Кровотечение после тонзиллэктомии код мкб

Кровотечение после тонзиллэктомии код мкб thumbnail

Цель работы — провести анализ современной литературы по вопросу распространенности кровотечений после тонзиллэктомии и факторов, влияющих на их возникновение.

Хронический тонзиллит (ХТ) до настоящего времени остается весьма распространенным заболеванием. В разных странах, по данным различных эпидемиологических исследований, им болеет от 4 до 15% населения, а среди всех заболеваний глотки ХТ составляет 23,7% случаев [1]. Имеет существенное значение, что ХТ страдают в основном лица трудоспособного возраста [2]. Грозными осложнениями ХТ является развитие сопряженных с ним инфекционно-аллергических заболеваний, таких как ревматизм, гломерулонефрит, инфекционно-аллергический артрит, дерматозы, некоторые коллагенозы (системная красная волчанка, склеродермия, геморрагический васкулит, дерматомиозит и др.). Описана связь ХТ с развитием псориаза, болезней глаз, некоторых нейроэндокринных расстройств, известны механизмы поражения печени и нарушения функции островковой ткани поджелудочной железы при очаговой инфекции в небных миндалинах (НМ) [3].

Изучение адекватности диспансерного наблюдения пациентов с ХТ в поликлиниках Москвы показало, что группы диспансерного учета малы, и пациенты, которым требуется радикальная санация очага воспаления, своевременно не направляются на хирургическое лечение. О растущей в последнее время популярности консервативного лечения ХТ говорит и уменьшение за последние годы количества тонзиллэктомий (ТЭ), о чем можно судить по конкретным статистическим данным. Так, при анализе количества плановых ТЭ, выполненных в трех крупных стационарах Москвы за 5 лет, было отмечено снижение хирургической активности при ХТ примерно в 2 раза. Число плановых ТЭ в ЛОР-отделениях ГКБ им. С.П. Боткина в 2002 г. составило 137, а в 2006 г. — всего 61. Аналогичным образом ситуация выглядела и в ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, где в 2002 г. было выполнено 203 плановые ТЭ, а в 2006 г. — всего 102. Вместе с тем число экстренных операций по поводу паратонзиллярного абсцесса за 10 лет возросло в 2 раза: в 1998 г. — 1110, в 2007 г. — уже 2152. При этом абсцесстонзиллэктомия (АТЭ) на сегодняшний день игнорируется многими врачами ЛОР-стационаров, о чем говорит значительное уменьшение числа выполненных АТЭ в клиниках Москвы за период с 1998 по 2007 г. — с 234 до 168 [4].

Эффективность консервативных методов лечения простой формы ХТ также нельзя считать доказанной. Так, в одной из работ, посвященной данной проблеме, ни у одного из 36 пациентов не удалось добиться стойкого регресса местных признаков ХТ на протяжении 2 лет регулярного противорецидивного лечения [5].

В.Т. Пальчун в статье, посвященной проблеме ХТ, указывает, что НМ не выполняют свойственную исключительно только им физиологическую функцию, а являются частью лимфоэпителиального кольца Вальдейера—Пирогова, куда также входят еще 4 миндалины, лимфоидные фолликулы и боковые валики глотки. Удельный вес НМ в составе всей лимфоэпителиальной ткани составляет лишь незначительную часть. Поэтому удаление даже здоровых НМ не в состоянии повлиять на осуществление адекватной иммунной функции лимфатических органов в целом. При ХТ физиологическая иммунная функция НМ не только не выполняется адекватно, но извращается, при этом в миндалинах вырабатываются агрессивные антигены. Таким образом, при токсико-аллергической форме ХТ единственным оптимальным методом лечения заболевания является ТЭ, которая полностью элиминирует очаг инфекции [6].

И все же, несмотря на явно просматривающийся уклон в сторону консервативных и полухирургических методов лечения ХТ, ТЭ остается одной из самых распространенных операций в ЛОР-клиниках всего мира. Являясь, на первый взгляд, безопасной операцией, ТЭ сопровождается достаточно тяжело протекающим послеоперационным периодом и несет риск развития осложнений, главным из которых является кровотечение. В литературе неоднократно описывались случаи летальных исходов после ТЭ, связанных именно с кровотечением [7, 8]. Норвежское общество оториноларингологии — хирургии головы и шеи даже обозначило вторичные посттонзиллэктомические кровотечения (ПТК), требующие повторного хирургического вмешательства под наркозом, в качестве национального критерия качества медицинской помощи в стационаре [9].


Частота ПТК.
При анализе частоты и факторов риска ПТК авторы пытаются разделить их на группы или классифицировать. Практически во всех статьях кровотечения после ТЭ подразделяют на первичные (в 1-е сутки) и вторичные (возникшие более чем через 24 ч после операции). В некоторых работах кровотечения классифицируют по их интенсивности, при этом заслуживающими внимания, как правило, считают только те ПТК, которые требуют повторного хирургического вмешательства под общей анестезией (возврата в операционную) и, соответственно, повторной госпитализации [9]. Менее интенсивные кровотечения, которые тоже включаются в данное исследование, описывают как отхождение сгустков крови и выделение слюны, подкрашенной кровью [10]. Предлагается разделять кровотечения на «большие» и «малые», при этом критериями «больших» кровотечений считают: необходимость общей анестезии для осуществления гемостаза и/или потеря крови, которая требует гемотрансфузии [11].

Однако авторы исследования, проведенного в Великобритании [12], сетуют на то, что в этой стране показателем частоты вторичных ПТК является только число повторных госпитализаций после ТЭ. Проведя телефонный опрос 60 пациентов, перенесших ТЭ, они выяснили, что по крайней мере 24 (40%) из них отмечали существенный эпизод кровотечения после выписки из стационара. «Существенным» авторы считают эпизод интенсивного выделения крови изо рта в течение более одной минуты. В данной группе опрошенных только 5 (8%) пациентов были повторно госпитализированы, и только 2 (3%) потребовалось повторное хирургическое вмешательство для остановки кровотечения. Уже по результатам только этого исследования можно судить, что официальные сведения о частоте вторичных ПТЭ существенно недооценивают их реальную распространенность.

В целом, в сообщениях из различных клиник и стран цифры частоты кровотечений после ТЭ сильно отличаются (см. таблицу).Кровотечение после тонзиллэктомии код мкб Если сравнивать распространенность первичных (ранних) и вторичных (поздних) кровотечений, в большинстве исследований перевес остается на стороне вторичных. В 1986 г. S. Handler и соавт. [13] провели анализ 1445 ТЭ, выполненных за 2 года. У 38 (2,62%) пациентов отмечались ПТК, при этом первичные кровотечения составили всего 0,14%. В этой группе 1,03% оперированных потребовали повторного хирургического вмешательства, а 0,76% — только госпитализации и наблюдения, у 10 пациентов кровотечение остановилось до прибытия в стационар. K. Chowdhury и соавт. [14] сообщают об 1% первичных кровотечений, причем все они случились в первые 12 ч после хирургического вмешательства. Распространенность вторичных ПТК в их исследовании была чуть выше — 1,2%. Среди первичных кровотечений 29% потребовали наркоза для осуществления гемостаза, среди вторичных — только 8%. Так же обстояло дело и с гемотрансфузиями: они понадобились в 40% первичных кровотечений и в 24% — вторичных.

Приводятся сведения о 4% кровотечений после ТЭ, из них первичных — только 0,23%, а вторичных — 3,7%, при этом авторы отмечают, что самое большое количество отсроченных ПТК случается на 8-й день послеоперационного периода [15]. По наблюдениям V. Pino Rivero и соавт. [16], 85,7% всех ПТК составляют вторичные, и все они отмечены после 5-го дня послеоперационного периода. О значительно более высокой распространенности вторичных кровотечений по сравнению с первичными (7,1% против 0,6%) свидетельствует исследование, проведенное в Сингапуре [17]. Однако известны публикации, свидетельствующие об обратном: J. Windfuhr и Y. Chen [18] сообщают, что 78% из 200 ПТК случились в 1-е сутки, более того, преимущественно в первые часы после операции. Они же описали случай самого позднего отсроченного кровотечения, которое случилось на 18-й день после ТЭ.

Читайте также:  Преждевременный разрыв плодных оболочек код мкб


Факторы риска.
Важно изучать и принимать во внимание предполагаемые факторы риска развития кровотечений после ТЭ. На эту тему проведен ряд исследований, написано достаточное количество статей, к сожалению, практически все зарубежными авторами. В целом, в качестве факторов риска авторы этих работ выделяют возраст и пол пациента, технику и длительность самой операции, опыт хирурга, объем интраоперационной кровопотери, методы интраоперационного гемостаза, повышенное артериальное давление, сопутствующие заболевания верхних дыхательных путей и даже время года, в которое выполняется ТЭ.

Несмотря на достаточно разноречивые сведения о влиянии возраста пациента на риск развития кровотечения, большинство авторов сходятся во мнении, что с возрастом этот риск увеличивается. D. Kim и соавт. [19] объединили пациентов, перенесших ТЭ, в три возрастные группы: младшую, до 11 лет включительно, среднюю — от 12 до 15 лет и старше. Распространенность ПТК в этих группах составила 3,1, 2,5 и 10,8% соответственно. Характерно, что в младшей группе все 28 случаев кровотечения остановились самостоятельно. В средней группе ни одного случая спонтанного прекращения кровотечения не отмечалось, у 3 пациентов кровотечение было остановлено под местной анестезией, у 2 потребовалась общая анестезия. В старшей группе, хотя частота ПТК и была значительно выше, у 25 пациентов кровотечение остановилось самостоятельно и только у 16 потребовалось хирургическое вмешательство под местным или общим обезболиванием. J. Windfurh и Y. Chen [20] также пришли к выводу, что ПТК чаще случаются у лиц старше 15 лет (3,9% против 1,6%). В уже упомянутой выше статье те же авторы более точно конкретизируют возрастную группу, находящуюся в зоне более высокого риска — это пациенты старше 70 лет, не уточняя при этом, какое число пациентов этого возраста было прооперировано [18]. C. Roberts и соавт. [21] указывают, что самая высокая встречаемость ПТК приходилась на возрастную группу от 16 до 25 лет, а R. Alexander и соавт. [22] считают возраст от 30 до 34 лет фактором риска развития кровотечения после ТЭ.

Другим фактором риска, который не подвергается сомнению практически всеми авторами включенных в обзор статей, является мужской пол [16, 17, 20, 21]. Только в одном исследовании статистически достоверных различий в частоте ПТК между оперированными лицами мужского и женского пола зарегистрировано не было [22].

В последнее время с целью повышения эффективности ТЭ, облегчения послеоперационного периода и скорейшей реабилитации пациента разрабатывались новые методы удаления миндалин. При этом одним из основных критериев оценки эффективности новых методов ТЭ являлась частота осложнений, и именно с этих позиций во многих исследованиях проводилось сравнение различных методик.

В одном из таких сравнительных исследований A. Belloso и соавт. [23] разделили пациентов на две группы: в одной ТЭ выполняли методом коблации, во второй — обычными инструментами с последующей биполярной коагуляцией сосудов. Разницы в частоте первичных ПТК выявлено не было, зато метод коблации оказался гораздо более безопасным в отношении риска развития вторичных кровотечений, в том числе и у детей. Исследование, изучавшее эффективность коблации, проведенное в России, не имело группы сравнения, и в нем приводятся только статистические данные: у 5 (1,6%) из 306 пациентов, перенесших такую операцию, ПТК возникло в раннем послеоперационном периоде, а у 15 (4,9%) — после выписки из стационара. Самостоятельно кровотечение остановилось у 10 человек, остальным потребовалась повторная госпитализация, при этом авторы подчеркивают, что большинство кровотечений пришлось на период освоения ими метода коблационной ТЭ [24].

Существует и другая точка зрения. В группе из 63 пациентов, перенесших коблационное удаление миндалин, было зарегистрировано 7 эпизодов кровотечения, когда потребовались возврат в операционную и наркоз, а у одного оперированного — еще и продленная интубация в течение 35 ч. Менее интенсивные кровотечения (отхождение сгустков крови, слюны, подкрашенной кровью) были отмечены у 17 пациентов, и в целом частота кровотечений после таких операций составила 34,9%. Авторы приходят к выводу, что, по крайней мере, в их руках коблация значительно увеличивает риск развития ПКТ. При использовании стандартной методики ТЭ эта цифра у данных авторов составляет менее 0,8% [10]. Еще в одном исследовании тоже не было найдено преимуществ коблационной ТЭ перед традиционным методом: хотя число случаев как первичных, так и вторичных ПТК было больше во 2-й группе (обычная ТЭ), статистически достоверного уровня эти различия не достигали. В то же время отмечено, что интенсивность интраоперационного кровотечения при коблации значительно меньше [25].

В ряде публикаций сравниваются между собой «холодные» и «горячие» методики ТЭ («холодной» называют классическую методику с использованием стандартных инструментов). Австралийские исследователи [26] показали, что частота первичных ПТК при «холодной» диссекции с биполярной коагуляцией составляет 0,2%, а после удаления миндалин с использованием монополярной диатермии — 0,3%. Частота вторичных кровотечений была меньше после монополярной диатермии (4,2% против 5,4%), а необходимость повторного вмешательства для остановки кровотечения после ТЭ с использованием монополярной диатермии была несколько выше (1,6% против 1,04%).

M. Lee и соавт. [27] произвели ТЭ 349 пациентам, в 145 случаях она была выполнена методом «холодной» диссекции, в 192 — методом диатермии. Кровотечения развились у 32 (9,5%) оперированных (у 1 — первичное, у 31 — вторичные), в том числе после «холодной» диссекции — у 8 (5,5%), после диатермии — у 24 (12,5%).

Еще одно исследование, проведенное теми же авторами двумя годами позже, дало сходные результаты, однако интересно оно тем, что здесь были взяты во внимание опыт и статус хирурга как фактор риска развития ПТК. Результаты получились следующие: кровотечения случились у младшего доктора в 11,4% случаев, у доктора (specialist registrar) и у старшего доктора (consultant) — в 10,3 и 5,0% случаев соответственно. Авторы отмечают явную тенденцию к увеличению количества кровотечений после «горячей» ТЭ, выполненной более молодыми и менее опытными хирургами, и делают вывод: молодым хирургам не рекомендуется использовать метод диатермии для удаления НМ [28].

Было проведено сравнение традиционного метода удаления НМ и относительно нового метода ТЭ при помощи гольмиевого лазера. В общей сложности 102 пациентам была выполнена ТЭ, половине из них традиционным методом, другой — с применением гольмиевого лазера. Авторы [29] утверждают, что интраоперационная кровопотеря во 2-й группе была в 2,6 раз меньше, чем в 1-й, а отсроченные кровотечения возникли у 8 пациентов (7,8%), причем все у пациентов, которым ТЭ выполнялась традиционным методом.

Читайте также:  Ушиб рана бедра код по мкб 10

Как было сказано в начале статьи, количество ТЭ в последние годы уменьшается, при этом увеличивается количество операций по поводу паратонзиллярного абсцесса. На первый взгляд создается впечатление, что частота кровотечений после АТЭ должна быть выше, чем после ТЭ, выполненной в холодном периоде. Однако существуют исследования, показывающие, что риск развития кровотечения после АТЭ меньше. В одном из таких исследований 250 пациентам была выполнена АТЭ под наркозом. Кровотечение из миндаликовой ниши возникло у 27 (13%) оперированных, при этом у 8 (4%) из них — на стороне абсцесса, а у 19 (9%), т.е. в два раза чаще, — на противоположной. В данном исследовании ПТК чаще наблюдались из контралатеральной ниши у пациентов с другими предрасполагающими факторами, такими как мужской пол, курение и прием аспирина. Авторы приходят к заключению, что в данной категории больных лучше выполнять одностороннюю АТЭ [30]. В том же году в Германии была опубликована статья [31], в которой было проведено сравнение результатов в двух группах пациентов: одна включала 350 лиц, перенесших АТЭ, другая — 311 больных ХТ, которым ТЭ была выполнена в холодном периоде. Половой и возрастной состав групп был одинаковым. После АТЭ кровотечение, потребовавшее повторного хирургического вмешательства, было отмечено у 9 (2,6%) пациентов, а после ТЭ, выполненной в холодном периоде, — у 17 (5,5%). Статистической достоверности эти различия все же не достигли, и авторы предположили, что высокая частота кровотечений во 2-й группе стала следствием исключения из исследования пациентов молодого возраста с гипертрофией НМ.

Помимо общеизвестных факторов риска ТЭ, в некоторых статьях упоминаются и другие, носящие гипотетический характер. Так, было замечено, что частота первичных ПТК значительно выше во время циклона, при этом время года и атмосферное давление на возникновение кровотечений после ТЭ никак не влияют [32]. Напротив, авторы уже упомянутой ранее статьи считают теплые месяцы (с мая по июль) наиболее опасными в плане развития ПТК [21].

Таким образом, можно выделить основные факторы, влияющие на частоту развития ПТК, так или иначе упоминающиеся в статьях и обзорах литературы по данной проблеме:

— мужской пол;

— старший возраст;

— опыт хирурга;

— техника операции;

— длительность операции;

— метод интраоперационного гемостаза;

— объем интраоперационной кровопотери;

— повышенное артериальное давление во время и после операции;

— инфекционные заболевания верхних дыхательных путей;

— время года;

— курение;

— прием аспирина.

Следует заметить, что значение некоторых из перечисленных факторов риска основано на результатах существенного количества проведенных исследований, и об их влиянии на частоту ПТК можно говорить достаточно уверенно. Другие, такие как время года, метеорологические условия в момент выполнения ТЭ, длительность операции, курение и др., носят гипотетический характер. Результаты некоторых исследований противоречат друг другу, и сами критерии факта состоявшегося кровотечения трактуются авторами по-разному. Безусловно, для уточнения значимости каждого из упомянутых факторов нужны новые масштабные наблюдения, национальные и международные аудиты случившихся осложнений и систематические обзоры полученных результатов.

Источник

Что такое тонзиллэктомия?

Удаление небных миндалин – одна из самых распространенных операций в практике ЛОР-врача. Многие думают, что ее выполняют только детям, но это не так. Взрослым она тоже может понадобиться, если хронический тонзиллит перешел в тяжелую форму и сопровождается гнойными осложнениями, а увеличенные миндалины мешают глотать и даже дышать, вызывая синдром ночного апноэ – кратковременную остановку дыхания во сне.

Нёбные миндалины иногда воспаляются. Воспаление небных миндалин (гланд) обозначается термином тонзиллит. Он, в свою очередь, может быть острым и хроническим.

Острый тонзиллит называется ангиной.При хроническом тонзиллите воспалительный процесс тянется годами, с периодическими обострениями. Обострение обычно сопровождается повышением температуры, першением и болью в горле, в том числе при глотании.

Миндалины покрываются налетом, появляется неприятный запах изо рта, увеличиваются шейные лимфоузлы. Если обострения повторяются одно за другим, а консервативное лечение не помогает, приходится прибегать к хирургическому лечению – удалению гланд (тонзиллэктомии).

Отличие от тонзиллотомии

Наряду с тонзиллэктомией есть и другая операция с похожим названием – тонзиллотомия, при которой увеличенные миндалины удаляют не целиком, а частично (обычно у детей). Показанием к такой операции служит гипертрофия этих миндалин, когда они занимают все пространство от передней небной дужки до срединной линии глотки. При тонзиллотомии убирают лишь “излишки” увеличенных миндалин, возвращая их к нормальным размерам. Тонзиллотомия менее травматична, чем радикальное удаление гланд, и позволяет сохранить их защитные функции.

Почему не помогает консервативное лечение?

Из-за иммунодефицита (врожденного или приобретенного) или сопутствующих заболеваний, которые способствуют затяжным воспалительным процессам (сахарный диабет, хроническая инфекция) консервативное лечение тонзиллита может быть неэффективным.

Важно! В миндалинах может поселиться бета-гемолитический стрептококк группы А, который вызывает ревматическое поражение сердца, суставов и почек. Удаление гланд позволяет избежать этих осложнений.

К другим факторам, затрудняющим консервативное лечение, относятся курение и злоупотребление алкоголем. У педагогов, певцов и актеров фактором риска служит необходимость долго, громко и много говорить.

В каком возрасте делают операцию?

Хирургическое лечение может быть рекомендовано взрослым и детям старше 8 лет. К этому времени миндалины сформировываются окончательно. Небные миндалины являются составной частью глоточного кольца – группы миндалин (парные небные и трубные, непарные носоглоточная и язычная) – важного органа местного иммунитета носоглотки и дыхательных путей. Раннее удаление миндалин может способствовать развитию атопических заболеваний – аллергического ринита или бронхиальной астмы. Детям младше трёх лет такие операции обычно не делают, так как у них крайне редко бывают тонзиллиты — гланды слишком малы.

Важно! Удалять миндалины можно не раньше, чем через полгода после прививки полиомиелита.

Можно ли делать взрослым?

Да, если есть показания к операции.

Показания к операции

  • Хронический тонзиллит с обострениями не реже 4 раз в год на протяжении 2–3 лет;
  • Хронический тонзиллит при котором воспаление распространяется на близлежащие органы;
  • Признаки общей аллергизации организма и аутоиммунного поражения сердца, почек, суставов, эндокринных желез;
  • Большие гланды, мешающие дышать и глотать.

Противопоказания

Они бывают абсолютными (исключающими возможность тонзиллэктомии) и относительными, когда все откладывается до устранения причин, препятствующих проведению операции.

Абсолютные противопоказания:

  • заболевания с повышенной кровоточивостью: гемофилия, геморрагические диатезы, болезнь Верльгофа, агранулоцитоз, лейкоз;
  • сердечная недостаточность 2–3 степени;
  • острые инфекционные заболевания и обострение хронических;
  • активная форма туберкулеза;
  • цирроз печени.

Относительные противопоказания:

  • кариес (до санации — стоматологической профилактики полости рта);
  • воспаление десен;
  • гнойничковые заболевания рта и кожи;
  • ОРВИ и грипп;
  • обострение (декомпенсация) хронических заболеваний;
  • менструация;
  • беременность после 26-й недели из-за риска преждевременных родов.
Читайте также:  Эндогенная интоксикация код мкб

Подготовка к удалению миндалин

Необходимо сдать анализы на ВИЧ, гепатиты В, С, сифилис, сделать общий и биохимический анализ крови и коагулограмму, пройти рентгенографию органов грудной клетки и электрокардиографию.

ЛОР-врач возьмет мазок из зева, чтобы определить тип микрофлоры и ее чувствительность к антибиотикам. По результатам анализов и осмотра терапевт исключает соматическую патологию и противопоказания к операции.

Опасна ли операция?

При правильной подготовке проходит без осложнений. Однако в раннем послеоперационном периоде возможны изменения голоса, а в последующей жизни – учащение вирусных инфекций и бронхитов.

Какая анестезия применяется?

Обычно местная – орошение и обкалывание слизистой оболочки растворами анестетиков. Особое внимание уделяют корню языка, чтобы ликвидировать рвотный рефлекс. Одновременно пациенту вводят успокаивающие и расслабляющие препараты.

Маленьких детей оперируют под общим наркозом: так ребёнок не будет бояться, дёргаться и не сможет навредить себе или помешать врачу. Обычно гланды удаляют в период ремиссии, когда признаков воспаления нет.

Виды операций по удалению миндалин

Классический

Хирург устанавливает роторасширитель и отделяет ткань миндалин вместе с капсулой от окружающих тканей «тупым» путем при помощи распатора. Кровотечение останавливают, сосуды прижигают электрокоагулятором или лазером. Весь процесс занимает от 15 до 40 минут.

Рисунок 1. Внешний вид горла после тонзиллэктомии. Источник: James Heilman MD, CC BY-SA 3.0.

Электрокоагуляция

Вместо скальпеля используют электрод с высокочастотным током. Сосуды «завариваются», поэтому кровопотеря минимальная. Восстановление может занять больше времени — из-за сопутствующих травм окружающих тканей.

Криодеструкция

Миндалины замораживают жидким азотом. В результате они становятся бледными, плоскими и затвердевают, а через день отмирают и постепенно отторгаются. Метод рекомендуется пациентам с повышенным риском кровотечений (при тромбоцитопенической пурпуре, гемофилии и др.), тяжелой сердечной недостаточности и эндокринной патологии.

Важно! Криохирургический метод применяется в виде серии процедур длительностью до 1,5 месяцев. За это время возможен рецидив заболевания, если не вся ткань миндалины была разрушена. К криохирургии прибегают, когда классическое хирургическое вмешательство невозможно.

Ультразвуковая деструкция

Высокочастотные звуковые колебания разогревают ткани, чтобы не было кровотечения. В отличии от воздействия жидким азотом или электричеством, окружающие ткани почти не повреждаются. Ультразвуковой метод – один из самых малотравматичных.

Радиоволновая деструкция

Внутри гланд устанавливают зонд, который генерирует радиоволны. Они выпаривают отсюда воду и вызывают рубцевание. Абляцию можно повторять несколько раз. Наркоз тут не нужен – только местная анестезия или легкая седация. Восстановление проходит быстро, но радикальное удаление миндалин практически невозможно . Поэтому радиоволновую терапию используют при их гипертрофии, но не при хроническом тонзиллите, когда требуется радикальное вмешательство .

Холодноплазменная деструкция

Относительно новый метод удаления небных миндалин. Основан он на свойстве холодной плазмы (радиочастотной энергии, преобразованной в ионную диссоциацию) разъединять молекулярные связи в тканях без выделения тепловой энергии. Плазма называется холодной, потому что вызывает минимальный нагрев тканей, а значит, боль после операции будет незначительной , восстановление – легким и быстрым. Метод малотравматичен и может применяться для частичного или полного удаления гланд.

Удаление лазером

Лазерная тонзиллэктомия может быть полной или частичной (с подрезанием верхних слоев гланд). Применяют разные виды лазера – углеродный, инфракрасный и др. Удаляются только патологические ткани, а здоровые не затрагиваются. Среди других преимуществ – одномоментное отделение миндалины от подлежащих тканей с коагуляцией сосудов, что снижает риск кровотечения и инфицирования.

Послеоперационный период

Восстановление обычно занимает 3–4 недели, первая из которых проходит в стационаре. Это необходимо чтобы вовремя отреагировать на самое частое осложнение тонзиллэктомии – глоточного кровотечения. Для его предупреждения назначают кровоостанавливающие препараты.

Из операционной пациента переводят в палату под наблюдение лечащего врача. В первые сутки запрещено глотать, сплевывать или отхаркивать слюну. Дышать можно только через рот. При выраженном болевом синдроме пациенту назначают обезболивающие препараты.

Все дни послеоперационного периода рекомендована диета

  • в первые сутки взрослым следует воздерживаться от приема пищи, а маленьким детям нельзя есть или пить в ближайшие 6 часов;
  • в первую неделю после операции рекомендуется есть жидкую однородную пищу;
  • на протяжении восстановительного периода пища должна быть мягкой, не рекомендуется есть слишком горячее, холодное, кислое, острое. Это может раздражать слизистую горла и ротовой полости.
  • В послеоперационном периоде при необходимости назначают курс антибиотиков.

Рисунок 2. Памятка: что можно и нельзя есть после операции. Источник: verywellhealth.com

Постельный режим нужно соблюдать в течение 2 дней. В большинстве случаев пациента выписывают из стационара в течение недели на амбулаторное наблюдение и лечение.

Осложнения после удаления гланд

Самое частое из них – кровотечение, которое может развиться как в первые сутки после вмешательства (первичное кровотечение, так и через 5-6 дней после него. Частота возникновения послеоперационных глоточных кровотечений составляет, по разным наблюдениям, от 5 до почти 60%. Небольшие кровотечения после удаления гланд останавливают с помощью тампона, электрокоагуляции, или сшивают переднюю и заднюю небные дужки между собой, чтобы уменьшить площадь кровотечения.

Также в качестве побочного эффекта процедуры существует риск аспирации крови (ее попадания в дыхательные пути). Тогда кровь экстренно удаляют электроотсосом и проводят бронхоскопию.

После удаления гланд возможен отек мягкого нёба и гортани. В случае появления признаков затруднения дыхания, проводят противоотечную терапию.

При воспалении раны после удаления гланд назначают антибиотикотерапию.

В большинстве случаев операция проходит без осложнений и побочных эффектов. Если пациент будет испытывать боли, врач назначит анальгетики в первые сутки после удаления гланд, а затем – нестероидные противовоспалительные препараты.

Иногда пациент может столкнуться с изменением голоса, нарушением вкуса и гнусавостью.

Чрезвычайно редко встречается повреждение височно-нижнечелюстного сустава из-за сильного открытия рта роторасширителем во время удаления гланд.

Заключение

При чрезмерном увеличении гланд и частых ангинах (более 4 раз в год) возникает необходимость их удаления – тонзиллэктомии. Ее не рекомендуют детям до 8 лет во избежание нежелательных последствий (частые простуды, развитие бронхиальной астмы). Взрослым удаляют гланды, если они становятся причиной храпа или есть риск развития осложнений хронического тонзиллита. Существует много методик выполнения этой операции, в том числе малотравматичных, врач выберет ту, которая подходит конкретному пациенту.

Источники

1. Пальчун В.Т. Оториноларингология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа,2016.

2. Карпищенко С.А., Свистушкин С.М. Хронический тонзиллит и ангина. Иммунологические и клинические аспекты. СПб.: Диалог,2017.

3. Лукань Н.В., Самбулов В.И., Филатова Е.В. Консервативное лечение различных форм хронического тонзиллита. Альманах клинической медицины, 2010, 23: 37-41.

4. Белов, Б.С., Щербакова М.Ю. А-стрептококовый тонзиллит: современные аспекты. Педиатрия. 2009, 88(5): 127-135.

5. Туровский А.Б, Колбанова И.Г. Хронический тонзиллит — современные представления. Доктор.РУ, 2009, 49(5): 16-21.

Источник