Код по мкб синдром шарко мари
Связанные заболевания и их лечение
Описания заболеваний
Стандарты мед. помощи
Содержание
- Описание
- Дополнительные факты
- Классификация
- Симптомы
- Диагностика
- Лечение
Названия
Название: Невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута.
Невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута
Описание
Невральная амиотрофия Шарко. Мари – Тута – прогрессирующее хроническое наследственное заболевание с поражением периферической нервной системы, приводящем к мышечным атрофиям дистальных отделов ног, а затем и рук. Наряду с атрофиями наблюдается гипестезия и угасание сухожильных рефлексов, фасцикулярные подергивания мышц. К диагностическим мероприятиям относятся электромиография, электронейрография, генетическое консультирование и ДНК-диагностика, биопсия нервов и мышц. Лечение симптоматическое — курсы витаминотерапии, антихолинэстеразной, метаболической, антиоксидантной и микроциркуляторной терапии, ЛФК, массажа, физиопроцедур и водолечение..
Дополнительные факты
Невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута (ШМТ) относится к группе прогрессирующих хронических наследственных полиневропатий, в которую входят синдром Русси-Леви, гипертрофическая невропатия Дежерина-Сотта, болезнь Рефсума и другие более редкие заболевания. Болезнь Шарко-Мари-Тута характеризуется аутосомно-доминантным наследованием с пенетрантностью на уровне 83%. Встречаются также случаи аутосомно-рецессивного наследования. Лица мужского пола болеют чаще, чем женщины..
По различным данным невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута встречается с частотой от 2 до 36 случаев на 100 тыс. Населения. Зачастую болезнь носит семейный характер, причем у членов одной семьи клинические проявления могут иметь различную выраженность. Наряду с этим наблюдаются и спорадические варианты ШМТ..
Отмечена связь болезни Шарко-Мари-Тута и атаксии Фридрейха. В отдельных случаях у пациентов с ШМТ со временем отмечаются типичные признаки болезни Фридрейха и наоборот — иногда по прошествии многих лет клиника атаксии Фридрейха сменяется симптоматикой невральной амиотрофии. Некоторыми авторами даны описания промежуточных форм этих заболеваний. Наблюдались случаи, когда у одних членов семьи диагностировалась атаксия Фридрейха, а у других — амиотрофия ШМТ..
Патогенетические аспекты.
На сегодняшний день неврология как наука не располагает достоверными сведениями о этиологии и патогенезе невральной амиотрофии. Проведенные исследования показали, что у 70-80% пациентов с ШМТ, прошедших генетическое обследование, отмечалось дублирование определенного участка 17-й хромосомы. Определено, что невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута имеет несколько форм, вероятно обусловленных мутациями различных генов. Например, исследователи выяснили, что при форме ШМТ, вызванной мутацией кодирующего митохондриальный белок гена MFN2, происходит образование сгустка митохондрий, нарушающего их продвижение по аксону..
Установлено, что большинство форм ШМТ связаны с поражением миелиновой оболочки волокон периферических нервов, реже встречаются формы с патологией аксонов — осевых цилиндров проходящих в центре нервного волокна. Дегенеративные изменения затрагивают также передние и задние корешки спинного мозга, нейроны передних рогов, пути Голля (спинномозговые проводящие пути глубокой чувствительности) и столбы Кларка, относящиеся к заднему спинномозжечковому пути..
Вторично, в результате нарушения функции периферических нервов, развиваются мышечные атрофии, затрагивающие отдельные группы миофибрилл. Дальнейшее прогрессирование болезни характеризуется смещением ядер сарколеммы, гиалинизацией пораженных миофибрилл и интерстициальным разрастанием соединительной ткани. В последующем нарастающая гиалиновая дегенерация миофибрилл приводит к их распаду..
Невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута
Классификация
В современной неврологической практике невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута подразделяется на 2 типа. Клинически они являются практически однородными, однако имеют ряд особенностей, позволяющих провести такое разграничение. Невральная амиотрофия I типа характеризуется существенным снижением скорости проведения нервного импульса, при ШМТ II типа скорость проведения страдает незначительно. Биопсия нерва обнаруживает при I типе сегментарную демиелинизацию нервных волокон, гипертрофический рост непораженных шванновских клеток; при II типе — дегенерацию аксонов..
Симптомы
Невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута начинается с развития симметричных мышечных атрофий в дистальных отделах ног. Начальные симптомы манифестируют, как правило, в первой половине второго десятилетия жизни, реже в период от 16 до 30 лет. Они заключаются в повышенной утомляемости стоп при необходимости длительно стоять на одном месте. При этом наблюдается симптом «топтания» – чтобы снять утомляемость стоп пациент прибегает к ходьбе на месте. В отдельных случаях невральная амиотрофия манифестирует расстройствами чувствительности в стопах, наиболее часто — парестезиями в виде ползания мурашек. Типичным ранним признаком ШМТ является отсутствие ахилловых, а позже и коленных сухожильных рефлексов..
Развивающиеся первоначально атрофии затрагивают в первую очередь абдукторы и разгибатели стопы. Результатом является свисание стопы, невозможность ходьбы на пятках и своеобразная походка, напоминающая вышагивание лошади, — степпаж. Далее поражаются приводящие мышцы и сгибатели стопы. Тотальная атрофия мышц стопы приводит к ее деформации с высоким сводом, по типу стопы Фридрейха; формируются молоткообразные пальцы стопы. Постепенно атрофический процесс переходит на более проксимальные отделы ног — голени и нижние части бедер. В результате атрофии мышц голени возникает болтающаяся стопа. Из-за атрофии дистальных отделов ног при сохранности мышечной массы проксимальных отделов ноги приобретают форму перевернутых бутылок..
Зачастую при дальнейшем прогрессировании болезни Шарко-Мари-Тута атрофии появляются в мышцах дистальных отделов рук — вначале в кистях, а затем и в предплечьях. Из-за атрофии гипотенара и тенара кисть становиться похожей на обезьянью лапу. Атрофический процесс никогда не затрагивает мышцы шеи, туловища и плечевого пояса..
Часто невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута сопровождается легкими фасцикулярными подергиваниями мышц рук и ног. Возможна компенсаторная гипертрофия мышц проксимальных отделов конечностей..
Сенсорные нарушения при невральной амиотрофии характеризуются тотальной гипестезией, однако поверхностная чувствительность (температурная и болевая) страдает значительно больше глубокой. В некоторых случаях наблюдается цианоз и отек кожи пораженных конечностей..
Ассоциированные симптомы: Тремор рук..
Диагностика
Возраст начала заболевания, его типичная клиника, симметричный характер поражения, медленное неуклонное распространение атрофий и усугубляющаяся в связи с этим симптоматика во многих случаях позволяют предположить невральную амиотрофию. Проводимый неврологом осмотр выявляет мышечную слабость в стопах и голенях, деформацию стоп, отсутствие или значительное снижение ахилловых и коленных рефлексов, гипестезию стоп. Для дифференциации ШМТ от других нервно-мышечных заболеваний (миотонии, миопатии, БАС, невропатией) проводится электромиография и электронейрография. С целью исключения метаболической невропатии проводится определение сахара крови, исследование гормонов щитовидной железы, тест на наркотики..
Всем пациентам для уточнения диагноза рекомендована консультация генетика и проведение ДНК-диагностики. Последняя не дает 100% точного результата, т. Пока известны не все генетические маркеры ШМТ. Более точным способом диагностики является введенное в 2010г. Секвенирование генома. Однако это исследование пока является слишком дорогостоящим для широкого использования..
Иногда возникают затруднения в дифференциальной диагностике болезни Шарко-Мари-Тута с невритом Дежерина – Сотта, дистальной миопатией Гоффманна, хроническими полиневропатиями. В таких случаях может потребоваться биопсия мышц и нервов..
Лечение
На современном этапе радикальные способы лечения генных болезней не разработаны. В связи с этим применяется симптоматическая терапия. Проводятся повторные курсы внутримышечного введения витаминов группы В и витамина Е. С целью улучшения мышечной трофики используют АТФ, инозин, кокарбоксилазу, глюкозу. Назначаются ингибиторы холинэстеразы (неостигмин, оксазил, галантамин), препараты для улучшения микроциркуляции и антиоксиданты (никотиновая кислота, пентоксифиллин, мельдоний)..
Наряду с фармакотерапией по рекомендации физиотерапевта активно применяются физиотерапевтические методики: электрофорез, СМТ, электростимуляция, диадинамотерапия, грязелечение, УЗ-терапия, оксигенобаротерапия. Целесообразно водолечение сероводородными, сульфидными, хвойными, радоновыми лечебными ваннами. Большое значение в сохранении двигательной активности пациентов, предотвращении развития деформаций и контрактур имеют ЛФК и массаж. При необходимости ортопедом назначается ортопедическое лечение..
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Перонеальная мышечная атрофия, синдром или болезнь Шарко-Мари-Тута является целой группой хронических наследственных заболеваний с повреждением периферических нервов.
По МКБ-10 в разделе болезней нервной системы код данного заболевания – G60.0 (наследственная моторная и сенсорная невропатия). Также оно внесено в перечень орфанных заболеваний.
Код по МКБ-10
G60.0 Наследственная моторная и сенсорная невропатия
Эпидемиология
Согласно данным клинической статистики, распространенность всех типов болезни Шарко-Мари-Тута на 100 тыс. населения составляет 19 случаев (по другим источникам, один случай на 2,5-10 тыс. населения).
На ШМТ 1 типа приходится около двух третей случаев (один случай на 5-7 тыс. населения), и почти 70% из них связаны с дублированием гена PMP22. В мире данным типом заболевания страдают более 1,2 млн. человек.
Частота случаев ШМТ 4 типа оценивается в 1-5 случаев на 10 тыс. детей. [1]
Причины болезни Шарко-Мари-Тута
Согласно классификации полинейропатических синдромов, перонеальная (малоберцовая) мышечная атрофия, невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута или болезнь Шарко-Мари-Тута (сокращенно – ШМТ) относится к генетически обусловленным моторно-сенсорным полинейропатиям. [2]
То есть причины ее возникновения – генетические мутации. И в зависимости от характера генетических отклонений различаются основные типы или виды данного синдрома: демиелинизирующий и аксональный. К первой группе относят болезнь Шарко-Мари-Тута 1 типа (ШМТ1), возникающую вследствие дублирования гена PMP22 на хромосоме 17, который кодирует трансмембранный периферический миелиновый белок 22. В результате происходит сегментарная демиелинизация оболочки аксонов (отростков нервных клеток) и снижение скорости проведения нервных сигналов. Кроме того, мутации могут быть в некоторых других генах.
Аксональной формой является болезнь Шарко-Мари-Тута 2 типа (ШМТ2), которая затрагивает сами аксоны и связана с патологическими изменениями гена MFN2 в локусе 1p36.22, кодирующего мембранный белок митофузин-2, необходимый для слияния митохондрий и формирования функциональных митохондриальных сетей внутри клеток периферических нервов. Различают более десятка подтипов ШМТ2 (с мутациями в конкретных генах).
Следует отметить, что в настоящее время выявлено более сотни генов, повреждение которых, передаваемое по наследству, вызывает различные подтипы болезни Шарко-Мари-Тута. Например, при мутациях гена RAB7 развивается ШМТ типа 2В; альтерация гена SH3TC2 (кодирующего один из белков мембран шванновских клеток) вызывает ШМТ типа 4C, которая проявляется в детском возрасте и характеризуется демиелинизацией моторных и сенсорных нейронов (различают полтора десятка форм 4 типа этой болезни).
Начинает развиваться в раннем детстве и редкая ШMT 3 типа (называемая синдромом Дежерина-Сотта), обусловленная мутациями генов PMP22, MPZ, EGR2 и др.
При возникающей в возрасте 5-12 лет ШМТ 5 типа отмечается не только моторная нейропатия (в виде спастического парапареза нижних конечностей), но и повреждение зрительного и слухового нервов.
Мышечная слабость и атрофия зрительного нерва (с потерей зрения), а также проблемы с равновесием характерны для ШМТ 6 типа. А при 7 типе болезни Шарко-Мари-Тута наблюдается не только моторно-сенсорная нейропатия, но и заболевание сетчатки в виде пигментного ретинита.
Более распространенная среди мужчин X-сцепленная ШMT или болезнь Шарко-Мари-Тута с тетрапарезом конечностей (ослаблением движения обеих рук и ног) – относится к демиелинизирующему типу и считается результатом мутации гена GJB1на длинном плече Х-хромосомы, который кодирует коннексин 32 – трансмембранный белок шванновских клеток и олигодендроцитов, регулирующий передачу нервных сигналов. [3]
Факторы риска
Основной фактор риска ШМТ – наличие данной болезни в семейном анамнезе, то есть у близких родственников.
Как утверждают генетики, если носителями аутосомно-рецессивного гена болезни Шарко-Мари-Тута являются оба родителя, риск рождения ребенка, у которого разовьется это заболевание, составляет 25%. А риск того, что ребенок будет носителем этого гена (но он сам не будет иметь никаких симптомов) оценивается в 50%.
В случае Х-сцепленного наследования (когда мутировавший ген находится на Х-хромосоме женщины) существует 50% риск того, что мать передаст этот ген сыну, и у него разовьется болезнь ШМТ. При рождении ребенка женского пола болезнь может не возникнуть, но унаследовать дефектный ген могут сыновья дочери (внуки) – с развитием заболевания.
Патогенез
При любых типах болезни Шарко-Мари-Тута ее патогенез обусловлен наследственной аномалией периферических нервов: моторных (двигательных) и сенсорных (чувствительных).
Если тип ШМТ демиелинизирующий, то разрушение или дефект миелиновой оболочки, которая защищает аксоны периферических нервов, приводит к замедлению передачи нервных импульсов периферической нервной системы – между мозгом, мышцами и органами чувств.
При аксональном типе болезни поражены непосредственно аксоны, что негативно отражается на силе нервных сигналов, которая недостаточна для полноценной стимуляции мышц и органов чувств.
Также читайте:
- Наследственные нейропатии
- Причины и патогенез полиневропатии
Как передается синдром Шарко-Мари-Тута? Дефектные гены могут быть унаследованы аутосомно-доминантным или аутосомно-рецессивным способами.
Наиболее частое – аутосомно-доминантное наследование – происходит при наличии одной копии мутировавшего гена (который несет один из родителей). И вероятность передачи ШМТ каждому из рожденных детей оценивается в 50%. [4]
При аутосомно-рецессивном наследовании для развития болезни нужны две копии дефектного гена (по одной от каждого родителя, у которых нет никаких признаков данного заболевания).
В 40-50% случаев происходит аутосомно-доминантное наследственная демиелинизации, то есть ШМТ 1 типа; в 12-26% случаев – ШМТ аксонального, то есть 2 типа. А в 10-15% случаев наблюдается Х-сцепленное наследование. [5]
Симптомы болезни Шарко-Мари-Тута
Обычно первые признаки данного заболевания начинают проявляются в детстве и у подростков и постепенно развиваются в течение всей жизни, хотя синдром может дать знать о себе и позже. Сочетание симптомов вариабельно, и скорость прогрессирования болезни, как и степень ее тяжести предсказать невозможно.
Отмечаются такие типичные симптомы начальной стадии, как повышенная общая утомляемость; снижение тонуса (слабость) мышц стоп, лодыжек и голеней; отсутствие рефлексов. Это затрудняет движение стопы и приводит к дисбазии (нарушению походки) в виде более высокого поднятия ног, нередко – с частыми спотыканиями и падениями. Признаками болезни Шарко-Мари-Тута у маленького ребенка может быть ярко выраженная неуклюжесть и несвойственные возрасту трудности при ходьбе, связанные с двусторонней свисающей стопой. Также характерны деформации стопы: высокий свод (полая стопа) или сильное плоскостопие, искривленные (молоткообразные) пальцы.
В случае ходьбы на пальцах ног на фоне мышечной гипотонии невролог может заподозрить у ребенка ШМТ 4 типа, при котором дети к подростковому возрасту могут быть не в состоянии ходить.
По мере прогрессирования мышечная атрофия и слабость распространяются на верхние конечности, затрудняя мелкую моторику и выполнение обычных действий руками. Снижение тактильных ощущений и способности чувствовать тепло и холод, а также онемение в стопах и кистях свидетельствует о повреждении аксонов сенсорных нервов.
При манифестирующей в детстве болезни Шарко-Мари-Тута 3 и 6 типов отмечается сенситивная атаксия (нарушение координации движений и равновесия), подергивание мышц и тремор, поражение лицевого нерва, атрофия зрительного нерва с нистагмом, снижение слуха.
На более поздних стадиях может быть неконтролируемая дрожь (тремор) и частые мышечные судороги; проблемы с передвижением могут привести к развитию боли: мышечной, суставной, невропатической.
Осложнения и последствия
Болезнь Шарко-Мари-Тута может иметь такие осложнения и последствия, как:
- более частые растяжения и переломы;
- контрактуры, связанные с укорочением околосуставных мышц и сухожилий;
- сколиоз (искривление позвоночника);
- проблемы с дыханием – при поражении нервных волокон, иннервирующих мышцы диафрагмы:
- утрата способности самостоятельно передвигаться.
Диагностика болезни Шарко-Мари-Тута
Диагностика включает клинический осмотр, анамнез (в том числе семейный), неврологическое и системное обследование.
Проводятся тесты для проверки диапазона движений, чувствительности и сухожильных рефлексов. Нервную проводимость позволяет оценить инструментальная диагностика – электромиография или электронейромиография. Также может потребоваться УЗИ или МРТ. [6]
Генетическая или ДНК диагностика для выявления при исследовании образца крови наиболее распространенных генетических мутаций, вызывающих ШМТ, ограничена, так как в настоящее время тесты ДНК доступны не для всех типов данного заболевания. Подробнее см. – Генетическое исследование
В некоторых случаях прибегают к биопсии периферического нерва (обычно икроножного).
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводится с другими периферическими нейропатиями, мышечной дистрофией Дюшенна, миелопатическим и миастеническим синдромами, диабетической нейропатией, с миелоаптиями при рассеянном и боковом амиотрофическом склерозе, синдромом Гийена-Барре, травмой перонеального нерва и его атрофией (в том числе, при защемлении между поясничными дисками позвоночника), повреждением мозжечка или таламуса, а также с побочным действием химиотерапии (при лечении такими цитостатиками, как Винкристин или Паклитаксел). [7]
Лечение болезни Шарко-Мари-Тута
На сегодняшний день лечение данного наследственного заболевания заключается в лечебной физкультуре (направленной на укрепление и растяжение мышц); трудотерапии (которая помогает пациентам с мышечной слабостью кистей); использовании ортопедических приспособлений для облегчения ходьбы. При необходимости назначается прием обезболивающих или противосудорожных препаратов. [8]
В случаях выраженного плоскостопия может проводиться остеотомия, а при деформации пяток показана их хирургическая коррекция – артродез. [9]
Ведутся исследования как генетической составляющей болезни, так и способов ее лечения. Применение стволовых клеток, некоторых гормонов, лецитина или аскорбиновой кислота пока не дали положительных результатов.
Но благодаря последним изысканиям в ближайшее время действительно может появиться новое в лечении болезни Шарко-Мари-Тута. Так, с 2014 года французской компанией Pharnext ведется разработка, а с середины 2019 года проходят клинические испытания препарата PXT3003 для лечения ШМТ 1 типа у взрослых, подавляющего повышенную экспрессию гена PMP22, улучшающего миелинизацию периферических нервов и ослабляющего нервно-мышечные симптомы.
Специалисты медицинской компании Sarepta Therapeutics (США) работают над созданием генной терапии 1 типа болезни Шарко-Мари-Тута. В этой терапии будет использоваться безвредный аденоассоциированный вирус (AAV) рода Dependovirus с линейным одноцепочечным ДНК-геномом, который будет переносить в организм ген NTF3, кодирующий необходимый для функционирования шванновских клеток нервов белок нейротрофин-3 (NT-3).
До конца 2020 года компания Helixmith приступит к клиническим испытаниям разработанной в Южной Корее генной терапии Engensis (VM202) – для лечения мышечных симптомов при ШМТ 1 типа. [10]
Профилактика
Профилактикой ШМТ может быть генетическая консультация будущих родителей, особенно, если кто-то из супружеской пары имеет в роду данное заболевание. Однако выявлены случаи точечных генных мутаций de novo, то есть при отсутствии болезни в семейном анамнезе.
Во время беременности проверить вероятность болезни Шарко-Мари-Тута у будущего ребенка позволяет биопсия ворсин хориона (с 10 по 13 неделю гестации), а также анализ околоплодных вод (на сроке 15-18 недель).
Прогноз
В целом, прогноз для разных типов болезни Шарко-Мари-Тута зависит от клинической тяжести, но в любом случае данное заболевание медленно прогрессирует. Многие пациенты имеют инвалидность, хотя это не снижает продолжительности жизни.
Источник