Каузалгический болевой синдром чаще встречается при

КАУЗАЛГИЯ (causalgia; греч. kausis сожжение, жжение + algos боль; син.: Пирогова—Митчелла болезнь, каузалгический синдром) — болевой синдром, обусловленный повреждением некоторых периферических нервов и характеризующийся интенсивными жгучими болями, сосу до двигательными и трофическими расстройствами в зоне иннервации пораженного нерва.

К. впервые описана в 1855 г. Н. И. Пироговым, наблюдавшим подобный синдром во время Крымской войны 1853—1856 гг. и определившим его как «травматическая гиперестезия». Подробное описание К. получила в работе Митчелла (S. W. Mitchell, 1864) на основании обследования им раненых во время гражданской войны в Соединенных Штатах Америки в 1861—1865 гг. К. развивается в 3—5% случаев механических повреждений нервов, чаще снабженных большим числом симпатических вегетативных волокон: на руке — срединного, реже локтевого, на ноге — седалищного или большеберцового. Характерно, что К. обычно не возникает при полном перерыве нерва, но наблюдается при касательных ранениях его, когда оказывается задетым сосудисто-нервный пучок.

Для возникновения К. необходимо наличие раздражающего воздействия на нерв (инородное тело, рубец), а также большая или меньшая сохранность соматических и вегетативных (симпатических) нервных волокон. Механизм развития К. определяется прежде всего раздражающим травматическим воздействием на симпатические афферентные и эфферентные волокна. Нарушение вегетативной иннервации в зоне пораженного нерва приводит к изменению порога чувствительности болевых рецепторов и возникновению сосудодвигательных, трофических, обменных расстройств, являющихся источником раздражения соматических экстероцепторов. Раздражение афферентных симпатических волокон в зоне повреждения обусловливает также патол, импульсацию в спинальные, подкорковые центры, сенситивную зону коры больших полушарий и вызывает рефлекторные нарушения на различных интегративных уровнях. Определенная роль в возникновении К. принадлежит нарушению взаимоотношений подкорковых центров и коры больших полушарий, чем, по-видимому, обусловлена гиперпатическая «окраска» болевых ощущений при К. В соответствующем участке проекционной зоны коры при К. возникает застойный доминантный очаг возбуждения, повышается чувствительность всей вертикальной системы восприятия боли из зоны поврежденного нерва, усиливаются местные вегетативнотрофические нарушения, что в свою очередь стимулирует патол, болевую импульсацию. Назначение ганглиоблокирующих средств, прерывающих эфферентную симпатическую иннервацию, нередко уменьшает выраженность болевых ощущений, что подтверждает роль симпатической эфферентации в возникновении и поддержании К.

Морфол, картина в области повреждения характеризуется развитием рубцовой ткани вокруг нервного ствола в эндоневрии, могут обнаруживаться невромы. Нередко находят костные отломки или инородные тела вблизи нервного ствола или внутри него. В ряде случаев изменения нерва, обусловившие К., незначительны, выявляется лишь отек эндо- и периневрия, тогда как травматическое повреждение соседних нервных стволов оказывается значительно более грубым.

Клиническая картина

Первые признаки К. возникают через 5— 15 дней, реже сразу после травмы. Предвестниками являются парестезии, чувство ползания мурашек, покалывание в зоне иннервации нерва (в ладони или подошве). Затем появляется интенсивная боль жгучего характера. В первые дни болевые ощущения могут локализоваться лишь в ладони или стопе, но в дальнейшем они распространяются на всю конечность, захватывая зоны, иннервируемые другими нервами, а также на туловище.

Характерно, что боль усиливается при тактильном или болевом раздражении интактных участков тела, при громких звуках, ярком свете. Нередко больные с трудом могут указать четкие границы болевого ощущения. Боль носит оттенок гиперпатии, сопровождаясь невыносимо неприятным ощущением. Для К. типично усиление болей при согревании поврежденной конечности и уменьшение их интенсивности при охлаждении и увлажнении, поэтому больные опускают конечность в холодную воду или укутывают ее холодной влажной тканью (симптом «мокрой тряпки»). Выраженная интенсивность болей приводит к резким изменениям в эмоциональнопсихической сфере. Все внимание больных приковано к пораженной конечности, они крайне раздражительны, эмоционально ранимы, насторожены, пугливы, негативны. Эмоциональное возбуждение сопровождается резким усилением боли. Больные чувствуют общую слабость, разбитость, жалуются на боли в сердце. Как правило, выявляются признаки вегетативно-сосудистой дистонии в виде асимметрии АД, лабильности пульса, изменения дермографизма и др.

Местные изменения в пораженной конечности характеризуются прежде всего вегетативно-трофическими нарушениями: сухость или гипергидроз, гиперемия или побледнение кожных покровов, усиление или ослабление пигментации, повышение сосудистых и пиломоторных рефлексов. Отмечается гипертрихоз и усиленный рост ногтей. Суставы отечны. Мышечные атрофии, изменения сухожильных рефлексов могут отсутствовать, если нет повреждения двигательных волокон нерва. Однако при длительно не купируемой К. возникает контрактура, обусловленная анталгической позой конечности.

Исследование чувствительности (см.) в зоне К. выявляет гиперпатию на фоне повышения порога восприятия болевых раздражений. При этом определяется своеобразная дизестезия: температурные, тактильные раздражения воспринимаются как болевые. Легкое прикосновение резко усиливает боль, тогда как надавливание воспринимается адекватно.

Диагностика

Диагностика не представляет затруднений. В основе диагноза лежат типичный характер и локализация болевых ощущений, наличие травмы в анамнезе, вегетативно-трофические нарушения в пораженной конечности, изменения в эмоционально-психической сфере. Рентгенографическое исследование выявляет декальцификацию костей пораженной конечности.

Читайте также:  Фасеточный синдром поясничного отдела упражнения

Лечение

Назначаются анальгетики (амидопирин, анальгин, промедол и др.), бруфен, индометацин, седативные препараты (элениум, седуксен, тазепам, финлепсин, производные фенотиазина), Ганглиоблокирующие средства (гексоний), психотерапия, гипноз, физиотерапевтические процедуры (УВЧ, электрофорез с анальгетиками, электросон).

Хирургическое лечение

Временное ослабление боли дают новокаиновые блокады второго грудного симпатического узла при поражении верхней конечности и второго поясничного узла при поражении нижней конечности (см. Новокаиновая блокада). В ряде случаев избавляет больных от болей на какой-то срок внутривенное введение новокаина. Такой же эффект дают интраневральные инъекции спирта (см. Алкоголизация), 5% р-ра карболовой к-ты как в центральный, так и в периферический отрезок нерва.

Показание к операции и характер оперативного вмешательства определяются выраженностью и локализацией болевого синдрома, стадией развития процесса, степенью поражения вегетативной и центральной нервной системы, предшествующим лечением.

А. В. Бондарчук (1944) признает наиболее оптимальным сроком операции 2—3 мес. с момента возникновения К. В случаях резко выраженного болевого синдрома срок сокращается до 1—1,5 мес., а при отсутствии эффекта от консервативного лечения и при нарастании интенсивности болей оперативное вмешательство осуществляется в более ранние сроки.

Относительным противопоказанием к срочной операции служит тяжелая каузалгическая кахексия или тяжелые формы болевого синдрома с вегетативными реакциями, при которых необходима предварительная подготовка больного.

Начинать операцию следует с ревизии зоны повреждения, во время к-рой устраняют очаги ирритации сосудисто-нервных образований — инородные тела, рубцы, невромы, осуществляется эндоневролиз (см. Невролиз). Целесообразно распучковывание нервных волокон, особенно проксимального отдела пораженного нерва. С целью ликвидации очага ирритации производят рассечение (см. Нейротомия), резекцию нерва (см. Нейрэктомия), особенно при наличии выпадения двигательных его функций. Операция ниже уровня ранения устраняет гл. обр. часть эффекторных влияний — действие сосудодвигательных волокон. Вмешательство на нерве выше уровня ранения устраняет эффекторные и афферентные пути.

Эффективность операции на месте ранения нервов — от 34 до 75%. Получен положительный эффект после перевязки сосудов в области ранения, между тем как ангиолиз, периартериальная симпатэктомия оказались неэффективными.

Более надежными вмешательствами при К. признаются операции на регионарных симпатических образованиях шейно-грудной и пояснично-крестцовой области. Целесообразны и эффективны операции на симпатических узлах и их соединительных ветвях — рамикотомии (см.), преганглионарные симпатэктомии (см.), сочетающиеся с ганглиэктомией (см.). При локализации каузалгической боли в радиальном отделе кисти показана преганглионарная рамикотомия или удаление одного шейно-грудного (звездчатого) узла, при локализации болей в среднем отделе кисти — удаление шейно-грудного узла и второго грудного узла, при вовлечении в процесс ульнарного отдела кисти — удаление шейно-грудного и двух нижележащих узлов. Более стойкие и постоянные результаты дает удаление второго, третьего, а иногда и четвертого грудных узлов, даже при оставлении шейно-грудного узла на месте. Имеются сообщения об излечении К. верхней конечности удалением только второго грудного симпатического узла. При К. нижних конечностей показана резекция второго поясничного узла. Иногда эту операцию комбинируют с удалением третьего и четвертого поясничных узлов. Техника вмешательства на симпатических узлах обычная — см. Симпатэктомия. Проведение операции осуществляется под общим обезболиванием во избежание шока, рефлекторных сердечно-сосудистых расстройств. Местная анестезия используется преимущественно во время операций на периферических нервах и сосудах, иногда в случае удаления шейно-грудного узла.

Согласно статистике Ленинградского НИ нейрохирургического института им. проф. А. Л. Поленова леч. эффект ганглиэктомий достигается в 90—93% случаев. Имеются указания на получение благоприятных результатов лечения К. алкогольной блокадой узлов симпатического ствола. Однако по статистике Расмуссена (Th. Rasmussen, 1946) до 28% вмешательств на в. н. с. при К. эффекта не дают.

Имеются сообщения об эффективности медуллярной спиноталамической трактотомии (см.) у больных с К. после неудачных вмешательств на периферической (в т. ч. и вегетативной) нервной системе. При очень сильных, ничем не снимаемых болях производят пересечение проводящих боль систем в стволовой части мозга, а также стереотаксические операции на зрительном бугре. Разрушению подвергались вентрозаднебоковой участок и дугообразное ядро таламуса (см. Таламотомия); с положительным эффектом осуществлялась имплантация монополярных или биполярных электродов в задние отделы вентролатерального ядра таламуса с последующей электрической стимуляцией.

Одним из методов лечения К. может быть передняя цингулотомия (см.). Проводя ее на протяжении ряда лет больным, перенесшим безуспешные блокады, ганглиэктомии и др., Гютьерре-Лара (J. Gutierrez-Lara, 1973) получил во всех случаях положительный эффект.

Результат вмешательств при К. во многом определяется техническим совершенством и своевременным, до генерализации болевых ощущений, выполнением операции.

Лучевая терапия

Рентгенотерапия при К. устраняет перераздражения в нервных окончаниях и симпатических узлах и дает выраженный симптоматический эффект, уменьшая или снимая болевые ощущения. Лучевая терапия показана при упорных болях, резистентных к применению медикаментозных средств и физиотерапии.

Читайте также:  Дети с синдромом дауна сша

Специальных противопоказаний к рентгенотерапии (см.) при К. нет.

Методика рентгенотерапии различна и определяется длительностью течения процесса. В начале заболевания можно ограничиться местным облучением пораженного нерва на всем его протяжении, независимо от уровня повреждения, а также ближайших рефлексогенных зон. Последовательность облучения (чередование полей или последовательное облучение пораженного нерва и рефлексогенных зон) определяется индивидуально в каждом конкретном случае.

Условия облучения: напряжение генерирования 200—230 кв, слой половинного ослабления (СПО) — 1,2—1,5 мм меди, расстояние источник — поверхность (РНП) — 30— 40 см. Однократные дозы и ритм облучения зависят от остроты болевого синдрома. В ранних случаях они составляют 20—25 рад (на глубине 2—4 см под кожей) с интервалами между фракциями в 48—72 часа для каждого из облучаемых участков; суммарные дозы в каждой из указанных зон доводятся до 50—75, иногда 100 рад. В более поздних стадиях однократные дозы увеличиваются до 30—40 рад, суммарные — до 130—180 рад.

В случаях особо упорных болей, не снимающихся местным воздействием, целесообразно дополнительное облучение соответствующих сегментов спинного мозга, а иногда и зрительных бугров. При тех же физико-технических условиях спинной мозг облучается с двух полей размером 3 X 12 см; центральный луч с каждого из них направляется под углом 30° к сагиттальной плоскости. Однократные дозы 25—30 рад, суммарные — 100—120 рад (иногда 150 рад) при ритме облучения 5 фракций за 5 дней. Для облучения головного мозга используются два боковых (височно-теменных) поля размером 8 X 10 см; дозы и ритм облучения те же, что и при облучении спинного мозга.

Библиография Болевые синдромы, под ред. А. П. Ромоданова, с. 5, Киев, 1965; Брякин М. И. К вопросу о лечении каузалгий, Вопр, нейрохир., № 6, с. 51, 1948; Васин Н. Я. и Ра ца В. И. Некоторые узловые вопросы хирургического лечения неутолимых болей вмешательствами на таламическом уровне, Первый Всесоюз, съезд нейрохир., т. 3, с. 184, М., 1971; Григоровичи. А. Хирургия нервов, Л., 1969, библиогр.; Киш-к о в с к и й А. Н. и др. Лучевая терапия постампутационного болевого синдрома, Мед. радиол., т. 20, № 3, с. 12, 1975; Пирогов Н. И. Отчет о путешествии по Кавказу, Спб, 1849; Поленов А. Л. и Бондарч у>к А. В. Хирургия вегетативной нервной системы, Л., 1947; Birkenfeld H. a. Fi sher R. G. Successful treatment of cau-salgia of upper extremity with medullary spinothalamic tractotomy, J. Neurosurg., v. 20, p. 303, 1963; Livingston W.K. Pain mehanisms, a physiological interpretation of causalgia and its related states, N. Y., 1976, bibliogr.; M a z a r s G., Merienne L. et Ciolocca C. Traitement de certains types de douleurs por des stimulateurs thalamiques implantables, Neuro-chirurgie, t. 20, p. 117, 1974; White J. C. a. Sweet W. H. Pain and the neurosurgeon, Springfield, 1969, bibliogr.

Источник

Этиология и патогенез КАУЗАЛГИЯ (KAUSALGIA)

Каузалгия – болевой синдром, возникающий при травматических и, реже, воспалительных инфекционных поражениях периферической нервной системы. К нервам, при которых каузалгия встречается наиболее часто, относятся срединный и седалищный, по преимуществу большеберцовая ветвь седалищного нерва. Если причиной является травма, то при этом обнаруживают рубцы или сдавление инородным телом, невромост при неправильной регенерации нерва.

Патогенез связывают с повреждением симпатической части поврежденных нервов. Орбели считает, что в основе каузалгии лежат нарушения адаптационно-трофических функций симпатической нервной системы. Возникает в различные сроки после повреждения нерва. Различные внешние воздействия (охлаждение, давление) или эмоциональные расстройства усиливают каузалгию.

Причины возникновения

Основная причина – это травма или механическое повреждение нерва. Например, при попадании пули или осколков разорвавшегося снаряда. Поэтому часто такая боль встречается у военнослужащих и мирного населения в местах военных действий или вооруженных столкновений. Но также подобные повреждения могут возникнуть и при работе с домашней техникой и инвентарем.

Первые признаки каузалгии не обязательно проявляются сразу после травмы, чаще бывает так, что болезненность ощущается лишь в маленьком участке конечности, но уже через 5-10 дней возникает сильная жгучая боль и другие вышеупомянутые симптомы. В 80% случаев боль напоминает о себе до 5-6 месяцев, а около 20% пациентов жалуются на приступы и через год после травмы.

Каузалгия – это болевой синдром, возникающий при поражении нервных окончаний в результате травмирования конечностей. По статистике, примерно в 80% случаях болевой синдром возникает из-за различных травм, оперативного вмешательства. Дополнительным фактором развития боли является наложение тугой повязки, гипса. КРБС может возникать в результате поражения периферического нервного ствола, а также в результате следующих причин:

  1. Повреждение нерва. Синдром возникает в результате сотрясений, частичных или полных разрывов, при контузии. Травмирование нерва возникает при переломах, ранениях, вывихах, перенесенных операциях. При полном разрыве болевой синдром проявляется по типу фантомных болей.
  2. Туннельный синдром. Каузалгия возникает из-за сдавливания нерва костными образованиями, мышцами, связками. Если рядом располагаются сосудистые пучки, то патология протекает по типу ишемии.
  3. Лучевая терапия. Нервная ткань обладает высокой чувствительностью к лучевой терапии, из-за чего может повреждаться.
  4. Нарушения со стороны сосудистой системы. Тромбозы вен, атеросклероз, эндартериит, васкулит и другие патологии постепенно приводят к поражению нервного ствола. В результате развивающейся недостаточности кровоснабжения появляется ишемическая нейропатия.
  5. Различные инфекционные болезни. ВИЧ, герпес, дифтерия и ряд других инфекций протекают с вовлечением в патологический процесс нервных стволов. Из-за происходящих изменений возникает каузалгия.
Читайте также:  Лекарства от похмельного синдрома цена

Симптомы и течение КАУЗАЛГИЯ (KAUSALGIA)

Симптомы. Субъективно проявляется в виде мучительной жгучей боли. Из объективных явлений наиболее важны различные вазомоторно-трофические и секреторные расстройства: цианоз, ангидроз, сухость и истончение кожи, гипертрихоз, отеки, трофические язвы. Нередко выражены двигательные расстройства, но они могут и отсутствовать;

  • а) классическая форма каузалгии с гигроманией;
  • б) каузалгический синдром без гигромании;
  • в) переходные формы каузалгии к невралгическим с отсутствием гигромании.

Классификация

Симптомы и лечение каузалгии зависят от классификации недуга. В соответствии с ней состояние делится на проксимальное, распространенное и дистальное. Развитие синдрома проходит в несколько этапов.

Острый этап протекает около шести недель. Для него характерна постоянная боль, отечность, покраснение конечности.

Дистрофический этап длится с шестой недели и до полугода. Характерным проявлением является нарастающая боль, гипертрофия, гиперкератоз кожных покровов, снижается эластичность. С шестого месяца наблюдается атрофия тканей, сухость конечностей. Боль на данном этапе практически отсутствует.

Клинические проявления

Симптомы каузалгии складывают из трофического, вазомоторного и болевого проявлений. На начальном этапе ощущается жгучая боль. Она может быть спровоцирована любым раздражителем, в том числе прикосновением. Интенсивность болевого синдрома может быть разной. При увлажнении конечности боль стихает. Это характерный симптом каузалгии.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

Также для патологии характерны гиперпатия, аллодиния, гипералгезия. При возникновении нарушения двигательной активности появляются отеки, сглаживается кожный рисунок.

При выявлении вегето-трофических изменений наблюдается местное повышение температуры, ускоряется рост волос, ногтей. Также отмечается цианотическая бледность, ангидроз. Такие проявления наблюдаются около шести месяцев, затем возникает ограничение движения, дистрофия мышц. В некоторых случаях отмечается тремор, судороги, ощущение скованности при движении.

Первые признаки могут проявиться как через 1-2 недели, так и практически сразу после травмы.

Сначала в дистальных частях пораженной конечности (кисти или ступне) возникают парестезии, которые чувствуются как покалывания, мурашки, а потом возникает сильная жгучая боль.

Через несколько дней боли могут распространиться на всю конечность и иногда на туловище. При легком касании боли могут усиливаться, так же, как и при громких звуках, ярком свете, ощущении тепла.

Боль имеет гиперпатические формы и человек, не может четко определить, в каком именно месте она возникла.

Каузалгия немного стихает при охлаждении и увлажнении, поэтому человек стремится опустить руку или ногу в холодную воду или делает холодные компрессы полотенцем и т.п.

Постоянная боль приводит к некоторым изменениям в психо-эмоциональном состоянии. Внимание больного приковано к пораженному месту. Он становится ранимым, тревожным, легко раздражается. При возбуждении боли усиливаются.

Также у больных постоянное ощущение слабости, разбитости. Возникают боли в области сердца, пульс становится нестабильным и слабовыраженным.

На пораженной конечности отмечают и вегетативные и трофические изменения:

  • сухость кожи или гипергидроз;
  • побледнение или гиперемия;
  • изменения пигментации;
  • повышенные сосудистые рефлексы;
  • ногти растут быстрее;
  • гипертрихоз;
  • суставы отекают;
  • мышечная гипертрофия;
  • контрактуры.

Из-за повышенной чувствительности в этой зоне диагностируется гиперпатия и дизестезия (когда температурные или тактильные ощущения воспринимаются как боль). Надавливание человек переносит легко, хотя при легком касании становиться больно.

Методы терапии

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Проводится лечение каузалгии комбинированными методами, включающими ЛФК, медикаментозную терапию, кинезиотерапию, психотерапию и другие методы. В острой фазе патологии применяют:

  • противовоспалительные препараты – врач подбирает нестероидные противовоспалительные средства, а в тяжелых случаях – глюкокортикостероиды;
  • обезболивающие средства – при средней тяжести проявления патологии назначают ненаркотические обезболивающие препараты, а в тяжелых случаях – наркотические;
  • проводится лечение остеопороза;
  • подбираются антидепрессанты, анксиолитики, снимающие тревожное состояние, раздражительность, беспокойство;
  • для уменьшения болевого синдрома проводится физиотерапия.

Каждому пациенту назначается ЛФК. В дистрофической фазе рекомендуется гидрокинезиотерапия, грязелечение, радоновые ванны. В тяжелых случаях проводится хирургическое вмешательство в виде симпаэктомии.

Источник