Лечение двс синдрома клинические рекомендации

ДВС является приобретенным синдромом, характеризующимся активацией коагуляционных путей, что приводит к образованию внутрисосудистых тромбов и истощению тромбоцитов и факторов свертывания крови. Тромбы могут привести к сосудистой обструкции/ишемии и полиорганной недостаточности. Может развиться спонтанное кровотечение.
Генерализованное кровотечение, как минимум из трех источников, с высокой степенью вероятности предполагает наличие ДВС. ДВС может быть вызвано основной травмой, разрушением органа, сепсисом или тяжелой инфекцией, тяжелыми акушерскими расстройствами, некоторыми злокачественными новообразованиями, значительными сосудистыми расстройствами и тяжелыми токсическими или иммунологическими реакциями.
Заболевания, которые вызывают системную активацию коагуляции, могут привести к ДВС. Причины включают:
- Сепсис/тяжелую инфекцию, большую травму и ожоги
- Некоторые злокачественные опухоли (острая миелоцитарная лейкемия или метастатическая муцин-секретирующая аденокарцинома)
- Акушерские заболевания (эмболия амниотической жидкостью, эклампсия, отслойка плаценты, синдром оставленного мертвого плода)
- Тяжелую деструкцию органа или недостаточность (панкреатит, острая печеночная недостаточность)
- Сосудистые заболевания (Касабах-Мерритт синдром или гигантские гемангиомы, большие аневризмы аорты)
- Тяжелые токсические или иммунологические реакции (реакция на переливание крови или гемолитическая реакция, трансплантация органа, укус змеи).
ДВС, вызванный этими причинами может быть острым или хроническим. Острый ДВС чаще встречается в сочетании с быстро развивающимися основными состояниями, такими как серьезная травма, сепсис / тяжелая инфекция и массивное переливание крови.
Хронический ДВС является более распространенным с менее острыми расстройствами, такими как злокачественные опухоли, пароксизмальная ночная гемоглобинурия и болезнь Рейно.
Локализованный ДВС (характерны кровотечения или тромбоз, ограничение определенного анатомического расположения) связан с основным расстройством, таким как аневризма аорты, гигантские гемангиомы и отказ почек, реакция отторжения аллотрансплантата.
Патофизиология
Двумя важными признаками ДВС являются непрерывная генерация внутрисосудистого фибрина и потребление / истощение прокоагулянтов и тромбоцитов. Повышение свертывания сопровождается снижением фибринолиза. Производство тромбина увеличивается за счет активации путей внешнего тканевого фактора (VIIa). Тромбин, протеолитический фермент, расщепляет фибриноген с образованием фибрина. Без функционального противодействия антикоагулянтным путям повышенный тромбин непрерывно усиливает коагуляционный каскад через его положительную обратную связь и истощение прокоагулянтов при потреблении и тромбоцитах, что в конечном итоге приводит к широкомасштабному осаждению фибрина, что приводит к множественной органной недостаточности.
Другой сосуществующий механизм в развитии ДВС относится к нарушенной фибринолитической системе, которая включает ингибитор пути тканевого фактора, антитромбин III и систему белка С. Плазмин, который преобразует фибрин в измеримые продукты разложения, является ключевым компонентом фибринолитической системы. Нарушенная фибринолитическая система, вероятно, связана с уменьшением продукции плазмина из-за устойчивого повышения уровня ингибитора активатора плазминогена типа I (PAI-I) в плазме. Еще один механизм включает взаимное потенцирование между воспалительным путем и путем коагуляции. Системный воспалительный ответ может активировать пути коагуляции, активировать цитокиновую сеть.
Фактор некроза опухоли и интерлейкин-6, цитокины, активируют пути коагуляции. Так как активированный белок C оказывает противовоспалительное действие за счет ингибирования продукции цитокинов, депрессия белка C способствует воспалению, что способствует коагуляции. Кроме того, продукты, полученные путем коагуляции, такие как фактор Ха, тромбин и фибрин, активируют эндотелиальные клетки для высвобождения провоспалительных цитокинов. Таким образом, как коагуляция, так и воспалительные пути положительно усиливают друг друга, образуя порочный круг и вызывая неконтролируемую активацию системы коагуляции.
Классификация
Подтипы ДВС
- Острый ДВС характеризуется внезапным генерализованным кровотечением и микроциркуляторным / макроциркуляторным тромбозом, что приводит к гипоперфузии, инфаркту и повреждению органов.
- Хронический ДВС характеризуется подострым кровотечением и диффузным тромбозом.
В дополнение к вышеуказанной клинической классификации на острый / хронический подтип, Международное общество по тромбозу и гемостазу рекомендует классифицировать ДВС на явный или скрытый. Явный ДВС связан с декомпенсацией системы гемостаза, а скрытый ДВС относится к стрессовому, но компенсированному состоянию системы гемостаза.
Диагностика
Не существует единственного диагностического теста для ДВС. Факторы риска, клинические проявления и все доступные лабораторные результаты должны рассматриваться при постановке диагноза.
Клиническая оценка
Дополнительно к симптомам и признакам основного заболевания общие признаки включают тромбоз, кровотечение или то и другое. Микрососудистый тромбоз часто приводит к мультиорганной ишемии и недостаточности. Ишемические признаки включают фульминантную пурпуру / гангрену / акроцианоз, делирий / кому, олигурию / азотамию, гипотония / тахикардию / нарушения кровообращения, одышку / гипоксию, язвы ЖКТ и дисфункцию надпочечников. Геморрагические признаки включают петехии/экхимозы, просачивание, внутричерепное кровоизлияние, гематурию и массивные ЖК кровотечения. В общем, ишемические признаки считаются более ранними признаками ДВС, в то время как кровотечения являются поздними, но явными признаками.
Первоначальная лабораторная оценка
Первоначальные лабораторные исследования, необходимые всем пациентам:
- 1. Количество тромбоцитов: показывает тромбоцитопению
- 2. Протромбиновое время: удлинено
- 3. Фибриноген: низкий уровень
- 4. Продукты деградации D-димера/фибрина: повышены
Сочетание результатов этих 4-х исследований может использоваться для диагностической оценки. Активированное частичное тромбопластиновое время (aPTT) полезно при мониторинге прогресса заболевания у пациента.
Дополнительные тесты
Последующие тесты должны включать определение удлиненного тромбинового времени и низких уровней факторов свертывания крови (V, VIII, X, XIII). Поскольку эти тесты не требуются для диагностики ДВС, они не должны выполняться регулярно. Однако, если подозреваются определенные или множественные недостатки факторов свертывания крови, измерение факторов коагуляции помогает в выборе конкретной заместительной терапии. Новые тесты включают позитивный результат определения D-димера, низкий уровень ингибиторов свертывания (антитромбин III, протеин C), и повышенный фибринопептид (FPA) и протромбиновый фрагмент 1 и 2.
Визуализационные исследования и другие тесты
В зависимости от основного расстройства и зон тромбоза и кровоизлияния необходимо выполнить дополнительные исследования, чтобы помочь в диагностике основного расстройства. К примеру КT/МРТ поджелудочной железы с определением амилазы и липазы в сыворотке крови и липазы помогает подтвердить острый панкреатит.
Дифференциальная диагностика
Заболевание | Дифференциальные признаки/симптомы | Дифференциальные обследования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диагностические критерии
Алгоритм диагностики для диагностики явного ДВС
Оценка рисков: любое известное лежащее в основе расстройство?
Если да, рекомендуется продолжить по алгоритму. Должны быть выполнены глобальные тесты на коагуляцию: количество тромбоцитов, продукты разложения мономеров/фибрина, растворимый фибрин, протромбиновое время и фибриноген. Каждому из тестов присваивается конкретный балл, отражающий тяжесть аномалии:
- Количество тромбоцитов:
- > 100 x 10 ^ 9/Л (> 100 x 10 ^ 3/мкл) = 0
- < 100 x 10 ^ 9/Л (< 100 x 10 ^ 3/мкл) = 1
- < 50 x 10 ^ 9/Л (< 50 x 10 ^ 3/мкл) = 2.
- Повышенный уровень фибрин-связанных маркеров, такой как растворимые мономеры фибрина и продукты деградации фибрина:
- Не увеличены = 0
- Умеренное увеличение = 2
- Значительное увеличение = 3.
- Удлиненное протромбиновое время:
- < 3 секунд = 0
- > 3 секунд, но < 6 секунд = 1
- > 6 секунд = 2.
- Уровень фибриногена:
- 2.94 мкмоль/л (1 г/л или 100 мг/дл) = 0
- < 2.94 мкмоль/л (< 1 г/л или < 100 мг/дл) = 1.
Подсчет баллов: общее количество ≥ 5 совместимо с явным ДВС. Рекомендуется повторять оценку ежедневно. Общее количество < 5 предполагает не явный ДВС и тесты должны повторяться в течение 1-2 дней.
Лечение
Лечение основных заболеваний Наиболее важным в лечении ДВС является остановка процесса инициирования, активное лечение основного заболевания. В некоторых случаях, таких как отслойка плаценты, ДВС будет разрешаться быстро после ликвидации основного заболевания. Однако в других случаях, таких как сепсис, ДВС может стать более серьезной проблемой, даже после того, как начато эффективное лечение. В этих случаях следует рассматривать другие меры поддержки, включая заместительную терапию и восстановление нормальных путей коагуляции.
Восстановление физиологических путей коагуляции
Цель этой терапии заключается в том, чтобы восстановить баланс между системой коагуляции и антисвертывающей системой. Нормальная свертывающая система может быть восстановлена путем ингибирования путей сверхактивной коагуляции и ликвидации подавления антисвертывающей системы.
Различные агенты были использованы для этой цели:
- Гепарин: применение гепарина при ДВС является спорным. Основной риск заключается в том, что гепарин может усугубить кровоточивость, связанную с ДВС. Она может быть показана больным с доминирующими симптомами и признаками тромбоза без признаков значительного кровотечения, особенно в случае хронического ДВС. Гепарин угнетает каскад коагуляции и предотвращает дальнейший тромбогенез путем усиления эффектов антитромбина III. Таким образом, нормальные уровни антитромбина III предварительно необходимы до назначения гепарина
- Дротрекогин альфа был использован в прошлом для лечения сепсиса; однако препарат был изъят с мирового рынка из-за отсутствия эффективности в клинических испытаниях.
Заместительная терапия
Замещение тромбоцитов и факторов свертывания показано только больным:
- С активным кровотечением
- Которым требуются инвазивные процедуры
- С риском геморрагических осложнений
- С подтвержденным дефицитом тромбоцитов и/или факторов/ингибиторов коагуляции.
Считается, что пациент с ДВС имеет высокий риск кровотечения; если установлен общий риск развития кровотечения и пациент должен пройти инвазивную процедуру или зарегистрирован дефицит тромбоцитов и / или факторов свертывания крови. Оценки риска при ДВС может использоваться в качестве косвенной меры риска кровотечения. Должны быть проведены глобальные тесты на коагуляцию: количество тромбоцитов, продукты разложения D-димера/ фибрина, протромбиновое время и фибриногена. Специфическая оценка, отражающая серьезность отклонений, дается каждому из тестов.
- Общая оценка ≥ 5 совместима с явным ДВС-синдромом. Рекомендуется повторять оценку ежедневно.
- Общее количество < 5 предполагает не явный ДВС и тесты должны повторяться в течение 1-2 дней.
Цель заместительной терапии при ДВС — восполнить дефицит тромбоцитов и факторов свертывания крови. Свежезамороженная плазма (FFP) и концентраты тромбоцитов являются 2- мя обычными компонентами крови. Свежезамороженная плазма может обеспечить факторами свертывания крови и фибриногеном, а также ингибиторами коагуляции в сбалансированных количествах. Другие продукты крови, такие как криопреципитат и концентрат фибриногена, могут рассматриваться, но свежезамороженная плазма предпочтительней при ДВС, потому что она обеспечивает сбалансированное количество свертывания факторов и ингибиторов.
Антифибринолитические агенты
Антифибринолитическиа агенты, такие как аминокапроновая кислота и транексамовая кислота, следует использовать с особой осторожностью, потому что они подавляют фибринолитические пути, которые могут ухудшить симптомы и признаки тромбоза. Они иногда используются у пациентов с тяжелым рефрактерным кровотечением, устойчивым к обычной заместительной терапии, или у пациентов с гиперфибринолизом, связанным с острым промиелоцитарным лейкозом и другими формами рака.
Источник
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, или сокращенно ДВС-синдром – заболевание, связанное с нарушением образования тромбов из-за истощения соответствующих компонентов в составе крови. В числе дополнительных симптомов заболевания – склонность к кровотечениям, тромбозам и нарушению микроциркуляции крови во внутренних органах, что приводит к их дисфункции и истощению.
Причины
Заболевание носит вторичный характер и неизменно является следствием патологии процесса гемостаза. В числе причин, вызывающих появление явных симптомов, отмечают:
- осложнения инфекционных и воспалительных заболеваний;
- обильные кровотечения;
- последствия длительного шокового состояния;
- внутрисосудистый гемолиз, вызванный переливанием пациенту несоответствующей группы крови;
- длительное лечение препаратами, повышающими вязкость и скорость свертывания крови;
- осложнения в родах – ручное отделение плаценты, эмболия (попадание в легкие) околоплодных вод у новорожденного;
- осложнения онкологических заболеваний.
В группу риска по данному заболеванию входят пациенты с низким содержанием в крови антитромбина III, лица преклонного возраста, пациенты с эритроцитозом и хроническими патологиями: пиелонефритом, сахарным диабетом и т.д.
Симптомы
В числе признаков ДВС-синдрома выделяют:
- быстрое сворачивание крови даже при небольших порезах или травмах;
- многочисленные наружные и внутренние кровотечения;
- образование тромбов в кровеносных сосудах;
- кровотечения в легких, желудке или в носу;
- появление на коже кровоподтеков и синяков;
- падение артериального давления;
- быстрая утомляемость, общее ухудшение состояния организма;
- появление хрипов и посторонних звуков в легких при дыхании.
Осложнения
При отсутствии своевременного лечения и дополнительного воздействия негативных факторов у пациента могут наступить:
- интоксикация организма;
- тромбогеморрагии;
- печеночно-почечная недостаточность;
- гемморагический шок;
- появление признаков вторичных кровотечений.
В трети осложненных случаев ДВС-синдром становится причиной летального исхода.
Формы и стадии
В настоящее время приняты следующие критерии ДВС-синдрома:
- острая форма – возникает вследствие сепсиса, переливания крови, травмы или оперативного вмешательства. Продолжается от нескольких часов до нескольких суток;
- подострая форма – длится несколько недель, развивается на фоне аутоиммунных и хронических инфекционных заболеваний;
- хроническая форма – может наблюдаться в течение нескольких лет, вызвана сложными сердечными заболеваниями, патологиями сосудов, легких или почек, а также сахарным диабетом;
- рецидивирующая форма – возникает после завершения курса лечения, может иметь различную остроту течения;
- молниеносная форма – развивается в течение нескольких минут, связана преимущественно с осложненными родами;
- латентная (скрытая) форма – имеет смазанные признаки, что затрудняет диагностику.
Диагностика
Предварительный диагноз ставится на основании жалоб пациента и анамнеза основного заболевания, где имеются отметки о быстрой свертываемости крови. Точно определить ДВС-синдром врач-гематолог может по результатам следующих лабораторных исследований:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- биохимический анализ крови на предмет содержания маркеров внутрисосудистого свертывания крови;
- коагулограмма;
- иммуноферментный анализ.
Лечение
Справиться с последствиями заболевания позволяют:
- курс, направленный на устранение основного провоцирующего фактора или заболевания, которое стало причиной повышенной свертываемости крови;
- переливание плазмы (трансфузионная терапия);
- инъекции солевых растворов;
- курс полиглюкина и раствора альбумина;
- внутривенное введение гепарина.

Клинические рекомендации при ДВС-симптоме зависят от возраста, общего состояния пациента и основного диагноза, ставшего причиной гемолитических нарушений.
Меры профилактики
Исключить развитие заболевания позволяют:
- своевременное лечение инфекционных и воспалительных заболеваний, обладающих способностью влиять на показатели свертываемости крови;
- контроль гемодинамики, водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса в организме;
- меры по снижению травматичности, выбор в пользу малоинвазивных методов оперативного вмешательства.
Вопросы и ответы
Как лечить ДВС-синдром?
Курс лечения при ДВС-синдроме разрабатывается в индивидуальном порядке с учетом возраста пациента, наличия у него сопутствующих заболеваний, общего состояния организма. В качестве основной меры может быть выбран медикаментозный курс для устранения основного заболевания, инъекции разжижающих кровь препаратов, переливание плазмы и т.д.
Чем опасен ДВС-синдром?
В числе осложнений при ДВС-синдроме – геморрагический шок, симптомы тяжелой интоксикации организма, образование многочисленных тромбов и нарушение проводящей способности сосудов, выраженная почечно-печеночная недостаточность. Говорить об успешном излечении заболевания можно только при условии раннего обращения к врачу и своевременного начала лечебного курса.
Что может стать причиной ДВС-синдрома?
Нарушения процесса свертываемости крови вызывает несколько внутренних и внешних факторов. Это могут быть хронические заболевания, травмы и обильное кровотечение, прием препаратов, способствующих повышению свертываемости крови, сложные роды, последствия развития в организме онкологического заболевания. Точную причину можно назвать только на основании результатов диагностики.
Источник