Корешковый синдром боли в паху
Актуальность темы. Паховые боли (ПБ) при вертеброгенных поражениях наружного кожного нерва бедра, срамного, скрытого или запирательного нервов, известны широкому кругу неврологов. С другой стороны, компрессионные невропатии бедренно-полового (БПН), подвздошно-пахового (ППН) и подвздошно-подчревного (ППЧН) нервов, упоминающиеся в литературе главным образом, как осложнение травм и хирургических вмешательств, также могут быть обусловлены поясничным остеохондрозом (ПОХ).
Напомню зоны иннервации каждого из перечисленных выше нервов.
Кандидат медицинских наук Т.В. Митичкина, доктор медицинских наук, профессор К.Б. Петров ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава», кафедра лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии, Новокузнецк на основании обследования 59 больных ПОХ с жалобами на боли в паховой области изучили клинические особенности ПБ у больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза и уточнить их патогенетическую связь с туннельными невропатиями ППН, ППЧН, БПН. Всем пациентам проводилось клинико-неврологическое и нейроортопедическое исследование, мануальное тестирование; выполнялась ренгеносподилография поясничного отдела позвоночника, дополненная в некоторых случаях магнитно-резонансной томографией. Для оценки качественных аспектов ПБ применялась сокращенная форма болевого опросника Мак-Гилла, а количественных – визуально-аналоговая шкала. Влияние ПБ на качество жизни пациентов осуществлялась с помощью пятистепенного критерия приспособительной активности (ПА). Учитывалась локализация болевых ощущений по глубине, а также характер их иррадиации.
Результаты исследования
Изученные ПБ чаще имели нейрогенный – иррадиирующий, чем соматогенный – склеротомно-мышечный характер. По данным Мак-Гилловского опросника, нейрогенная ПБ в дескрипторах сенсорного класса описываются как «стреляющая», «дергающая», «колющая»; а в дескрипторах сенсорно-аффективного класса – как «морозящая» и «пронзающая». При соматогенной ПБ пациенты употребляют дескрипторы «ноющая» и «давящая», принадлежащие к сенсорному классу, а так же дескриптор «тянущая», относящийся к смешанному сенсорно-аффективному классу. В случаях соматогенных ПБ достоверно чаще применялись два слова-дескриптора, а при нейрогенных – три и более слов. Продолжительность обострения нейрогенных ПБ обычно соответствует 11-20 дням, а соматогенных – 7-10 дням. Нейрогенные ПБ чаще, чем соматогенные иррадиируют по ходу дерматомов Th 12 – L1 – L3 и чаще сопровождаются спонтанными парестезиями в зоне иннервации ППН, БПН. Парестезии, инициированные пальцевым сдавлением ловушечного пункта, а так же гипалгезия в зоне иннервации БПН, ППН, ППЧН (100%) характерны только для нейрогенных ПБ. Наличие парестезий, а так же признаков сенсомоторного дефицита позволяет отнести нейрогенные ПБ к туннельным компрессиям ППН, БПН и ППЧН. Гипалгезия выявляется дистальнее места ущемления того или иного нервного ствола и нередко позволяет уточнить локализацию ловушечного пункта, который не всегда выявляется пальпаторно. Негрубый моторный дефицит в виде снижения нижне-брюшного рефлекса сопровождает нейрогенные ПБ лишь в 1/5 части случаев. Слабости мышц живота в гипогастральной и паховой областях, как и снижения кремастерного рефлекса у мужчин авторы исследования на стороне ущемления нервов не наблюдали. Такая избирательность поражения может объясняться большей чувствительностью сенсорных волокон к компрессии.
Туннельная невропатия ППН: характерны боли пахово-лобковой локализации. Спонтанные парестезии в зоне иннервации данной ветви наблюдались значительно реже. Типична полоса гипалгезии над паховой связкой шириной 3 – 3.5 см, проходящая ниже передней верхней подвздошной ости (ПВПО) на 1,5 – 2 см. Она распространяется от ПВПО до середины лобка, не захватывая половых органов (рис. 1). Болезненный ловушечный пункт локализуется в точке, расположенной на 1,5 – 2 см дистальнее ПВПО.
рис. 1
Туннельная невропатия ППЧН. Туннельная невропатия общего ствола ППЧН: ее возникновение возможно при компрессии указанного нерва в щели между поперечной и внутренней косой мышцами живота; характерен «пояс» гипалгезии в гипогастральной области сразу ниже пупка (зона иннервация конечной чувствительной ветви ППЧН). Ловушечный пункт располагался выше зоны чувствительных расстройств у гребня подвздошной кости в точке прикрепления к нем у косых мышц живота и латерального края квадратной мышцы поясницы. Здесь общий ствол ППЧН пронизывает поперечную мышцу живота, проникая в туннель между ней и внутренней косой мышцей. Дополнительно выявляется область чувствительных расстройств над m. tensor fasciae latae – в зоне иннервации латеральной чувствительной ветви ППЧН. (рис. 2А). Возможна и изолированная компрессия конечной чувствительной ветви ППЧН (рис. 2В).
рис. 2А и 2В
Она (изолированная компрессия конечной чувствительной ветви ППЧН) обусловлена парциальным ущемлением чувствительных волокон в мягким туннеле между мышечными пучками переднебоковой стенки живота. При изолированной компрессии латеральной чувствительной ветви ППЧН (рис. 3) характеризуется преимущественной локализацией болевых проявлений у верхненаружных отделов ягодицы. При этом хорошо пальпируемый ловушечный пункт соответствует месту перегиба нерва через гребень подвздошной кости по пути его следования к коже над средней ягодичной мышцей и m. tensor fasciae latae.
рис. 3
Туннельная невропатия БПН. Для туннельной невропатии бедренной ветви бедренно-полового нерва характерна каплевидная форма зоны гипалгезии на передней поверхности бедра сразу же под паховой связкой. Эти чувствительные расстройства не захватывают передневнутренние отделы бедра и половые органы Ловушечный пункт может располагаться как в непосредственной близости от места пульсации бедренной артерии, так и медиальнее (рис. 4А) или латеральнее бедренных сосудов (рис. 1 и 4В). Нестрогое соответствие локализаций ловушечного пункта и бедренного сосудисто-нервного пучка связано с вариантами топографии бедренной ветви БПН в паховой области.
рис. 4А и 4В
Туннельная невропатия половой ветви БПН в изолированном виде по данным авторов исследования не встречалась. Встречалась комбинация невропатии половой ветви БПН с невропатией ППН в типичном месте и характеризовалась уже описанной гипалгезией в зоне иннервации БПН, гипалгезией на передней поверхности мошонки или половой губы, а также – в верхних отделах передневнутренней поверхности бедра (рис. 5).
рис. 5
Для половой ветви БПН ловушечный пункт соответствует глубокому паховому кольцу; болезненны так же поверхностное паховое кольцо и идущий к яичку сосудисто-нервный пучок, пальпируемые у мужчин через мошонку. Ловушечный пункт для ППН расположен в типичном месте, описанном выше. Не исключено, что подобная форма чувствительных расстройств у женщин может встречаться так же при изолированной компрессии ППН, так как секционное исследование выявило случай иннервацию половой губы ветвями ППН при отсутствии половой ветви БПН.
Если помимо ППН и половой ветви БПН ущемляется еще и бедренная ветвь БПН, то чувствительные расстройства имеют сливной характер, захватывая лобок, половые органы, кожу над паховой связкой и передневнутреннюю поверхность бедра. Возможна так же (рис. 1) комбинация невропатии общего ствола ПЧН и ППН, а также ППН и бедренной ветви БПН.
Выводы.
Патогенетической основой вертеброгенных паховых болей является соматогенный (поражение мышечно-фасциально-фиброзных структур) и/или нейрогенный (поражение чувствительных нервов паховой области) механизм.
Нейрогенные паховые боли характеризуются относительно высокой интенсивностью, иррадиационным характером, парестезиями, гипалгезией, непостоянными и негрубыми двигательными нарушениями в зоне иннервации ППН, БПН, ППЧН.
Надежным критерием клинической диагностики туннельных невропатий ППН, БПН, ППЧН является наличие характерных зон чувствительных расстройств и локализации ловушечных пунктов [►].
Источник
Поясничная радикулопатия (корешковый синдром) – это неврологическое состояние обусловленной компрессией одного из корешков L1-S1, для которого характерно наличие боли в пояснице с иррадиацией в ногу. Компрессия корешка может проявляться не только болью (иногда простреливающего характера), но и нарушением чувствительности онемением, парестезиями или мышечной слабостью. Радикулопатия( корешковый синдром) может возникать в любой части позвоночника, но она наиболее часто он возникает в поясничном отделе . Люмбо-сакральная радикулопатия встречается примерно у 3-5% населения, как у мужчин так и женщин, но ,как правило, у мужчин синдром встречается в возрасте 40 лет, а у женщин синдром развивается в возрасте от 50 до 60 лет. Лечение корешкового синдрома пояснично-крестцового отдела позвоночника может быть проведено как помощью консервативных методов, так и с использованием оперативных техник.
Причины
Любые морфологические образования или патологические процессы, которые приводят к компрессионному воздействию на нервный корешок, могут стать причиной корешкового синдрома.
Основными причинами поясничной радикулопатии являются:
- Грыжа диска или протрузия могут оказывать давление на нервный корешок и приводить к воспалению в области корешка.
- Дегенеративное заболевание суставов позвоночника, приводящее к образованию костных шипов на фасеточных суставах, что может привести к сужению межпозвоночного пространства, что будет оказывать компрессионное воздействие на нервные корешок.
- Травма или мышечный спазм могут оказывать давление на корешок и появлению симптоматики в зоне иннервации .
- Дегенеративное заболевание дисков, которое приводит к износу структуры межпозвоночных дисков, и уменьшению высоты дисков, что может привести к уменьшению свободного пространства в межпозвоночном отверстии и компрессии корешка на выходе из позвоночного столба.
- Спинальный стеноз
- Опухоли
- Инфекции или системные заболевания
У пациентов моложе 50 лет наиболее частой причиной корешкового синдрома в поясничном отделе позвоночника является грыжа межпозвоночного диска. После 50 лет корешковая боль часто вызвана дегенеративными изменениями позвоночника (стеноз межпозвоночного отверстия).
Факторы риска развития поясничной радикулопатии:
- возраст (45-64 года)
- курение
- психический стресс
- Напряженная физическая активность (частый подъем тяжестей)
- Вождение или вибрационное воздействие
Симптомы
Симптомы, возникающие в результате корешкового синдрома (радикулопатии), локализуются в зоне иннервации конкретного корешка.
- Боль в спине с иррадиацией в ягодицу, ногу и простирающаяся вниз позади колена, в стопу – интенсивность боли зависит от корешка и степени компрессии.
- Нарушение нормальных рефлексов в нижней конечности.
- Онемение или парестезия (покалывание) могут наблюдаться от поясницы до стопы, в зависимости от зоны иннервации пораженного нервного корешка.
- Мышечная слабость может возникать в любой мышце, которая иннервируется защемленным нервным корешком. Длительное давление на нервный корешок может вызвать атрофию или потерю функции конкретной мышцы .
- Боль и местная болезненность локализуются на уровне поврежденного корешка.
- Мышечный спазм и изменения позы в ответ на компрессию корешка.
- Боль усиливается при нагрузке и уменьшается после отдыха
- Потеря возможности совершать определенные движения туловищем: невозможность разгибаться назад, наклоняться в сторону локализации компрессии или долго стоять.
- Если компрессия значительная, то могут быть затруднительны такие виды активности как сидение, стояние и ходьба.
- Изменение нормального лордоза поясничного отдела позвоночника.
- Развитие стенозоподобных симптомов.
- Скованность в суставах после периода отдыха.
Паттерны боли
- L1 – задняя, передняя и внутренняя поверхность бедра.
- L2 – задняя, передняя и внутренняя поверхность бедра.
- L3 – задняя и передняя, ??а внутренняя поверхность бедра с распространением вниз .
- L4 – задняя и передняя поверхность бедра, к внутренней поверхности голени, в стопу и большой палец стопы .
- L5 – По заднебоковой части бедра, передней части голени, верхней части стопы и среднего пальцы стопы
- S1 S2 – Ягодица, задняя часть бедра и голени.
Начало появления симптомов у пациентов с пояснично-крестцовой радикулопатией (корешковым синдромом) часто бывает внезапным и включает боль в пояснице.
Сидение, кашель или чихание могут усугубить боль, которая распространяется от ягодицы по задней поверхности голени, лодыжки или стопы.
Необходимо быть бдительным при наличии определенных симптомов (красных флажков). Такие красные флажки могут означать более тяжелое состояние, требующее дальнейшего обследования и лечения (например, опухоль, инфекция). Наличие лихорадки, потери веса или ознобов требует тщательного обследования.
Возраст пациента также является фактором при поиске других возможных причин симптоматики у пациента. Лица моложе 20 лет и старше 50 лет подвержены повышенному риску возникновения более серьезных причин боли (например, опухоли, инфекции).
Диагностика
Первичный диагноз корешкового синдрома пояснично-крестцового отдела позвоночника выставляется на основании симптоматики истории болезни и данных физического обследования (включая тщательное изучение неврологического статуса). Тщательный анализ моторной, сенсорной и рефлекторной функций позволяет определить уровень поражения нервного корешка.
Если пациент сообщает о типичной односторонней иррадиирущей боли в ноге и есть один или несколько положительных результатов неврологического теста, то тогда диагноз радикулопатии очень вероятен.
Тем не менее, существует ряд состояний, которые могут проявляться схожими симптомами. Дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими состояниями:
- Псевдорадикулярный синдром
- Травматические повреждения дисков в грудном отделе позвоночника
- Повреждения дисков в пояснично-крестцовом отделе
- Стеноз позвоночного канала
- Cauda equina
- Опухоли позвоночника
- Инфекции позвоночника
- Воспалительные / метаболические причины – диабет, анкилозирующий спондилоартрит, болезнь Педжета, арахноидит, саркоидоз
- Вертельный бурсит
- Интраспинальные синовиальные кисты
Для постановки клинически достоверного диагноза, как правило, требуются инструментальные методы диагностики:
- Рентгенография – может обнаружить наличие дегенерации суставов, определить переломы, пороки развития костей, артрит, опухоли или инфекции.
- МРТ – ценный метод визуализации морфологических изменений в мягких тканях, включая диски, спинной мозг и нервные корешки.
- КТ (МСКТ) предоставляет полноценную информации о морфологии костных структур позвоночника и визуализацию спинальных структур в поперечном сечении.
- ЭМГ (ЭНМГ) Электродиагностические (нейрофизиологические) исследования необходимы для исключения других причин сенсорных и двигательных нарушений, таких как периферическая невропатия и болезнь моторных нейронов
Лечение
Лечение корешкового синдрома пояснично-крестцового отдела позвоночника будет зависеть от тяжести симптоматики и клинических проявлений. Чаще всего, используется консервативное лечение, но в определенных случаях бывает необходимо хирургическое лечение.
Консервативное лечение:
- Покой: необходимо избегать действий, которые вызывают боль (наклон, подъем, скручивание, поворот или наклон назад. Покой необходим при остром болевом синдроме
- Медикаментозное лечение: противовоспалительные, обезболивающие препараты, миорелаксанты.
- Физиотерапия. При остром болевом синдроме эффективно применение таких процедур как криотерапия или хивамат. Физиотерапия позволяет уменьшить боль и воспаление спинальных структур. После купирования острого периода физиотерапия проводится курсами( ультразвук, электростимуляция, холодный лазер, и др.).
- Корсетирование. Использование корсета возможно при остром болевом синдроме для уменьшения нагрузки на нервные корешки, фасеточные суставы, мышцы поясницы. Но длительность ношения корсета должна быть непродолжительной, так как продолжительная фиксация может привести к атрофии мышц.
- Эпидуральные инъекции стероидов или инъекции в область фасеточных суставов используются для уменьшения воспаления и купирования боли при выраженном корешковом синдроме.
- Мануальная терапия. Манипуляции позволяют улучшить мобильность двигательных сегментов поясничного отделе позвоночника , снять избыточное напряжение мышц . Использование методов мобилизации также помогает модулировать боль.
Иглорефлексотерапия. Этот метод широко используется в лечении корешкового синдрома в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и помогает как снизить симптоматику в остром периоде, так и входит в комплекс реабилитации.
- ЛФК. Физические упражнения включают упражнения на растяжку и укрепление мышц . Программа упражнений позволяет восстановить подвижность суставов, увеличить диапазон движений и усилить мышцы спины и брюшной полости. Хороший мышечный корсет позволяет поддерживать, стабилизировать и уменьшать напряжение на спинномозговые суставы, диски и снизить компрессионное воздействие на корешок. Объем и интенсивность физических упражнений должны увеличиваться постепенно для того, чтобы избежать рецидивов симптоматики.
- Для того чтобы добиться стойкой ремиссии и восстановления функциональности позвоночника и двигательной активности в полном объеме необходимо, чтобы пациент после прохождения курса лечения продолжал самостоятельные занятия, направленные на стабилизацию позвоночника. Программа упражнений должна быть индивидуальной .
Хирургическое лечение
Оперативные методы лечения корешкового синдрома в пояснично-крестцовом отделе позвоночника необходимы в тех случаях, когда есть устойчивость к консервативному лечению или имеются симптомы, свидетельствующие о выраженной компрессии корешка такие как:
- Усиление радикулярной боли
- Признаки усиления раздражения корешка
- Слабость и атрофия мышц
- Недержание или нарушение функции кишечника и мочевого пузыря
При нарастании симптоматики, может быть показано хирургическое вмешательство, для того чтобы снять компрессию и удалить дегенеративные ткани, которые оказывают воздействие на корешок. Хирургические методы лечения корешкового синдрома в пояснично-крестцовом отделе позвоночника будут зависеть от того, какая структура вызывает компрессию . Как правило, эти методы лечения включают какой-либо способ провести декомпрессию корешка , либо стабилизировать позвоночник.
Некоторые хирургические процедуры, используемые для лечения поясничной радикулопатии:
- Фиксация позвонков (спондилодез – передний и задний)
- Поясничная ламинэктомия
- Поясничная микродискэктомия
- Ламинотомия
- Трансфораминальный поясничный интеркорпоральный спондилодез
- Имплантация кейджа
- Коррекция деформации
Прогноз
В большинстве случаев удается лечить корешковый синдром в пояснично-крестцовом отделе позвоночника консервативно (без хирургического вмешательства) и восстановить трудоспособность. Продолжительность лечения может варьироваться от 4 до 12 недель в зависимости от тяжести симптомов. Пациентам обязательно необходимо продолжать в домашних условиях выполнять упражнения для улучшения осанки, а также на растяжение, усиление и стабилизацию. Эти упражнения необходимы для лечения состояния, вызвавшего корешковый синдром.
Профилактика
Развитие корешкового синдрома в пояснично-крестцовом отделе позвоночника можно предотвратить. Чтобы уменьшить вероятность развития этого состояния необходимо:
- Практиковать хорошую осанку, сидя и стоя, в том числе во время вождения автомобиля.
- Использовать правильную механику тела при подъеме, толкании, вытягивании или выполнении любых действий, которые оказывают дополнительную нагрузку на позвоночник.
- Поддерживать здоровый вес. Это уменьшит нагрузку на позвоночник.
- Не курить.
- Обсудить свою профессию с врачом ЛФК, который может провести анализ рабочих движений и предложить меры по снижению риска получения травмы.
- Мышцы должны быть сильными и эластичными. Необходимо последовательно поддерживать достаточный уровень физической активности .
Чтобы предотвратить рецидивы поясничной радикулопатии, необходимо:
- Продолжать использовать новые привычки, позы и движения, которые рекомендованы врачом ЛФК.
- Продолжать выполнять программу домашних упражнений, которую подобрал врач ЛФК.
- Продолжать оставаться физически активными и поддерживать форму.
Источник