Кишечный синдром при острой лучевой болезни
Морфология эпителия кишечника при лучевой болезни. Кишечная смерть и синдромВ течение первых суток после облучения ворсины бывают покрыты эпителиальными клетками, которые перед облучением были уже зрелыми. Затем такие клетки заменяются клетками, бывшими в момент облучения в стадии деления. Позже появляются клетки, возникшие уже в момент облучения (W-клетки). Они отличаются очень большим ядром, увеличенным соотношением РНК/ДНК в результате накопления РНК в их цитоплазме. При облучении в дозах, превышающих 1500 Р, фаза абортивного восстановления эпителия сменяется прогрессивным слущиванием W-клсток и обнажением ворсинок, что приводит к гибели организма от обезвоживания и потери электролитов [Лебедева Г. А., 1972; Daburon F. et ai., 1972], хотя, по данным J. Gits, G. Gerber (1973), причиной гибели животных при желудочно-кишечном синдроме является не только потеря электролитов, но и интоксикация. Например, хорошо известно, что перевязка общего желчного протока предотвращает гибель облученных животных от кишечного синдрома. При меньших дозах облучения W-клетки сохраняются на ворсинках более длительное время и отторгаются постепенно. В этих случаях смерть облученного организма происходит на 5—7-е сутки от бактериемии, обусловленной кишечной флорой. Принято считать, что морфологические изменения кишечного эпителия, возникающие в течение первых суток после облучения в дозах более 1 крад, являются результатом непосредственного влияния ионизирующего излучения на клетки и другие структурные элементы желудочно-кишечного тракта. Однако исследования «а субклеточном уровне позволяют высказать предположение, что раннее повреждение эпителия и время радиационного блока пролиферирующих клеток крипт зависит от ультраструктурных изменений, возникающих в капиллярах, расположенных непосредственно под эпителиальным покровом ворсинок, и в перикапиллярной соединительной ткани [Паршков Е. М., Бродский Р. А., 1975]. Вероятно, существенную роль при этом также играет накопление в соединительнотканной строме слизистой оболочки продуктов распада блуждающих элементов и других клеток [Паршков Е. М., 1977].
Так называемая кишечная смерть, по-видимому, может быть обусловлена не только ранней гибелью кишечного эпителия после облучения в больших дозах. Бактериемия, интоксикация, потеря жидкости и электролитов могут быть связаны и с рядом других, не менее грубых нарушений, возникающих обычно в кишечнике даже при равномерном облучении в минимальной смертельной дозе. Образование язвенных дефектов слизистой оболочки на месте кровоизлияний, гибель кишечного эпителия вследствие грубого нарушения гемо- и лимфообращение в кишечной стенке и местного воздействия кишечной флоры, паралитическая непроходимость или инвагинация кишечника в результате поражения интрамурального нервного аппарата — это, по-видимому, не полный перечень причин, которые могут вызвать развитие бактериемии, всасывание из кишечника токсических продуктов, обезвоживание организма, выведение электролитов и привести организм к гибели на 2-й неделе или в более поздние сроки после облучения. Поэтому смертельный исход при наличии кишечного синдрома не обязательно должен совпадать с фазой оголения слизистой оболочки тонкого кишечника, как это считают некоторые исследователи на основании экспериментальных данных [Горизонтов П. Д., 1971; Лебедева Г. А., 1971]. Установлено, что у мышей, облученных а дозе 1300 Р, при клинически выраженном кишечном синдроме не наблюдается гибели кишечного эпителия и оголение ворсинок [Монастырская Б. И. и др., 1978]. Морфологические изменения в слизистой оболочке кишечника могут варьировать от полного оголения ворсинок до сохранения эпителия в криптах и на поверхности ворсинок в зависимости от характера облучения. Например, при протяженном облучении у-лучами в течение 18 ч и более в суммарной дозе от 875 до 3500 Р непрерывность эпителиального покрова, как правило, сохраняется [Кознова Л. Б., Лебедева Г. А., 1978]. Все описанное выше свидетельствует о том, что понятие «кишечный синдром», по-видимому, не должно ограничиваться представлением о прогрессивном оголении слизистой оболочки тонкого кишечника. Данный вариант является только одной из форм проявления «кишечного синдрома», присущей тяжелой степени острого лучевого поражения всего организма или изолированного облучения кишечника в массивных дозах. – Вернуться в оглавление раздела “гистология” Оглавление темы “Лучевая болезнь легких и кишечника”: |
Источник
Заболевания органов пищеварения, вызванные действием ионизирующего излучения (ИИ), занимают особое место среди гастроэнтерологических болезней. Лучевые поражения могут развиваться в результате применения ядерного оружия, нарушений правил техники безопасности при работе с источниками ионизирующих излучений, при радиационных авариях, назначении высоких доз лучевой терапии. Специальные технологии, связанные с уничтожением и утилизацией ядерных боеприпасов, снятие с эксплуатации ядерных реакторов, которые исчерпали эксплуатационный ресурс, диагностические излучающие приборы, хранилища радиоактивных отходов, радиохимические предприятия по радионуклидных источников, перевозки радиоактивных материалов – далеко неполный перечень опасных объектов с ИС.
Диагностика и лечение поражений органов пищеварения при острой лучевой болезни
Актуальность клинической проблемы острой лучевой болезни (ОЛБ) для военных врачей обусловлена сохранением угрозы военного конфликта с применением ядерного оружия и значительным количеством атомных электростанций на территории Украины. Выраженность поражения пищеварительного тракта при воздействии ИС зависит прежде всего от характеристик радиационного воздействия, таких как поглощенная доза, фракционирование облучения, площади части тела, облучается, и типа облучения (рентгеновские лучи, гамма-излучения, нейтроны, протоны), а также показателей линейной передачи энергии (показатель розсииовання энергии на единицу площади).
. В 1906 г. французские врачи JA Bergonie и L. Tribondeau установили правило, что ИС тем сильнее действуют на клетки, чем выше их пролиферативная
активность, длительный процесс кариокинез и чем менее дифференцирована их морфология и функция. Согласно этому закону быстропролиферирующих клетки более чувствительны к действию радиации, чем повильнопролиферуючи и быстрее достигают пика повреждения. По степени радиоураження ткани распределяются в следующем (растущем) порядке: нервная ткань → кости → хрящи → соединительная ткань → мышцы → паренхиматозные органы → серозные оболочки → эндотелий → хрусталик → кожа → эпителий кишечника → эпителий половых желез → костный мозг → лимфоидная ткань .
По степени радиочувствительности отделы пищеварительного тракта располагаются в следующем (растущем) порядке: прямая и толстая кишка → желудок → пищевод → тонкая кишка.
Острая лучевая болезнь – заболевание, которое возникает после относительно равномерного одноразового, повторного или пролонгированного (от нескольких часов до 3-10 суток) облучения всего тела или подавляющего его части ионизирующим излучением (во-, рентгеновские лучи, нейтроны) в дозе, превышающей 1 гр.
После острого облучения в дозе от 1 до 10 декабря возникает костно-мозговая форма острой лучевой болезни. При более высоких дозах (> 10 Гр) развиваются кишечная (10-20 Гр), сосудисто-токсемична (20-80 Гр) и церебральная формы ОЛБ (> 80 Гр).
Клинические формы и степени тяжести острой лучевой болезни в зависимости от поглощенной дозы.
Синдромы острой лучевой болезни:
– Гематологический (панцитопеничний)
– Геморрагический;
– Инфекционных осложнений;
– Гастроинтестинальный;
– Церебральный;
– Загальноинтоксикацийний;
– Орофарингеальный;
– Сенсибилизации;
– Трофических расстройств;
– Астенический.
Биологические индикаторы поглощенной дозы ИС по степени диагностической значимости можно расположить в следующей последовательности:
• определение хромосомных аберраций в культуре лимфоцитов и клеток костного мозга
• подсчет абсолютного количества лимфоцитов периферической крови на 3-6 сутки после облучения;
• подсчет количества пролиферирующих эритробластов и количества митозов в клетках костного мозга на 4 сутки
• определен ния количества лейкоцитов периферической крови на 7-9 сутки после облучения;
• определение количества тромбоцитов на 20 сутки
• определение продуктов деградации нуклеиновых кислот (тимидина, дезоксиуридину, дезоксицитидину) в моче.
Периоды острой лучевой болезни.
Характерной чертой течения ОЛБ является этапность ее развития. В типичных случаях в течении заболевания, вызванного общим относительно равномерным облучением, выделяют 5 периодов:
1. Начальный период или период общей первичной реакции на облучение. Основными симптомами этого периода выступают диспепсические, общеклинические, гематологические и местные. Его продолжительность колеблется от нескольких часов до 2 и более дней при тяжелых формах ОЛБ.
2. Патентный (скрытый) или период условного клинического благополучия. Характеризуется относительно удовлетворительным состоянием облученного. Продолжительность скрытого периода составляет при легких облучениях 3-4 недели, а при крайне тяжелых он может отсутствовать.
3. Период разгара болезни или выраженных клинических проявлений заболевания. Характерные признаки астенического, цитопеничного, геморрагического, гастроинтестинального, церебрального, загальноинтоксикацийного, орофарингеального синдромов, сенсибилизации, трофических расстройств и инфекционных осложнений. Расстройства кроветворения достигают наибольшей степени выраженности: количество лейкоцитов может снижаться до 0,2-0,5 × 109 / л, тромбоцитов – до 5-10 × 109 / л, прогрессирует анемия, происходит опустошение костного мозга. Продолжительность периода разгара – от 2 до 4 недель.
4. Период выходов (стабилизация, раннее выздоровление – полное или частичное). Характеризуется улучшением кроветворения, постепенным повышением количества лейкоцитов, гранулоцитов. На этом фоне происходит медленное восстановление пораженных органов и систем организма. Продолжительность периода восстановления от 8 недель до 1-2 лет.
5. Период отдаленных последствий характеризуется остаточными явлениями или соматическими и генетическими изменениями, зависит от дозы радиационного поражения.
Таблица 5.1
Характеристика клинических проявлений общей первичной реакции при костномозговой форме ОЛБ различной степени тяжести
симптомы | Степень тяжести ОЛБ | |||
легкий | средний | тяжелый | крайне тяжелое | |
Рвота (срок появления, выразительность) | Нет или через 2-3 ч, одноразовая | Через 1-2 ч, повторная | Через 30-40 мин, многократная | Через 5-20 мин, неудержимая |
Мышечная слабость (адинамия) | незначительная кратковременная | умеренная | выраженная | Резка (адинамия) |
Головная боль | Нет или незначительный | умеренный, длительный | выражен, периодический | выражен, постоянный |
сознание | понятное | понятное | понятное | время спутанность |
температура тела | Нормальная | субфебрильная (37,1-37,5 ° С) | субфебрильная (37,6-38 ° С) | фебрильная (> 38 ° С) |
гиперемия кожи | незначительная | четкая | Выраженная, стойка | резко выраженная |
Продолжительность первичной реакции | несколько часов | 1 сутки | 2 суток | Более 2 суток |
Гипотония / АД сист. мм рт. ст. | Нет | 110-100 | 100-80 | нередко коллапс |
ЧСС за 1 мин | 80-100 | 100-120 | 130-150 | > 150 |
Желудочно-кишечные расстройства наблюдаются при всех формах острой лучевой болезни, но механизм их развития и возникновении при различных формах заболевания и в разные периоды разный.
Следует выделять:
– Гастроинтестинальный синдром, как проявление общей первичной реакции на облучение (в первые часы поражения) при всех формах ОЛБ. Скорость возникновения, интенсивность и продолжительность характеризует тяжесть острой лучевой болезни и зависит от дозы облучения.
– Гастроинтестинальный синдром, как проявление послерадиационная гастроэнтерита при кишечной форме ОЛБ (10-20 Гр). Практически отсутствует латентный период проявлений заболевания между периодом общей первичной реакции и периодом разгара.
– Гастроинтестинальный синдром, как проявление периода разгара острой лучевой болезни в результате развития язвенно-некротических изменений слизистых полости рта и кишечника, наблюдается при всех формах заболевания, исключая легкой степени костно-мозговой формы, после латентного периода.
Гастроинтестинальный синдром периода общей первичной реакции проявляется анорексией, тошнотой, рвотой, поносом, вздутием и болью в животе, паралитическим расширением желудка, динамичной непроходимостью кишечника. Существует зависимость между величиной поглощенной дозы облучения и выраженности (время появления, длительность) данного синдрома у пострадавшего. Симптомом, который наиболее четко коррелирует с дозой облучения, является рвота (табл. 5.1).
Гастроинтестинальный синдром, как проявление радиационного гастроэнтерита, наблюдается при крайне тяжелой кишечной форме ОЛБ, характеризуется развитием эзофагита, гастрита, энтерита.
Кишечная форма ОЛБ развивается после облучения в дозе 10-20 Гр и проявляется ранним нарушением функции желудочно-кишечного тракта. Общая первичная реакция на облучение возникает в первые минуты, протекает крайне тяжело, длится 4-5 дней. Преобладают непрекращающаяся рвота, понос, боли в животе. Латентный период практически отсутствует и сразу переходит в период разгара с появлением язвенного стоматита, орофарингеального синдрома, загальноинтоксикацийного синдрома вследствие прорыва “кишечного барьера”. Радиационный гастрит проявляется тошнотой, непрерывной рвотой, паралитическим расширением желудка. Радиационный энтерит характеризуется поносом (сначала каловым, а затем слизисто-кровянистым), тенезмами, резким расстройством моторно-эвакуаторной функции кишечника вплоть до возникновения динамической непроходимости. Фебрильная лихорадка, кровоточивость и энтерит ухудшают состояние пациента, приводят к обезвоживанию организма. Летальный исход обычно наступает на 8-16 сутки при явлениях энтерита, пареза или динамической кишечной непроходимости, водно-электролитных нарушений за счет полной потери кишечного эпителия из-за прекращения физиологической регенерации клеток.
Гастроинтестинальный синдром периода разгара ОЛБ протекает на фоне выраженных изменений со стороны других систем и органов. Рядом с признаками астенического, цитопеничного, геморрагического, церебрального, загальноинтоксикацийного синдромов и инфекционных осложнений со стороны внутренних органов на фоне резкого снижения аппетита и диспепсических расстройств присоединяются язвенный или язвенно-некротический стоматит, глоссит, тонзиллит. Инфекционно-токсические осложнения проявляются поражением слизистой желудочно-кишечного тракта в виде гастрита, энтерита, энтероколита. Возможно развитие язвенно-некротического энтерита с последующей перфорацией, перитонитом и непроходимостью кишечника.
Степень тяжести костно-мозгового синдрома при остром внешнем облучении можно оценить, учитывая выраженность лимфопении на 3-4 сутки, нейтропении на 7-9 сутки, тромбоцитопении на 20-22 сутки после облучения (табл. 5.2).
Таблица 5.2
Изменения гематологических показателей при костномозговой форме ОЛБ различной степени тяжести
показатель | Степень тяжести ОЛБ | |||
I | II | III | IV | |
Число лимфоцитов, × 109 / л (с 3-х суток) | 1-0,6 | 0,6-0,3 | 0,3-0,1 | <0,1 |
Число лейкоцитов, × 109 / л (на 7-9 сутки) | более 3 | 3-2 | 1,9-0,5 | <0,5 |
Количество тромбоцитов, × 109 / л (на 20 день) | > 80 | 79-50 | 50-20 | <20 |
Срок начала развития агранулоцитоза (количество лейкоцитов 1 × 1 сад | Отсутствует или после 30 суток | 3 20-30 суток | 3 8-20 суток | В первые 7 дней |
Снижение пролиферирующих эритробластов на 4 сутки | Нет | На 25-30% | На 50-60% | На 100% |
Митотический индекс костного мозга,% (на 3-4 сутки) | 5,4-4,8 | 1,8-0,9 | 0,8-0,2 | 0,1-0 |
Общая характеристика лечебных мероприятий при ОЛБ.
Характеристика лечебных мероприятий при гастроинтестинальных расстройствах на фоне острой лучевой болезни.
Синдром гастроинтестинальных нарушений (период общей первичной реакции).
1. При неудержимой рвоте инъекционные противорвотные препараты: метоклопрамид – в суточной дозе 0,5-1 мг / кг, в / в, в / м в 2-3 приема или ондансетрона гидрохлорид – в дозе 8-12 мг раствора, в / в каждые 12:00, не более 32 мг в сутки, или трописетрона гидрохлорид 5 мг в / в (разведя в 40 мл раствора) 1 раз в день, или хлорпромазин – в дозе 0,5 мг / кг, в / м, 2-3 раза в день, или атропин – в дозе 0,01% раствор 0,02 мг / кг, в / м 2 раза в день.
2. При легком течении могут быть использованы прокинетическим препараты в таблетированной форме: метоклопрамид 10 мг или домперидон 10 мг, или мозаприд 2,5-5 мг, или итоприд 50 мг 3 раза в день.
3. При опасности дальнейшего облучения – радиозащитное препарат (цистамин * 1,2 г – 6 табл, однократно или индралин * 0,45 г – 3 табл, однократно); в случае загрязнения радиоактивным йодом с целью предупреждения поражения щитовидной железы – препараты стабильного йода (калия йодида 0,125 г внутрь или 5% раствор йода 3-5 капель на стакан воды) или нанесения 5% раствора йода на кожу. Примечание: * – при условии регистрации продукта в Украине.
4. Лечение ассоциированных патологических состояний: остановка кровотечения, устранение препятствий для свободного дыхания, противошоковые мероприятия, дезактивация ран, иммобилизация конечностей и тому подобное.
Синдром гастроинтестинальных нарушений (период разгара).
1. Загальногоспитальна или “гипотоксична” диета с введением жидкости до 3 л, сбалансированная по количеству белков (110-120 г), жиров (50 г), углеводов (340 г) с общей энергетической ценностью до 2500 ккал – назначают при кровоточивости слизистых оболочек орофарингеальной зоны и развитию энтероколита. Всем больным рекомендуют кисломолочные продукты, пектиновые вещества, растительные масла.
2. При тяжелом течении некротического энтерита больные переводятся на 0-диету (голодание) с поддержанием энергетического баланса путем парентерального питания: гидролизаты белков (аминон), смеси аминокислот (альвезин новый, полиамин, Аминоплазмаль, Аминостерил), жировые эмульсии (липофундин), белковые препараты (альбумин), растворы глюкозы, комбинированные растворы (Аминосол, инфезол), растворы, которые содержат сорбитол или ксилитол (сорбилакт, реосорбилакт), электролитные растворы (0,9% NaCl, раствор Рингера, трисоль) в общей сложности не менее 40 мл на 1 кг массы тела соотношение коллоид / кристаллоидных растворов – 1: 4.
3. Препараты гастроцитопротекторнои действия висмута нитрат в комбинации
– Викаир, викалин по 1 табл. С раза за 30 мин до еды, растворив в воде или сукральфат 0,5 г по 1 табл. Раза в день за 30 мин до еды и 1 табл на ночь, или висмута субцитрат коллоидный (гастро-норм, вис-нол, где-нол 120 мг) по 1 табл. 3 раза в день за 30 мин до еды и 1 табл на ночь, или альтан по 1 табл. Раза в день за 30 мин до еды, или альгинаты (Гавискон, Гавискон форте) 5-10 мл 3 раза за 30 мин до еды.
4. Для улучшения переваривания пищи показаны ферменты поджелудочной железы (панкреатин 8000-10000) по 1 таблУкапс. 3-4 раза в сутки во время еды.
5. Для профилактики и лечения энтерального синдрома могут быть рекомендованы 2-3 семидневные курсы кишечных антибиотиков или антисептиков широкого спектра действия (рифаксимин, нифуроксазид, фуразолидон, сульгин), системных антибиотиков (ципрофлоксацин, метронидазол, кларитромицин, канамицин, флуконазол) со сменой препарата в очередном курсовом лечении и с последующим использованием пребиотиков и пробиотиков.
6. Пребиотики (лактулоза 10-15 мл 3 раза в сутки или хилак-форте 30-40 кр. Раза в сутки, или бионорм по 2-3 табл. 2-3 раза в сутки) в сочетании с пробиотиками (линекс, бифиформ , йогурт, лактовит-форте, Лацидофил, Лактиале и др.) по 1-2 дозы 3 раза в сутки.
Синдром гастроинтестинальных нарушений (кишечная форма ОЛБ).
1. 0-диета (голодание) с поддержанием энергетического баланса путем парентерального питания (см. Выше). Разрешается пить подсоленную кипяченую воду или разбавленный регидрон.
2. При неудержимой рвоте противорвотные препараты: метоклопрамид – в суточной дозе 0,5-1 мг / кг, в / в, в / м в 2-3 приема или ондансетрона гидрохлорид – в дозе 8-12 мг раствора, в / в каждые 12:00, не более 32 мг в сутки, или хлорпромазин – в дозе 0,5 мг / кг, в / м, 2-3 раза в день, или атропин – в дозе 0,01% раствор 0,02 мг / кг , в / м 2 раза в день.
3. Препараты гастроцитопротекторнои действия висмута нитрат в комбинации – викаир, викалин по 1 табл. С раза за 30 мин до еды, растворив в воде или сукральфат 0,5 г по 1 табл. Раза в день за 30 мин до еды и 1 табл. на ночь, или висмута субцитрат коллоидный (гастро-норм, вис-нол, где-нол 120 мг) по 1 табл. Раза в день за 30 мин до еды и 1 табл на ночь, или альтан по 1 табл. 3 раза в день за 30 мин до еды.
4. При переводе на пероральное питание показаны ферменты поджелудочной железы (панкреатин 20000-40000) по 1 табл. / Капе. 3-4 раза в сутки во время еды.
5. Для профилактики и лечения энтерального синдрома рекомендованные системные антибиотики (ципрофлоксаиин, метронидазол, кларитромицин, канамицин, флуконазол) парентерально и / или перорально со сменой препарата в очередном курсовом лечении.
6. Пребиотики (лактулоза 10-15 мл 3 раза в сутки или хилак-форте 30-40 кр. Раза в сутки, или бионорм по 2-3 табл. 2-3 раза в сутки) в сочетании с пробиотиками (линекс, бифиформ , йогурт, лактовит-форте, Лацидофил, Лактиале и др.) по 2 дозы 3 раза в сутки.
7. Для трофической поддержки, стимуляции лейкопоэза и имуномодуляции может назначаться нуклеинат натрия 250 мг 4 раза в сутки.
8. При кровоточивости: ингибиторы фибринолиза – аминокапроновая кислота 5% 100-150 мл в / в капельно, затем в / в по 25 мл 4 раза в сутки, до 15 г / сут; компоненты свертывающей системы крови: етамзилат натрия 12,5% – 2,0 мл в / в или в / м 1-2 раза в сутки; витамин К (викасол, мендион) 1,0 мл в / м; кальция глюконат 10% – 10 мл в / в.
9. При спастических абдоминальном боли показаны спазмолитики: 2 мл – 2% раствора дротаверина п / к или в / м или 2 мл – 2% раствора папаверина п / к или в / м, или 1 мл – 0,1%, атропина сульфат п / ш, или пирензепин (гастротипин, гастроцепин) в / в, в / м 10-15 мг 2 раза в сутки.
Источник