Лабораторные синдромы при заболеваниях печени
Болезни печени сопровождаются рядом клинических синдромов, знание которых имеет важное значение для своевременной диагностики и адекватной терапии заболеваний печени. К основным лабораторным синдромам заболевания печени относятся:
1) синдром цитолиза гепатоцитов (цитолитический синдром);
2) синдром холестаза (внутрипеченочный и внепеченочный);
3) мезенхимально-воспалительный синдром;
4) синдром недостаточности синтетических процессов в гепатоцитах (синдром печеночно-клеточной недостаточности);
5) синдром токсического поражения печени;
6) синдром опухолевого роста.
Каждому синдрому соответствуют определенные биохимические нарушения, выявляемые с помощью методов клинической лабораторной диагностики.
Синдром цитолиза гепатоцитов
Цитолитический синдром обусловлен нарушением целостности мембран гепатоцитов, распадом мембранных структур, гиперферментемии. Различают 2 стадии цитолиза: стадия некробиоза и некробиотическую. Стадия некробиоза является биохимической и носит обратимый характер. Стадия некробиоза характеризуется морфологическими нарушениями и может привести к развитию цирроза печени.
К лабораторным признакам цитолитического синдрома относятся:
1) ферменты, находящиеся в цитоплазме гепатоцита, активность которых возрастает в плазме крови: АЛТ, АСТ, коэффициент де Ритиса , ЛДГ и ее изофермент ЛДГ5, ГлДГ и др.);
2) гипербилирубинемия (преимущественно за счет прямого (коньюгированного/связанного билирубина);
3) повышение в сыворотке крови концентрации железа и ферритина.
Основными ферментами синдрома цитолиза являются АЛТ, АСТ, ЛДГ и ГлДГ. Условно их можно поделить на цитоплазматические и митохондриальные. К цитоплазматическим относятся АЛТ и цитоплазматический изофермент АСТ. К митохондиальным – митохондриальный изофермент АСТ и ГлДГ.
При заболеваниях печени используют коэффициент де Ритиса (dc Ritis coefficient, АсАТ/АлАТ и АСТ/АЛТ) — соотношение активности сывороточных АСТ (аспартатаминотрансфераза) и АЛТ (аланинаминотрансфераза). Значение коэффициента в норме составляет 1,33±0,42 или 0,91-1,75. Коэффициент де Ритиса в пределах нормальных значений (0,91-1,75) обычно характерен для здоровых людей. Расчёт Коэффициента де Ритиса целесообразен только при выходе АСТ и/или АЛТ за пределы референсных значений.
При неосложненном синдроме цитолиза митохондриальные структуры повреждаются мало, поэтому общее количество попадающего в кровь ACT невелико, если его сопоставить с количеством АЛТ, которая целиком локализуется в цитозоле и переходит в кровь при повреждении последнего. Как следствие этого, соотношение АСТ/АЛТ, при вирусных гепатитах определяется в пределах 0,6-0,8. Отношение АСТ/АЛТ менее единицы характерно и для холестатического синдрома и во всех случаях, когда активность АЛТ превышает АСТ (большинство пациентов с токсическим гепатитом, инфекционным мононуклеозом, внутрипеченочным холестазом), что говорит о преимущественном повреждении цитоплазматической мембраны гепатоцита и преморфологической стадии заболевания, носящей обратимый характер.
Повышение коэффициента де Ритиса более единицы (преимущественно за счет АсАТ) наблюдается при тяжелых поражениях печени с разрушением большей части печеночной клетки и выходом в кровь митохондриальных ферментов гепатоцита. Соотношение АСТ/АЛТ более 1,0 характерно для хронического активного гепатита с высокой степенью активности, цирроза печени, наличия метастазо в печень и опухоли печени. Отношение АСТ/АЛТ более 2,0 характерно для алкогольного поражения печени.
Синдром холестаза
Холеста́з (cholestasis; греч. cholē желчь + stasis стояние) – недостаточность выделения желчи, обусловленная нарушением ее выработки печеночными клетками или прекращением тока желчи по желчным протокам.
Различают внутрипеченочный и внепеченочный холестаз.
При внутрипеченочном (первичном) холестазе выделяют внутриклеточную, внутриканальцевую и смешанную формы. Синдром внутрипеченочного холестаза обусловлен нарушением желчевыделительной функции гепатоцитов и поражением желчных канальцев и проявляется ультраструктурными изменениями гепатоцита, гиперплазией гладкой цитоплазматической сети, изменением билиарного полюса гепатоцита и накоплением компонентов желчи в гепатоците.
Синдром внепеченочного (вторичного) холестаза обусловен нарушением оттока желчи по печеночным и общему желчному протокам вследствие их обтурации, или нарушения секреции желчи. Данный синдром развивается в случаях желчной гипертензии, которая в свою очередь связана с препятствием нормальному току желчи в желчевыводящих путях, вследствие чего происходит расширение междольковых желчных протоков, изменение их эпителия с накоплением в дальнейшем компонентов желчи в гепатоцитах и во всей билиарной системе, а также накоплением желчи в желчных ходах. Соответственно выделяют холестаз, обусловленный поражением гепатоцитов, каналикул, дуктул или смешанный. Кроме того, различают острый и хронический холестаз, а также желтушную и безжелтушную его формы.
Клиническими признаками холестаза чаще являются кожный зуд, желтуха, пигментация кожи, ксантелазмы, потемнение мочи, посветление кала. повышение активности щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы, концентрации билирубина и желчных кислот в сыворотке
К лабораторным признакам холестатического синдрома относятся:
1) повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ, Alkaline phosphatase, ALP), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП, γ-глутамилтранспептидаза, γ –ГТ, Gamma-glutamyl transferase, GGT) и некоторых других экскреторных ферментов – лейцинаминопептидазы (ЛАП, LAP), 5-нуклеотидазы (5-НТ) и др.;
2) гиперхолестеринемия, нередко в сочетании с повышением содержания фосфолипидов, β-липопротеидов (липопротеинов низкой плотности, ЛПНП), желчных кислот:
3) гипербилирубинемия (преимущественно за счет повышения концентрации прямого или коньюгированного билирубина);
4) повышение в крови уровня желчных кислот – дезоксихолевой и холевой;
5) билирубинурия – появление в моче желчных пигментов;
6) ахолия стула – синижение или исчезновение в кале стеркобилина.
Мезенхимально-воспалительный синдром
При наличии воспалительного процесса в печени повреждаются не только гепатоциты, но и мезенхима и строма печени. Мезенхимально-воспалительнй синдром свидетельствует об активности патологического процесса в печени и отражает процессы сенсибилизации иммунокомпетентных клеток и активации ретикулогистиоцитарной системы в ответ на антигенную стимуляцию.
Клинически воспаление в печени характеризуется лихорадкой, артралгиями, лимфаденопатией, спленомегалией, васкулитами (кожа, легкие).
К лабораторным признаки воспалительного синдрома относятся:
– лейкоцитоз (или лейкопения), эозинофилия, ускорение СОЭ;
– повышение в крови уровня белков острой фазы: С-реактивного белок, α-1-гликопротеина, фибриноген, серомукоида и др.;
– при электрофорезе белков – повышение уровня α2- глобулинов и γ-глобулинов сыворотки в сочетании с диспротеинемией, которая чаще отмечается в виде гипопротеинемии;
– изменение белково-осадочных проб (повышение значений тимоловой и снижение сулемовой);
– повышение уровня IgG, IgM, IgA;
– появление неспецифических антител к ДНК, митохондриям гладкомышечным волокнам, микросомам, печеночному липопротеиду; появление LE-клеток;
– изменение количества и функциональной активности Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций – изменение реакции бластной трансформации лимфоцитов (БТЛ) .
Синдром недостаточности синтетических процессов в гепатоцитах
Синдром печеночно-клеточной недостаточности – это группа биохимических признаков, свидетельствующих о значительном снижении различных функций печени, в первую очередь синтетических.
Морфологическими признаками синдрома недостаточности синтетических процессов выступают дистрофические и цитолитические изменения гепатоцитов с мезенхимальной воспалительной реакцией и значительное уменьшение функциональной паренхимы печени вследствие изменений последней.
К лабораторным признакам синдрома печеночно-клеточной недостаточности относятся:
1) понижение активности холинэстеразы в плазме крови;
2) гипоальбуминемия и (реже) гипопротеинемия;
3) уменьшение содержания в сыворотке крови протромбина;
4) уменьшение содержания V и VII, IX, X факторов свертывания крови;
5) уменьшение концентрации холестерина;
6) гипербилирубинемия (преимущественно за счет увеличения свободного билирубина);
7) повышение в крови уровня трансаминаз (АСТ, АЛТ); повышение в крови печеночно-специфических ферментов – фруктозо-1-фос-фатальдолазы, сорбитдегидрогеназы, орнитинкарбамилтранс-феразы и др.
Cиндром токсического поражения печени
Барьерная функция печени состоит в детоксикации эндогенных и экзогенных токсических соединений, которые, в первую очередь поступают из желудочно-кишечного тракта. Детоксикацию осуществляют ферменты эндоплазматического ретикулума гепатоцитов, путем коньюгирования их с глюкуроновой кислотой, глютатионом и последующей экскрецией с желчью. Детоксикации в печени подвергаются вещества, образуемые микрофлорой кишечника. И, поступающие в печень через воротную вену (аммиак, фенол, индол, скатол).
Аммиак является одним из основных маркеров синдрома токсического поражения печени, его проихождение преимущественно связано с белковым обменом. Основное его количество (80 %) образуется внутри кишечника под воздействием бактерий. Азотистые соединения типа аминокислот, мочевой кислоты, мочевины в присутствии бактериальных ферментов метаболизирутся в кишечнике до аммиака. Метаболизм аммиака до мочевины происходит в печени в ходе орнитинового цикла. При патологии печени страдает синтез мочевины и в сыворотке крове возрастает содержание аммиака.
Для оценки детоксицирующей функции печени используются нагрузочные тесты: галактоза, бромсульфалеиновая кислота, индоцианин зеленый, проба с гиппуровой кислотой, меченные соединения и др. Нагрузочные тесты дают возможность диагностировать безжелтушные хронические формы заболевания, оценить остаточные явления перенесенного гепатита, составить представление о функции печени при циррозе, жировой инфильтрации печени.
Под функциональными пробами печени (ФПП) понимают в основном биохимические, а также радионуклидные тесты, свидетельствующие о функции и целостности основных структур печени.
Галактозная проба . Внутривенно вводится раствор галактозы из расчета 0,5 г/кг и регистрируют ее элиминацию из крови. Продолжительность исследования 1 ч. Норма: 6—10 мг/(кг мин). Величины ниже 4 мг/(кг мин), как правило, выявляются при далеко зашедших патологических процессах, например при циррозах печени.
Бромсульфалеиновая проба. Бромсульфалеин (БС) быстро выводится печенью и экскретируется с желчью. Для оценки функции печени при отсутствии желтухи прибегают к внутривенному введению БС. Однако высокая стоимость, возможные побочные эффекты, которые могут быть смертельными, и неудобства, присущие этому исследованию, обусловливают редкое его применение в настоящее время. Через 45 мин после внутривенного введения бромсульфалеиновой кислоты в сыворотке крови остается не более 5% краски. Задержка более 6% регистрируется как положительный (патологический) результат пробы.
Проба с индоцианином зелёным. Индоцианин зелёный удаляется из сосудистого русла печенью. Он находится в неконъюгированном состоянии. Внепеченочного пути экскреции препарата не существует. Индоцианин зелёный не участвует также в энтерогепатической циркуляции. По сравнению с бромсульфалеиновой пробой метод исследования с индоцианином зелёным более безопасный и специфичный, хотя и более дорогой. Его применяют для оценки печёночного кровотока.
Проба с гиппуровой кислотой по Квику. В 8 часов утра натощак после опорожнения мочевого пузыря испытуемый получает 5,9 г бензойнокислого натрия в 100 мл воды. В последующие 4 часа (до 12 часов дня) собирают мочу и в ней титриметрически или гравиметрически определяют количество выделенной гиппуровой кислоты. В норме за 4 часа должно выделиться не менее 3 г гиппуровой кислоты с колебаниями в пределах ± 15%. Выделение меньших количеств указывает на поражение печени. Гиппуровая кислота синтезируется из бензойной кислоты и гликокола. Определение синтеза гиппуровой кислоты, таким образом, выявляет две частные функции печени: одна — это образование гликокола, которое независимо от того, идет ли речь о расщеплении белка или об его синтезе, происходит исключительно в печени, другая — это соединение с бензойной кислотой, которое совершается при участии фермента гиппуразы как в печени, так и в почках. При оценке результатов необходимо исключить поражение почек.
Вофавердиновая проба – метод исследования поглотительно-экскреторной функции печени, основанный на определении интенсивности поглощения печенью введенного внутривенно красителя вофавердина по данным фотометрии сыворотки крови через 3 и 7 мин. после его введения или с помощью ушного фотодатчика.
Синдром опухолевого роста печени
Основным маркером первичной гепатоцеллюлярной карциномы является альфа-фетопротеин (АФП). Данный белок вырабатывается в печени и желточном мешке плода, присутствует в околоплодных водах и во вторичном виде в крови матери.
АФП является одним из показателей общего состояния плода и вероятности наличия врожденной патологии в акушерстве и пренатальной диагностике. В онкологии представляет собой маркер альфа-фетопротеин-образующих опухолей.
Референтные (нормальные) значения АФП не должны превышать 20 нг/мл. АФП повышается в 2/3 пациентов с раком печени. Для гепатоцеллюлярной карциномы характерным является повышение АФП в 8 и более раз.
Информация о других опухолях гепато-билиарной системы изложена ниже в разделе «Опухоли печени».
Источник
В практической деятельности для диагностики и контроля лечения заболеваний печени используется ряд клинических и лабораторных показателей, которые объединяются в так называемые клинико-лабо-раторные синдромы (цитолиз, холестаз, печеночно-клеточная недостаточность, мезенхимально-воспалительный) (табл. 3.1).
Ряд авторов дополнительно выделяют такие синдромы, как синдром токсического поражения и синдром опухолевого роста печени и др.
СИНДРОМ ЦИТОЛИЗА
Синдром цитолиза – это комплекс клинических, морфологических и биохимических изменений гепатоцитов в результате прогрессирующего структурного их расстройства вплоть до полного некроза. Он обусловлен нарушениями проницаемости клеточных мембран, распадом мембранных структур или некрозом гепатоцитов с выходом в плазму крови ферментов. Морфологической основой этого синдрома являются гидропическая и ацидофильная дистрофия и некроз ге-патоцитов с повреждением и повышением проницаемости клеточных мембран.
Различают обратимую (собственно цитолиз) и необратимую (некробиоз) стадии цитолиза. Обратимая стадия характеризуется изменениями биохимических процессов в гепатоците. Она проявляется повышенным содержанием в плазме крови билирубина (за счет обеих фракций), железа, витамина В12, увеличением активности АЛТ, АСТ, лактатдегидрогеназы (ЛДГ5), α-глутатион-S-трансферазы (ГТ), глута-матдегидрогеназы, сорбитолдегидрогеназы, орнитинкарбамоилтрансфера-зы, фруктозо-1,6-бисфосфат-альдолазы и некоторых других ферментов.
Таблица 3.1. Основные клинико-лабораторные синдромы при заболеваниях печени
Синдром | Изменение лабораторных показателей | Клинические проявления |
Синдром цитолиза – нарушение целостности мембран геnатоцитов вследствие некроза, дистрофии или повышения проницаемости мембран гепатоцитов | Гипербилирубинемия, повышение активности АЛТ и АСТ, ЛДГ4, 5, увеличение содержания ферритина, сывороточного железа, витамина В12 в сыворотке крови | Астеновегетативный синдром, желтуха, потемнение мочи, осветление кала |
Синдром холестаза – застой желчи в желчных капиллярах за счет воспалительного отека и нарушения реологических свойств желчи | Повышение конъюгированной фракции билирубина, ЩФ, ГГТФ, холестерина, активности β-липопротеинов, триглицери-дов и желчных кислот в сыворотке крови, выявление желчных пигментов (прямого билирубина) в моче, исчезновение стеркобилина в кале, исчезновение уробилина в моче | Кожный зуд, выраженная желтуха, бра-дикардия, гипотония, темная моча и ахолия кала |
Мезенхимально-воспали-тельный – обусловлен повреждением мезенхимы и стромы органа, сопровождается изменениями в иммунной системе и белковом обмене | Увеличение СОЭ, лейкоцитоз, диспротеинемия, повышение в сыворотке крови содержания общего белка, β-, γ-глобулинов, всех белков острой фазы, уровня циркулирующих иммунных комплексов | Боли в правом подреберье (эпигастрии), лихорадка, гепатоме-галия, спленомега-лия, полиартралгии, васкулиты кожи, почек, легких |
Синдром печеночно-кле-точной недостаточности (гепатодепрессивный) – синдром, проявляющийся признаками нарушения функций печени | Снижение в сыворотке крови содержания общего белка, альбумина, протромбина, фибриногена, проконвертина, проакцеллирина, холестерина, β-липопротеинов, аммиака, ароматических аминокислот | Геморрагический синдром, отечно-ас-цитический синдром, печеночная энцефалопатия (печеночная кома), острая гипогликемия (гипоглике-мическая кома) |
Примечание. АСТ – аспартатаминотрансфераза; АЛТ – аланинаминотрансфераза; ЛДГ – лактат-дегидрогеназа; ЩФ – щелочная фосфатаза; ГГТФ – гамма-глутамилтрансфераза; СОЭ – скорость оседания эритроцитов.
Источник
Болезни печени
4. Основные клинико-лабораторные синдромы при болезнях печени
Функциональные пробы печени основаны на лабораторных и частично на радионуклидных методах исследования; они отражают состояние органа в целом, характеризуют отдельные его функции или целостность структурных элементов.
Понятие “функциональные пробы печени” в последние годы расширилось и углубилось. Наряду с традиционными лабораторными тестами в настоящее время они включают ферменты сыворотки крови, а также (с некоторыми оговорками) маркеры вирусов гепатита А и В и иммуноглобулины.
Предложено несколько классификаций функциональных проб печени, в частности деление проб по чувствительности: высокочувствительные, умеренно чувствительные, малочувствительные.
Функциональные пробы классифицируются в связи с определенным видом обмена. Выделяются тесты, характеризующие – белковый, пигментный, липидный, углеводный и другие виды обмена. Ранее это деление было наиболее распространено.
В настоящее время представляется более целесообразным классифицировать пробы по синдромному принципу, т. е. по сущности нарушений гепатобилиарной системы, которые эти пробы отражают. Выделяют следующие синдромы:
- цитолитический синдром;
- синдром малой недостаточности печени, гепатодепрессивный синдром, гепатопривный синдром;
- мезенхимально-воспалительный синдром, синдром повышенной активности мезенхимы, иммуновоспалительный синдром;
- холестатический синдром, синдром нарушения секреции и циркуляции желчи;
- синдром портокавального шунтирования печени, синдром “отключения” печени;
- синдром регенерации и опухолевого роста печени.
Кроме индикаторов основных синдромов, выделяется специальная группа лабораторных тестов, куда входят маркеры вирусов гепатита.
Эту классификацию мы использовали еще в 1968 г. Постепенно она вытесняет все остальные. Главное ее достоинство в том, что она помогает определить полноценный набор тестов для обследования больного. Желательно у каждого больного определять индикаторы всех классов, а дальше проводить детализацию отдельных синдромов. Так, например, если у больного подозревается обтурация общего желчного протока, то необходимо особенно тщательно определять индикаторы холестатического синдрома. Если подозревается острый гепатит, то в первую очередь прибегают к индикаторам цитолитического и мезенхимального синдромов, а также исследуют маркеры вирусов гепатита. Наконец, при подозрении на хронический активный гепатит выполняется программа, указанная для острого гепатита, в дополнение к ним исследуются иммуноглобулины и более детально – индикаторы гепатодепрессивного синдрома.
Такой диагностический подход позволяет сразу установить наличие определенных синдромов или, наоборот, исключить их. В этом его основная клиническая ценность.
Этой классификации мы придерживались при изложении наиболее распространенных функциональных проб печени.
При функциональном исследовании печени учитывается (насколько возможно) масса функционирующего органа или масса его функционирующей паренхимы. В несколько упрощенном виде клиническая практика использует постулат: чем меньше печень, тем ниже ее функциональные возможности. Сразу упоминаем о двух исключениях из этого правила: абсолютном – увеличение печени за счет опухолевой ткани неблагоприятно и относительном – резко выраженная алкогольная гепатомегалия совершенно неполноценна в функциональном отношении. Масса печени зависит от возраста.
Источник