Лабораторные методы диагностики желтух холестатического синдрома
Описание
Желтуха
– симптомокомплекс, представляющий собой окрашивание в жёлтый цвет кожи, склер, слизистых оболочек. Это состояние вызвано отложением в тканях билирубина вследствие повышения его содержания в крови.
Желтушность кожи и видимых слизистых оболочек становится заметной, когда содержание
общего сывороточного билирубина
достигает 51,3 мкмоль/л (3 мг/дл) и выше. По некоторым данным желтуха может развиться и тогда, когда содержание билирубина в крови превышает 43 мкмоль/л).
- Что такое билирубин?
Билирубин общий
– показатель образования пигментов в печени и селезенки при распаде гемсодержащих белков.
Билирубин
– промежуточный продукт распада гемоглобина, миоглобина и цитохромов в печени, селезенке, костном мозге. Билирубин образуется, главным образом, из гемоглобина.
Билирубин, который образовался в клетках ретикулоэндотелия является токсическим соединением. Он называется
непрямым билирубином или свободным, несвязанным
(из-за специфики реакции в его определении). С током крови он поступает в печень. В печени эта форма билирубина превращается в менее токсичную форму –
прямой (связанный, конъюгированный) билирубин
. Обе фракции и составляют
общий билирубин
.
Билирубин непрямой (свободный, несвязанный)
– показатель патологии печени.
Билирубин непрямой
– фракция общего билирубина. Билирубин непрямой определяется как разница при определении билирубина общего и билирубина прямого.
- Метаболизм билирубина
Билирубин образуется в результате распада гемоглобина эритроцитов и разрушения гема. Дальнейший метаболизм билирубина складывается из нескольких стадий: транспорт в плазме крови, захват печенью, конъюгация, билиарная экскреция.
- Образование билирубина
- Транспорт билирубина в плазме
- Захват билирубина печенью
- Конъюгация билирубина
- Экскреция билирубина с желчью
- Классификация желтух
- Классификация желтух в зависимости от вида нарушений метаболизма билирубина
В зависимости от вида нарушений метаболизма билирубина и причин гипербилирубинемии можно выделить три типа желтух: желтуху гемолитическую (надпеченочную), желтуху паренхиматозную (печеночную) и желтуху механическую (подпеченочную).
- Надпеченочные желтухи.
Возникают в связи с усилением процесса образования билирубина. При этом повышается его непрямая (неконъюгированная) фракция.
- Печеночные желтухи.
Развитие печеночных желтух связано с нарушением потребления (захвата) билирубина гепатоцитами. При этом повышается непрямая (неконъюгированная) фракция билирубина.
- Подпеченочные желтухи.
Возникают при нарушении оттока желчи по внепеченочным желчным протокам (обтурационная желтуха).
- Надпеченочные желтухи.
- Классификация желтух по уровню сывороточного билирубина
При определении содержания сывороточного
неконъюгированного билирубина (непрямая фракция)
и
сывороточного конъюгированного билирубина (прямая фракция)
желтухи можно разделить на конъюгационные и неконъюгационные.
- Конъюгационная желтуха (конъюгированная гипербилирубинемия).
Конъюгационная желтуха (конъюгированная гипербилирубинемия) диагностируется, если содержание прямой фракции билирубина превышает 0,3 мг/дл (51,3 мкмоль/л), а показатель
общего сывороточного билирубина
более 2,0 мг/дл (34,2 мкмоль/л) или если содержание
прямой фракции билирубина
составляет более 15% от показателя общего сывороточного билирубина, который превышает 2,0 мг/дл.
- Неконъюгационная желтуха (неконъюгированная гипербилирубинемия).
Неконъюгационная желтуха (неконъюгированная гипербилирубинемия) диагностируется, если уровень прямой фракции билирубина находится в пределах нормы, а показатель непрямой фракции билирубина больше 1,0 мг/дл (17,1 мкмоль/л).
- Конъюгационная желтуха (конъюгированная гипербилирубинемия).
- Классификация желтух в зависимости от вида нарушений метаболизма билирубина
- Этиология и патогенез желтух
Возникновение желтухи связано с нарушениями метаболизма билирубина на различных его этапах:
- Повышение образования билирубина.
Желтуха – следствие повышенного образования билирубина или заболеваний гепатобилиарного тракта (гепатобилиарная желтуха). Гепатобилиарная желтуха возникает вследствие гепатоцеллюлярной дисфункции или холестаза, который может быть внутрипеченочным или экстрапеченочным.
Заболевания печени и обструктивное поражение билиарного тракта способствуют повышению коньюгированного и неконьюгированного билирубина.
- Ингибирование захвата прямого билирубина печенью или угнетение процесса конъюгации билирубина.
При некоторых заболеваниях гепатобилиарного тракта происходит ингибирование захвата прямого билирубина печенью или угнетается процесс конъюгации билирубина в печени, что приводит к развитию неконьюгированной гипербилирубинемии.
- Нарушение экскреции билирубина.
Расстройства билиарной экскреции билирубина приводят к возникновению коньюгированной гипербилирубинемии.
- Нарушения процесса образования билирубина.
При гемолизе нарушается процесс образования билирубина и развивается неконьюгированная гипербилирубинемия.
- Этиология и патогенез надпеченочных желтух
Надпеченочные желтухи возникают в результате избыточного образования билирубина. Надпеченочные (гемолитические) желтухи обусловлены патологически усиленным гемолизом эритроцитов.
Отмечается увеличение неконъюгированного билирубина (несвязанного, свободного, непрямого).
Общий билирубин
повышен (90 мкмоль/л),
конъюгированный
– в норме. При этом желтуха умеренная, нет изменений в окраске мочи.
Надпеченочные желтухи развиваютсЯ при следующих патологических состояниях:
- Врожденные и приобретенные гемолитические анемии с внутри- и внеклеточным гемолизом.
- Различные заболевания, протекающие с усиленным гемолизом (инфекции, ожоги, интоксикации, посттрансфузионные осложнения).
- Массивные кровоизлияния (гематомы, инфаркты).
- Усиление эритропоэза (шунт-гипербилирубинемии).
- Причины надпеченочных желтух
- Этиология и патогенез печеночных желтух
Печеночные желтухи связаны с поражением печени, а именно печеночных клеток – гепатоцитов.
Отмечается увеличение
конъюгированного билирубина
.
Печеночные желтухи наблюдаются при острых и хронических заболеваниях печени при синдроме внутрипеченочного холестаза. Чаще всего печеночная желтуха бывает при вирусных гепатитах,
циррозах печени
.
- Причины печеночных желтух
- Этиология и патогенез подпеченочных желтух
Подпеченочные желтухи имеют механический или обтурационный механизм развития – механическое препятствие нормальному оттоку желчи, то есть сдавление магистральных желчных протоков снаружи или закупорка их изнутри.
При подпеченочных желтухах нарушается выведение связанного билирубина через внепеченочные желчные протоки, задержка его и обратный заброс. Отмечается увеличение
общего
и
конъюгированного
и неконъюгированного билирубина.
Основная причина подпеченочных желтух – опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны (прежде всего рак головки поджелудочной железы) и желчнокаменная болезнь.
- Причины подпеченочных желтух
- Этиология и патогенез лекарственно индуцированных желтух
- Этиология и патогенез желтухи у тяжелобольных пациентов
- Этиология и патогенез послеоперационных желтух
- Этиология и патогенез конъюгированной гипербилирубинемии
- Этиология и патогенез неконъюгированной гипербилирубинемии
- Повышение образования билирубина.
- Клиника желтух
Желтуха – симптомокомплекс, представляющий собой окрашивание в желтый цвет кожи, склер, слизистых оболочек. Интенсивность окрашивания может быть совершенно разной – от бледно-желтого цвета до шафраново-оранжевого.
Умеренно выраженная желтуха без изменения цвета мочи характерна для неконъюгированной гипербилирубинемии (при гемолизе или синдроме Жильбера). Более выраженная желтуха или желтуха с изменением цвета мочи свидетельствует от гепатобилиарной патологии. Моча у пациентов с желтухами приобретает темный цвет вследствие гипербилирубинемии. Иногда изменение окраски мочи предшествует возникновению желтухи.
Все другие клинические проявления желтухи зависят от причин, вызвавших ее развитие. В некоторых случаях изменение цвета кожи и склер является единственной жалобой пациента (например при синдроме Жильбера), а в других случаях желтуха является лишь одним из многих клинических проявлений заболевания. Поэтому необходимо установить причину желтухи.
Следует отличать истинную желтуху от гиперкаротинемии у пациентов, употребляющих большое количество моркови.
При появлении желтухи следует прежде всего думать о наличии у пациента гепатобилиарной патологии, которая возникает в результате холестаза или гепатоцеллюлярной дисфункции. Холестаз может быть внутри- и внепеченочным. Гемолиз, синдром Жильбера, вирусные, токсические поражения печени, патология печени при системных заболеваниях – внутрипеченочные причины холестаза. Камни в желчном пузыре – внепеченочные причины холестаза.
Некоторые клинические проявления сопутствующие желтухе (подробнее клиническая симптоматика рассматривается в разделах, посвященных различным заболеваниям):
- При холестазе обнаруживается желтуха, появляется моча темного цвета, возникает генерализованный кожный зуд.
- При хроническом холестазе возможны кровотечения (из-за нарушения всасывания витамина К) или боли в костях (остеопороз из-за нарушенного всасывания витамина D и кальция).
- Озноб, печеночные колики или боль в области поджелудочной железы патогномоничны для экстрапеченочного холестаза.
- У пациентов с холестазом могут обнаруживаться ксантомы (подкожные отложения холестерина) и ксантелазмы (небольшие образования бледно-желтого цвета в области верхнего века, обусловленные отложением в них липидов).
- Симптомы хронического поражения печени (сосудистые звездочки, спленомегалия,
асцит
) свидетельствуют о внутрипеченочном холестазе.
- Симптомы
портальной гипертензии
или портосистемной энцефалопатии патогномоничны для хронического поражения печени.
- У пациентов с гепатомегалией или
асцитом
набухание шейных вен свидетельствует от
сердечной недостаточности
или констриктивном
перикардите
.
- При метастазах в печень у пациента с желтухой может быть кахексия.
- Прогрессирующее усиление анорексии и повышение температуры тела характерно для алкогольного поражения печени, хронического гепатита и злокачественных новообразований.
- Тошнота и рвота, предшествующие развитию желтухи, указывают на острый гепатит или обструкцию общего желчного протока камнем.
- Клинические проявления наследственных синдромов, сопровождающихся появлением желтухи:
- Для синдрома Дабина-Джонсона характерна желтуха без зуда или с небольшим зудом, болями в правом подреберье с периодическим усилением по типу желчных колик, выраженными диспептическими явлениями, утомляемостью, плохим аппетитом, субфебрилитетом.
- При синдроме Ротора клиника сходна с синдромом Дабина-Джонсона.
- При синдроме Криглера-Найяра манифестация желтухи наступает в первые часы жизни. Происходит накопление билирубина в ядрах серого вещества головного мозга, в результате чего развиваются судороги, опистотонус, нистагм, атетоз.
- Для синдрома Жильбера характерна триада клинических проявлений: «печеночная маска» (желтуха), ксантелазмы век, периодичность симптомов. Желтуха усиливается после инфекций, голодания, эмоциональной и физической нагрузки, приема анаболических стероидов, глюкокортикоидов, андрогенов,
рифампицина
,
циметидина
,
хлорамфеникола
,
стрептомицина
,
салицилата натрия
,
ампициллина
,
кофеина
,
этинилэстрадиола
,
парацетамола
.
- Диагностика желтух
Диагностические мероприятия у пациентов с желтухами сводятся к сбору анамнеза, физикальному исследованию, проведению лабораторных и инструментальных методов обследования. В ходе диагностики важно установить внутрипеченочные и внепеченочные причины желтухи.
- Сбор анамнеза
- Физикальное исследование
- Лабораторные методы диагностики
- Инструментальные методы диагностики
- Критерии диагностики различных видов желтух
- Критерии диагностики надпеченочных желтух
- Критерии диагностики печеночных желтух
- Критерии диагностики подпеченочных опухолевых желтух
- Критерии диагностики подпеченочных калькулезных желтух
- Критерии диагностики послеоперационных желтух
- Интерпретация данных
- Диагностика наследственных синдромов, сопровождающихся появлением желтухи
- Лечение желтух
- Цели лечения
- Лечение заболевания, симптомом которого является желтуха.
- Улучшение общего состояния пациентов.
- Лечение осложнений.
- Методы лечения, схемы лечения и препараты, применяемые в терапии желтух
Колестирамин
.
Колестирамин (Квестран), применяемый внутрь – по 2-8 г 2р/сут, позволяет уменьшить проявления кожного зуда. Однако препарат неэффективен при билиарной обструкции.
- Фитонадион.
Фитонадион (витамин К
1
) применяется в дозе 5-10 мг суббукально 1 р/сут в течение 2-3- дней.
- Применение препаратов
кальция
и
витамина D
(в комбинации с бифосфонатами) позволяют замедлить развитие остеопороза.
- Развитие стеатореи можно предупредить добавлением в пищевой рацион жиров, содержащих среднецепочечные триглицериды.
- При обострениях неконъюгированной желтухи (например, при синдроме Жильбера) применяются:
фенобарбитал
(Люминал) – внутрь, в дозе 1,5-2 мг/кг 2р/сут;
зиксорин (Флумецинол, Синклит) – взрослым (во время или после еды) при хронических заболеваниях по 0,4 – 0,6 г (4 – 6 капсул) 1 раз в неделю или по 0,1 г 3 раза в день.Эти препараты приводят к индукции активности глюкуронилтрансферазы, осуществляющей конъюгацию билирубина.
Курс лечения – 1-2 недели. После 2 – 4 – недельного перерыва возможно повторение курса с применением той же дозы или пониженной в зависимости от состояния больного.
- При внепеченочной обструкции билиарного тракта проводится механическая декомпрессия.
С это целью выполняется лапаротомия, эндоскопия, производится установка стентов. При обнаружении у пациента неоперабельного рака стенты устанавливаются с целью обеспечения адекватного дренажа желчи.
- Лечение наследственных синдромов, сопровождающихся появлением желтухи.
- Лечение синдромов (синдром Дабина-Джонсона, Ротора), сопровождающихся развитием нехолестатической конъюгированной гипербилирубинемии, не разработано. Прогноз благоприятный.
- Лечение синдромов, сопровождающихся развитием неконъюгированной гипербилирубинемии.
- Синдром Криглера-Найяра.
Для лечения синдрома
Криглера-Найяра
1 применяют фототерапию (способствует разрушению билирубина в тканях), обменные переливания крови, введение
альбумина
, плазмаферез, трансплантацию печени.
Частые сеансы фототерапии (до 16 часов в сутки) позволяют продлить жизнь больным; метод эффективен в 50% случаев, его можно проводить амбулаторно. Однако даже при хорошем эффекте фототерапии в течение первых двух десятилетий жизни может развиться ядерная желтуха. Поэтому фототерапию следует рассматривать как подготовку к трансплантации печени. Трансплантация печени значительно улучшает прогноз заболевания, так как способствует нормализации обмена билирубина.
При синдроме Криглера-Найяра 2 типа эффективны
фенобарбитал
(Люминал) и фототерапия.
Синдром Жильбера.
При синдроме Жильбера нарушены захват, транспорт и конъюгация билирубина, что связано с недостаточностью в печени фермента глюкуронилтрансферазы. Поэтому для лечения обострений заболевания применяются препараты, приводящие к индукции активности глюкуронилтрансферазы, осуществляющей конъюгацию билирубина.
Фенобарбитал
(Люминал) – внутрь, в дозе 1,5-2 мг/кг 2р/сут.Зиксорин (Флумецинол, Синклит) – взрослым (во время или после еды) при хронических заболеваниях по 0,4 – 0,6 г (4 – 6 капсул) 1 раз в неделю или по 0,1 г 3 раза в день.
Курс лечения – 1-2 недели. После 2 – 4 – недельного перерыва возможно повторение курса с применением той же дозы или пониженной в зависимости от состояния больного.
- Синдром Криглера-Найяра.
- Цели лечения
Источник
Желтухой принято считать окрашивание кожного покрова, слизистых и белочной оболочки глаза в оттенки желтого или зеленоватого цвета. Она не относится к самостоятельным заболеваниям, а является синдромом, который развивается при разных видах патологии в организме. Дифференциальная диагностика желтух – это процесс сравнения отличительных клинических, лабораторных и иных признаков того или иного вида болезни.
Для чего нужна дифференциальная диагностика
Желтизну коже придает пигмент билирубин, который синтезируется из отработанного гемоглобина путем разнообразных превращений. Процесс образования билирубина очень сложный, в нем участвует печень с желчным пузырем, селезенка, лимфатическая система, кишечник.
Следственно и желтухи бывают нескольких видов, а точнее трех. У каждого вида свои причины, механизм развития, особенности клинического течения.Определить вид патологии для выбора правильной тактики лечения помогает дифференциальная диагностика желтух, которая является очень важной частью обследования. С ее помощью удается поставить верный диагноз.
Виды желтух
В гепатологии существуют три вида желтух: надпеченочная (гемолитическая), печеночная (паренхиматозная) и подпеченочная (механическая или обтурационная).
Надпеченочная (гемолитическая)
Само название говорит о том, что проблема находится не в печени, а выше нее. При избыточном разрушении красных кровяных клеток образуется чрезмерное количество желчного пигмента, который и обуславливает окрашивание покровов тела. Факторы, способствующие гемолизу:
- пограничная (физиологическая) желтушка новорожденного ребенка;
- резус-конфликт между плодом и матерью (болезнь новорожденного гемолитическая) – случается при наследовании малышом отрицательного резуса, когда у матери положительный;
- гемотрансфузия крови и ее компонентов, несовместимых по АВО системе или резус-фактору;
- воздействие гемолитических агентов, которые провоцируют нарушение целостности кровяных телец и диффузию гемоглобина в плазму (ртуть, свинец, хлороформ и многие другие).
Для клиники характерна триада симптомов:
- признаки гемолитической анемии – бледность кожных и слизистых покровов с землистым оттенком, головокружение, головные боли;
- желтушность (лимонно-желтый оттенок) без зуда кожи;
- спленомегалия (увеличенная селезенка) развивается по причине того, что она является «кладбищем эритроцитов».
Пигмент билирубин в чрезмерном количестве транспортируется из организма почками и кишечником, поэтому моча и каловые массы становятся темными. Печень при надпеченочной желтухе имеет физиологические размеры.
Печеночная (паренхиматозная желтуха)
Формируется при сбоях в функционировании печени, когда страдает сама структурная единица органа — гепатоцит. Билирубин, который приходит для дальнейшей обработки в паренхиматозный орган, через разрушенные междольковые капилляры печени попадает в общий кровоток и начинается желтуха. Факторы, приводящие к разрушению гепатоцитов:
- все разновидности вирусных гепатитов – А, B, C, D, E, F, G;
- гепатиты невирусной этиологии — алкогольные, алиментарные, лекарственные, токсические;
- цирроз и рак печени (первичный и метастатический);
- острая печеночная недостаточность, вследствие воздействия гепатотропных ядов (соединения мышьяка и фосфора, яд бледной поганки, суррогаты алкоголя и многие другие);
- аутоиммунные процессы;
- диффузно-токсический зоб – заболевание, при котором избыточное количество гормонов щитовидной железы оказывают негативное воздействие на паренхиму печени;
- мононуклеоз и лептоспироз (болезнь Вейля-Васильева) – острые инфекционные заболевания, при которых страдает печень.
Особенности клинических проявлений паренхиматозной желтухи отличаются от симптоматики гемолитической формы, что важно для дифдиагностики:
- в первую очередь присутствуют симптомы основного заболевания (гепатита, цирроза, лептоспироза, тиреотоксикоза);
- желтуха может сопровождаться небольшим зудом;
- при проведении пальпации наблюдается увеличение объемов и плотности печени (гепатомегалия);
- иногда определяется увеличение селезенки;
- характерны боли в области правого подреберья, связанные с приемом пищи или алкоголя;
- моча имеет темно-коричневый цвет, а каловые массы наоборот обесцвечены (весь пигмент проходит в кровь, а не в тонкий кишечник);
- геморрагический синдром в виде спонтанных кровотечений из носа, расширенных вен пищевода.
Подпеченочная (обтурационная) желтуха
Появляется по причине частичного или полного перекрытия просвета желчных путей, когда нарушается продвижение желчи из пузыря в двенадцатиперстную тонкую кишку. Этиологические факторы:
- застрявший в желчевыводящем протоке конкремент вследствие хледохолитиаза;
- забивание просвета паразитами (к примеру, аскаридами);
- обтурация протока опухолью, растущей непосредственно в его просвет или чаще рака головки поджелудочной железы, распложенной рядом;
- сужение устья протока в месте его впадения в тонкую кишку.
- сдавление увеличенными лимфоузлами, расположенными около общего желчного протока
Очень важны симптомы того заболевания, которое спровоцировало синдром. К примеру, яркий приступ желчной колики или острого панкреатита, через несколько часов после которого кожные покровы пожелтели. Желтушка при опухоли протоков или головки поджелудочной железы развивается медленно, месяцами, вместе с ней присутствуют и признаки онкологии. Основные клинические проявления:
- Желтизна выраженная, оливкового цвета с сильнейшим зудом до расчесов кожи.
- Гепато- и спленомегалия не наблюдается.
- Через брюшную стенку пальпируется напряженный и переполненный желчный пузырь.
- Моча имеет темный окрас, а каловые массы ахоличны (обесцвечены).
Таблица дифференциальной диагностики желтух
Отличительный признак | Разновидности желтух | ||
---|---|---|---|
Гемолитическая | Паренхиматозная | Механическая | |
Механизм развития | Повышенный гемолиз эритроцитов | Нарушена функция печени | Образовалось препятствие для оттока желчи в кишечник |
Скорость нарастания желтушности | Быстро | Умеренно | При опухоли – медленно, а при обтурации камнем быстро |
Возраст пациентов | Чаще новорожденный ребенок | В основном, взрослые, злоупотребляющие алкоголем | Взрослые |
Болевой синдром | – | В правой подреберной области | Приступообразная, невыносимая (приступ печеночной колики) |
Температура тела | Чаще в пределах нормальных показателей | Повышена | Высокая |
Зуд | – | Умеренный | Нестерпимый |
Окраска кожи | Светло-желтый | Желто-зеленоватый | Оливковый |
Окраска мочи | Чаще темная, но может быть нормальная (соломенно-желтая) | Темная | Темная |
Окраска каловых масс | Темный (иногда нормальный) | Бледный или обесцвеченный (ахоличный) с обильными жировыми выделениями | Ахоличный |
Размеры печени | Норма | Увеличена, при циррозе уменьшена | Норма |
Размеры селезенки | Увеличена | Чаще незначительно увеличена | Норма |
Общий анализ крови | Снижение эритроцитов и гемоглобина | Увеличение палочкоядерных нейтрофилов, ускоренная реакция оседания эритроцитов (РОЭ) | Завышение нейтрофильных палочек, рост РОЭ. При опухоли – незначительное уменьшение эритроцитов. |
Клиническая биохимия крови (показатель билирубин) | Умеренно превышена норма непрямого | Увеличен прямой и непрямой | Увеличен прямой |
Клиническая биохимия крови (показатель щелочная фосфатаза) | – | – | Значительно повышена |
Клиническая биохимия крови (показатели АСТ и АЛТ) | Значительно завышены | Норма | Значительно увеличены при холелитиазе |
Алгоритм проведения обследования
Исследование пациентов с желтухой должно быть своевременным и проводиться по общепринятому протоколу, позволяющему оценить все критерии заболевания. Это необходимый этап, благодаря которому далее разрабатывается оптимальная тактика лечения.
- Опрос пациента. Выясняют жалобы, анамнез жизни и имеющиеся заболевания, проводя их дифференциальную диагностику.
- Осмотр больного преследует цель выявить визуальные признаки желтухи.
- Пальпация живота – важный момент, поскольку она помогает выяснить наличие болезненности, а также гепато- и спленомегалии, уплотнений в органе.
- Перкуссия проводится для изучения топографии печени и селезенки, определения их границ.
- Лабораторная диагностика желтух – неотъемлемая часть обследования. Назначается общеклинический и биохимический анализ мочи и крови. Без перечисленных лабораторных методик очень трудно провести дифдиагностику разных видов патологии.
Дополнительные инструментальные методы диагностики широко применяют при наличии обтурационного типа желтухи. С их помощью уточняют локализацию камня или опухоли, определяют патологию в печени и селезенке.
- ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря;
- холангиография;
- компьютерная томография;
- магниторезонансная томография.
Важно знать! Дифференциальная диагностика желтухи играет особую роль у новорожденных, поскольку очень важно в первые дни жизни младенца поставить верный диагноз для быстрого начала терапии.
Желтушность кожи и слизистых – это важный сигнал организма, говорящий о серьезном нарушении здоровья. Не следует игнорировать данный симптом, иначе состояние больного может значительно усугубится. Своевременное проведение обследования и грамотной дифференциальной диагностики дает предпосылку к успешному излечению.
Источник