Каузалгический синдром наиболее часто встречается при ушибе

Каузалгия

Каузалгия — интенсивная жгучая боль, сопровождающаяся локальными вазомоторными, трофическими, двигательными расстройствами. Возникает при поражении периферических нервов различной этиологии. Протекает с сенсорными нарушениями: гиперестезией, гиперпатией, аллодинией. Диагностируется по соответствию клиническим критериям при выявлении поражения нервного ствола по результатам ЭНМГ и исключении иных возможных причин боли. Лечение каузалгии комплексное, включает фармакотерапию, лечебные блокады, физиотерапевтические методики, психотерапию, ЛФК, гидрокинезиотерапию.

Общие сведения

Каузалгия впервые была описана в 1855 году Н.И. Пироговым под названием «травматическая гиперестезия». Термин «каузалгия» появился в 1864 году в книге американского врача В. Митчелла и группы соавторов, изучавших во время гражданской войны в США болевой синдром при огнестрельных ранениях конечностей. В 1900 году немецкий хирург Паул Зудек описал вторичные посттравматические трофические нарушения в конечности. Сходство клинической картины каузалгии и синдрома Зудека обнаружено в середине XX века. В 1988 году Международной ассоциацией боли было предложено заменить термин «каузалгия» на более точную формулировку – комплексный региональный болевой синдром (КРБС). По данным европейских исследований, распространённость КРБС составляет 26 случаев на 100 тысяч населения, женщины страдают в 3,5 раза чаще мужчин.

Каузалгия

Причины каузалгии

В 80-85% случаев КРБС обусловлен травмированием конечности, в том числе в ходе оперативных вмешательств. Дополнительными этиофакторами выступают: неправильная репозиция перелома, недостаточная анестезия, чрезмерно длительная иммобилизация, тугое наложение гипса. К каузалгии относят варианты КРБС, возникающие вследствие непосредственного поражения периферического нервного ствола (КРБС 2-го типа). Ассоциирующимися с развитием каузалгии триггерами являются:

Повреждение нерва: контузия, компрессия, сотрясение, полное или частичное прерывание. Травмы периферических нервов отмечаются при переломах конечностей, вывихах, ранениях, операциях. Каузалгия возникает вследствие раздражения нерва, нарушения его трофической функции. В случае полного прерывания нервного ствола болевой синдром имеет центральный механизм, аналогичный фантомной боли.
Туннельные синдромы: туннельная невропатия лучевого нерва, синдром запястного канала, туннельная невропатия малоберцового нерва и др. Каузалгия обусловлена компрессией нервного ствола в узком анатомическом туннеле, образованном костями, связками, мышцами. При расположении сосудистого пучка рядом с нервным стволом поражение тканей нерва имеет ишемический компонент.
Лучевая терапия. Местное облучение проводится по поводу опухолей костей, новообразований мягких тканей, ревматических заболеваний. Нервная ткань очень чувствительна к радиоактивному излучению, поэтому радиотерапия оказывает повреждающее действие на периферические нервы.
Сосудистые нарушения. Тромбозы вен при варикозной болезни, окклюзия периферических артерий при облитерирующем атеросклерозе, облитерирующем эндартериите, васкулите приводят к расстройству кровоснабжения нервного ствола. Вследствие хронической недостаточности кровообращения развивается ишемическая нейропатия.
Инфекции. Бруцеллёз, герпес, ВИЧ, дифтерия зачастую протекают с вовлечением нервных стволов, сплетений, спинальных корешков. Каузалгия обусловлена воспалительными изменениями, возникающими при поражении нервов инфекционными агентами.

Патогенез

Механизм развития каузалгического синдрома точно не определён. Предполагается первостепенная роль раздражающего воздействия этиофактора и вовлечение в патологический процесс вегетативных волокон. Неотъемлемой составляющей механизма возникновения боли выступает нейрогенное асептическое воспаление, являющееся результатом высвобождения в зоне повреждения биологически активных веществ (гистамина, простагландинов, цитокинов).

Афферентная импульсация поступает в спинной мозг, затем в таламус и церебральную кору. Ноцицептивная гиперимпульсация вызывает формирование в коре фокуса повышенного возбуждения, который поддерживает дальнейшую хронизацию болевого синдрома. Теория участия центральных структур в механизме появления боли подтверждается тем фактом, что каузалгия возможна при полном прерывании поперечника нерва. Сопровождающие болевой синдром трофические расстройства обусловлены дисфункцией поражённого нерва, его вегетативных волокон. В остром периоде они приводят к вазомоторным нарушениям, в последующем — к дистрофическим и атрофическим изменениям иннервируемых тканей.

Классификация

В соответствии с клиническими вариантами каузалгия классифицируется на дистальную (синдром Зудека), проксимальную (шейно-плечевую) и распространённую — охватывающую всю конечность (синдром «плечо-кисть»). Развитие КРБС проходит несколько фаз, понимание которых необходимо для корректного выбора лечебной тактики. В течении заболевания выделяют три основных этапа:

Острый (2-6 недель). Отмечается постоянная каузалгия на фоне выраженных вазомоторных расстройств. Наблюдается отёк, гиперемия.
Дистрофический (от 6 недель до 6 месяцев). Характеризуется уменьшением болевого синдрома, появлением и нарастанием ригидности суставов вплоть до образования контрактур. Выявляется гипертрофия, пониженная эластичность, гиперкератоз кожи.
Атрофический (более 6 месяцев). Обнаруживается прогрессирующая атрофия тканей, сухость, бледность кожи, анкилозы суставов. Болевой синдром обычно отсутствует.

Симптомы каузалгии

Клиническая картина складывается из болевого, вазомоторного, трофического, двигательного компонентов. В остром периоде отмечается жгучая, пекущая боль, длительность которой не соответствует этиологическому воздействию. Боль провоцируется любыми раздражителями (прикосновением, движением), часто возникает без предшествующего триггера. Интенсивность болевого синдрома средняя или выраженная. Пациенты указывают на снижение болевых ощущений при увлажнении поражённой конечности. Типичен симптом гигромании – больные держат конечность в воде, накладывают мокрые повязки.

Характерны сенсорные расстройства: гиперпатия — появление дискомфорта при безвредных воздействиях (например, поглаживании), аллодиния — восприятие любых воздействий как болевых, гипералгезия — повышенная чувствительность к болевым раздражениям. Вазомоторная дисфункция сопровождается отёчностью тканей. Отёк охватывает дистальные отделы конечности, обуславливает сглаженность кожного рисунка. Консистенция отёка тестообразная, в последующем – более плотная.

Вегетативно-трофический компонент представлен двумя вариантами. Первый проявляется гиперемией, повышением местной температуры, гипергидрозом, ускоренным ростом волос, ногтей, второй — цианотической бледностью, гипотермией, ангидрозом, замедленным ростом придатков кожи. Каузалгия длительностью до полугода характеризуется первым видом трофических нарушений, свыше полугода — вторым. Двигательные расстройства на начальных этапах заболевания связаны с болевым синдромом, повреждением двигательных нервных волокон. По мере прогрессирования симптоматики ведущую роль в ограничении движений начинает играть дистрофия мышечной ткани, контрактуры суставов. Отмечается периферический вялый парез мышц, иннервируемых поражённым нервом. Возможно наличие тремора, судорожных подёргиваний, чувства скованности движений.

Осложнения

Каузалгия резко снижает трудоспособность пациентов, в отсутствии лечения приводит к стойкой инвалидизации. Выраженный болевой синдром в ряде случаев осложняется патологическими изменениями характера. Больные становятся угрюмыми, замкнутыми, склонными к депрессии или, напротив, возбужденными, раздражительными вплоть до аффективных состояний. Возможная анорексия, отсутствие полноценного питания сопровождаются кахексией, гиповитаминозом. Формирование суставных контрактур и анкилозов приводит к полному необратимому ограничению движений, стойкому вынужденному положению конечности.

Диагностика

Большое значение имеет указание на травму в анамнезе, соответствие симптоматики клиническим критериям, подтверждение поражения нерва и исключение иных причин болевого синдрома. В качестве международного стандарта приняты клинические критерии 2004 года, разработанные в Будапеште, их чувствительность составляет 85%, специфичность — 69%. Основными этапами диагностики являются:

Объективный осмотр. Проводится травматологом, терапевтом, неврологом. Подтверждает отёк, повышенную чувствительность, различную окраску и кожную температуру поражённой области и симметричного участка здоровой стороны. Определяется ограничение движений.
Консультация невролога. Диагностирует локальные расстройства чувствительности (гипералгезию, гиперпатию, аллодинию), снижение тонуса и силы мышц, угнетение сухожильных рефлексов. Степень пареза зависит от тяжести повреждения нерва, давности заболевания.
Электронейромиография. Выявляет изменение скорости и амплитуды потенциалов действия. Позволяет исключить первичное мышечное заболевание, установить факт и уровень повреждения нерва, оценить его тяжесть.
Рентгенография сустава. Возможно обнаружение крупных очагов остеопороза. При необходимости уточнения диагноза проводится КТ сустава. Определение плотности костной ткани осуществляется при помощи денситометрии.
Биохимический анализ крови. Для изучения состояния минерального обмена производится определение кальция, паратгормона, кальцитонина крови. При нормальных показателях исключается дисметаболический, эндокринный характер патологии.

Каузалгия диагностируется при соответствии клинической симптоматики минимальным диагностическим критериям, подтверждении поражения нерва по данным ЭНМГ. Дифференциальная диагностика необходима для выявления характера причинной патологии. Посттравматическую каузалгию дифференцируют от опухоли нерва, инфекционно-воспалительного, лучевого, дисметаболического, ишемического поражения.

Лечение каузалгии

Показана комбинированная терапия, включающая медикаментозное лечение, физиотерапию, кинезиотерапию, психотерапию. Назначения подбираются соответственно этиологии, этапу течения КРБС, преобладающим симптомам. Лечение в остром периоде представлено следующими составляющими:

Противовоспалительная терапия. Осуществляется при наличии воспалительных изменений. Проводится нестероидными противовоспалительными средствами, в тяжёлых случаях — глюкокортикостероидами.
Купирование боли. Обычные обезболивающие могут быть эффективны при средней выраженности боли. Возможно временное назначение наркотических анальгетиков, проведение лечебных блокад с местными анестетиками. При выраженной гипералгезии хороший эффект дают антиконвульсанты.
Лечение остеопороза. Рентгенологически подтверждённый остеопороз является показанием к применению кальцитонина, биофосфанатов, ингибирующих костную резорбцию. Дополнительно используют препараты кальция, витамин D.
Психотропная терапия. Антидепрессанты, анксиолитики снимают тревогу, уменьшают раздражительность и беспокойство, потенцируют анальгетический эффект, снижая активность опиоидной эндотелиальной системы. Фармакотерапия дополняется психотерапевтическими занятиями с психологом, психотерапевтом.
Физиотерапия. Для устранения болевого синдрома применяют электрофорез с анальгетиками, ультрафонофорез, электроанальгезию, электросон, рефлексотерапию. Положительный эффект оказывает УВЧ, амплипульстерапия.
Кинезиотерапия. Рекомендовано раннее начало ЛФК. В остром периоде упражнения выполняются контрлатеральной конечностью. В дальнейшем при выраженном парезе показана пассивная гимнастика для суставов. Хороший эффект даёт гидрокинезотерапия.

В дистрофическом периоде комплексная терапия включает фармакотерапию, рефлексотерапию, гидрокинезиотерапию. В атрофической стадии проводится инфильтрационная терапия протеолитическими ферментами, грязелечение, радоновые ванны. Из методов хирургического лечения эффективна симпатэктомия. Операции на нервах (невролиз, эндоневролиз, нейротомия) способны провоцировать усиление боли.

Прогноз и профилактика

Каузалгия может иметь благоприятный прогноз при раннем начале и комплексном характере терапии. В 75% случаев при локальных изменениях отмечается тенденция к расширению зоны поражения. Без лечения заболевание прогрессирует до атрофической стадии, контрактуры и анкилозы суставов приводят к обездвиженности конечности, инвалидности пациента. Превентивные мероприятия направлены на предупреждение повреждающих воздействий на периферические нервные стволы. Важное профилактическое значение имеет соблюдение техники хирургических вмешательств, корректное лечение переломов и вправление вывихов.

Источник

Этиология и патогенез КАУЗАЛГИЯ (KAUSALGIA)

Каузалгия – болевой синдром, возникающий при травматических и, реже, воспалительных инфекционных поражениях периферической нервной системы. К нервам, при которых каузалгия встречается наиболее часто, относятся срединный и седалищный, по преимуществу большеберцовая ветвь седалищного нерва. Если причиной является травма, то при этом обнаруживают рубцы или сдавление инородным телом, невромост при неправильной регенерации нерва.

Патогенез связывают с повреждением симпатической части поврежденных нервов. Орбели считает, что в основе каузалгии лежат нарушения адаптационно-трофических функций симпатической нервной системы. Возникает в различные сроки после повреждения нерва. Различные внешние воздействия (охлаждение, давление) или эмоциональные расстройства усиливают каузалгию.

Причины возникновения

Основная причина – это травма или механическое повреждение нерва. Например, при попадании пули или осколков разорвавшегося снаряда. Поэтому часто такая боль встречается у военнослужащих и мирного населения в местах военных действий или вооруженных столкновений. Но также подобные повреждения могут возникнуть и при работе с домашней техникой и инвентарем.

Первые признаки каузалгии не обязательно проявляются сразу после травмы, чаще бывает так, что болезненность ощущается лишь в маленьком участке конечности, но уже через 5-10 дней возникает сильная жгучая боль и другие вышеупомянутые симптомы. В 80% случаев боль напоминает о себе до 5-6 месяцев, а около 20% пациентов жалуются на приступы и через год после травмы.

Каузалгия – это болевой синдром, возникающий при поражении нервных окончаний в результате травмирования конечностей. По статистике, примерно в 80% случаях болевой синдром возникает из-за различных травм, оперативного вмешательства. Дополнительным фактором развития боли является наложение тугой повязки, гипса. КРБС может возникать в результате поражения периферического нервного ствола, а также в результате следующих причин:

Повреждение нерва. Синдром возникает в результате сотрясений, частичных или полных разрывов, при контузии. Травмирование нерва возникает при переломах, ранениях, вывихах, перенесенных операциях. При полном разрыве болевой синдром проявляется по типу фантомных болей.
Туннельный синдром. Каузалгия возникает из-за сдавливания нерва костными образованиями, мышцами, связками. Если рядом располагаются сосудистые пучки, то патология протекает по типу ишемии.
Лучевая терапия. Нервная ткань обладает высокой чувствительностью к лучевой терапии, из-за чего может повреждаться.
Нарушения со стороны сосудистой системы. Тромбозы вен, атеросклероз, эндартериит, васкулит и другие патологии постепенно приводят к поражению нервного ствола. В результате развивающейся недостаточности кровоснабжения появляется ишемическая нейропатия.
Различные инфекционные болезни. ВИЧ, герпес, дифтерия и ряд других инфекций протекают с вовлечением в патологический процесс нервных стволов. Из-за происходящих изменений возникает каузалгия.

Симптомы и течение КАУЗАЛГИЯ (KAUSALGIA)

Симптомы. Субъективно проявляется в виде мучительной жгучей боли. Из объективных явлений наиболее важны различные вазомоторно-трофические и секреторные расстройства: цианоз, ангидроз, сухость и истончение кожи, гипертрихоз, отеки, трофические язвы. Нередко выражены двигательные расстройства, но они могут и отсутствовать;

а) классическая форма каузалгии с гигроманией;
б) каузалгический синдром без гигромании;
в) переходные формы каузалгии к невралгическим с отсутствием гигромании.

Классификация

Симптомы и лечение каузалгии зависят от классификации недуга. В соответствии с ней состояние делится на проксимальное, распространенное и дистальное. Развитие синдрома проходит в несколько этапов.

Острый этап протекает около шести недель. Для него характерна постоянная боль, отечность, покраснение конечности.

Дистрофический этап длится с шестой недели и до полугода. Характерным проявлением является нарастающая боль, гипертрофия, гиперкератоз кожных покровов, снижается эластичность. С шестого месяца наблюдается атрофия тканей, сухость конечностей. Боль на данном этапе практически отсутствует.

Клинические проявления

Симптомы каузалгии складывают из трофического, вазомоторного и болевого проявлений. На начальном этапе ощущается жгучая боль. Она может быть спровоцирована любым раздражителем, в том числе прикосновением. Интенсивность болевого синдрома может быть разной. При увлажнении конечности боль стихает. Это характерный симптом каузалгии.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

Также для патологии характерны гиперпатия, аллодиния, гипералгезия. При возникновении нарушения двигательной активности появляются отеки, сглаживается кожный рисунок.

При выявлении вегето-трофических изменений наблюдается местное повышение температуры, ускоряется рост волос, ногтей. Также отмечается цианотическая бледность, ангидроз. Такие проявления наблюдаются около шести месяцев, затем возникает ограничение движения, дистрофия мышц. В некоторых случаях отмечается тремор, судороги, ощущение скованности при движении.

Первые признаки могут проявиться как через 1-2 недели, так и практически сразу после травмы.

Сначала в дистальных частях пораженной конечности (кисти или ступне) возникают парестезии, которые чувствуются как покалывания, мурашки, а потом возникает сильная жгучая боль.

Через несколько дней боли могут распространиться на всю конечность и иногда на туловище. При легком касании боли могут усиливаться, так же, как и при громких звуках, ярком свете, ощущении тепла.

Боль имеет гиперпатические формы и человек, не может четко определить, в каком именно месте она возникла.

Каузалгия немного стихает при охлаждении и увлажнении, поэтому человек стремится опустить руку или ногу в холодную воду или делает холодные компрессы полотенцем и т.п.

Постоянная боль приводит к некоторым изменениям в психо-эмоциональном состоянии. Внимание больного приковано к пораженному месту. Он становится ранимым, тревожным, легко раздражается. При возбуждении боли усиливаются.

Также у больных постоянное ощущение слабости, разбитости. Возникают боли в области сердца, пульс становится нестабильным и слабовыраженным.

На пораженной конечности отмечают и вегетативные и трофические изменения:

сухость кожи или гипергидроз;
побледнение или гиперемия;
изменения пигментации;
повышенные сосудистые рефлексы;
ногти растут быстрее;
гипертрихоз;
суставы отекают;
мышечная гипертрофия;
контрактуры.

Из-за повышенной чувствительности в этой зоне диагностируется гиперпатия и дизестезия (когда температурные или тактильные ощущения воспринимаются как боль). Надавливание человек переносит легко, хотя при легком касании становиться больно.

Методы терапии

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Проводится лечение каузалгии комбинированными методами, включающими ЛФК, медикаментозную терапию, кинезиотерапию, психотерапию и другие методы. В острой фазе патологии применяют:

противовоспалительные препараты – врач подбирает нестероидные противовоспалительные средства, а в тяжелых случаях – глюкокортикостероиды;
обезболивающие средства – при средней тяжести проявления патологии назначают ненаркотические обезболивающие препараты, а в тяжелых случаях – наркотические;
проводится лечение остеопороза;
подбираются антидепрессанты, анксиолитики, снимающие тревожное состояние, раздражительность, беспокойство;
для уменьшения болевого синдрома проводится физиотерапия.

Каждому пациенту назначается ЛФК. В дистрофической фазе рекомендуется гидрокинезиотерапия, грязелечение, радоновые ванны. В тяжелых случаях проводится хирургическое вмешательство в виде симпаэктомии.

Источник