального почечного фонда были включены в VII отчет Национального объединенного комитета по предотвращению, выявлению, оценке и лечению высокого АД (JNC VII), согласно которым критериями диагностики ХПН являются [20]:
– креатинин >1,5 мг/дл (>132,6 мкмоль/л) для мужчин;
– креатинин >1,2 мг/дл (>114,9 мкмоль/л) для женщин;
– СКФ < 60 мл/мин.
Важно помнить, что у значительной части пациентов, имеющих снижение СКФ < 90 мл/мин, уровень креатинина в сыворотке крови находится в пределах нормальных значений. Так, авторы Испанского исследования (Campo C. c соавт, 2000), проведя оценку функции почек по уровню креатинина сыворотки крови, формуле Cockroft-Gault и клиренсу креатинина, у 2686 пациентов с эссенциальной гипертонией [17] выявили повышение креатинина в сыворотке крови у 7,6% больных, а снижение СКФ, рассчитанной по формуле Cockroft-Gault и клиренсу креатинина, у 21,5% и 22,3% пациентов соответственно, что свидетельствует о серьезной недооценке почечной функции основанной на определении одного лишь креатинина сыворотки крови.
Повышение уровня креатинина в сыворотке крови не всегда отражает изменения СКФ. Так, уровень креатинина может повышаться при применении циметидина или триметоприма, которые существенно снижают канальцевую секрецию креатинина; при употреблении большого количества мяса; при увеличении мышечной массы. И наоборот, у пациентов со сниженной массой тела может не наблюдаться повышение уровня креатинина, несмотря на прогрессивное ухудшение функции почек и снижение СКФ (табл. 3).
Наряду с использованием клиренса эндогенного креатинина и других дорогостоящих методов с использованием радиоактивных веществ для определения СКФ в клинической практике используются расчетные методы. С этой целью Национальный почечный фонд рекомендует использовать формулу Кокрофта-Гаулта [16, 18]:
СКФ = [(140 – возраст (годы)) х масса тела (кг) х 88] / [креатинин (мкмоль/л) х 72]
Для женщин полученный результат умножается на 0,85, т.к. экскреция креатинина у них меньше.
Использование уравнений для расчета СКФ имеют ограничения и должны с осторожностью использоваться в группах пациентов, которые не были включены в исследования – дети, пожилые, беременные женщины и пациенты со сниженной мышечной массой и заболеваниями печени.
Артериальная гипертония является важным фактором риска ССЗ и прогрессирования хронических заболеваний почек. У пациентов с АГ риск сердечно-сосудистых осложнений увеличивается вдвое при наличии сахарного диабета. Риск развития ретинопатии и нефропатии также увеличивается в этой категории больных. В эпидемиологическом исследовании UKPDS у пациентов с СД снижение систолического АД в среднем на 10 мм рт.ст. сопровождалось снижением риска всех сердечно-сосудистых осложнений на 12%, смертности на 15%, инфаркта миокарда на 11% и микрососудистых осложнений на 13% [19].
Исследование НОТ продемонстрировало более низкий риск развития инсультов в группе пациентов, достигших более низкого уровня целевого АД (82,6 мм рт.ст.) [21].
Проведенные исследования продемонстрировали важность строгого контроля АД для замедления прогрессирования хронических заболеваний почек и уменьшения риска ССЗ и смертности как у пациентов с сахарным диабетом, так и у больных с недиабетической нефропатией (рис. 4).
Рис. 4. Влияние стабильного контроля АД на скорость ухудшения функции почек
В связи с этим Национальный почечный фонд и Американская ассоциация диабета пересмотрели рекомендации по контролю уровня АД. Для пациентов с высоким риском ССЗ рекомендуется более строгий контроль АД – менее 130/80 мм рт.ст. [7-11], для пациентов с уровнем протеинурии > 1 г/сут – 125/75 мм рт.ст. Чтобы достичь рекомендуемого целевого уровня АД в группе пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском, потребуется назначение 2-3 антигипертензивных препаратов, а в группе пациентов с протеинурией >1 г/сут – 3–4 антигипертензивных препарата (табл. 4) [22-25].
Имеется большое количество исследований, в которых сравнивалась эффективность антигипертензивной терапии, включавшей ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), b-блокаторы и диуретики, и терапии плацебо в снижении макро- и микрососудистого риска. Все исследуемые препараты существенно превосходили плацебо, однако следует отметить, что большинство пациентов для достижения целевого АД требовали назначения трех и более антигипертензивных препаратов.
Данные исследований, сравнивающие эффективность различных классов антигипертензивных препаратов у пациентов с АГ и СД, ограничены. Результаты исследования UKPDS не показали существенных различий терапии, основанной на ингибиторе АПФ, по сравнению с b-блокаторами в снижении риска ССЗ. Значительное количество исследований демонстрируют эффективность ингибиторов АПФ и БРА в замедлении развития и прогрессирования диабетической нефропатиии.
Как показывают результаты исследования НОТ и Syst-Eur, дигидропиридиновые антагонисты кальция в комбинации с ингибиторами АПФ, b-блокаторами и диуретиками, казалось, были не связаны с увеличением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Однако комбинация ингибиторов АПФ и b-блокаторов была более эффективна в снижении риска развития инфаркта миокарда и сердечной недостаточности по сравнению с дигидропиридиновыми антагонистами кальция (табл. 5).
Несмотря на то, что было проведено 14 рандомизированных исследований с использованием ингибиторов АПФ у пациентов с недиабетическими заболеваниями почек, не существует единого мнения об эффективности ингибиторов АПФ у данной группы пациентов по сравнению с другими группами антигипертензивных препаратов в торможении прогрессирования нарушения функции почек. T.H. Jafar с соавт. (2001) недавно опубликовали анализ 11 рандомизированных контролируемых исследований, изучающих эффективность антигипертензивной терапии, основанной на ингибиторах АПФ, по сравнению с обычной терапией у 1860 пациентов с недиабетическими заболеваниями почек [26]. 941 пациент получал терапию ингибиторами АПФ и у 919 больных использовались различные классы антигипертензивных препаратов за исключением ингибиторов АПФ. В обеих группах при необходимости для достижения целевого уровня АД < 140/90 мм рт.ст. использовалась комбинированная терапия. Средний срок наблюдения составил 2,2 года. Лучший контроль АД наблюдался в группе больных получавших ингибиторы АПФ (139±16/85±7 мм рт.ст по сравнению с 144±16/87±8 мм рт.ст. в контрольной группе, р<0,001). В этой же группе наблюдения к концу лечения отмечалось снижение протеинурии на 0,46 г/сут, в то время как в группе не получавших ингибиторы АПФ динамики протеинурии не наблюдалось. В группе пациентов, получавших ингибиторы АПФ, были существенно ниже по сравнению с контрольной группой частота развития терминальной стадии ХПН (7,4% и 11,6% соответственно, р<0,002) и смертность больных (9,6% и 12,8% соответственно, р<0,03). Частота развития сердечно-сосудистых осложнений была сопоставима в обеих группах. Таким образом, терапия ингибиторами АПФ снижает риск развития терминальной стадии ХПН. Более низкий риск ее развития был связан с большим снижением АД и протеинурии, однако проведенный регрессионный анализ позволил выявить положительные эффекты ингибиторов АПФ независимо от степени снижения АД и протеинурии.
Таким образом, для эффективной профилактики нарушения функции почек и торможения прогрессирования нефросклероза необходима ступенчатая программа, направленная на выявление ранних маркеров почечного поражения, адекватный контроль АД с использованием нефропротективных препаратов, уменьшение протеинурии, коррекцию нарушений метаболического обмена (липидный, пуриновый, углеводный) и снижение массы тела.
Литература:
1. The sixth report of the joint National Committee on prevention, detection, evolution, and treatment of high blood pressure. // Arch Inter Med. – 1997. – V. 157. – P. 2413-46. 1.
2. Calvino J, Calvo C, Romero R et al. Atherosclerosis profile and microalbuminuria in essential hypertension. // Am J Kidney Dis. – 1999. – V. 34. – N. 6. – P. 996-1001.
3. Moore M, Eggers P. Minorities have the highest incidence of end stage kidney disease in the U.S. // J Hypertens. – 1993. – V. 21. – P. 591.
4. United States Renal Data System (USRDS). 2000 Annual Data Report.
5. «О состоянии заместительной терапии хронической почечной недостаточности в Российской Федерации в 1999г.». Ежегодный отчет по данным Российского регистра. // Нефрология и диализ. – 2000. – Т. 2. – № 4. – С. 204-24.
6. Klag MJ, Whelton PK, Randall BL, Neaton JD, Brancati FL, Ford CE et al. Blood pressure and end-stage renal disease in men. // N Engl J Med. – 1996. – V. 334. N. 1. – P. 13-18.
7. Agarwal R. Treatment of hypertension in patients with diabetes: lessons from recent trials. // Cardiol Rev. – 2001. – V. 9. – N. 1. – P. 36-44.
8. Bakris GL, Williams M, Dworkin L, Elliott WJ, Epstein M, Toto R, Tuttle K, Douglas J, Hsueh W, Sowers J. Preserving renal function in adults with hypertension and diabetes: a consensus approach. // Am J Kidney Dis. -2000. – V. 36. – N. 3. – P. 646-661.
9. Bianchi S, Bigazzi R, Campese VM. Microalbuminuria in essential hypertension: significance, pathophysiology, and therapeutic implications. // Am J Kidney Dis. – 1999. – V. 34. – N. 6. – P. 973-995.
10. Keane WF. Proteinuria: its clinical importance and role in progressive renal disease. // Am J Kidney Dis. – 2000. – V. 35(4 suppl 1). – P. S97-S105.
11. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. // N Engl J Med. – 2000. – V. 342. – N. 3. – P. 145-153.
12. Ruilope LM, Suarez C. Microalbuminuria: predictive factor of renal and cardiovascular risk. // Rev Clin Esp. – 1993. – V. 192(9) – P. 415-6.
13. Ruilope LM. Microalbuminuria as risk in essential hypertension. // Nephrol Dial Transplant. – 1997. – V. 12(Supp l). – P. 2-5.
14. Fliser D, Ritz E. Does essential hypertension cause progressive renal disease? // J Hypertens Suppl. – 1998. – V. 16. – P. S13-5.
15. Culleton BF, Larson MG, Parfrey PS et al. Proteinuria as a risk factor for cardiovascular disease and mortality in older people: a prospective study. // Am J Med. – 2000. – V. 109. – P. 1-8.
16. Levey A, Coresh J, Culleton B, et al, for the Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) Work Group. CKD: evaluation, classification and stratification. // Am J Kidney. – 2002. – V.39(Suppl 1). – P. S17-S31.
17. Campo C, Segura J, Elikir GD, Casal MC et al. Serum creatinine is an inadequate marker of renal insufficiency prevalence in essential hypertension. American Society of Hypertension. // The 15 th Scientific Meeting May 16-20, 2000 – New York, NY.
18. Cockcroft DW, Gault MN. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. // Nephron. – 1976. – V. 16. – P. 31-41.
19. UK Prospektive Diabetes Study Group: Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. // BMJ. – 1998. – V. 317. – P. 703-13.
20. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII). // Jama. – 2003. – V. 289. – N. 19. – P. 2560-72.
21. Ruilope LM, Salvetti A, Jamerson K, Hansson L et al. Renal Function and Intensive Lowering of Blood Pressure in Hypertensive Participants of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) Study. // J Am Soc Nephrol. – 2001. – V. 12(2). – P. 218-225.
22. Lazarus JM, Bourgoignie JJ, Buckalew VM, Greene T, Levey AS, Milas NC, Paranandi L, Peterson JC, Porush JG, Rauch S, Soucie JM, Stollar C. Achievement and safety of a low blood pressure goal in chronic renal disease. The Modification of Diet in Renal Disease Study Group. // Hypertension. – 1997.- V. 29. – N. 2. – P. 641-50.
23. Estacio RO, Jefers BW, Hiatt WR, Biggerstaff SL, Gifford N, Schrier RW. The effect of nisoldipine as compared with enalapril on cardiovascular outcomes in patients with non-insulin-dependent diabetes and hypertension. // N Engl J Med. – 1998. – V. 338. – N. 10. – P . 645-52.
24. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. // BMJ. – 1998. – V. 317(7160). – P. 703-13.
25. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius S, Menard J, Rahn KH, Wedel H, Westerling S. Effects of intensive blood pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial. HOT Study Group. // Lancet. – 1998. – V. 351(9118). – P. 1755-62.
26. Jafar TH, Schmid CH, Landa M, Giatras I et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and progression of non-diabetic renal disease. A meta-analysis of patient-level data. // Ann Intern Med. – 2001. – V. 135(2). – P. 73-87.
Источник