Классификация болевых синдромов в неврологии

Классификация болевых синдромов
Цымбалюк В.И., Сапон Н.А.
Институт нейрохирургии им. акад. А.П.Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
Цитировать:
ГОСТ
Цымбалюк В. Классификация болевых синдромов [Текст] / В. Цымбалюк, Н. Сапон // Doctor. — 2003. — № 1. — С. 11-13. https://dx.doi.org/10.13140/RG.2.1.1272.2643
NLM
Tsymbaliuk V, Sapon N. [Classification of pain syndromes]. Doctor. 2003;(1):11-13. Russian. https://dx.doi.org/10.13140/RG.2.1.1272.2643
Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP), «Боль — это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанные с реальным или потенциальным повреждением тканей либо описываемые в терминах такого повреждения», С одной стороны, боль выполняет исключительно важную для организма сигнальную функцию, предупреждая о внешнем или внутреннем воздействии повреждающего фактора. Подтверждением этого положения являются трагические судьбы людей, генетически лишенных возможности ощущать боль: они погибают от болезней или травм, с которыми организм, наделенный болевыми ощущениями, легко справляется.В то же время во многих случаях боль выступает патогенным фактором, будучи основным, а часто и единственным проявлением целого ряда заболеваний, представляющих серьезную опасность для организма.
Многообразие ситуаций, сопряженных с болевыми ощущениями, можно классифицировать в соответствии с параметрами, приведенными в табл. 1.
Таблица 1. Классификация болевых синдромов
Классификационный признак | Вид боли |
По временному фактору | Острая, хроническая |
По типу боли | Соматогенная, неврогенная, вегетативная, психогенная, сочетанная |
По механизму формирования болевых ощущений | Ноцицептивная, невропатическая |
По степени вовлечения в процесс структур нервной системы (относится к невропатической боли) | Местная, периферическая, центральная |
По месту локализации болевого синдрома | Головная (цефалгии), лицевая, боль в спине и т. д. |
По характеру этиологического фактора или механизма, вызывающего болевой синдром | Посттравматическая, ишемическая, воспалительная, компрессионная, интоксикационная |
По интенсивности и характеру проявления боли | От умеренной до непереносимой (стреляющая, колющая, жгучая и т. д.) |
Помимо представленной в табл. 1 существует множество других классификаций боли, которые адаптированы для специалистов различных профилей.
Ниже приведены расширенные характеристики классификационных признаков болевых синдромов.
По временному фактору
В соответствии с этим признаком выделяют острую и хроническую боль.
Острая боль (выполняет предупреждающую сигнальную функцию), как правило, связана с действием повреждающего фактора и купируется при прекращении этого действия или устранении последствий повреждения.
Хроническая боль — многофакторный патологический процесс, который формируется при невозможности устранить действие вредоносного агента; в некоторых случаях этот процесс приобретает качества автономного, самоподдерживающегося патологического состояния, не прекращающегося при устранении причины развития болевого синдрома.
По типу боли
Развитие соматогенных болевых синдромов связано с воздействием на ткани организма повреждающих факторов при травме, воспалении, компрессии, ишемии. Примерами этого обширного класса являются часто встречающиеся посттравматический болевой синдром, боль при поражении внутренних органов, послеоперационный болевой синдром и многие другие.
Неврогенные болевые синдромы (невропатии) сопряжены с механическим, ише-мическим, компрессионным повреждениями структур центральной, периферической, вегетативной нервной систем. Это невралгия тройничного нерва, фантомно-болевой синдром, комплексный региональный болевой синдром.
Вегетативная боль (вегеталгии) — болевые синдромы, проявляющиеся при ирритации структур вегетативной нервной системы. Часто возникают при вовлечении в процесс сосудистой системы и при различной патологии внутренних органов. Характеризуются упорным течением и резистентностью к различным методам лечения.
К психогенной боли (психогениям) относят боль, связанную с депрессией, истерическими реакциями, систематизированным бредом при шизофрении или неадекватной оценкой соматических ощущений при неврозах, фобиях. В этих случаях интерпретация субъектом своих ощущений, его эмоциональная и поведенческая реакции зависят не от наличия болевого стимула или степени его выраженности, а от психоэмоционального состояния, определяемого наличием депрессии, невроза, психоза, истерии.
При острых, и особенно хронических, вариантах развития болевых синдромов в подавляющем большинстве случаев встречается сочетание различных типов болевых проявлений. Например, невро-генные болевые синдромы, как правило, несут в себе компоненты вегеталгий. Длительная, изнуряющая хроническая боль часто приводит к характерологическим изменениям личности, что дополняет спектр болевых проявлений психогениями.
По механизму формирования болевых ощущений
Ноцицептивная боль (от лат. noci — вред, повреждение) — это боль, возникающая в ответ на происходящее или происшедшее повреждение тканей организма в результате действия физического, химического, биологического факторов или в ответ на действие указанных факторов, несущее реальную угрозу такого повреждения.
Невропатическая боль является следствием повреждений или изменений в периферическом или центральном звене соматосенсорной нервной системы. Классифицируется она по характеру этиологического фактора: травматические, компрессионные, ишемические, токсические, метаболические, инфекционные, наследственные, дизиммунные поражения тех или иных структур нервной системы.
По степени вовлечения в процесс структур нервной системы (относится к невропатическим болям)
Различают болевые синдромы при повреждении периферического звена нервной системы, например посттравматический невропатический болевой синдром срединного нерва, его центрального звена —- таламический болевой синдром, болевые синдромы при повреждении спинного мозга или структур вегетативной нервной системы — так называемые ганглиониты, трунциты (табл. 2).
Таблица 2. Формирование уровней невропатических болевых синдромов
Уровень развития болевой рецепции | Характер развития болевого синдрома |
Рецепторное звено формирования боли | Местный невропатический болевой синдром |
Проведение болевой рецепции | Периферический болевой синдром |
Центральная обработка болевой рецепции | Центральный болевой синдром |
Следует отметить два обстоятельства. Во-первых, хронический болевой синдром, начавшись с повреждения периферического звена, с течением времени может сформироваться в болевой комплекс с вовлечением структур как периферического, так и центрального звена нервной системы. В качестве примера можно привести фантомно-болевые синдромы, отличающиеся в ряде случаев исключительной устойчивостью к хирургическим и консервативным методам лечения. Во-вторых, в настоящее время большинство неврологических школ перестали чрезвычайно широко применять термины («ганглиониты», «трунциты»). В табл. 3 приведены наиболее распространенные уровни поражения нервной системы и причины формирования невропатической боли.
Таблица 3. Уровни и характер поражения структур нервной системы с развитием невропатического болевого синдрома
Уровень поражения | Причины |
Болевые рецепторы | Травмы |
Периферический нерв | Туннельные синдромы |
Мононевропатии и полиневропатии | |
Сахарный диабет | |
Коллагенозы | |
Алкоголизм | |
Амилоидоз | |
Корешок и задний рог спинного мозга | Компрессия корешка (диском и др.) |
Постгерпетическая невралгия | |
Сирингомиелия | |
Проводники спинного мозга | Компрессия (травма, опухоль, артерио-венозная мальформация) |
Дефицит витамина В12 | |
Миелопатия | |
Сирингомиелия | |
Гематомиелия | |
Ствол мозга | Синдром Валленберга-Захарченко |
Опухоли | |
Сирингобульбия | |
Тригеминальная невралгия | |
Таламус | Острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт) |
Опухоли |
По месту локализации болевого синдрома
Многочисленность вариантов подвидов этих болевых синдромов, классифицируемых по анатомическому принципу, позволяет коротко упомянуть лишь отдельные из них: головная боль (цефалгии), лицевая боль (прозопалгии), боль в спине — в шейном (цервикалгии), поясничном (люмбалгии) и копчиковом (кокцигодинии) отделах.
По характеру этиологического фактора или механизма, вызывающего болевой синдром
Посттравматическая, ишемическая, воспалительная, компрессионная, интоксикационная боль и многие другие болевые синдромы.
По интенсивности и характеру проявления боли
Многочисленные попытки объективизировать интенсивность болевых проявлений — от умеренных до непереносимых — привели к появлению различных шкал интенсивности боли. Так, по 10-ти бальной шкале 0 соответствует полному отсутствию боли, а 10 — боли непереносимой интенсивности. По своим качественным характеристикам болевые синдромы отличаются широким диапазоном терминов: стреляющие, колющие, жгучие, сверлящие, ноющие, режущие, тянущие, давящие и т. д.
В этой статье мы сочли целесообразным представить медицинские термины, характеризующие преимущественно невропатии (табл. 4) , что позволит читателям легче ориентироваться в специальной литературе, посвященной проблеме боли.
Таблица 4. Термины, характеризующие проявление невропатий
Термин | Определение |
Аллодиния | Восприятие неболевой (тактильной, вибрационной) стимуляции как болевой |
Аналгезия | Отсутствие восприятия боли |
Анестезия | Отсутствие восприятия всех видов чувствительности (боли, давления, тактильной чувствительности) |
Anesthesia dolorosa | Ощущение спонтанной боли в области тела, нечувствительной к внешней стимуляции |
Дизестезия | Неприятные ощущения — как при сенсорной стимуляции, так и при ее отсутствии |
Гипоалгезия | Ослабленная реакция на болевой стимул (например, укол иглой) |
Гипералгезия | Повышенная чувствительность к болевому стимулу |
Гиперестезия | Повышенная болевая реакция на слабый, неболевой стимул |
Гиперпатия | Сочетание гиперестезии, аллодинии и гипералгезии, обычно сопряженное с повышенной реактивностью и сохраняющееся после прекращения раздражения |
Гипоестезия | Снижение тактильной, температурной чувствительности и чувства давления |
Парестезия | Патологические ощущения онемения, зуда, ползания мурашек при отсутствии прямой сенсорной стимуляции |
Помимо включенных в приведенную классификацию, затрагивающую наиболее общие проявления болевых феноменов, существует группа невропатических болевых синдромов, отличающихся специфичностью возникновения, развития и течения. В качестве примера можно назвать невралгию тройничного нерва, каузалгию, фантомно-болевой и таламический болевой синдромы. В последнее время стали выделять комплексный регионарный болевой синдром (КРБС), представляющий собой локальный болевой синдром, сочетающийся с вегетативными и трофическими нарушениями. Выделяют три типа КРБС. КРБС I типа формируется при различных ноцицептивных повреждениях, не сопровождающихся поражением периферического нерва (этому типу соответствует ранее использовавшийся термин «рефлекторная симпатическая дистрофия»). О КРБС II типа («каузалгии») говорят при развитии синдрома в случае поражения периферического нерва (верифицированном по данным электронейромиографии). К КРБС III типа относят случаи, не соответствующие всем клиническим диагностическим критериям I и II типов. В табл. 5 указаны этиологические факторы, приводящие к развитию КРБС.
Таблица 5. Этиология КРБС
КРБС І типа | КРБС II типа | КРБС III типа |
Травма конечности Переломы, вывихи, растяжения Фасциит, бурсит, лигаментит Тромбозы вен и артерий Васкулит | Синдромы сдавления Туннельные синдромы Радикулопатии Плексопатии Невропатии | Церебральные инсульты Опухоли головного мозга Черепно-мозговая травма Травма спинного мозга Сирингомиелия |
В настоящей статье приведены основные классификационные критерии болевых синдромов. Множественность проявлений боли при большинстве заболеваний не дает возможности представить универсальную классификацию. В продолжающемся процессе изучения различных сторон проявления болевого феномена наверняка будут предложены новые критерии для оценки этого явления.
Источник
Болевой синдром, или альгосиндром – это сложный комплекс болезненных ощущений различной степени тяжести. Обычно располагается в области основной патологии – травмы, места сосудистого спазма, больного органа, сустава; реже имеет неясный или блуждающий характер.
Внимание! Боль – это защитная реакция на патологическое воздействие, которая сигнализирует об угрозе здоровью. Даже незначительное проявление дискомфорта игнорировать нельзя, так как болевой синдром – основной маркер проблем с организмом.
При травматических болях следует обращаться к травматологу или хирургу, при внутренних (органных) – к терапевту или узкому специалисту. Диагностикой и лечением альгосиндромов неясной этиологии или с поражением нервной системы занимается врач-невролог.
Классификация
По субъективным проявлениям боль может быть колющей, режущей, тянущей, пульсирующей, давящей, ноющей и т.п. Вне зависимости от причины, проявление может быть острым и хроническим.
Острый болевой синдром сопровождает острые патологические процессы и длится не более 2-3 месяцев. По истечение этого срока он либо проходит вместе с причиной его вызывающей, либо переходит в хроническую стадию. Это совсем не обязательно сильная и резкая (острая) боль, и ее легко можно устранить анальгетиками и анестетиками.
Хронический болевой синдром может длиться годами. Часто является единственным признаком патологии и плохо поддается медикаментозному купированию. Со временем провоцирует депрессию, беспокойство, апатию – вплоть до полной деградации личности.
На заметку! И острая, и хроническая форма могут иметь различную степень интенсивности – от легкой до нестерпимой. Многое зависит от причины, расположения и субъективных особенностей пациента.
В зависимости от локализации можно выделить широкий спектр альгосиндромов. Основные из них:
- миофасциальный – связан с перенапряжением мышц и фасций, не имеет четкой привязки к органу, связан с травмами и физическими перегрузками;
- абдоминальный – объединяет патологии брюшной полости, в первую очередь в области ЖКТ;
- вертеброгенный – в медицине известен как корешковый болевой синдром; проявляется при сжатии или травмировании спинномозговых отростков;
- анокопчиковый – формируется в нижнем отделе позвоночного ствола и задней стенки малого таза с вовлечением прилежащих органов – толстой кишки, половой системы;
- пателлофеморальный – является следствием артрозных изменений в коленном суставе;
- нейрогенный – связан с поражением нервных структур, в первую очередь – головного и спинного мозга.
Болевой синдром: причины возникновения
Основные причины боли – травмы, спазмы, нарушения кровообращения, инфекции, отравления, ожоги и переохлаждения, деформации и деструкции различных участков опорно-двигательной системы (позвоночника, суставов).
С учетом особенностей происхождения различают 2 большие группы альгосиндромов – ноцицептивный и нейропатический.
Ноцицептивная боль
Возникает при воздействии раздражителей непосредственно на болевые рецепторы, расположенные в тканях по всему организму. Может быть легкой или нестерпимой, но в любом случае легко купируется анальгетиками и быстро проходит при устранении причины. В зависимости от типа и расположения этих рецепторов, ее подразделяют на 2 подвида:
- соматическая боль – имеет поверхностное проявление с четкой локализацией; характерна для воспалительного процесса, отеков, травматических повреждений (ушибы, переломы, разрывы, растяжения и т.п.), а также некоторых нарушений метаболизма и кровообращения;
- висцеральная боль – появляется при повреждении внутренних органов; имеет более глубокое залегание и плохо просматриваемую локализацию; в качестве примера можно привести кардиомиалгию, почечную колику, язвенную болезнь.
Механизм ноцицептивного синдрома связан с выработкой специальных медиаторов боли – ацетилхолина, гистамина, брадикининов, простагландинов. Накапливаясь в области повреждения, они раздражают ткани, вызывая неприятные ощущения. Дополнительный эффект исходит от факторов воспаления, вырабатываемых лейкоцитами.
Нейропатическая боль
Возникает при воздействии непосредственно на функциональные структуры периферической и центральной нервной системы – нервные отростки, а также отделы головного и спинного мозга. Иногда сопровождается патологическим возбуждением нейроструктур с формированием аномальной реакции на неболевые раздражители (простое прикосновение). Часто проявляется как хроническая боль, поэтому может плохо поддаваться купированию.
Имеет 2 разновидности:
- периферическая – при поражении нервных отростков в виде невралгий, невропатий, невритов, туннельных синдромов;
- центральная – развивается как следствие острого нарушения мозгового кровообращения, спинномозговых травм, миелопатий, рассеянного склероза;
- дисфункциональная – проявляется как несоответствие между силой воздействия раздражителя и ответной реакцией организма; является следствием дисфункции ЦНС.
На заметку! В качестве отдельной группы выделяют психогенный альгосиндром. В этом случае повреждения организма отсутствуют, а характерные для него хронические боли являются следствием фантазий и страхов самого пациента. Он может развиваться как вариант нейропатической боли или при вынужденном длительном существовании с сильными ноцицептивным болевым синдромом.
Симптоматика
Основной признак болевого синдрома – постоянная или периодическая боль определенной, мигрирующей или неясной локализации. При этом ощущения могут быть резкими или тянущими, колющими, ноющими, пульсирующими. Все остальные признаки зависят от причины и характера недуга. Среди них:
- дискомфорт при движении, стихающий в состоянии покоя;
- болезненные ощущения в неподвижном положении;
- иррадиация в другие части тела;
- повышение температуры в области болезненных ощущений;
- проявление альгосиндрома при незначительном прикосновении (характерно для нейропатий);
- нарушение чувствительности в прилегающей зоне.
Болевой синдром может сопровождаться отечностью и покраснением поврежденных тканей, а также слабостью, повышенной утомляемостью, общей подавленностью.
Диагностика
Последовательность действий при диагностике причин болевого синдрома зависит от его расположения, характера и сопутствующих симптомов. При болях невыясненной локализации первоочередное внимание уделяют инструментальным методам – УЗИ, рентгенографии, МРТ, КТ, ЭКГ, гастродуоденоскопии и т.п. Список тестов и анализов назначает травматолог, терапевт, хирург или другой узкий специалист.
Для оценки интенсивности болевого синдрома используют 2 системы градации – упрощенную и расширенную.
Упрощенная «шкала переносимости» включает 3 стадии:
- легкая боль – не мешает движению и выполнению повседневных дел;
- сильная боль – нарушает нормальный ритм жизни, не позволяет выполнять обычные действия;
- нестерпимая боль – спутывает сознание, способна спровоцировать обморок и шоковое состояние.
Расширенная градация подразумевает использование визуальной шкалы субъективной оценки – от 0 до 10, где «десятка» означает сильный болевой шок. В процессе обследования пациенту предлагают самому оценить интенсивность боли, потому результат может не соответствовать реальности.
Внимание! Интенсивность боли не всегда свидетельствует о тяжести патологического процесса, поэтому «прощаться с жизнью» при сильных болях, так же как и недооценивать легкую болезненность, не стоит.
Только установив причину боли, ее интенсивность и характер, врач назначит подходящие обезболивающие препараты. Это связано с отличиями в механизме действия у разных групп анальгетиков – что подходит при ноцицептивном синдроме совершенно не эффективно при нейропатическом.
Особенности терапии болевого синдрома
Лечение напрямую зависит от причины боли и ее характера (ноцицептивный, нейропатический). В арсенале средств присутствуют как консервативные методики с использованием медикаментозных средств и физиотерапии, так и радикальные хирургические методы.
Лекарственная терапия:
- обезболивающие – анальгетики, анестетики;
- противовоспалительные – преимущественно НПВС, реже – инъекции кортикостероидов;
- миорелаксанты;
- спазмолитики;
- седативные препараты.
Внимание! Самостоятельный прием обезболивающих средств без воздействия на причину недуга может затруднить диагностику, усугубить ситуацию и сделать дальнейшее лечение неэффективным.
Методы физиотерапии улучшают усвоение медикаментозных средств, снимают воспаление, отечность, спазмы, повышают регенерацию, расслабляют мышцы, успокаивают нервную систему.
На практике применяют:
- УВЧ;
- токовую терапию;
- грязевые компрессы;
- электрофорез;
- массаж;
- иглоукалывание;
- гирудотерапию.
При нарушениях опорно-двигательной системы широко применяют метод иммобилизации поврежденных участков – шины, гипсовые повязки, корсеты, воротники, бандажи.
Хирургическое лечение является крайней мерой и применяется только в том случае, если консервативные методы неэффективны.
На заметку! Боль – универсальный симптом для патологических процессов, поэтому его лечением занимаются врачи самых различных специальностей – терапевты, невропатологи, гастроэнтерологи и др. В экстренных случаях, при остром болевом синдроме может потребоваться срочная помощь реаниматологов, травматологов, хирургов.
Профилактические меры
В целях предотвращения ангиосиндрома, придерживайтесь некоторых общих рекомендаций:
- избегайте травм, в особенности с поражением позвоночника, черепа, суставов;
- следите за своей осанкой – тренируйте, но не перегружайте мышцы спины;
- практикуйте умеренные физические нагрузки – гиподинамия, также как и перенапряжение, плохо влияет на состояние опорно-двигательной системы, вызывая со временем артралгию и/или невралгию;
- при наличии заболеваний (острых, хронических) обеспечьте их своевременное лечение;
- поддерживайте нормальный вес тела, не допускайте ожирения или дистрофии тканей;
- откажитесь от неудобной одежды и обуви – они вызывают боли, связанные с нарушением кровообращения и деформацией скелета;
- избегайте длительных нервных стрессов и психологических перегрузок;
- регулярно проходите профилактические осмотры в клинике по месту жительства.
Очень важно обращаться к врачу при первых же признаках болевого синдрома. Решение перетерпеть или заняться самолечением может дорого обойтись вашему здоровью!
Источник