Кардиоренальный синдром что это такое

Кардиоренальный синдром. Катетеризация легочной артерии при сердечной недостаточности

Кардиоренальный синдром (КРС) представляет собой одну из серьезных терапевтических проблем при ОСН. В настоящее время не существует единого определения этого синдрома. КРС рассматривают как клиническое состояние, при котором присутствует перегрузка объемом на фоне СН, резистентной или рефрактерной к лечению в связи с прогрессирующей ПН.

Сниженный сердечный выброс не является основной причиной КРС, однако в/в инотропная терапия может улучшить почечную функцию и позволяет достигнуть эффективного диуреза. Прогрессивное ухудшение почечной функции (АМК > 80 мг/дл и Кр > 3,0 мг/дл) или гиперкалиемия могут потребовать прекращения приема ИАПФ и спиронолактона, но следует рассмотреть использование в/в или per os других вазодилататоров (нитроглицерина или нитропруссида) или изосорбида динитрата (ИДН) и гидралазина (ГИД). Может стать необходимой более «агрессивная» почечная заместительная терапия, например ультрафильтрация или даже гемодиализ.

При дальнейшем ухудшении функции почек необходимо обдумать возможность длительного диализа или других мероприятий. КРС представляет собой значимую, но пока нерешенную терапевтическую проблему.

Катетеризация легочной артерии является полезной процедурой при лечении некоторых пациентов с острой сердечной недостаточностью, особенно при нестабильной гемодинамике и отсутствием реакции на лечение, включая прогрессирующее ухудшение функции почек, олигоурию или анурию. У пациентов с выраженной СН, у которых используют катетеризацию легочной артерии для назначения адекватной терапии, ДН ЛЖ, соответствующее ДЗЛК < 16 мм рт. ст., давление в ПП < 8 мм рт. ст. и ОПСС = 1000-1200 дин/ сек/см-5 рассматривают как целевые показатели.

Сердечный выброс не является непосредственной целью вмешательства, т.к. сердечный выброс часто увеличивается в ответ на терапию вазодилататорами; инотропные препараты имеют значительные побочные эффекты. Другие задачи, например устранение ОЛ, периферических отеков, асцита, должны решаться в соответствии с поставленными гемодинамическими целями. Общие принципы терапии, описанные ранее и основанные на результатах исследований, используют и у пациентов, мониторируемых с помощью инвазивных методов, добиваясь снижения ДН и постнагрузки применением вазодилататоров, перегрузки объемом — диуретиков и поддерживая перфузию, если необходимо, с помощью инотропных препаратов.

Улучшение клинической картины как единственной цели недостаточно для лечения больных с СН, учитывая, что симптоматическое улучшение может происходить более быстрыми темпами, чем исчезновение лежащих в их основе провоцирующих факторов. Больные обязательно должны лечиться активно и полноценно, а оценка состояния пациента во время и после лечения важна для подтверждения улучшения при отсутствии одышки и головокружения.

Другая стратегия лечения пациентов с ОСН — достижение целевых значений биомаркеров. Концентрации НУП коррелируют с ДН ЛЖ, а концентрация МНУП при госпитализации и перед выпиской является предиктором исхода. Короткий период полувыведения МНУП и основной почечный путь выведения NT-pro-МНУП поддерживают выбор МНУП для оценки в качестве потенциального диагностического маркера.

Помимо клинических признаков и ЭхоКГ-параметров изменения в серии исследований МНУП являются предикторами исходов у больных с ОСН. В настоящее время ведутся клинические исследования с целью оценки пользы серийного определения МНУП в стационаре. Однако высокая вариабельность и отсутствие достоверных результатов свидетельствуют против рутинного использования показателя МНУП как первичной терапевтической цели, даже если известны исходные значения «сухого веса» МНУП.

– Также рекомендуем “Неинвазивная оценка гемодинамики – ЭхоКГ. Диуретики при острой сердечной недостаточности”

Оглавление темы “Терапия сердечной недостаточности”:

1. Гипотензия при острой сердечной недостаточности. Перегрузка объемом при сердечной недостаточности

2. Функция почек при острой сердечной недостаточности. Ухудшение функции почек при сердечной недостаточности

3. Кардиоренальный синдром. Катетеризация легочной артерии при сердечной недостаточности

4. Неинвазивная оценка гемодинамики – ЭхоКГ. Диуретики при острой сердечной недостаточности

5. Вазодилататоры при острой сердечной недостаточности. Нитраты при острой сердечной недостаточности

6. Нитропруссид натрия при острой сердечной недостаточности. Эффективность нитропруссида натрия

7. Несиритид при острой сердечной недостаточности. Механизмы действия и эффективность несиритида

8. Адреномиметики при острой сердечной недостаточности. Добутамин при острой сердечной недостаточности

9. Допамин при острой сердечной недостаточности. Адреналин и норадреналин при ОСН

10. Ингибиторы фосфодиэстеразы при острой сердечной недостаточности. Милринон и эноксимон в лечении сердечной недостаточности

В кардиоренальном синдроме прослеживается отчетливая параллель между формированием и прогрессированием коронарного и некоронарного атеросклероза и гломерулосклероза с повышением риска сердечно-сосудистых и почечных осложнений.

Еще в начале XVIII столетия доктор Ричард Брайт показал важную роль почек в развитии артериальной гипертонии (АГ). В дальнейшем эта гипотеза была подтверждена в работах F. Volhard (1940), в которых было показано, что почки являются не только причиной АГ, но и сами становятся органом-мишенью. Е.М. Тареев, выдающийся представитель отечественной медицины, внес неоценимый вклад в изучение взаимосвязи АГ и патологии почек.

Среди пациентов, страдающих АГ, с каждым годом увеличивается число больных, нуждающихся в экстракорпоральных методах заместительной терапии. В США и странах Западной Европы АГ среди причин терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ТХПН) занимает второе место после сахарного диабета. Самая высокая заболеваемость наблюдается среди пациентов пожилого и старческого возраста [2,3]. В значительной степени это объясняется тем, что большее количество больных стало доживать до ТХПН благодаря эффективной антигипертензивной терапии, снизившей летальность от инсультов и ИБС у больных АГ и хроническими заболеваниями почек (ХЗП) [4]. Среди причин развития ТХПН в России [5] главными являются хронический гломерулонефрит (ХГН) и поликистоз почек (ПП). Вероятно, различия в нозологии гемодиализных больных связаны с их различиями в возрастном составе. Этим можно объяснить низкий удельный вес гипертонического нефросклероза и сахарного диабета (СД) 2 типа – заболеваний, более присущих пожилому возрасту (рис. 1 и рис. 2).

Рис. 1. Распределение гемодиализных больных в зависимости от причины терминальной стадии ХПН (1999 год)

Рис. 2. Распределение гемодиализных больных по возрасту (1999 год)

Взаимосвязь между АГ и риском развития терминальной стадии ХПН продемонстрирована в исследовании MRFIT [6]. Более высокий уровень АД был независимым фактором риска ТХПН. Тяжелое поражение почек с быстрым развитием ХПН присуще, прежде всего, злокачественной гипертонии, первичный характер которой чаще всего вызывает сомнения. Тем не менее частота развития ХПН у больных АГ умеренного течения значительно увеличилась в последние годы (рис. 3).

Рис. 3. Риск развития терминальной стадии ХПН в зависимости от исходного уровня АД (*p<0,001)

Наиболее ранним маркером поражения почек является микроальбуминурия (МАУ). Прогностической значимости этого фактора в отношении смертности, связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями, уделяют все большее внимание [12, 13]. Существует гипотеза, что МАУ представляет собой проявление генерализованного нарушения проницаемости эндотелия и повышает риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС) у больных АГ, СД [14]. Риск сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ) возрастает прямо пропорционально увеличению МАУ. B.F. Culleton c соавт. (2000) во Фрамингемском исследовании, включавшем 2596 пациентов, с помощью dipstick-теста выявили у 10,2% больных следовую протеинурию и у 4,5% – явную протеинурию. И у мужчин и у женщин риск ССЗ был существенно выше при наличии протеинурии (р<0,02) [15].

Определение альбуминурии можно проводить в произвольно собранной порции мочи (табл. 1) [9,10].

В феврале 2002 года Национальным почечным фондом были опубликованы практические рекомендации по диагностике и классификации стадий прогрессирования хронических заболеваний почек (ХЗП). Данные рекомендации позволяют проводить диагностику ранних стадий ХЗП, оценить факторы риска, способствующие прогрессированию ХЗП от стадии к стадии и развитию неблагоприятных исходов, а также определить план действий, направленный на предупреждение и замедление прогрессирования ХЗП независимо от ее причины. В основе классификации лежит изменение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (табл. 2) [16].

Рекомендации Национального почечного фонда были включены в VII отчет Национального объединенного комитета по предотвращению, выявлению, оценке и лечению высокого АД (JNC VII), согласно которым критериями диагностики ХПН являются [20]:

– креатинин >1,5 мг/дл (>132,6 мкмоль/л) для мужчин;

– креатинин >1,2 мг/дл (>114,9 мкмоль/л) для женщин;

– СКФ < 60 мл/мин.

Важно помнить, что у значительной части пациентов, имеющих снижение СКФ < 90 мл/мин, уровень креатинина в сыворотке крови находится в пределах нормальных значений. Так, авторы Испанского исследования (Campo C. c соавт, 2000), проведя оценку функции почек по уровню креатинина сыворотки крови, формуле Cockroft-Gault и клиренсу креатинина, у 2686 пациентов с эссенциальной гипертонией [17] выявили повышение креатинина в сыворотке крови у 7,6% больных, а снижение СКФ, рассчитанной по формуле Cockroft-Gault и клиренсу креатинина, у 21,5% и 22,3% пациентов соответственно, что свидетельствует о серьезной недооценке почечной функции основанной на определении одного лишь креатинина сыворотки крови.

Повышение уровня креатинина в сыворотке крови не всегда отражает изменения СКФ. Так, уровень креатинина может повышаться при применении циметидина или триметоприма, которые существенно снижают канальцевую секрецию креатинина; при употреблении большого количества мяса; при увеличении мышечной массы. И наоборот, у пациентов со сниженной массой тела может не наблюдаться повышение уровня креатинина, несмотря на прогрессивное ухудшение функции почек и снижение СКФ (табл. 3).

Наряду с использованием клиренса эндогенного креатинина и других дорогостоящих методов с использованием радиоактивных веществ для определения СКФ в клинической практике используются расчетные методы. С этой целью Национальный почечный фонд рекомендует использовать формулу Кокрофта-Гаулта [16, 18]:

СКФ = [(140 – возраст (годы)) х масса тела (кг) х 88] / [креатинин (мкмоль/л) х 72]

Для женщин полученный результат умножается на 0,85, т.к. экскреция креатинина у них меньше.

Использование уравнений для расчета СКФ имеют ограничения и должны с осторожностью использоваться в группах пациентов, которые не были включены в исследования – дети, пожилые, беременные женщины и пациенты со сниженной мышечной массой и заболеваниями печени.

Артериальная гипертония является важным фактором риска ССЗ и прогрессирования хронических заболеваний почек. У пациентов с АГ риск сердечно-сосудистых осложнений увеличивается вдвое при наличии сахарного диабета. Риск развития ретинопатии и нефропатии также увеличивается в этой категории больных. В эпидемиологическом исследовании UKPDS у пациентов с СД снижение систолического АД в среднем на 10 мм рт.ст. сопровождалось снижением риска всех сердечно-сосудистых осложнений на 12%, смертности на 15%, инфаркта миокарда на 11% и микрососудистых осложнений на 13% [19].

Исследование НОТ продемонстрировало более низкий риск развития инсультов в группе пациентов, достигших более низкого уровня целевого АД (82,6 мм рт.ст.) [21].

Проведенные исследования продемонстрировали важность строгого контроля АД для замедления прогрессирования хронических заболеваний почек и уменьшения риска ССЗ и смертности как у пациентов с сахарным диабетом, так и у больных с недиабетической нефропатией (рис. 4).

Рис. 4. Влияние стабильного контроля АД на скорость ухудшения функции почек

В связи с этим Национальный почечный фонд и Американская ассоциация диабета пересмотрели рекомендации по контролю уровня АД. Для пациентов с высоким риском ССЗ рекомендуется более строгий контроль АД – менее 130/80 мм рт.ст. [7-11], для пациентов с уровнем протеинурии > 1 г/сут – 125/75 мм рт.ст. Чтобы достичь рекомендуемого целевого уровня АД в группе пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском, потребуется назначение 2-3 антигипертензивных препаратов, а в группе пациентов с протеинурией >1 г/сут – 3–4 антигипертензивных препарата (табл. 4) [22-25].

Имеется большое количество исследований, в которых сравнивалась эффективность антигипертензивной терапии, включавшей ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), b-блокаторы и диуретики, и терапии плацебо в снижении макро- и микрососудистого риска. Все исследуемые препараты существенно превосходили плацебо, однако следует отметить, что большинство пациентов для достижения целевого АД требовали назначения трех и более антигипертензивных препаратов.

Данные исследований, сравнивающие эффективность различных классов антигипертензивных препаратов у пациентов с АГ и СД, ограничены. Результаты исследования UKPDS не показали существенных различий терапии, основанной на ингибиторе АПФ, по сравнению с b-блокаторами в снижении риска ССЗ. Значительное количество исследований демонстрируют эффективность ингибиторов АПФ и БРА в замедлении развития и прогрессирования диабетической нефропатиии.

Как показывают результаты исследования НОТ и Syst-Eur, дигидропиридиновые антагонисты кальция в комбинации с ингибиторами АПФ, b-блокаторами и диуретиками, казалось, были не связаны с увеличением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Однако комбинация ингибиторов АПФ и b-блокаторов была более эффективна в снижении риска развития инфаркта миокарда и сердечной недостаточности по сравнению с дигидропиридиновыми антагонистами кальция (табл. 5).

Несмотря на то, что было проведено 14 рандомизированных исследований с использованием ингибиторов АПФ у пациентов с недиабетическими заболеваниями почек, не существует единого мнения об эффективности ингибиторов АПФ у данной группы пациентов по сравнению с другими группами антигипертензивных препаратов в торможении прогрессирования нарушения функции почек. T.H. Jafar с соавт. (2001) недавно опубликовали анализ 11 рандомизированных контролируемых исследований, изучающих эффективность антигипертензивной терапии, основанной на ингибиторах АПФ, по сравнению с обычной терапией у 1860 пациентов с недиабетическими заболеваниями почек [26]. 941 пациент получал терапию ингибиторами АПФ и у 919 больных использовались различные классы антигипертензивных препаратов за исключением ингибиторов АПФ. В обеих группах при необходимости для достижения целевого уровня АД < 140/90 мм рт.ст. использовалась комбинированная терапия. Средний срок наблюдения составил 2,2 года. Лучший контроль АД наблюдался в группе больных получавших ингибиторы АПФ (139±16/85±7 мм рт.ст по сравнению с 144±16/87±8 мм рт.ст. в контрольной группе, р<0,001). В этой же группе наблюдения к концу лечения отмечалось снижение протеинурии на 0,46 г/сут, в то время как в группе не получавших ингибиторы АПФ динамики протеинурии не наблюдалось. В группе пациентов, получавших ингибиторы АПФ, были существенно ниже по сравнению с контрольной группой частота развития терминальной стадии ХПН (7,4% и 11,6% соответственно, р<0,002) и смертность больных (9,6% и 12,8% соответственно, р<0,03). Частота развития сердечно-сосудистых осложнений была сопоставима в обеих группах. Таким образом, терапия ингибиторами АПФ снижает риск развития терминальной стадии ХПН. Более низкий риск ее развития был связан с большим снижением АД и протеинурии, однако проведенный регрессионный анализ позволил выявить положительные эффекты ингибиторов АПФ независимо от степени снижения АД и протеинурии.

Таким образом, для эффективной профилактики нарушения функции почек и торможения прогрессирования нефросклероза необходима ступенчатая программа, направленная на выявление ранних маркеров почечного поражения, адекватный контроль АД с использованием нефропротективных препаратов, уменьшение протеинурии, коррекцию нарушений метаболического обмена (липидный, пуриновый, углеводный) и снижение массы тела.

Литература:

1. The sixth report of the joint National Committee on prevention, detection, evolution, and treatment of high blood pressure. // Arch Inter Med. – 1997. – V. 157. – P. 2413-46. 1.

2. Calvino J, Calvo C, Romero R et al. Atherosclerosis profile and microalbuminuria in essential hypertension. // Am J Kidney Dis. – 1999. – V. 34. – N. 6. – P. 996-1001.

3. Moore M, Eggers P. Minorities have the highest incidence of end stage kidney disease in the U.S. // J Hypertens. – 1993. – V. 21. – P. 591.

4. United States Renal Data System (USRDS). 2000 Annual Data Report.

5. «О состоянии заместительной терапии хронической почечной недостаточности в Российской Федерации в 1999г.». Ежегодный отчет по данным Российского регистра. // Нефрология и диализ. – 2000. – Т. 2. – № 4. – С. 204-24.

6. Klag MJ, Whelton PK, Randall BL, Neaton JD, Brancati FL, Ford CE et al. Blood pressure and end-stage renal disease in men. // N Engl J Med. – 1996. – V. 334. N. 1. – P. 13-18.

7. Agarwal R. Treatment of hypertension in patients with diabetes: lessons from recent trials. // Cardiol Rev. – 2001. – V. 9. – N. 1. – P. 36-44.

8. Bakris GL, Williams M, Dworkin L, Elliott WJ, Epstein M, Toto R, Tuttle K, Douglas J, Hsueh W, Sowers J. Preserving renal function in adults with hypertension and diabetes: a consensus approach. // Am J Kidney Dis. -2000. – V. 36. – N. 3. – P. 646-661.

9. Bianchi S, Bigazzi R, Campese VM. Microalbuminuria in essential hypertension: significance, pathophysiology, and therapeutic implications. // Am J Kidney Dis. – 1999. – V. 34. – N. 6. – P. 973-995.

10. Keane WF. Proteinuria: its clinical importance and role in progressive renal disease. // Am J Kidney Dis. – 2000. – V. 35(4 suppl 1). – P. S97-S105.

11. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. // N Engl J Med. – 2000. – V. 342. – N. 3. – P. 145-153.

12. Ruilope LM, Suarez C. Microalbuminuria: predictive factor of renal and cardiovascular risk. // Rev Clin Esp. – 1993. – V. 192(9) – P. 415-6.

13. Ruilope LM. Microalbuminuria as risk in essential hypertension. // Nephrol Dial Transplant. – 1997. – V. 12(Supp l). – P. 2-5.

14. Fliser D, Ritz E. Does essential hypertension cause progressive renal disease? // J Hypertens Suppl. – 1998. – V. 16. – P. S13-5.

15. Culleton BF, Larson MG, Parfrey PS et al. Proteinuria as a risk factor for cardiovascular disease and mortality in older people: a prospective study. // Am J Med. – 2000. – V. 109. – P. 1-8.

16. Levey A, Coresh J, Culleton B, et al, for the Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) Work Group. CKD: evaluation, classification and stratification. // Am J Kidney. – 2002. – V.39(Suppl 1). – P. S17-S31.

17. Campo C, Segura J, Elikir GD, Casal MC et al. Serum creatinine is an inadequate marker of renal insufficiency prevalence in essential hypertension. American Society of Hypertension. // The 15 th Scientific Meeting May 16-20, 2000 – New York, NY.

18. Cockcroft DW, Gault MN. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. // Nephron. – 1976. – V. 16. – P. 31-41.

19. UK Prospektive Diabetes Study Group: Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. // BMJ. – 1998. – V. 317. – P. 703-13.

20. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII). // Jama. – 2003. – V. 289. – N. 19. – P. 2560-72.

21. Ruilope LM, Salvetti A, Jamerson K, Hansson L et al. Renal Function and Intensive Lowering of Blood Pressure in Hypertensive Participants of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) Study. // J Am Soc Nephrol. – 2001. – V. 12(2). – P. 218-225.

22. Lazarus JM, Bourgoignie JJ, Buckalew VM, Greene T, Levey AS, Milas NC, Paranandi L, Peterson JC, Porush JG, Rauch S, Soucie JM, Stollar C. Achievement and safety of a low blood pressure goal in chronic renal disease. The Modification of Diet in Renal Disease Study Group. // Hypertension. – 1997.- V. 29. – N. 2. – P. 641-50.

23. Estacio RO, Jefers BW, Hiatt WR, Biggerstaff SL, Gifford N, Schrier RW. The effect of nisoldipine as compared with enalapril on cardiovascular outcomes in patients with non-insulin-dependent diabetes and hypertension. // N Engl J Med. – 1998. – V. 338. – N. 10. – P . 645-52.

24. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. // BMJ. – 1998. – V. 317(7160). – P. 703-13.

25. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius S, Menard J, Rahn KH, Wedel H, Westerling S. Effects of intensive blood pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial. HOT Study Group. // Lancet. – 1998. – V. 351(9118). – P. 1755-62.