Кашель как синдром дифференциальная диагностика
Кашель, сохраняющийся не более 2 нед., рассматривается как острый, сохраняющийся в течение 3–4 нед. – как подострый и более 4 нед. – как хронический. Кашель, сохраняющийся более 4 нед. или повторяющийся более 4 раз в году, требует расширенных диагностических вмешательств. Кашель у новорожденных и детей грудного возраста всегда трактуется как патологический и требует расшифровки. Кашель, особенно рецидивирующий или персистирующий, может быть признаком хронического заболевания легких, что требует оптимально построенной диагностической тактики, учитывающей механизмы его возникновения и системы неспецифической защиты дыхательного тракта.
Кашель как физиологическая реакция. Каждый кашлевой толчок обусловлен механическим, химическим или воспалительным раздражением кашлевых рецепторов, передачи сигнала по афферентным нервам в продолговатый мозг, оттуда – по эфферентным нервам к мускулатуре.
Кашлевые рецепторы располагаются в гортани, трахее, бронхах (максимальная плотность рецепторов – в области киля (шпоры) трахеи (carina tracheae)), плевре, слуховом проходе (афферентный и эфферентный нервы – блуждающий); в слизистой носа и придаточных пазух (афферентный нерв – тройничный, эфферентные – спинальные); глотке (афферентный нерв – языкоглоточный, эфферентный – диафрагмальный); в перикарде, диафрагме (афферентный и эфферентный нервы – диафрагмальный). Кашель реализуется в несколько этапов. Вначале следует усиленный вдох, завершающийся смыканием голосовой щели. Тут же активируется экспираторная мускулатура, внутригрудное давление возрастает до 60–300 мм рт.ст. Голосовая щель резко открывается, и воздушный поток устремляется по трахее со скоростью 100–280 м/с, что в полости рта соответствует объемной скорости 10 л/с. Такой резкий выброс воздуха при нормальных вязкости и объеме мокроты обеспечивает очищение бронхиального дерева [4–6].
Клинические характеристики кашля разнообразны. В зависимости от наличия или отсутствия мокроты кашель может быть продуктивным или, соответственно, непродуктивным. Непродуктивный кашель развивается при химическом, механическом или термическом раздражении дыхательных путей, атрофических процессах, часто полностью прекращается после снятия раздражителя. В качестве механических причин могут выступать инородные тела, давление на воздухоносные пути опухолей, метастазов, аневризматически расширенной аорты, подтягивание легочной паренхимы при фиброзирующих процессах. Выделяют кашель в покое или связанный с физической нагрузкой, дневной или ночной, в положении лежа, при еде или питье, при вдыхании холодного или загрязненного воздуха, приступообразный или повторяющийся, острый или хронический и т.д. Особенности кашля в сочетании с другими клиническими и лабораторно–инструментальными признаками позволяют склониться к тому или иному диагнозу.
Мелкое, частое покашливание типично для раздражения плевры. Важное значение имеет характер кашлевого толчка. Лающий кашель патогномоничен для эпиглоттита или ларингита. Приступообразный кашель со стридорозным вдохом типичен для коклюша, ночной кашель – свидетель сердечной недостаточности. Утренний кашель наблюдается при хронических бронхитах с бронхоэктазами. Кашель, регулярно повторяющийся во время или сразу же после еды, заставляет думать о грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулах пищевода или неврогенных расстройствах. Такой же кашель, но с отхождением пенистой мокроты, у детей раннего возраста типичен для пищеводно–бронхиальных свищей. Пароксизмальный кашель может за счет повышения внутригрудного давления вести к пневмотораксу, кровоизлияниям в коньюнктиву или мозг, а за счет резкого уменьшения возврата крови в левый желудочек с уменьшением, соответственно, выброса – приводить к обморочным состояниям. Дополнительные симптомы важны для уточнения причин кашля. Например, ретростернальные боли при кашле типичны для вирусных трахеобронхитов, слабость и потеря веса сопутствуют кашлю при опухолях и туберкулезе.
Отношение врача к каждому симптому или синдрому и построение дифференциально–диагностической схемы определяются формулировкой академика Е.М. Тареева: «Частые болезни встречаются часто, а редкие – редко». Врач всегда начинает дифференциальную диагностику с наиболее частых заболеваний, жизнеугрожающих состояний, после исключения этих двух групп остается время на спокойную работу.
Острый кашель чаще является проявлением острых респираторных инфекций. Простудные заболевания (риносинусит, бронхит) обычно вызываются вирусами, хотя возможна и бактериальная (пневмококки, гемофильная палочка) инфекция. Если общая клиническая картина соответствует неосложненному течению острой респираторной инфекции, нет смысла проводить дополнительные исследования. Состояние ребенка радикально улучшается в ближайшие 6–14 дней. После этого кашель сохраняется, например, при наличии синусита, раздраженных бронхов или аденоидита с затеканием слизи в дыхательные пути («постназальная капель»). В последнем случае родители отмечают приступ кашля после укладывания ребенка в постель, иногда эпизод завершается рвотой с отхождением слизи, после чего ребенок успокаивается и засыпает.
При дальнейшей работе с пациентом следует помнить о вероятности аллергического ринита, аспирации, бронхиальной астмы, коклюша и многих других состояний, в том числе внелегочных (например, сердечная недостаточность, травма грудной клетки).
Хронический кашель требует серьезных дифференциально–диагностических подходов. В поликлинических условиях самой частой причиной хронического кашля являются повторные респираторные инфекции. Ребенок 3–5 лет, посещающий детский сад, за счет постоянных новых контактов может болеть 5–8 раз в году. Даже если представить себе идеальную картину полного завершения респираторной инфекции за 14 дней, то получается, что фактически треть года ребенок непрерывно кашляет. Рецидивирующие или тяжело протекающие респираторные инфекции ведут к повреждению и слущиванию эпителия дыхательных путей, в результате чего поверхностные кашлевые рецепторы оказываются фактически обнажены. Реактивность бронхов резко увеличивается, появляется упорный сухой кашель, усиливающийся в загрязненной атмосфере, при пассивном курении или смене температуры.
Хронический, преимущественно ночной, сухой раздражающий кашель может быть вариантом одышки при бронхиальной астме у детей младшего возраста. Такие дети длительно ошибочно наблюдаются в диспансерной группе «часто болеющих детей». Для малосимптомной бронхиальной астмы характерны усиление кашля при физической нагрузке, отсутствие воспалительных изменений в анализах крови, безуспешность антибиотикотерапии, положительный эффект ингаляционных кортикостероидов. В связи с низкой кооперативностью детей младшего возраста и невозможностью спирографического исследования (бодиплетизмография применяется в очень ограниченном числе учреждений) показана бронхофонография.
Аспирация инородных тел свойственна, как правило, детям первых 3–х лет жизни. Обычно тут же после аспирации развивается тяжелый упорный кашель, постепенно ослабевающий. Иногда удается прослушать локализованные односторонние хрипы, сочетающиеся с ослаблением дыхательных шумов.
Когда–то хронический тяжелый кашель автоматически подводил врача к диагнозу туберкулеза. В современных условиях на первый план выдвигаются интерстициальные процессы в легких, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз, α1–антитрипсиновая недостаточность и другие генетические болезни.
Осложнения кашля. Аллегорически, но очень образно, внешний вид человека с тяжелым хроническим кашлем прекрасно представлен на картине Дж. Арчимбольдо (рис. 1). Хорошо видны «малиновый цианоз» (признак легочной гипертензии), отечные веки, вздувшаяся грудная клетка, напряженные яремные вены, лимфатические узлы.
Кашель, особенно хронический, существенно снижает качество жизни, нарушает сон, вызывает обмороки за счет резкого уменьшения возврата крови в левый желудочек с уменьшением, соответственно, выброса. На высоте кашлевых толчков возможны недержание мочи, пневмоторакс и эмфизема. Напряжение дыхательной мускулатуры выливается в тендомиозиты диафрагмы и межреберных мышц, повышение концентрации креатинфосфокиназы. Существует вероятность брадикардии, атриовентрикулярного блока. Пароксизмальный кашель может за счет повышения внутригрудного давления привести к кровоизлияниям в конъюнктиву или мозг. В прежние времена вовсе не казуистическим осложнением коклюша у детей были инсульты.
В связи с этим перед врачом стоит проблема выбора оптимального препарата, исходя из общего состояния больного и причин и характеристик кашля.
Выбор противокашлевого средства должен определяться тем, что кашель – не болезнь, а проявление многих заболеваний. Лечение собственно кашля – симптоматическое. Необходимо выбрать препарат, снимающий нежелательные характеристики (вязкая мокрота, болезненность кашлевых толчков и т.д.), но сохраняющий защитные физиологические механизмы. Выбор противокашлевого препарата, как и любого препарата, должен проводиться по принципам доказательной медицины с учетом механизмов кашля, независимым определением возможных побочных и отдаленных эффектов. В качестве иллюстрации бездоказательных подходов к лечению можно привести рекламу 1885 г., рекомендующую в качестве детского противокашлевого средства кокаин1 (рис. 2).
Патофизиологические, реологические и клинические проявления большинства заболеваний верхних дыхательных путей свидетельствуют о важности секреторных нарушений как патогенетического звена. Так, воспаление сопровождается гипертрофией, гиперплазией, гиперфункцией бокаловидных железистых клеток с усилением секреции слизи, значительным увеличением количества фукомуцинов, уменьшением сиаломуцинов. Все это приводит к повышению вязкости слизи. Последнее неизбежно ведет к застою, способствует размножению бактерий. В этих условиях реснитчатый эпителий работает с избыточной нагрузкой, но не в состоянии обеспечить должный транспорт слизи. Длительная перегрузка приводит к истощению мукоцилиарного аппарата, дистрофии и атрофии эпителия. Это, в свою очередь, в еще большей степени угнетает неспецифическую защитную систему дыхательного тракта.
Порочный круг способны разорвать мукоактивные вещества, косвенно сказывающиеся и на неадаптивном (неспецифическом) иммунитете. Мукоактивные вещества действуют на секреторную активность слизистой и/или на сам секрет. В зависимости от механизма действия мукоактивные препараты подразделяются на препараты прямого действия на секрет (муколитики, мукогидратанты) и препараты непрямого действия (мукорегуляторы).
Существует большой арсенал средств, влияющих на слизеобразование в дыхательных путях. Однако некоторые из этих препаратов могут оказать раздражающее влияние, применение ряда из них (например, ДНК–аза) оправданно при тяжелых состояниях (например, муковисцидоз).
В условиях педиатрического участка предпочтение нередко отдается растительным препаратам. Но несертифицированные растительные сборы трудно контролируются по дозе действующего вещества, наряду с желаемым компонентом возможны иные соединения, вплоть до токсических. Интервал между лечебной и токсической дозами может оказаться очень небольшим. Так, при повышении дозы такие растительные препараты способны вызвать рвоту (например, солодка), повысить артериальное давление или спровоцировать аллергическую реакцию.
С этих позиций желателен выбор препарата доступного, обладающего минимальными побочными действиями и оказывающего влияние на различные механизмы патогенеза. К таким препаратам относится сложный по составу сироп Суприма–бронхо, растительные компоненты которого (адатода васика, солодка, куркума, базилик, имбирь, паслен, перец длинный, кардамон) даны в строго фиксированных дозах, обладают муколитическим, бронхолитическим, жаропонижающим и противовоспалительным действием [7]. Наличие кардамона обеспечивает вирусостатическое и бронхолитическое действие, что важно у детей, склонных к бронхообструктивному синдрому. Детям 3–6 лет препарат назначают по ½ чайной ложки 2–3 р./сут., детям 4–14 лет – по 1 чайной ложке 3 р./сут. При приеме Суприма–бронхо уже на 3–5–й день от начала терапии мокрота становилась менее густой, легко удалялась при кашлевых толчках. К 7–10–му дню кашель уже не регистрировался.
Заключение. Таким образом, Суприма–бронхо оказывает влияние на частоту кашля, быстро уменьшая его выраженность при хорошей переносимости препарата и отсутствии побочных реакций. Кашель быстро трансформируется из сухого во влажный с легкоотделяемой мокротой, что облегчает дренаж трахеобронхиального дерева. Многокомпонентный состав препарата Суприма–бронхо позволяет рекомендовать его как эффективное симптоматическое средство при воспалительных заболеваниях респираторного тракта. Современные мукоактивные многокомпонентные препараты наряду со своим непосредственным эффектом оказывают неспецифическое иммуностимулирующее действие, что делает их препаратами выбора при лечении заболеваний дыхательной системы у детей.
1 И в этом нет ничего удивительного. До 30–х годов ХХ века настойка опия свободно продавалась в аптеках как противодиарейное средство и воспринималась так же, как сейчас имодиум. В самых дорогих обувных магазинах США стояли небольшие рентгеновские аппараты, куда каждый желающий мог вставить ступню и проверить, не деформирует ли обувь его ногу.
Источник
1. Дифферен- циальная диагностика кашля
613 ВОП
Барақова Жазира
2. Определение
Кашель – сложный физиологический рефлекс,
направленный на очищение дыхательных путей в
естественных или патологических условиях – один из
самых частых респираторных симптомов. Обычно он не
требует специализированных лечебных мероприятий и
сам завершается. Кашель при острых респираторных
инфекциях, как правило, длится 7–9 дней. Последние
исследования убедительно показали, что даже здоровый
ребенок при отсутствии инфекций в ближайшем
анамнезе может кашлянуть несколько раз за день, но ни
разу – ночью [1,2]. При 5–8 эпизодах респираторных
инфекций в год, что для посещающих детский сад
совершенно не редкость, создается впечатление
«непрерывного кашля».
3.
4.
5. Причины возникновения кашля
Острый кашель в значительном большинстве случаев
вызывается либо самоограничивающимися вирусными
инфекциями верхних дыхательных путей, либо
острыми
инфекционными
(вирусными
и
бактериальными) и неинфекционными поражениями
нижних
отделов
дыхательного
тракта
(трахеиты, бронхиты, пневмонии, пневмониты).
Хронический кашель, который разными авторами
определяется как кашель длительностью свыше 3-8
недель, может быть связан со многими факторами.
Правда, в 80-90% случаев появления кашля обусловлено
несколькими самыми распространенными причинами.
6.
Чаще встречающиеся:
Курение (и вдыхание других
раздражающих веществ);
Преходящее повышение реактивности
воздухоносных путей (например,
после вирусных инфекций верхних
дыхательных путей);
Бронхиальная астма;
Стекание слизи (отделяемого) по
задней стенке глотки;
Желудочно-пищеводный рефлюкс;
Хронический бронхит
Более редкие:
Интерстициальные заболевания легких;
Бронхоэктазы;
Абсцесс легкого;
Туберкулез и другие хронические инфекции легких;
Муковисцидоз (кистозный фиброз легких);
Рецидивирующая аспирация;
Инородное тело в воздухоносных путях;
Застойная сердечная недостаточность;
Рак легкого;
Применение лекарственных средств (например,
ингибиторов ангиотензинпревращающего
фермента, β-адреноблокаторов и др.);
Сдавление дыхательных путей (например,
увеличенной щитовидной железой, аневризмой
аорты и др.);
Раздражение кашлевых рецепторов в наружном
слуховом проходе (скоплениями ушной серы,
волосами и т.д.);
Психогенный кашель;
Оппортунистические инфекции (Pneumocystis
carinii и другими микроорганизмами) у больных со
скомпрометированной иммунной системой
(например, у ВИЧ-инфицированных пациентов, т.е.
инфицированных вирусом иммунодефицита
человека).
7.
8. Механизм возникновения кашля
Кашель является защитно-приспособительной реакцией организма.
Кашель необходим:
Для очищения дыхательных путей от посторонних веществ (слизь, мокрота, кровь,
гной, и т.д.);
Для предупреждения механического препятствия в воздухоносных путях.
В кашлевом акте принимают участие мышцы гортани, голосовые связки, трахея,
бронхиальная мускулатура, брюшные мышцы.
Последовательность возникновения кашля такая:
Глубокий вдох -> сокращаются мышцы гортани -> смыкаются голосовые
связки -> повышается тонус бронхиальной мускулатуры -> происходит
сокращение экспираторных мышц (брюшных) при закрытой голосовой щели > нарастает внутригрудное давление до 100 мм рт. ст. -> сужается трахеи за
счет прогибания вовнутрь задней мембраны -> затем мгновенное раскрытие
голосовой щели -> форсированный выдох ->возникает сильный поток
воздуха, скорость которого может достигать скорости звука -> сжатый воздух
из дыхательных путей выталкивается через рот -> чужеродные вещества, из
дыхательных путей, струей воздуха увлекаются в полость рта и удаляются
наружу.
9.
В фазе выдоха кашель может быть прерывистым и состоять
из нескольких повторных толчков. Это способствует отрыву
от стенок бронхов мокроты и инородных тел и продвижение
их к трахее и гортани.
После завершения стремительного выдоха заканчивается
одиночный
акт
кашля,
который
может
повторяться несколько раз (кашлевой реприз).
При наличии трахеостомы эффективность кашля снижается
в связи с негерметичным закрытием голосовой щели.
Кроме того высокое давление, которое создается позади
закрытой голосовой щели, может препятствовать венозному
наполнению сердца и повлечь за собой снижение сердечного
выброса и даже возникновение “кашлевого обморока”.
10.
Кашлевой рефлекс находится под контролем коры головного
мозга. Кашель может быть вызван или подавлен произвольно.
Рефлекторный кашель начинается со стимуляции периферических
рецепторов. Стимулировать эти рецепторы могут механические
раздражители (слизь, пыль, инородные тела), химические
раздражители (дым или газы с сильным запахом) или термические
раздражители (горячий, холодный воздух). Также влияют на эти
рецепторы отек, гиперемия, экссудативные процессы
при
воспалении воздухоносных путей.
В большинстве случаев кашель возникает при раздражении
рецепторов дыхательных путей и плевры, изредка – при
возбуждении центров головного мозга (так называемый
центральный кашель) или рецепторов, расположенных вне
дыхательного тракта (в наружном слуховом проходе, пищеводе и
т.д.). Примером центрального кашля может служить психогенный
(или, как его иначе называют, невротический).
11.
12. Диагностика
13. Дифференциальная диагностика
Кашель различают:
Сильный и слабый;
Редкий и частый;
Безболезненный и болезненный;
Периодический и постоянный;
Сухой и влажный.
Влажный кашель может быть не продуктивным (мокрота не откашливается) и продуктивным
(сопровождается выделением мокроты).
Причинами отсутствия мокроты при кашле могут быть:
Слишком вязкий секрет трахеобронхиального дерева;
Мокрота образуется в небольших количествах;
Больной ослаблен;
Мокрота проглатывается, что характерно для детей и женщин.
Клиническая характеристика кашля зависит от времени появления, продолжительности, звучности,
наличия или отсутствия отхаркивания и других факторов.
Значительно ограничить число вероятных диагнозов можно после того, как будут получены ответы на
следующие вопросы:
Является кашель острым или хроническим;
Является ли он продуктивным или непродуктивным.
14. Гипоплазия легких
– порок развития легких, характеризующийся
редукцией объема легочной ткани и сосудистого русла, а также
кистоподобной деформацией бронхов.
В патогенезе гипоплазий сочетаются нарушения бронхиальной
проходимости с запустением сосудистого русла легких и развитием
замкнутого круга: нарушения бронхиальной проходимости поддерживает
гипоксию легочной ткани, сопровождающееся пневмосклерозом и
приводит к развитию обструктивной эмфиземы легких.
Присоединение инфекции приводит к формированию так называемой
вторичной хронической пневмонии, которая протекает по типу
банального хронического воспаления. Дети жалуются на кашель с
отхождением гнойной мокроты, субфебрильной температурой.
Во время частых, практически непрерывно рецидивирующих обострений
появляется субфебрилитет, влажный кашель, слизисто-гнойная или
гнойная мокрота, недомогание.
15. Инородное тело
Наиболее часто инородные тела попадают в дыхательные пути при разговоре, во время
еды или при воспалительных заболеваниях гортани. Закрывая просвет трахеи, они
прекращают доступ воздуха в легкие. При попадании в гортань инородное тело
вызывает приступ кашля, во время которого оно может выскочить. При полной
закупорки (обтурации) гортани или трахеи, если предмет не выскакивает и не
оказывается экстренная помощь, наступает удушье, потеря сознания и смерть в
результате остановки дыхания и сердца. При полном закупоривании бронхов, если
инородное тело не удаляется, возникает тяжелое воспаление легких.
Инородные тела верхних дыхательных путей, не вызывающие полной обтурации
просвета, всегда вызывают приступообразный рефлекторный кашель, шумное
дыхание. При застревании инородных тел между голосовыми складками часто
наблюдается охриплость голоса (вплоть до полного исчезновения). Могут появиться
признаки дыхательной недостаточности: раздувание крыльев носа, втягивание
межреберных промежутков, посинение кожи и видимых слизистых оболочек.
Характерно беспокойное поведение пострадавшего. При полной обтурации гортани
человек не может вдохнуть воздух, исчезает голос, очень быстро наступает потеря
сознания.
Однократный приступ сильного кашля возникает при вдыхании дыма и других
раздражающих веществ, попадания в дыхательные пути инородных тел или кусочков
пищи.
16. Саркоидоз
Саркоидозом называют системное заболевание воспалительного
характера. Иногда саркоидоз называют болезнью Бенье-Бека-Шаумана в
честь врачей, которые занимались изучением данной патологии.
Заболевание относят к группе гранулематозов, так как в процессе его
развития в органах и тканях образуются колонии воспалительных клеток,
называемые гранулемами. У большинства больных саркоидозные
гранулемы образуются в легких, но в процесс могут быть вовлечены и
другие органы и системы организма.
По мере прогрессирования саркоидоза у больных наблюдаются
следующие признаки:
Снижение веса;
Незначительное повышение температуры;
Появление сухого кашля;
Суставные и мышечные боли;
Отдышка;
Боли в грудной клетке.
17. Муковисцидоз
(кистозный
фиброз)
–
это
наследственное заболевание,
обусловленное поражением
желез внешней секреции
(слюнные железы, потовые
железы,
поджелудочная
железа)
и
усиленной
продукцией густой и вязкой
слизи.
Муковисцидоз легких – клинический вариант системного
муковисцидоза, протекающий с преимущественным
поражением слизепродуцирующих желез респираторного
тракта.
Для
легочного
муковисцидоза
типичен
приступообразный кашель с вязкой мокротой, приступы
удушья, одышка, рецидивирующие бронхопневмонии. По
мере прогрессирования патологии у больных формируется
дыхательная недостаточность и легочное сердце. Для
оценки изменений в легких при муковисцидозе проводятся
рентгенологические и эндоскопические исследования,
спирометрия.
Лечение
муковисцидоза
легких
симптоматическое: муколитики, ингаляции, ЛФК, массаж,
санационные бронхоскопии.
Типичные клинические проявления муковисцидоза легких
обусловлены
гиперсекрецией
бронхиальной
слизи,
обструктивным синдромом и присоединением вторичной
инфекции. Ранним признаком служит мучительный кашель,
возникающий приступообразно и напоминающий кашель
при коклюше. Кашлевой пароксизм может сопровождаться
рвотой и приступами удушья. Мокрота откашливается с
большим трудом, имеет вязкий, слизистый или слизистогнойный характер.
18. Болезни верхних дыхательных путей
Трахеит — воспаление слизистой оболочки трахеи. Различают острый и хронический трахеит.
Острый трахеит редко бывает изолированным; обычно он протекает в сочетании с острым
ринитом, фарингитом и ларингитом. Наиболее частой причиной острого Трахеита является
вирусная инфекция, реже стафилококк, стрептококк и др. Развитию Трахеита способствуют
вдыхание сухого, холодного или запыленного воздуха, раздражающих паров и газов.
Морфологические изменения в трахее при остром Трахеите характеризуются отеком,
инфильтрацией и гиперемией слизистой оболочки, на поверхности которой можно обнаружить
скопления слизи, в ряде случаев (например, при гриппе) — точечные кровоизлияния.
Клиническая картина острого Трахеита обычно проявляется вслед за развитием острого
воспаления вышележащих отделов дыхательных путей.
Наиболее характерный признак Трахеита — сухой кашель ночью и особенно утром, а также
приступы кашля при глубоком вдохе, смехе, плаче, при смене температуры воздуха. Во время и
после приступа кашля ощущается саднящая боль в глотке и за грудиной, вследствие чего больные
стараются ограничить дыхательные движения. В таких случаях, особенно у детей, дыхание
становится поверхностным и учащенным. Даже небольшое скопление мокроты в области
бифуркации трахеи вызывает очередной приступ сильного судорожного кашля. При
сопутствующем ларингите голос может быть хриплым. При перкуссии и аускультации легких
отклонений от нормы обычно не отмечается. Общее состояние больного обычно страдает
незначительно, температура тела чаще немного повышена, особенно по вечерам; у детей она
может достигать 39°. Мокрота вначале вязкая, слизистого характера, отходит с трудом в
небольшом количестве. Постепенно (начиная с 3—4-го дня) она становится слизисто-гнойной,
более обильной, отделяется легче: боль при кашле становится менее интенсивной.
19.
Сухой, короткий и часто
повторяющийся
кашель
выслушивается
при
воспалительных
заболеваниях глотки, при
трахеобронхите
и
в
начальной стадии пневмонии.
Звучный грубый “лающий”
кашель может быть при
вовлечении в патологический
процесс надгортанника, в
частности,
у
детей
при ларингите. Как правило,
он сочетается с охриплостью
голоса или афонией.
20. ХОБЛ
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – это заболевание, характеризующееся
медленно, но неуклонно прогрессирующей бронхиальной обструкцией с нарастающими
явлениями хронической дыхательной недостаточности. К группе ХОБЛ относятся:
хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, бронхиальная астма.
Кашель, являясь важным защитным механизмом очищения бронхов, является симптомом,
который наиболее часто ассоциируется с одышкой. Усиление кашля и увеличение количества
мокроты
свидетельствуют
об
обострении
заболевания.
Кашель является предиктором риска развития обструктивных болезней легких. Эти риски
достоверно увеличиваются с возрастом. Кашель, как правило, усиливается в холодное и
сырое время года, а в теплые, сухие летние дни может не беспокоить. Непродуктивный
кашель может усилить одышку, а хорошее отделение мокроты одышку облегчает. Появление
одышки после приступа кашля, обычно указывает на имеющуюся эмфизему легких.
Больные ХОБЛ нередко отмечают усиление одышки, кашля, появление или усиление
свистящих хрипов в положении лежа. Данный феномен объясняют следующими причинами:
– ухудшением дренажа и поступлением мокроты из мелких в более крупные бронхи,
– явлениями ваготонии с развитием бронхоспазма,
– повышением внутрибрюшного давления и воздействием на диафрагму,
– рефлекторным влиянием холодного постельного белья.
21.
Длительный кашель может привести к экспираторным стенозам
трахеи и бронхов (трахеобронхиальной дискинезии). Синдром
трахеобронхиальной дискинезии – патологическая подвижность
мембранозной части трахеи и/или главных бронхов. Развитие
трахеобронхиальной
дискинезии
обусловлено
слабостью
эластического каркаса трахеи и крупных бронхов, что ведет к
пролабированию их стенок при выдохе и кашле. Экспираторное
уменьшение
просвета
дыхательных
путей
при
трахеобронхиальной дискинезии является причиной нарушений
бронхиальной
проходимости.
Отхождение мокроты. При стабильном течении ХОБЛ обычно
отмечается выделение небольшого количества вязкой, слизистой
мокроты – обычно до 50 мл. Увеличение количества отделяемой
мокроты, ее гнойный характер – один из диагностических
критериев обострения ХОБЛ. Уменьшение выделения мокроты
служит показателем эффективности лечебных меро-приятий
22. Неотложная помощь
Покой, положение с приподнятым головным концом.
Для лучшего отхождения мокроты больному придают положение, облегчающее
дренаж.
При мучительном сухом кашле назначают противокашлевые средства: 0,015-0,02 г
кодеина или 0,01-0,02 г дионина (при нагноительных заболеваниях легких не
применять).
Для улучшения дренажа бронхов назначают отхаркивающие средства: 0,5 г сухого
экстракта термопсиса, 8 мг бромгексина, щелочные ингаляции.
При симптомах бронхоспазма показаны бронхолитические препараты: 10 мл 2,4%
раствора эуфиллина с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно
струйно, 1 мл 5% раствора эфедрина подкожно или 1-2 ингаляционные дозы
салбутамола. Приносят облегчение местные процедуры — горчичники, круговые
банки.
При пневмониях и нагноительных заболеваниях легких следует начать лечение
антибиотиками и сульфаниламидными препаратами.
Госптилазиация. При попадании инородных тел в трахеобронхиальное дерево
показана экстренная госпитализация больного в отоларингологическое отделение.
Вопрос о госпитализации больных с другими причинами приступообразного
кашля зависит от общего состояния больных и особенностей чтения заболевания.
23.
Спасибо за
внимание!
Источник