Каротидно кавернозное код мкб
Рубрика МКБ-10: H05.8
МКБ-10 / H00-H59 КЛАСС VII Болезни глаза и его придаточного аппарата / H00-H06 Болезни век, слезных путей и глазницы / H05 Болезни глазницы
Определение и общие сведения[править]
Сосудистые заболевания орбиты – приобретённые или врождённые (порок развития) заболевания сосудов орбиты.
Синонимы: Пороки развития, мальформации.
Эпидемиология
Сосудистые заболевания орбиты составляют до 1,5% всех её болезней.
Классификация
По происхождению сосудистые заболевания орбиты делят на каротидно-кавернозное соустье, аневризму глазной артерии, варикозное расширение вен орбиты и аневризму верхней глазной вены.
Этиология и патогенез[править]
Данное заболевание может быть связано с пороками развития, травмами головы, орбиты, артериальной гипертензией с перепадами АД на фоне артериосклероза.
Патогенез
Каротидно-кавернозное соустье возникает в результате образования соустья между внутренней сонной артерией и кавернозным синусом. Причиной его возникновения могут быть травмы черепа (75%), артериосклеротические изменения в стенке сонной артерии у пациентов, страдающих гипертонической болезнью. Описаны спонтанные и врождённые соустья.
Аневризма глазной артерии – редкое заболевание; развивается, как правило, после травмы черепа.
Варикозное расширение вен орбиты возникает вследствие врождённой слабости венозной стенки. В результате происходит изменение кровотока в орбите. Вначале отмечают аневризматическое расширение сосуда в зоне ослабленной венозной стенки, затем расширяются близлежащие сосуды, преимущественно капилляры. Любое физическое напряжение, приводящее к повышению венозного давления, способствует ещё большему кровенаполнению венозных сосудов, замедлению кровотока, переполнению капилляров, вторичному отёку орбитальной клетчатки. В исходе развивается атрофия орбитальной клетчатки, постепенно формируется энофтальм. Возникает порочный круг: широкое сосудистое русло ослабляет противодействие орбитальной жировой клетчатки и теноновой капсулы, а атрофия орбитальной клетчатки и ослабление капсулы содействуют ещё большему притоку венозной крови в орбиту. В итоге развиваются венозные узлы.
Клинические проявления[править]
Каротидно-кавернозное соустье характеризуется триадой симптомов: внезапно возникшим экзофтальмом, пульсацией глаза и дующим шумом в соответствующей половине головы, в ушах. Почти у 30% больных экзофтальм стационарный, в 25% случаев не удаётся прослушивать дующий шум. В таких случаях его определяют только при фонографическом исследовании. Репозиция глаза вначале свободная, но по мере увеличения сроков заболевания становится затруднённой, так как в отёчной ретробульбарной клетчатке появляются элементы её фибротизации. При осевом экзофтальме больные жалуются на диплопию при взгляде кнаружи, поскольку нарушаются функции отводящего нерва, находящегося в кавернозном синусе в состоянии компрессии. Нарушение оттока венозной крови из орбиты в результате переполнения верхней глазной вены смешанной кровью приводит к стазу в эписклеральных венах, они становятся широкими и извитыми, появляется “красный” хемоз бульбарной конъюнктивы, манифестирующий симптом “головы Медузы”. Повышение давления в эписклеральных венах затрудняет отток внутриглазной жидкости, развивается симптоматическая офтальмогипертензия. Подобная картина возникает у 60-72% больных с каротидно-кавернозным соустьем. Однако присущий первичной глаукоме тяжёлый необратимый исход – абсолютная болящая глаукома – при каротидно-кавернозном соустье практически не встречается. При офтальмоскопии на глазном дне видны цианотичные, расширенные вены. Может развиться застойный ДЗН. Длительная передаточная пульсация расширенной верхней глазной вены служит причиной истончения костных краёв верхней глазничной щели, которая в итоге расширяется, что хорошо определяют при рентгенографии или КТ.
Аневризма глазной артерии характеризуется постепенно нарастающим экзофтальмом, степень последнего не превышает 2-3 мм, возможна слабая пульсация глаза. При локализации аневризмы у вершины орбиты больные предъявляют жалобы на постоянные ноющие боли за глазом. Клиническая картина варикозного расширения орбитальных вен характеризуется возникновением интермиттирующего экзофтальма. В момент физической нагрузки или наклона головы книзу вены орбиты переполняются кровью, повышается внутриорбитальное давление. Это сопровождается чувством напряжения в орбите, тошнотой, рвотой. Появляется экзофтальм. Избыточное переполнение вен орбиты смешанной кровью может привести к вывиху экзофтальмированного глаза и ущемлению его между веками. Как правило, первые признаки варикозного расширения вен орбиты появляются на 2-м десятилетии жизни. Чаще страдает левая орбита, что обусловлено, скорее всего, анатомическими особенностями: костный канал для яремной вены на основании черепа слева значительно уже, чем справа. Несмотря на то, что для зрительных функций варикс не опасен, больные страдают от определённого дискомфорта. Возможны спонтанные кровоизлияния в орбиту, при которых внезапно резко увеличивается экзофтальм, появляется чувство напряжения в орбите, могут быть боли, тошнота, рвота. Аневризма верхней глазной вены может быть вызвана пороком развития или травматическим повреждением черепа. После травмы постепенно нарастает стационарный экзофтальм. Возникает отёк век, могут быть резко выражены застойные изменения в сосудах конъюнктивы век и глаза. Ограничиваются движения экстраокулярных мышц. Появляются распирающие боли в орбите. Возможно повышение ВГД. Анамнез заболевания обычно недлительный. До эры ангиографии ставили диагноз опухоли орбиты. С разработкой методик венографии и КТ уточнять диагноз стало возможно до оперативного вмешательства.
Врождённая аневризма верхней глазной вены характеризуется односторонним стационарным экзофтальмом с раннего возраста. При локализации аневризматического мешка в переднем отделе орбиты сужается глазная щель, может быть частичный птоз. Появление на бульбарной конъюнктиве множественных маленьких кист приводит к ошибочному диагнозу лимфангиомы. Диагноз аневризмы верхней глазной вены, как и её варикозного расширения, возможен только с помощью контрастирования сосудов. КТ позволяет установить расширение верхней глазной вены при варикозном расширении вен. При врождённой аневризме вены с помощью данных методов определяют тени флеболитов.
Другие болезни глазницы: Диагностика[править]
Анамнез
При сборе анамнеза важно установить скорость возникновения признаков сосудистого нарушения в орбите, наличие в прошлом травм головы.
Физикальное обследование
Определение остроты зрения, наружный осмотр (состояние век, конъюнктивы), репозиция глаза, измерение ВГД, аускультация в верхневнутреннем углу орбиты (выявление дующего шума, синхронного с артериальной пульсацией), биомикроскопия роговицы, офтальмоскопия.
Инструментальные исследования
Проводят УЗИ и цветное допплеровское картирование. Для установки диагноза наиболее важны КТ и МРТ с контрастированием. КТ позволяет установить расширение верхней глазной вены при варикозном расширении вен. При врождённой аневризме вены с помощью данного метода определяют тени флеболитов.
Показания к консультации других специалистов
Рекомендована консультация нейрорадиолога, невропатолога и нейрохирурга.
Дифференциальный диагноз[править]
Другие болезни глазницы: Лечение[править]
Спонтанно фистула при каротидно-кавернозном соустье закрывается не более чем у 18% больных. Нейрохирурги проводят выключение шунтирующего отверстия введением баллона-катетера внутриартериально. Возможно внутривенное баллонирование шунта.
Цели лечения
Выключение шунтирующего отверстия и разобщение артериального и венозного кровотока.
Показания к госпитализация
Проведение диагностической артериографии и хирургическое лечение.
Медикаментозное лечение
При данном заболевании медикаментозное лечение малоэффективно.
Хирургическое лечение
Проводят нейрохирурги.
Профилактика[править]
Предупреждение травматических повреждений головы, гипертонической болезни, атеросклероза.
Прочее[править]
Примерные сроки нетрудоспособности
При данном заболевании сроки нетрудоспособности определяют нейрохирурги.
Информация для пациента
Рекомендуют ограничение физической нагрузки, лечение артериальной гипертензии.
Прогноз
Прогноз для зрения благоприятный.
Источники (ссылки)[править]
Офтальмология [Электронный ресурс] / Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. – https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970420133.html
Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]
Действующие вещества[править]
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Каротидно-кавернозное соустье – патологическая фистула, которая возникает в результате повреждения внутренней сонной артерии в том месте, где она проходит через пещеристый синус.
Наиболее частой причиной формирования каротидно-кавернозного соустья является черепно-мозговая травма, реже – инфекционные процессы, аномалии развития внутренней сонной артерии.
Артериовенозное соустье представляет собой патологическое сообщение между артерией и веной. Кровь в пораженной вене становится «артериальной», венозное давление повышается, и дренажная функция вены нарушается по объему и направлению. Каротидно-кавернозное соустье и является таким сообщением между каротидной артерией и кавернозным синусом. Когда артериальная кровь направляется кпереди в глазные вены, глазная симптоматика определяется венозным и артериальном стазом вокруг глаз и орбиты, повышенным давлением в эписклеральных венах и понижением артериального притока к черепно-мозговым нервам внутри кавернозного синуса.
Классификация каротидно-кавернозного соустья строится на основании: этиологии (спонтанное и травматическое), гемодинамики (высокий и низкий кровоток), анатомии (прямое или непрямое).
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]
Симптомы каротидно-кавернозного соустья
Симптомы, непосредственно связанные с каротидно-кавернозным соустьей:
- аневризматический шум (шум поезда);
- пульсирующий экзофтальм;
- расширение и пульсация вен лица и своди черепа;
- явления застоя крови в глазном яблоке, отек конъюнктивы (хемоз);
- расширение вен, застой крови и сосудах сетчатки;
- повышение внутриглазного давления;
- нарушение подвижности глазного яблока;
- диплопия;
- опущение верхнего века (птоз).
Вторичные симптомы, обусловленные длительностью существующих застойных явлений в кавернозном синусе, глазнице и венозной системе мозга, a. carotis interna
- атрофия ретробульбарной клетчатки;
- кровоизлияние в ретробульбарную клетчатку;
- язвы роговицы;
- помутнение прозрачных сред глаза;
- панофтальмит;
- тромбофлебит вен глазницы и острая глаукома;
- атрофия зрительного нерва и слепота;
- кровотечение из сосудов глазного яблока, носовые кровотечения;
- атрофия прилегающих участков костной ткани;
- осложнения, которые зависят от нарушения мозгового кровообращения (психоз, деменция и др.).
Симптомы, вызванные не самим соустьем, а теми причинами, которые привели к его появлению:
- повреждение зрительного нерва;
- повреждение глазодвигательных нервов;
- повреждение тройничного нерва;
- общемозговые симптомы, связанные с последствиями травмы черепа и головного мозга.
В клинической картине каротидно-кавернозного соустья выделяют 3 периода:
- Острый (образуется соустье и появляются основные симптомы).
- Период компенсации (нарастание симптомов прекращается, и они частично подвергаются обратному развитию).
- Период суб- и декомпенсации (происходит медленное пли быстрое нарастание явлений, которые могут привести к потере зрения, смертельным кровотечениям, недостаточности мозгового кровообращения и психическим нарушениям),
Прямое каротидно – кавернозное соустье
Этот вид встречается в 70-90% случаев и представляет собой прямое сообщение между каротидной артерией и кавернозным синусом с высокой скоростью кровотока вследствие дефекта стенки интракавернозного участка каротидной артерии и результате следующих причин.
- Травма (75% случаев). Перелом основания черепа может привести к разрыву в интракавернозном участке внутренней сонной артерии с внезапным и драматическим развитием симптомов и признаков.
- Спонтанный разрыв интракавернозной каротидной аневризмы или атеросклеротической бляшки. Группа риска – женщины-гипертоники в постменопаузе. Скорость кровотока при спонтанном соустье ниже, чем при травматическом, и симптоматика менее выражена.
Симптомы прямого каротидно-кавернозного соустья
Проявления могут выявиться спустя дни иди недели после травмы головы классической триадой: пульсирующий экзофтальм, хемоз конъюнктивы и шум в голове.
Признаки обычно появляются на стороне соустья, но могут быть двухсторонними и даже контралатеральными за счет связи между кровотоками обоих кавернозных синусов через среднюю линию.
- изменения со стороны переднего отрезка
- Птоз и хемоз.
- Пульсирующий экзофтальм в сочетании с шумом и трепетанием, которые исчезают при передавливании ипсилатеральной каротидной артерии на шее. Также может быть шум в головном мозге.
- Повышение внутриглазного давления за счет повышения давления в эписклеральных венах и застоя в орбите.
- Ишемия переднего сегмента глаза проявляется отеком эпителия роговицы, присутствием клеток и флера во влаге, атрофией радужки, развитием катаракты и рубеозом радужки.
- офтальмоплегия отмечается в 60-70% случаев за счет повреждения глазодвигательного нерва при травме, интракавернозной аневризмой каротидной артерии или самим соустьем. Наиболее часто страдает VI нерв из-за его свободного расположения внутри кавернозного синуса. III и IV нервы локализуются в латеральной стенке синуса и повреждаются реже. Пропитанные кровью и отечные экстраокулярные мышцы также способствуют ограничению подвижности; в) на глазном дне видны застойный диск зрительного нерва, расширенные вены и интраретинальные кровоизлияния за счет венозного стаза и нарушения кровотока в сетчатке. Преретинальные кровоизлияния и кровоизлияния в стекловидное тело редки.
Специальные методы исследования. На КТ и МРТ видны проминирующая верхнеглазничная вена и диффузное утолщение экстраокулярных мышц. Точная диагностика основана на ангиографии с изолированным введением контрастного вещества во внутреннюю и наружную сонные артерии и в систему кровотока позвоночника.
Прогноз плохой: у 90% больных значительно снижается зрение.
- мгновенная потеря зрения может произойти при повреждении зрительного нерва в момент травмы;
- отсроченная потеря зрения может произойти вследствие различных осложнений: экспозиционной кератопатии, вторичной глаукомы, окклюзии центральной вены сетчатки, ишемии переднего отрезка или ишемической нейропатии.
Лечение прямого каротидно-кавернозного соустья
В большинстве случаев каротидно-кавернозное соустье не угрожает жизни. Сильнее всего страдает глаз. Хирургическое вмешательство показано, если не происходит спонтанного закрытия фистулы в результате тромбоза кавернозного синуса. Посттравматическое соустье закрывается реже, чем спонтанно возникшее, вследствие более высокой скорости кровотока.
- Показания: вторичная глаукома, диплопия, непереносимый шум или головная боль, выраженный экзофтальм с кератопатией и ишемией переднего отрезка.
- Интервенционная радиология: применение временного баллона для окклюзии отверстия. Баллон вводят в кавернозный синус через отверстие во внутренней сонной артерии (артериальный путь) или через нижний каменистый синус или верхнюю глазничную вену (венозный путь).
[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]
Непрямое каротидно – кавернозное соустье
При непрямом каротидно-кавернозном соустье (шунт твердой мозговой оболочки) интракавернозный участок внутренней сонной артерии интактен. Артериальная кровь попадает в кавернозный синус не напрямую, а по менингеальным ветвям наружной и внутренней сонных артерий. Благодаря слабому кровотоку клинические признаки выражены в меньшей степени, чем при прямом соустье, поэтому состояние может быть неправильно расценено или совсем не замечено.
Типы непрямого каротидно-кавернозного соустья
- Между менингеальными ветвями внутренней сонной артерии и кавернозным синусом.
- Между менингеальными ветвями наружной сонной артерии и кавернозным синусом.
- Между менингеальными ветвями обеих (наружной и внутренней) сонных артерий и кавернозным синусом.
Причины непрямого каротидно-кавернозного соустья
- врожденная аномалия развития, при которой появление симптоматики связано с внутричерепным сосудистым тромбозом;
- спонтанный разрыв, который может произойти при небольшой травме или напряжении, особенно у гипертоников.
Проявляется постепенным покраснением одного или обоих глаз за счет переполнения кровью конъюнктивальных сосудов.
Симптомы непрямого каротидно-кавернозного соустья
- Расширенные конъюнктивальные и эписклеральные сосуды.
- Повышенная пульсация глазного яблока, лучше всего заметная при аппланационной тонометрии.
- Повышенное внутриглазного давления.
- Легкий экзофтальм обычно в сочетании с мягким шумом.
- Офтальмоплегия, чаще за счет паралича VI пары черепных нервов.
- Картина глазного дна может быть нормальной или характеризоваться умеренным расширением вен.
Дифференциальную диагностику проводят с хроническим конъюнктивитом, тиреоидной болезнью глаза, глаукомой другой этиологии и артериовенозными аномалиями развития орбиты, которые могут иметь схожую картину с шунтами твердой мозговой оболочки.
Лечение с использованием «интервенционной радиологии» для окклюзии питающих сосудов, хотя некоторые больные выздоравливают спонтанно.
Лечение каротидно-кавернозного соустья
Деструктивные вмешательства:
- перевязка сонных артерий на шее, верхней глазничной вены;
- выключение внутренней сонной артерии выше и ниже уровня соустья: клипирование в полости черепа и перевязка на шее;
- наложение клипс на внутреннюю сонную артерию с последующей эмболизацией соустья;
- прямые вмешательства на соустье (тампонада синуса или наложение клипс на соустье).
Реконструктивные вмешательства:
- эмболизация соустья по Бруксу;
- окклюзия соустья баллон-катетером по методу Ф. Сорбцией ко;
- эмболизация с использованием coils (спиралей)
- эмболизация спинальными эмболизирующими композитами;
- эмболизация (спирале- эмболизирующие смеси).
Какой прогноз имеет каротидно-кавернозное соустье?
Каротидно-кавернозное соустье имеет относительно неблагоприятный прогноз. Выздоровление от спонтанного тромбоза соустья наступает лишь в 5-10 % случаев, 10-15 % больных погибают от внутричерепных и носовых кровотечений, а 50-60 % – становятся инвалидами в связи с потерей зрения и психическими нарушениями.
Источник