Кто родил с синдромом ашермана

Кто родил с синдромом ашермана thumbnail

Здравствуйте уважаемы специалисты!
У меня диагноз – Синдром Ашермана почти 10-ть лет… о нем я узнала год назад, (подтверждено рентгеном + гистероскопия) так как мы стали планировать второго ребенка. Ашерман у меня получился после первых родов, был эндометрит + выскабливание, в результате у меня 2/3 матки в очень грубых спайках… на рентгене видно очень массивное образование в виде «острова» в середине полости матки. 5 мес., назад мне была проведена резектоскопия, но не была поставлена ВМС и не была назначена гормон-ая терапия, так как врач во время резектоскопии не смог подобраться в кое-какие отделы матки (все рассказываю со слов врачей). Было повторное ГСГ и снимки последних полностью соответствуют снимкам до резектоскопии. В результате мне была назначена повторная резектоскопия под контролем лапороскопа…
Но у меня случилась МИСТИКА, простите, но иначе я не могу сказать… Я забеременела (!) на 5-й день задержки с применением фарматекса!.. Естественно, беременность я не планировала, так как готовилась к операции.. Хочу заметить, что у меня беременность не наступала 8 лет (до этого была внематочная). Я и врачи в полной растерянности (мне так кажется). Делать ли мне читску, или чего ждать?.. Периодически есть коричневые выделения… Плод по результатам УЗИ соответствует сроку беременности. И вот каокй у меня вопрос. Бывают ли случаи, когда беременность разрушает сама эти спайки и рождаются здоровые дети? Что же мне делать?! Посоветуйте. Спасибо.

Неужели никто из специалистов не знает, есть ли у меня шансы выносить и родить здорового ребенка??? Или я не в тот отдел написала? Или прогноз не самый оптимистичный? Или ни у кого не быо во врачебной практике чтобы рожали здоровых деток с таким диагнозом?

Спокойно, просто акушеры-гинекологи не появились. Придут ответят.

Mozhet’ bit’ slishkom posdno, no luche chem nikogda. Isvestni sluchai uspeshnoi beremennosti i pri nalichii sinekhii (spaek) v polosti matki, o dazhe posle provedeniya ablazii endometriya – to est’ electricheskogo koagulirovaniya epiteliya matki. Odnako veroyatnost spontannogo vikidisha tozhe velika.

Dlya nachala nuzhno iskluchit’ vnematochnuyu beremennost’. Esli vse v poryadke i rasvivaeytsya vmutrimatochnaya beremennost’, to samaya khoroshaya taktika eto ne sdelat’ sliushkom mnogo. Ya bi v etom sluchaye ne stala prerivat’ zhelannuyu vnutrimatochnuyu beremennost’ na rannih srokah. Nuchno zhdat’ i nabludat’, vesti beremennost’ kak obichno. Ya bi posovetovala sdelat’ povtornii ultrasvuk gde-to v nachale vtorogo trimestra okolo 13-14 nedel’, chtobi udostoverutsya chto beremennost’ rasvivayetsya normal’no i ne smotrya na spaiki pravil’ni sformirovalsya amnion ( sumka vokrug amniona) i v nem net tyazhei – oni migut narushit’ normal’noye rasvitiye ploda i v redkih sluchayah privodyat k porokam rasvitiya. (t.e. rule out amnionic bands syndrome), a zatem standartnii ultrasvuk v 20-22 nedeli. Esli zhe vse v poryadke, to mozhno prodolzhat nabludat’ beremennost’.

Неужели никто из специалистов не знает, есть ли у меня шансы выносить и родить здорового ребенка??? Или я не в тот отдел написала? Или прогноз не самый оптимистичный? Или ни у кого не быо во врачебной практике чтобы рожали здоровых деток с таким диагнозом?

Mozhet’ bit’ slishkom posdno, no luche chem nikogda. Isvestni sluchai uspeshnoi beremennosti i pri nalichii sinekhii (spaek) v polosti matki, o dazhe posle provedeniya ablazii endometriya – to est’ electricheskogo koagulirovaniya epiteliya matki. Odnako veroyatnost spontannogo vikidisha tozhe velika.

Dlya nachala nuzhno iskluchit’ vnematochnuyu beremennost’. Esli vse v poryadke i rasvivaeytsya vmutrimatochnaya beremennost’, to samaya khoroshaya taktika eto ne sdelat’ sliushkom mnogo. Ya bi v etom sluchaye ne stala prerivat’ zhelannuyu vnutrimatochnuyu beremennost’ na rannih srokah. Nuchno zhdat’ i nabludat’, vesti beremennost’ kak obichno. Ya bi posovetovala sdelat’ povtornii ultrasvuk gde-to v nachale vtorogo trimestra okolo 13-14 nedel’, chtobi udostoverutsya chto beremennost’ rasvivayetsya normal’no i ne smotrya na spaiki pravil’ni sformirovalsya amnion ( sumka vokrug amniona) i v nem net tyazhei – oni migut narushit’ normal’noye rasvitiye ploda i v redkih sluchayah privodyat k porokam rasvitiya. (t.e. rule out amnionic bands syndrome), a zatem standartnii ultrasvuk v 20-22 nedeli. Esli zhe vse v poryadke, to mozhno prodolzhat nabludat’ beremennost’.

Здравствуйте! Большое спасибо, что откликнулись на мой вопрос. Беременность, слава богу развивается, но меня беспокоит теперь вот что, может быть Вы сможите мне ответить?.. Ребенок в течении всей беременности не меняет положение в матке, т.е. лежит все время поперек, рассказываю со слов УЗИ-специалистов… Шевеления тоже ощущаю в одних и тех же местах, но он никогда не крутится… Больше у меня никаких маточных патологий нет, плодное яйцо не деформированно… Могут ли на это влиять спайки, что ребенок не крутится и стоит ли мне проводить какю-нибудь диагностику плода??? Спасибо!

Teoreticheski spaiki mogut vliyat’ na to, chto rebenok ne menyaet polozheniya. Nuzhen detal’nii ultrasvuk, bol’she nikakih issledovanii ne nuzhno. Vosmozhno, chto poshze rebenok vse-taki povernetsya. Esli zhe posle 37-38 nedel’ rebenok vse eshe budet v poperechnom polozhenii, to mozhno libo povernut’ ego snaruzhi (ne uverena, chto v Rossii delayut naruzhnii povorot ploda, no vosmozhno v nekotorih clinikah delayut), libo ponadobitsya cesarevo secheniye. budem nadeyatsya na lychee – vosmozhno rebenok povernetsya.

Источник

При Синдроме Ашермана внутри маточной полости образуются спайки (синехии), приводящие к нарушениям цикла, невынашиванию, внематочной беременности и бесплодию. Болезнь может зайти столь далеко, что стенки матки срастаются.

Синдром Ашермана отлично диагностируется, причины патологии хорошо изучены, известна и группа риска, однако число женщин с запущенными синехиями не сокращается. 

Что такое Синдром Ашермана

Синдром Ашермана – это комплекс репродуктивных проблем, связанный с образованием внутриматочных синехий. 

Внутриматочные синехии – основной признак Синдрома Ашермана – представляют собой спайки стенок матки, которые могут частично или полностью перекрывать просвет органа. Такие грубые сращения на слизистой оболочке приводят к деформации органа, изменению его плотности. 

Спайки препятствуют нормальному выведению менструальных выделений из матки и снижают вероятность имплантации оплодотворенной яйцеклетки в маточную стенку. В результате женщина, столкнувшаяся с проблемой внутриматочных синехий, страдает нарушениями менструального цикла и различными формами бесплодия. 

Почему возникают внутриматочные синехии при Синдроме Ашермана?

Заболевание вызывается травмами и инфекциями матки. В результате ее внутренняя оболочка (эндометрий) грубеет, образуя жесткие выросты, спайки и сращения. Стенки органа «слипаются» друг с другом. 

Причины:

  • Травмы при родах, поздних абортах, неудачных операциях (диагностическое выскабливание, конизация шейки, удаление миомы, полипов, кесарево сечение). Особенно опасен первый месяц после травмирования.
  • Несвоевременная замена ВМС. Некоторые женщины не спешат заменить спираль, которая стоит 5-7 лет. В результате воспаляется эндометрий, появляются спайки.
  • Инфекционные заболевания: эндометрит, вызванный проникновением инфекции из влагалища, половой (генитальный) туберкулез. Спайки образуются под влиянием палочки Коха.
  • Замершая беременность, самопроизвольный выкидыш без последующего выскабливания. Оставшиеся живые фрагменты плаценты преобразуются в фиброзную (соединительную) ткань. 

Внутриматочные спайки

Что чувствует женщина при Синдроме Ашермана – признаки и симптомы при сращении матки

Первое время симптомов нет, но со временем из-за воспаления появляется боль внизу живота. Матка увеличивается в объемах, грубеет, давит на кишечник и мочевой пузырь. Нарушается работа этих органов: женщину мучают запоры, учащенное мочеиспускание, ложные позывы.

Читайте также:  Можно ли жить с синдромом дауна

Выраженность симптомов зависит от степени патологии:

  • Первая – спайки имеются на 25% полости матки, они нежные и тонкие. Дно органа и устья маточных труб чистые. 
  • Вторая – спаечный процесс занимает 25-75%. Видны места выхода маточных труб, стенки матки не «слеплены». Синехии разрастаются и затрудняют отток крови во время месячных — они приходят редко и скудные. Иногда синехии возникают только внизу, у выхода, а остальная часть органа остается чистой. При низкорасположенных спайках кровь скапливается в матке и загнивает (гематометра) — это опасное для жизни состояние. 
  • Третья – спайки занимают практически всю полость матки. Устья яйцеводов забиты, трубы непроходимы. Если спайки в матке еще не плотные, плодное яйцо проникает, но прикрепляется ближе к маточному зеву, вызывая предлежание плаценты. Выносить ребенка при такой патологии сложно, поэтому всю беременность угрожает выкидыш.
  • Четвертая – маточная полость и трубы полостью покрыты синехиями, они деформированные и «слипшиеся». Наблюдается стойкое бесплодие и отсутствие менструаций (аменорея). Пациентки с запущенным синдромом Ашермана не могут зачать ребенка: без удаления внутриматочных сращений неэффективно даже ЭКО. 

При внутриматочных синехиях, не пропускающих плодное яйцо, увеличивается риск внематочной трубной или шеечной беременности. 

Лечение синдрома Ашермана – хирургическое и медикаментозное

Вначале врач выясняет степень поражения тканей. Простого осмотра на гинекологическом кресле недостаточно, необходима эндоскопия — осмотр полости матки с помощью специального прибора, снабженного подсветкой, оптикой и видеокамерой. Диагностическая эндоскопия показывает строение и тип спаек.

Размеры спаек определяют при трансвагинальном УЗИ, когда датчик помещают внутрь влагалища. Для большей точности исследование проводят несколько раз в течение менструального цикла.

Лечение внутриматочных синехий лучше провести сразу же после их выявления, ведь чем раньше обнаружена проблема — тем больше у врача шансов на быстрое ее решение и восстановление детородной функции пациентки.

Лечат внутриматочные синехии методом гистероскопии под местным или легким внутривенным обезболиванием. Доктор аккуратно рассекает спайки и, чтобы они больше не образовывались,  вводит в матку специальный наполнитель (гель) или спираль. Через месяц после вмешательства женщину обследуют повторно, чтобы проверить полноту удаления спаек. Заболевание рецидивирует в 28% случаев, поэтому требуется регулярный врачебный контроль.

После операции пациентка принимает противовоспалительные средства и гормоны, предупреждающие инфекцию и образование соединительной ткани. При выраженных синехиях, спайках и деформациях, сопровождающихся сильным воспалением,  матку удаляют.

Профилактика заключается в своевременном лечении «женских» болезней и избегании абортов, особенно проводимых вне клиник, на дому.

Как делают гистероскопию эндометрия

Лечение Синдрома Ашермана – вопросы и ответы

Врачи-гинекологи Университетской клиники ответили на распространенные вопросы пациенток относительно лечения внутриматочных спаек, чтобы помочь принять правильное решение и развеять все сомнения о необходимости лечения.

“Подскажите, если я в будущем не планирую иметь детей, нужно ли мне лечить синехии, которые обнаружил врач во время диагностической гистероскопии? Они образовались после аборта, который был три года назад, но все эти годы никак себя не проявляли.”

Внутриматочные спайки могут длительное время не проявляться, но это не значит, что их можно не лечить. Разрастаясь, оболочка, выстилающая матку, заменяется грубой соединительной тканью, которая со временем полностью перекрывает выход для менструальных выделений. В результате развивается состояние, при котором в полости матки скапливается большое количество менструальной крови. Эту патологию называют гематометра и считают опасной для жизни и здоровья пациентки — из-за риска прорыва матки и выхода содержимого в брюшную полость. 

Своевременное лечение синехий — залог женского здоровья, особенно если обнаруженные сращения носят множественный характер. 

“Можно ли избавиться от синехий без операции, при помощи таблеток или уколов? Я давно хочу ребенка, но боюсь делать операцию, так как подруги говорят, что мне во время процедуры могут повредить матку.”

Лечение Синдрома Ашермана подразумевает разрушение спаек, поэтому без операции не обойтись. Однако страхи и беспокойства по поводу этого вмешательства необоснованны. 

Разделение синехий проводится при помощи специального эндоскопического прибора —  гистероскопа, благодаря которому врач видит матку изнутри. Прибор, оснащенный оптической и осветительной системами, вводится в полость матки через влагалище. Операцию делают под местным наркозом или в состоянии медикаментозного сна. 

Осмотрев матку, гинеколог выбирает наиболее подходящий способ разделить сращения стенок, сохранив при этом функционирование матки. Важно, что каждое движение инструментов врач контролирует визуально — это исключает риск прокола и другого повреждения органа. 

“Мне поставили диагноз «Синдром Ашермана» и назначили операцию по удалению внутриматочных синехий. Я так понимаю, что врач разрежет участки сращения стенок скальпелем, или это происходит по-другому?”

Для разделения синехий не всегда используются привычные хирургические инструменты. В тех случаях, когда плотность сращений невелика, а площадь не превышает 25% органа, разделить сросшиеся участки можно, используя корпус самого гистероскопа. Для рассечения плотных и обширных синехий применяют эндоскопические ножницы или щипцы. 

В некоторых клиниках применяется также безопасная методика лазерного разделения сращений матки. Лазерный луч испаряет патологические участки тканей, не затрагивая при этом здоровую часть слизистой оболочки. Эта методика еще и бескровна, ведь вместе с тканями синехий коагулируются (запаиваются) и сосуды, что препятствует развитию опасных кровотечений.

“Родственнице делали гистероскопию. После процедуры врач назначил на протяжении 6 месяцев принимать оральные контрацептивы. Скажите, если мне сделают эту же операцию для разделения внутриматочных синехий, мне тоже придется пить противозачаточные?”

После удаления маточных сращений назначается гормональная терапия, но оральные контрацептивы в этом случае не используются. Противозачаточные таблетки вызывают атрофию (отмирание) слизистой оболочки матки (эндометрия), а врач в этом случае преследует противоположные цели. После гистероскопии по поводу синехий назначают гормоны гестагены и эстрогены, которые способствуют восстановлению эндометрия и нормализации менструального цикла.

“У меня ответственная работа, и я не могу себе позволить длительный больничный. Меня интересует, долго ли я пролежу в больнице после гистероскопического удаления внутриматочных сращений?”

Операция по разделению синехий считается малотравматичной, благодаря короткому и простому для пациентки восстановительному периоду. Женщина не госпитализируется, если процедура прошла успешно. При этом пациентка может выполнять любую работу, не связанную с тяжелым физическим трудом.   

Получить подробную профессиональную консультацию по лечению Синдрома Ашермана и грамотную медицинскую помощь можно, обратившись в Университетскую клинику. Мы гарантируем современное оборудование, профессионализм и индивидуальный подход к каждому пациенту! 

Поделиться ссылкой:

Источник

Над статьей доктора

Дурасов В. В.

работали

литературный редактор
Вера Васильева,

научный редактор
Сергей Федосов

и

шеф-редактор
Лада Родчанина

Дурасов Владимир Владимирович, гинеколог, акушер, врач узи, хирург - Самара

ГинекологCтаж — 33 годаКандидат наук

Клиника «Наука» на Ленина

Медицинский центр «Частный офис Рязановой»

Дорожная больница на Ново-Садовой (ДКБ)

Дата публикации 2 апреля 2020Обновлено 5 апреля 2020

Определение болезни. Причины заболевания

Синдром Ашермана — это заболевание, при котором происходит сращение стенок матки между собой и возникают внутриматочные спайки (синехии).

Читайте также:  Синдром вильямса и его лечение

Внутриматочные сращения — синдром Ашермана

Впервые заращение полости матки после выскабливания (по причине послеродового кровотечения) упомянул немецкий гинеколог и акушер Генрих Фритч в 1894 году [1]. Позднее, в 1948-1950 гг., заболевание подробно описал Джозеф Ашерман, в честь которого и был назван синдром. Ашерман обнаружил, что у некоторых больных после повторных выскабливаний возникают сращения полости матки или внутреннего зева и исчезают менструации. Это состояние он назвал травматической аменореей [2][3].

Основная причина патологии — травма эндометрия, особенно на фоне инфекции, которая ведёт к воспалению в полости матки и формированию спаек. Наиболее опасны выскабливания между второй и четвёртой неделей после родов.

Примерно в 90 % случаев синдром Ашермана возникает в результате постабортных или послеродовых вмешательств [4]. В 40 % случаев спайки образуются после повторных выскабливаний при неполном аборте и удалении остатков плацентарной ткани [5]. Нередко сращения возникают после гистероскопических вмешательств по удалению субмукозных узлов — доброкачественных образований в подслизистом слое матки. Удаление сразу нескольких узлов повышает вероятность образования спаек [6].

Субмукозные узлы

Синдром Ашермана иногда встречается после наложения шва Линча (процедура для остановки послеродового кровотечения) и после эмболизации маточных артерий (операции по искусственной закупорке сосудов). К редким причинам относят воспаление половых органов при использовании внутриматочной спирали, генитальном туберкулёзе и шистоматозе (токсико-аллергическом заболевании, вызванном гельминтами).

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Симптомы синдрома Ашермана

Как правило, женщины самостоятельно замечают заболевание, когда после медицинского аборта или другой внутриматочной процедуры менструации стали скудными (гипоменоррея) или исчезли совсем (аменорея) [8]. Вместо них внизу живота возникают схваткообразные интенсивные боли, вызванные затруднением оттока менструальной крови. Эти боли появляются каждый месяц, соответствуя фазе менструального цикла, однако выделений при этом нет. К другим симптомам синдрома относят:

  • бесплодие;
  • выкидыши;
  • нарушение плацентации (врастание плаценты и её предлежание) [9];

При патологии кровь скапливается главным образом не в матке (поскольку там нет свободного пространства из-за сращения), а в маточных трубах. Всасывание менструальной крови может приводить к повышению температуры до субфебрильных величин (чуть больше 37°).

Патогенез синдрома Ашермана

Внутриматочные сращения возникают в ответ на травму или удаление эндометрия противоположных стенок полости матки. После травмы в считаные минуты начинается острое воспаление. Воспалительный процесс активирует комплекс биохимических реакций, похожих на те, которые возникают при кровотечении:

  1. Тромбоциты прилипают к повреждённой поверхности.
  2. Местный кровоток усиливается, расширяются мелкие сосуды, по которым течёт артериальная кровь (артериолы).
  3. Клетки, которые помогают организму бороться с воспалением (нейтрофилы и макрофаги), перемещаются к месту травмы.
  4. Формируется фибриновая плёнка. Поначалу она тонкая, как паутинка, и располагается в зонах, поверхность которых наиболее повреждена, чаще в месте перехода шейки в тело матки (область внутреннего зева), хотя может покрывать и всю полость матки.
  5. На третий день после травмы начинают расти клетки, формирующие соединительнотканный рубец, а на пятый в фибриновой плёнке развивается сосудистая сеть, что неотвратимо ведёт к образованию сращений в полости матки [7].

Таким образом, сращения можно обнаружить на пятый день после вмешательства. Следует отметить, что фибриновая плёнка появляется после травмы у всех пациентов — это защитная реакция организма для ограничения повреждённого участка. У многих женщин к пятому дню плёнка рассасывается, и они выздоравливают, но у части запускается процесс образования спаек.

Спайки в маточных трубах

Формирование спаек зависит от степени травмы, состояния иммунной системы, врождённых особенностей и других факторов, многие из которых непонятны до сих пор. Развитию патологии способствуют:

  • наличие сгустков крови или остатков плодного яйца в полости матки, что является хорошей питательной средой для микробов;
  • заболевания, передающиеся преимущественно половым путём;
  • ослабленный иммунитет;
  • перенесённое в прошлом вмешательство на шейке матки, ухудшившее её барьерную функцию и другие факторы.

Классификация и стадии развития синдрома Ашермана

Существует несколько классификаций синдрома Ашермана. Одна из самых простых и удобных — классификация по March (2011), который разделял внутриматочные сращения на 3 группы:

  • Умеренные — нежные и тонкие спайки, которые занимают менее 25 % полости матки. Устья маточных труб и дно матки свободны или минимально вовлечены.
  • Средние — спайками покрыто от 25 до 75 % полости матки, устья маточных труб и дно частично заращены;
  • Выраженные — дно и устья маточных труб полностью заращены, спайками покрыто более 75 % полости матки [10].

Степени развития заболевания более подробно рассмотрены в классификации European Society of Gynecological Endoscopy (1995) [11].

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Степень
 

Распространённость внутриматочных спаек
 
1 – тонкие и/или плоскостные спайки в устьях маточных труб, которые легко разрушаются тубусом гистероскопа;

– единичные плотные сращения соединяют противоположные зоны полости матки;
– устья маточных труб визуализируются;
– спайки не могут быть разделены тубусом гистероскопа.
– полное заращение внутреннего зева, при этом верхняя часть полости матки выглядит нормально;
3 – множественные плотные сращения соединяют противоположные зоны полости матки;
– устье одной маточной трубы полностью заращено;
4 – выраженные плотные сращения с частичным заращением полости матки и устьев обеих маточных труб;

-выраженное рубцевание и разрастание или замещение плотной соединительной тканью внутреннего слоя матки в сочетании со спайками 1 или 2 степени;
– аменорея или выраженная гипоменорея;
– выраженное рубцевание и фиброз эндометрия в комбинации со спайками 3 или 4 степени;
– аменорея.

По классификации Американского Общества Репродуктивной Медицины оцениваются данные рентгенодиагностики маточных труб (гистеросальпингографии), гистероскопии, тип спаек, степень нарушений менструальной функции и формируется долгосрочный прогноз по возможности зачать и выносить ребёнка [12].

 

 

 

 

Степень вовлечения полости маткиМенее 1/3 – 1 балл1/3-2/3 – 2 балла2/3 – 4 балла
Тип спаекНежные – 1 баллНежные и плотные – 2 баллаПлотные – 4 балла
Нарушение менструацийНорма – 0 балловГипоменоррея – 2 баллаАменорея – 4 балла

Суммируя баллы, выделяют 3 стадии:

  • слабая — 1-4 балла;
  • средняя — 5-8 баллов;
  • тяжёлая — 9-12 баллов.

Осложнения синдрома Ашермана

Заболевание может вызывать следующие осложнения:

1. Бесплодие. Беременность возможна только после удачно проведённой операции, при которой удаётся восстановить полноценный объём полости матки и освободить устья маточных труб.

2. Циклические ежемесячные боли. Возникают при заращивании внутреннего зева и нижней трети полости матки.

3. Эндометриоз. Выражается в том, что клетки эндометрия (внутреннего слоя стенки матки) разрастаются за пределами этого слоя. Согласно имплантационной теории, заболевание вызвано тем, что большое количество менструальной крови через маточные трубы попадает в брюшную полость. Отток во влагалище при этом затруднён. Обилие крови в брюшной полости приводит к тому, что защитные силы организма не успевают подавлять активность и разрушать клетки эндометрия.

Очаги эндометриоза

4. Невынашивание беременности, выкидыши. Основная причина состоит в том, что сращения ограничивают функциональный объём полости матки и не дают ей растягиваться.

5. Гипоменструальный синдром (скудные менструации — 1-2 дня, меньше 25 мл, а порой несколько дней в виде “мазни”). Возникает при частичном заращении полости матки.

6. Неправильное прикрепление (врастание в стенку матки) плаценты. Осложнение проявляется, когда плацента не отделяется после родов. Это может вызвать кровотечение и в ряде случаев приводит к удалению матки.

Степени врастания плаценты

Диагностика синдрома Ашермана

Основные методы диагностики:

  • Диагностическая гистероскопия. Метод позволяет визуально оценить степень поражения эндометрия и является золотым стандартом выявления синдрома Ашермана [13].

Диагностическая гистероскопия

  • Гистеросальпингография — исследование, при котором в полость матки вводят рентгеноконтрастный раствор и выполняют рентгеновские снимки для получения изображения полости матки и просвета маточных труб. Имеет лишь историческое значение, потому что точность метода невелика, а лучевая нагрузка на гениталии существенна. Облучение может спровоцировать злокачественные заболевания половых органов или ухудшить работу яичников.
  • Зондирование полости матки — метод гинекологического исследования, который проводят с помощью специального маточного зонда.
  • Ультразвуковое исследование. Если есть спайки, то на снимках видны эхогенные, нерегулярные эксцентричные линейные сигналы — беловатые плотные участки рубцовой ткани или локальное истончение эндометрия. Исследование проводят в лютеиновую фазу (период с момента овуляции и до начала менструаций).

Ультразвуковое изображение внутриматочных спаек.

  • Соногистерография — ультразвуковое исследование, во время которого в полость матки вводят физиологический раствор.
  • Допплеровское исследование ультразвуковая оценка органических изменений, нарушающих кровоток. Метод позволяет оценить функциональное состояние эндометрия.
  • Магнитно-резонансная томография — применяется в случаях тотального поражения полости матки при невозможности провести гистероскопию.

Гистероскопия является самым точным и надёжным методом диагностики синдрома Ашермана. Другие техники выполняют вспомогательное значение и часто дают противоречивые результаты при субмукозных миомах (узлах, растущих в полость матки) и при гиперпластических процессах эндометрия.

Лечение синдрома Ашермана

Операция показана при бесплодии, невынашивании беременности и циклические болях, возникающих из-за затруднения оттока менструальной крови. В последнем случае цель операции состоит в удалении жидкого содержимого из полости матки.

Первые попытки лечить синдром Ашермана заключались в проведении лапаротомии (операции, которая производится путем рассечения передней брюшной стенки скальпелем), утеротомии (рассечении стенки матки) и пальцевом разрушении спаек. Данные методики имеют лишь историческое значение, поскольку появление гистероскопии значительно улучшило результаты терапии.

Перед операцией, как правило, проводят профилактическое лечение антибиотиками широкого спектра действия. Цель операции — полностью восстановить полость матки. К сожалению, при обширном поражении часто невозможно обнаружить устья маточных труб и найти правильное направление для рассечения сращений. Тогда задача состоит в создании объёма полости матки, достаточного для применения методов вспомогательной репродукции.

Перед операцией

Важные аспекты хирургического вмешательства:

  • За несколько минут до операции проводят трансвлагалищное УЗИ, чтобы чётко представлять изгиб полости матки. Для навигации в сложных случаях используют ультразвук и лапароскопию, хотя эти методы не могут гарантированно предотвратить разрыв стенок матки, если хирург потеряет правильное направление при рассечении сращений.
  • Рассечение сращений производят от центра полости матки латерально (в боковую сторону) и в сторону устьев маточных труб. Рубцовая ткань, в отличие от миометрия, не кровоточит — это является критерием правильности выбранного курса.
  • Часто достаточно рассечь плотные сращения в области внутреннего зева и нижней трети полости матки. Это поможет получить доступ ко дну матки, где сращения обычно не очень плотные, и без затруднений освободить устья маточных труб.

Если операция прошла удачно и пациентка чувствует себя хорошо, то уже вечером она может быть выписана. Если процедура была сложной или потребовалось проведение лапароскопии, придётся провести ночь в стационаре.

Прогноз. Профилактика

Прогноз не всегда благоприятен, поэтому особое внимание следует обратить на профилактические меры. Их можно разделить на две группы:

1. Методы первичной профилактики развития спаек в полости матки:

  • Бережное отношение к матке при выскабливании, снижение числа повторных вмешательств. Этого можно добиться применением гемостатиков (препаратов, останавливающих кровотечение) после абортов, что уменьшит риск повторного выскабливания. При наличии остатков плодного яйца в полости матки не следует торопиться с выскабливанием, так как 95 % плацентарных полипов (остатков беременности) спонтанно разрушаются в течение трёх месяцев на фоне приёма оральных контрацептивов. Если же повторное опорожнение полости матки необходимо, то выполнить это можно деликатно: методом вакуум-аспирации при ультразвуковой навигации.
  • Чтобы предотвратить развитие спаек после внутриматочной хирургии следует ограничить использование электрохирургии в пользу методики Cold Loop (“Холодная петля”). Технология заключается в том, что при удалении субмукозных узлов 1 и 2 типов (когда часть узла находится в полости матки, а часть в стенке) часть узла в матке постепенно удаляется по кусочкам с помощью высокотемпературной петли. Далее узел извлекается из стенки матки с помощью специальных механических устройств, при этом миометрий сокращается и выталкивает остатки узла в просвет полости матки. Очень важно при этом находиться в правильном слое — между псевдокапсулой (растянутыми тканями матки, покрывающими миоматозный узел) и самой миомой. Это позволяет бескровно выделить узел из ложа и обойтись без прижигания тканей, либо использовать её в минимальном объёме на последнем этапе[15]. Это очень важно, поскольку на обожжённой поверхности полости матки легко образуются спайки, а эндометрий восстанавливается очень медленно, да и высокая температура может повредить нижележащий слой миометрия и возникает риск разрыва матки при последующей беременности.

2. Вторичная профилактика — комплекс мер, направленных на снижение риска повторного появления спаек в полости матки после их рассечения:

  • После рассечения спаек для стимуляции роста эндометрия следует принимать эстрогены и ввести в полость матки гелевый противоспаечный агент [16][17]. Гель позволяет временно, на пять суток, разобщить противоположные стенки матки и не дать им срастись.
  • Применение катетера Фолея (трубки для выведения мочи из мочевого пузыря) — заполненный катетер разобщает стенки матки, он может находиться в полости матки до двух недель. С этой же целью применяют различные пластиковые устройства и внутриматочные спирали. Вероятность повторного образования спаек снижается, но остаётся риск инфицирования [18].

Катетер Фолея

  • Согласно последним исследованиям, для регенерации эндометрия перспективно применение стволовых клеток [20].

Несмотря на профилактику спаек, они повторно образуются у 25 % женщин с умеренной степенью синдрома Ашермана и у 75 % с тяжёлой. Беременность наступает у 25-75 % оперированных женщин, доношенные дети рождаются в 26-79 % случаях. Разница в данных связана с тем, что не существует общепризнанной классификации синдрома и единого подхода ко вторичной профилактике заболевания.

В дополнение к вышеперечисленным методикам в послеоперационном периоде используют программируемую газовую дистензию. Метод заключается в том, что для разобщения стенок полость матки заполняют углекислым газом. Под давлением газа полость матки растягивается, что приводит к разрушению нежных спаек. Процедуру проводят последовательно на 3, 7 и 10 день после операции. Дополнительным преимуществом является то, что газ, в отличие от жидкости, не переносит в полость матки микроорганизмы, находящиеся на шейке, это делает процедуру более безопасной.

Источник

Читайте также:  Звенья патогенеза обструктивного синдрома при бронхиальной астме