Корешковый синдром боли в паху у
Корешковый синдром — симптомокомплекс, формирующийся в результате различных по своей этиологии поражений спинального корешка и проявляющийся симптомами раздражения (боль, мышечное напряжение, анталгическая поза, парестезии) и выпадения (парезы, снижение чувствительности, мышечные гипотрофии, гипорефлексия, трофические расстройства). Диагностируется корешковый синдром клинически, его причина устанавливается по результатам рентгенографии, КТ или МРТ позвоночника. Лечение чаще консервативное, по показаниям проводится хирургическое устранение фактора компрессии корешка.
Общие сведения
Корешковый синдром — распространенный вертеброгенный симптомокомплекс, имеющий вариабельную этиологию. Ранее в отношении корешкового синдрома использовался термин «радикулит» — воспаление корешка. Однако он не совсем соответствует действительности. Последние исследования показали, что воспалительный процесс в корешке зачастую отсутствует, имеют место рефлекторные и компрессионные механизмы его поражения. В связи с этим в клинической практике стал употребляться термин «радикулопатия» — поражение корешка. Наиболее часто корешковый синдром наблюдается в пояснично-крестцовом отделе позвоночного столба и связан с поражением 5-го поясничного (L5) и 1-го крестцового (S1) позвонков. Реже встречается шейная радикулопатия, еще реже — грудная. Пик заболеваемости приходится на среднюю возрастную категорию — от 40 до 60 лет. Задачами современной неврологии и вертебрологии является своевременное выявление и устранение фактора, вызывающего компрессию корешка, поскольку длительное сдавление влечет за собой дегенеративные процессы в корешке с развитием стойкой инвалидизирующей неврологической дисфункции.
Корешковый синдром
Причины
С двух сторон от позвоночного столба человека отходит 31 пара спинномозговых нервов, которые берут свое начало в спинальных корешках. Каждый спинальный (спинномозговой) корешок образован выходящими из спинного мозга задней (сенсорной) и передней (моторной) ветвью. Из позвоночного канала он выходит через межпозвоночное отверстие. Это наиболее узкое место, где чаще всего и происходит сдавление корешка. Корешковый синдром может быть обусловлен, как первичной механической компрессией самого корешка, так и его вторичным сдавлением вследствие отека, развивающегося в результате компрессии корешковых вен. Сдавление корешковых сосудов и расстройство микроциркуляции, возникающее при отеке в свою очередь становятся дополнительными факторами поражения корешка.
Наиболее распространенной причиной, провоцирующей корешковый синдром, выступает остеохондроз позвоночника. Снижение высоты межпозвоночного диска влечет за собой уменьшение диаметра межпозвоночных отверстий и создает предпосылки для ущемления проходящих через них корешков. Кроме того, фактором компрессии может являться формирующаяся как осложнение остеохондроза межпозвоночная грыжа. Корешковый синдром возможен при компрессии корешка образующимися при спондилезе остеофитами или измененными вследствие спондилоартроза частями дугоотростчатого сустава.
Травматическое повреждение спинального корешка может наблюдаться при спондилолистезе, травмах позвоночника, подвывихе позвонка. Воспалительное поражение корешка возможно при сифилисе, туберкулезе, спинальном менингите, остеомиелите позвоночника. Корешковый синдром неопластического генеза встречается при опухолях спинного мозга, невриноме спинномозгового корешка, опухолях позвонков. Нестабильность позвоночника, влекущая за собой смещение позвонков, также может выступать причиной корешкового синдрома. Способствующими развитию радикулопатии факторами выступают:
- чрезмерные нагрузки на позвоночник,
- гормональные сбои,
- ожирение,
- гиподинамия,
- аномалии развития позвоночника,
- переохлаждение.
Симптомы
Клиника корешкового синдрома складывается из различных сочетаний симптомов раздражения спинального корешка и выпадения его функций. Выраженность признаков раздражения и выпадения определяется степенью сдавления корешка, индивидуальными особенностями расположения, формы и толщины спинальных корешков, межкорешковыми связями.
Симптомы раздражения включают болевой синдром, двигательные нарушения по типу крампи или фасцикулярных мышечных подергиваний, сенсорные расстройства с виде ощущения покалывания или ползания мурашек (парестезии), локального чувства жара/холода (дизестезии). Отличительными особенностями корешковой боли является ее жгучий, пекучий и стреляющий характер; появление только в зоне, иннервируемой соответствующим корешком; распространение от центра к периферии (от позвоночника к дистальным отделам руки или ноги); усиление при перенапряжении, резком движении, смехе, кашле, чихании. Болевой синдром обуславливает рефлекторное тоническое напряжение мышц и связок в области поражения, которое способствует усилению боли. Для уменьшения последней пациенты принимают щадящее положение, ограничивают движения в пораженном отделе позвоночника. Мышечно-тонические изменения более выражены на стороне пораженного корешка, что может привести к перекосу туловища, в шейном отделе — к формированию кривошеи, с последующим искривлением позвоночника.
Симптомы выпадения появляются при далеко зашедшем поражении корешка. Они проявляются слабостью иннервируемых корешком мышц (парезом), снижением соответствующих сухожильных рефлексов (гипорефлексией), уменьшением чувствительности в зоне иннервации корешка (гипестезией). Участок кожи, за чувствительность которого отвечает один корешок, называется дерматом. Он получает иннервацию не только от основного корешка, но и частично от выше- и ниже- лежащего. Поэтому даже при значительной компрессии одного корешка наблюдается лишь гипестезия, тогда как при полирадикулопатии с патологией нескольких рядом распложенных корешков отмечается полная анестезия. Со временем в иннервируемой пораженным корешком области развиваются трофические нарушения, приводящие к мышечной гипотрофии, истончению, повышенной ранимости и плохой заживляемости кожи.
Симптомы поражения отдельных корешков
Корешок С1. Боль локализуется в затылке, зачастую на фоне боли появляется головокружение, возможна тошнота. Голова находится в положении наклона в пораженную сторону. Отмечается напряжение подзатылочных мышц и их пальпаторная болезненность.
Корешок С2. Боль в затылочной и теменной области на стороне поражения. Ограничены повороты и наклоны головой. Наблюдается гипестезия кожи затылка.
Корешок С3. Боль охватывает затылок, латеральную поверхность шеи, область сосцевидного отростка, иррадиирует в язык, орбиту, лоб. В этих же зонах локализуются парестезии и наблюдается гипестезия. Корешковый синдром включает затруднения наклонов и разгибания головы, болезненность паравертебральных точек и точки над остистым отростком С3.
Корешок С4. Боль в надплечье с переходом на переднюю поверхность груди, доходящая до 4-го ребра. Распространяется по задне-латеральной поверхности шеи до ее средней 1/3. Рефлекторная передача патологической импульсации на диафрагмальный нерв может привести к появлению икоты, расстройству фонации.
Корешок С5. Корешковый синдром этой локализации проявляется болью в надплечье и по латеральной поверхности плеча, где также наблюдаются сенсорные расстройства. Нарушено отведение плеча, отмечается гипотрофия дельтовидной мышцы, понижен рефлекс с бицепса.
Корешок С6. Боль от шеи распространяется через область бицепса на наружную поверхность предплечья и доходит до большого пальца. Выявляется гипестезия последнего и наружной поверхности нижней 1/3 предплечья. Наблюдается парез бицепса, плечевой мышцы, супинаторов и пронаторов предплечья. Снижен рефлекс с запястья.
Корешок С7. Боль идет от шеи по задней поверхности плеча и предплечья, достигает среднего пальца кисти. Ввиду того, что корешок С7 иннервирует надкостницу, данный корешковый синдром отличается глубинным характером боли. Снижение мышечной силы отмечается в трицепсе, большой грудной и широчайшей мышце, флексорах и экстензорах запястья. Понижен трицепс-рефлекс.
Корешок С8. Корешковый синдром на этом уровне встречается достаточно редко. Боль, гипестезия и парестезии распространяются на внутреннюю поверхность предплечья, безымянный палец и мизинец. Характерна слабость флексоров и экстензоров запястья, мышц-разгибателей пальцев.
Корешки Т1-Т2. Боль ограничена плечевым суставом и областью подмышки, может распространяться под ключицу и на медиальную поверхность плеча. Сопровождается слабостью и гипотрофией мышц кисти, ее онемением. Типичен синдром Горнера, гомолатеральный пораженному корешку. Возможна дисфагия, перистальтическая дисфункция пищевода.
Корешки Т3-Т6. Боль имеет опоясывающий характер и идет по соответствующему межреберью. Может быть причиной болезненных ощущений в молочной железе, при локализации слева — имитировать приступ стенокардии.
Корешки Т7-Т8. Боль стартует от позвоночника ниже лопатки и по межреберью доходит до эпигастрия. Корешковый синдром может стать причиной диспепсии, гастралгии, ферментной недостаточности поджелудочной железы. Возможно снижение верхнебрюшного рефлекса.
Корешки Т9-Т10. Боль из межреберья распространяется в верхние отделы живота. Иногда корешковый синдром приходится дифференцировать от острого живота. Бывает ослабление среднебрюшного рефлекса.
Корешки Т11-Т12. Боль может иррадиировать в надлобковую и паховую зоны. Снижен нижнебрюшной рефлекс. Корешковый синдром данного уровня может стать причиной дискинезии кишечника.
Корешок L1. Боль и гипестезия в паховой области. Боли распространяются на верхненаружный квадрант ягодицы.
Корешок L2. Боль охватывает переднюю и внутреннюю поверхность бедра. Отмечается слабость при сгибании бедра.
Корешок L3. Боль идет через подвздошную ость и большой вертел на переднюю поверхность бедра и доходит до нижней 1/3 медиальной части бедра. Гипестезия ограничена расположенной над коленом областью внутренней поверхности бедра. Парез, сопровождающий этот корешковый синдром, локализуется в четырехглавой мышце и аддукторах бедра.
Корешок L4. Боль распространяется по передней поверхности бедра, коленному суставу, медиальной поверхности голени до медиальной лодыжки. Гипотрофия четырехглавой мышцы. Парез большеберцовых мышц приводит к наружной ротации стопы и ее «прихлопыванию» при ходьбе. Снижен коленный рефлекс.
Корешок L5. Боль иррадиирует от поясницы через ягодицу по латеральной поверхности бедра и голени в первые 2 пальца стопы. Зона боли совпадает с областью сенсорных расстройств. Гипотрофия большеберцовой мышцы. Парез экстензоров большого пальца, а иногда и всей стопы.
Корешок S1. Боль в нижнем отделе пояснице и крестце, отдающая по заднелатеральным отделам бедра и голени в стопу и 3-5-й пальцы. Гип- и парестезии локализуются в области латерального края стопы. Корешковый синдром сопровождает гипотония и гипотрофия икроножной мышцы. Ослаблены ротация и подошвенное сгибание стопы. Понижен ахиллов рефлекс.
Корешок S2. Боль и парестезии начинаются в крестце, охватывает заднюю часть бедра и голени, подошву и большой палец. Зачастую отмечаются судороги в аддукторах бедра. Рефлекс с ахилла обычно не изменен.
Корешки S3-S5. Сакральная каудопатия. Как правило, наблюдается полирадикулярный синдром с поражением сразу 3-х корешков. Боль и анестезия в крестце и промежности. Корешковый синдром протекает с дисфункцией сфинктеров тазовых органов.
Диагностика
В неврологическом статусе обращает на себя внимание наличие триггерных точек над остистыми отростками и паравертебрально, мышечно-тонические изменения на уровне пораженного сегмента позвоночника. Выявляются симптомы натяжения корешков. В шейном отделе они провоцируется быстрым наклоном головы противоположно пораженной стороне, в поясничном — поднятием ноги в горизонтальном положении на спине (симптом Ласега) и на животе (симптомы Мацкевича и Вассермана). По локализации болевого синдрома, зон гипестезии, парезов и мышечных гипотрофий невролог может установить, какой именно корешок поражен. Подтвердить корешковый характер поражения и его уровень позволяет электронейромиография.
Важнейшей диагностической задачей является выявление причины, спровоцировавшей корешковый синдром. С этой целью проводят рентгенографию позвоночника в 2-х проекциях. Она позволяет диагностировать остеохондроз, спондилоартроз, спондилолистез, болезнь Бехтерева, искривления и аномалии позвоночного столба. Более информативным методом диагностики является КТ позвоночника. Для визуализации мягкотканных структур и образований применяют МРТ позвоночника. МРТ дает возможность диагностировать межпозвоночную грыжу, экстра- и интрамедуллярные опухоли спинного мозга, гематому, менингорадикулит. Грудной корешковый синдром с соматической симптоматикой требует дополнительного обследования соответствующих внутренних органов для исключения их патологии.
Лечение корешкового синдрома
В случаях, когда корешковый синдром обусловлен дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника, используют преимущественно консервативную терапию. При интенсивном болевом синдроме показан покой, обезболивающая терапия (диклофенак, мелоксикам, ибупрофен, кеторолак, лидокаино-гидрокортизоновые паравертебральные блокады), купирование мышечно-тонического синдрома (метилликаконитин, толперизон, баклофен, диазепам), противоотечное лечение (фуросемид, этакриновая кислота), нейрометаболические средства (витамины гр. В). С целью улучшения кровообращения и венозного оттока назначают эуфиллин, ксантинола никотинат, пентоксифиллин, троксерутин, экстракт каштана конского. По показаниям дополнительно используют хондропротекторы (экстракт хряшей и мозга телят с витамином С, хондроитинсульфат), рассасывающее лечение (гиалуронидазу), препараты для облегчения нейрональной передачи (неостигмин).
Длительно протекающий корешковый синдром с хронической болью является показанием к назначению антидепрессантов (дулоксетина, амитриптилина, дезипрамина), а при сочетании боли с нейротрофическими расстройствами – к применению ганглиоблокаторов (бензогексония, ганглефена). При мышечных атрофиях применяют нандролона деканоат с витамином Е. Хороший эффект (при отсутствии противопоказаний) оказывает тракционная терапия, увеличивающая межпозвонковые расстояния и тем самым уменьшающая негативное воздействие на спинальный корешок. В остром периоде дополнительным средством купирования боли может выступать рефлексотерапия, УВЧ, ультрафонофорез гидрокортизона. В ранние сроки начинают применять ЛФК, в период реабилитации — массаж, парафинотерапию, озокеритолечение, лечебные сульфидные и радоновые ванны, грязелечение.
Вопрос о хирургическом лечении возникает при неэффективности консервативной терапии, прогрессировании симптомов выпадения, наличии спинальной опухоли. Операция проводится нейрохирургом и имеет целью устранение компрессии корешка, а также удаление ее причины. При грыжах межпозвонковых дисков возможна дискэктомия, микродискэктомия, при опухолях — их удаление. Если причиной корешкового синдрома является нестабильность, то производится фиксация позвоночника.
Прогноз
Прогноз радикулопатии зависит от основного заболевания, степени компрессии корешка, своевременности лечебных мероприятий. Длительно протекающие симптомы раздражения могут привести к формированию сложно купируемого хронического болевого синдрома. Вовремя не устраненное сдавление корешка, сопровождающееся симптомами выпадения, со временем обуславливает развитие дегенеративных процессов в тканях спинального корешка, приводящих к стойкому нарушению его функций. Результатом становятся инвалидизирующие пациента необратимые парезы, тазовые расстройства (при сакральной каудопатии), нарушения чувствительности.
Источник
Актуальность темы. Паховые боли (ПБ) при вертеброгенных поражениях наружного кожного нерва бедра, срамного, скрытого или запирательного нервов, известны широкому кругу неврологов. С другой стороны, компрессионные невропатии бедренно-полового (БПН), подвздошно-пахового (ППН) и подвздошно-подчревного (ППЧН) нервов, упоминающиеся в литературе главным образом, как осложнение травм и хирургических вмешательств, также могут быть обусловлены поясничным остеохондрозом (ПОХ).
Напомню зоны иннервации каждого из перечисленных выше нервов.
Кандидат медицинских наук Т.В. Митичкина, доктор медицинских наук, профессор К.Б. Петров ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава», кафедра лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии, Новокузнецк на основании обследования 59 больных ПОХ с жалобами на боли в паховой области изучили клинические особенности ПБ у больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза и уточнить их патогенетическую связь с туннельными невропатиями ППН, ППЧН, БПН. Всем пациентам проводилось клинико-неврологическое и нейроортопедическое исследование, мануальное тестирование; выполнялась ренгеносподилография поясничного отдела позвоночника, дополненная в некоторых случаях магнитно-резонансной томографией. Для оценки качественных аспектов ПБ применялась сокращенная форма болевого опросника Мак-Гилла, а количественных – визуально-аналоговая шкала. Влияние ПБ на качество жизни пациентов осуществлялась с помощью пятистепенного критерия приспособительной активности (ПА). Учитывалась локализация болевых ощущений по глубине, а также характер их иррадиации.
Результаты исследования
Изученные ПБ чаще имели нейрогенный – иррадиирующий, чем соматогенный – склеротомно-мышечный характер. По данным Мак-Гилловского опросника, нейрогенная ПБ в дескрипторах сенсорного класса описываются как «стреляющая», «дергающая», «колющая»; а в дескрипторах сенсорно-аффективного класса – как «морозящая» и «пронзающая». При соматогенной ПБ пациенты употребляют дескрипторы «ноющая» и «давящая», принадлежащие к сенсорному классу, а так же дескриптор «тянущая», относящийся к смешанному сенсорно-аффективному классу. В случаях соматогенных ПБ достоверно чаще применялись два слова-дескриптора, а при нейрогенных – три и более слов. Продолжительность обострения нейрогенных ПБ обычно соответствует 11-20 дням, а соматогенных – 7-10 дням. Нейрогенные ПБ чаще, чем соматогенные иррадиируют по ходу дерматомов Th 12 – L1 – L3 и чаще сопровождаются спонтанными парестезиями в зоне иннервации ППН, БПН. Парестезии, инициированные пальцевым сдавлением ловушечного пункта, а так же гипалгезия в зоне иннервации БПН, ППН, ППЧН (100%) характерны только для нейрогенных ПБ. Наличие парестезий, а так же признаков сенсомоторного дефицита позволяет отнести нейрогенные ПБ к туннельным компрессиям ППН, БПН и ППЧН. Гипалгезия выявляется дистальнее места ущемления того или иного нервного ствола и нередко позволяет уточнить локализацию ловушечного пункта, который не всегда выявляется пальпаторно. Негрубый моторный дефицит в виде снижения нижне-брюшного рефлекса сопровождает нейрогенные ПБ лишь в 1/5 части случаев. Слабости мышц живота в гипогастральной и паховой областях, как и снижения кремастерного рефлекса у мужчин авторы исследования на стороне ущемления нервов не наблюдали. Такая избирательность поражения может объясняться большей чувствительностью сенсорных волокон к компрессии.
Туннельная невропатия ППН: характерны боли пахово-лобковой локализации. Спонтанные парестезии в зоне иннервации данной ветви наблюдались значительно реже. Типична полоса гипалгезии над паховой связкой шириной 3 – 3.5 см, проходящая ниже передней верхней подвздошной ости (ПВПО) на 1,5 – 2 см. Она распространяется от ПВПО до середины лобка, не захватывая половых органов (рис. 1). Болезненный ловушечный пункт локализуется в точке, расположенной на 1,5 – 2 см дистальнее ПВПО.
рис. 1
Туннельная невропатия ППЧН. Туннельная невропатия общего ствола ППЧН: ее возникновение возможно при компрессии указанного нерва в щели между поперечной и внутренней косой мышцами живота; характерен «пояс» гипалгезии в гипогастральной области сразу ниже пупка (зона иннервация конечной чувствительной ветви ППЧН). Ловушечный пункт располагался выше зоны чувствительных расстройств у гребня подвздошной кости в точке прикрепления к нем у косых мышц живота и латерального края квадратной мышцы поясницы. Здесь общий ствол ППЧН пронизывает поперечную мышцу живота, проникая в туннель между ней и внутренней косой мышцей. Дополнительно выявляется область чувствительных расстройств над m. tensor fasciae latae – в зоне иннервации латеральной чувствительной ветви ППЧН. (рис. 2А). Возможна и изолированная компрессия конечной чувствительной ветви ППЧН (рис. 2В).
рис. 2А и 2В
Она (изолированная компрессия конечной чувствительной ветви ППЧН) обусловлена парциальным ущемлением чувствительных волокон в мягким туннеле между мышечными пучками переднебоковой стенки живота. При изолированной компрессии латеральной чувствительной ветви ППЧН (рис. 3) характеризуется преимущественной локализацией болевых проявлений у верхненаружных отделов ягодицы. При этом хорошо пальпируемый ловушечный пункт соответствует месту перегиба нерва через гребень подвздошной кости по пути его следования к коже над средней ягодичной мышцей и m. tensor fasciae latae.
рис. 3
Туннельная невропатия БПН. Для туннельной невропатии бедренной ветви бедренно-полового нерва характерна каплевидная форма зоны гипалгезии на передней поверхности бедра сразу же под паховой связкой. Эти чувствительные расстройства не захватывают передневнутренние отделы бедра и половые органы Ловушечный пункт может располагаться как в непосредственной близости от места пульсации бедренной артерии, так и медиальнее (рис. 4А) или латеральнее бедренных сосудов (рис. 1 и 4В). Нестрогое соответствие локализаций ловушечного пункта и бедренного сосудисто-нервного пучка связано с вариантами топографии бедренной ветви БПН в паховой области.
рис. 4А и 4В
Туннельная невропатия половой ветви БПН в изолированном виде по данным авторов исследования не встречалась. Встречалась комбинация невропатии половой ветви БПН с невропатией ППН в типичном месте и характеризовалась уже описанной гипалгезией в зоне иннервации БПН, гипалгезией на передней поверхности мошонки или половой губы, а также – в верхних отделах передневнутренней поверхности бедра (рис. 5).
рис. 5
Для половой ветви БПН ловушечный пункт соответствует глубокому паховому кольцу; болезненны так же поверхностное паховое кольцо и идущий к яичку сосудисто-нервный пучок, пальпируемые у мужчин через мошонку. Ловушечный пункт для ППН расположен в типичном месте, описанном выше. Не исключено, что подобная форма чувствительных расстройств у женщин может встречаться так же при изолированной компрессии ППН, так как секционное исследование выявило случай иннервацию половой губы ветвями ППН при отсутствии половой ветви БПН.
Если помимо ППН и половой ветви БПН ущемляется еще и бедренная ветвь БПН, то чувствительные расстройства имеют сливной характер, захватывая лобок, половые органы, кожу над паховой связкой и передневнутреннюю поверхность бедра. Возможна так же (рис. 1) комбинация невропатии общего ствола ПЧН и ППН, а также ППН и бедренной ветви БПН.
Выводы.
Патогенетической основой вертеброгенных паховых болей является соматогенный (поражение мышечно-фасциально-фиброзных структур) и/или нейрогенный (поражение чувствительных нервов паховой области) механизм.
Нейрогенные паховые боли характеризуются относительно высокой интенсивностью, иррадиационным характером, парестезиями, гипалгезией, непостоянными и негрубыми двигательными нарушениями в зоне иннервации ППН, БПН, ППЧН.
Надежным критерием клинической диагностики туннельных невропатий ППН, БПН, ППЧН является наличие характерных зон чувствительных расстройств и локализации ловушечных пунктов [►].
Источник