Острый коронарный синдром

Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

Основной жалобой при ОКС является ангинозный приступ и его эквиваленты (удушье, резко возникшая слабость, потливость).

Боль:

  • характер,
  • локализация,
  • иррадиация,
  • длительность,
  • наличие/отсутствие связи с физической нагрузкой

Эквивалентом боли может быть одышка.

Боль может сопровождаться:

  • удушьем‚ слабостью, потливостью,
  • ощущением перебоев, сердцебиения,
  • появлением церебральной симптоматики.

Возможна безболевая форма.

В анамнезе должно быть отражено:

  • время возникновение болевого синдрома;
  • длительность ангинозного приступа;
  • эффект от приема нитратов (в случае их приёма до СМП);
  • обратить особое внимание на признаки нестабильной (прогрессирующей) стенокардии (уточнить и обязательно описать):
  • учащение ангинозных приступов,
  • увеличение их длительности,
  • изменение характера боли,
  • повышение потребности в нитратах,
  • снижение толерантности к физическим нагрузкам;
  • что и когда принимал самостоятельно для устранения симптоматики, доза препаратов, эффект от терапии;
  • наличие ИБС, гипертонической болезни, сахарного диабета, ожирения, другой сопутствующей соматической патологии; курение;
  • наблюдается ли в поликлинике;
  • постоянная медикаментозная терапия.

Аллергологический анамнез.

(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

  • тяжесть состояния;
  • влажность и окраска кожных покровов;
  • при наличии — цианоз губ, акроцианоз, похолодание конечностей;
  • ЧДД‚
  • наличие/отсутствие одышки, хрипов;
  • пульс, ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);
  • наличие/отсутствие шумов, акцентов тонов.
  • описать данные ЭКГ-исследования.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов До «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример: «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента SТ». (Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных). Жалобы: на умеренно давящие боли за грудиной, иррадиируюшие в нижнюю челюсть, левое плечо, возникшие в покое, длительностью около 40 мин, сопровождающиеся холодным потом, чувством страха. Анамнез: Со слов больного ангинозных приступов подобной длительности ранее не было. Дважды использовал изокет-спрей — боли стихли, но не проходили. Жена вызвала бригаду СМП.Страдает ИБС: стенокардией напряжения II ФК, гипертонической болезнью III стад. в течение 10 лет. Наблюдается кардиологом поликлиники. Постоянно принимает конкор, капотен, тромбоасс, при появлении боли за грудиной — изокет-спрей.Аллергию на медикаменты отрицает. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы влажные, бледные, холодные. ЧДД 19 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 60 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС 60 в 1 мин., АД 140/90 мм.рт.ст., привычное 150/90, максимальное 210/110 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены.ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 60 в 1 мин., нормальное положение ЭОС. Элевация сегмента SТ в I, II, aVL, V1 – V3 до 4 мм, депрессия сегмента SТ в III, aVF. Анамнестических ЭКГ нет. Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами.После терапии боли купировались, состояние средней тяжести, пульс 62 в мин., ЧСС 62 в мин., АД 145/90 мм рт.ст., ЧДД 18 в мин. Во время транспортировки боли не рецидивировали, АД 145/90, ЧДД 18 в мин. На кардиомониторе: ритм синусовый, ЧСС 62 в мин. После транспортировки: болей нет, состояние средней тяжести, пульс 62 в мин., ЧСС 62 в мин., АД 145/90 мм рт.ст., ЧДД 18 в мин.