Лечение хронического болевого синдрома в онкологии
Онкологи Юсуповской больницы уделяют большое внимание лечению пациентов, страдающим от боли, причиной которой являются злокачественные новообразования. В клинике онкологии работают кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории. Они для лечения пациентов и купирования болевого синдрома используют наиболее эффективные лекарственные препараты, обладающие минимальным спектром побочных эффектов.
Врачи применяют стандарты и протоколы ведущих стран мира, рекомендации Всемирной организации здравоохранения по лечению болевого синдрома в онкологии. Онкологи индивидуально подходят к подбору препаратов и их доз каждому пациенту. Для того чтобы выявить онкологическое заболевание и установить распространённость патологического процесса используют современные методы обследования. Юсуповская больница оснащена новейшим диагностическим оборудованием, позволяющим своевременно выявить злокачественное новообразование. Наиболее сложные диагностические процедуры и анализы пациенты имеют возможность пройти в клиниках-партнёрах. Пациентам, требующим постороннего ухода, оказывают помощь сиделки и медсестры.
Болевой синдром при онкологических заболеваниях
Болевой синдром у пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями, может развиться на любой стадии патологического процесса. Боль бывает острой и хронической. Длительность острой боли – 3 месяца, а о хронической боли врачи говорят, когда она беспокоит пациента больше трёх месяцев. Острая боль – это сигнал тревоги. Она свидетельствует о наличии заболевания. Врачи Юсуповской больницы проводят комплекс диагностических процедур для определения причины болевого синдрома.
Хроническая боль является постоянным патологическим раздражителем. Она нарушает качество жизни пациента. Интенсивность онкологической боли не зависит напрямую от типа или распространённости опухолевого процесса. У некоторых пациентов небольшое новообразование вызывает сильную боль, в то время как многие больные с наличием множественных метастазов боли не ощущают.
В случае онкологического заболевания врачи говорят о болевом синдроме, в котором симптомы являются результатом суммы эпизодов острых болей, превратившихся в хронические. В начале онкологического заболевания боль беспокоит только 10-20% пациентов. Врачи Юсуповской больницы при обращении пациентов с жалобами на постоянную, не снимающуюся анальгетиками боль, проявляют повышенную онкологическую настороженность. Они используют все диагностические методы, позволяющие выяснить причину болевого синдрома.
Довольно часто боль является признаком рецидива опухоли. Болевой синдром сопутствует далеко зашедшим стадиям заболевания. Боль нередко является результатом противораковой терапии, и онкологи Юсуповской больницы купируют её для того, чтобы избежать перехода в хроническую стадию.
Методы обезболивания в онкологии
Врачи Юсуповской больницы используют эффективные обезболивающие препараты, которые не имеют побочного действия и не дают быстрого привыкания. При слабой боли назначают неопиоидные анальгетики, при усилении болевого синдрома – «лёгкие» опиоидные препараты. Если боль сильная, онкологи применяют наркотическое обезболивание и адъювантную терапию.
Врачи индивидуально подбирают обезболивающий препарат, который устраняет или заметно уменьшает боли за 2–3 дня. Они назначают анальгетики таким образом, чтобы пациент получал очередную дозу препарата до прекращения действия предыдущей дозы. Вначале пациент принимает максимально слабо действующую дозу, а затем минимальную сильнодействующую.
При подборе анальгетика и начальной дозы учитывают следующие факторы:
- возраст пациента;
- степень его истощения;
- интенсивность боли;
- ранее применявшиеся обезболивающие средства и их эффективность;
- состояние функции почек, печени, степень усвоения препарата.
Сначала онкологи для снятия болевого синдрома назначают парацетамол, ибупрофен, мелоксикам, диклофенак. Нестероидные противовоспалительные препараты действуют на периферические болевые рецепторы. Иногда пациенты в течение первых дней приёма лекарств чувствуют сонливость и общую усталость. Эти симптомы проходят самостоятельно или после корректировки дозы препарата. Если после приёма таблеток боль не уменьшается, переходят к инъекционному введению обезболивающих лекарств.
Когда нестероидные противовоспалительные препараты становятся неэффективными, к ним подключают слабые опиаты – трамадол и кодеин. Болеутоляющий эффект достигают за счёт воздействия на опиатные рецепторы и замещения эндорфинов. Трамадол назначают в форме таблеток или инъекций. Препарат принимают совместно с нестероидными противовоспалительными средствами, так как трамадол воздействует на центральную нервную систему, а нестероиды – на периферическую нервную систему.
Если пациент испытывает мучительные, непрекращающиеся боли, ему назначают сильные опиаты, ключевым из которых является морфин. Врач может сначала назначить более щадящие лекарственные средства, вызывающие меньшее привыкание. К ним относится бупренорфин, пиритрамид или фентанил. Принимать их начинают с минимальной дозы, которую постепенно увеличивают.
На каждом этапе лечения онкологических больных врачи назначают коанальгетики. Это группа лекарственных средств, обладающих, кроме основного действия, эффектами, за счет которых они могут уменьшать боли: кортикостероиды, трициклические антидепрессанты, антиэпилептические препараты.
Кортикостероиды включают почти во все химиотерапевтические протоколы. Их применяют для симптоматического лечения за счёт мощного противовоспалительного, противоотёчного и кальцийснижающего действия. Кортикостероидные препараты снижают внутричерепное давление и компрессию спинного мозга. Их назначают в комбинации с обезболивающими препаратами при поражении опухолью нервных сплетений и костных метастазах.
В лечении нейрогенных болей у онкологических больных часто используют трициклические антидепрессанты. Они усиливают действие опиоидов, оказывают прямое обезболивающее действие, улучшают настроение независимо от анальгезирующего эффекта. Препаратом выбора является амитриптилин. В комбинации с морфином он эффективен при онкологической боли.
При сильных, стреляющих неврогенных болях применяют антиэпилептические препараты. Пациенты хорошо переносят карбамазепин в сочетании с антидепрессантами. При появлении побочных эффектов (сонливости, сухости во рту, гипотензии, запоров) врачи корригируют дозу препарата.
Если приём таблеток и инъекции обезболивающих препаратов не снимают боль, онкологическим больным лекарство вводят в эпидуральное пространство. Врачи также используют нейролизис – процесс разрушения болевого нервного пути. Анальгетик вводят через желудочно-кишечный тракт под ультразвуковым эндоскопическим контролем. Такие методы местного обезболивания применяют при злокачественных новообразованиях поджелудочной железы. У 90% пациентов обезболивающий эффект сохраняется больше месяца, в то время как наркотические анальгетики классическим способом пришлось бы вводить постоянно.
Миофасциальный болевой синдром выражается в спазме мышц и появлении в напряженных мышцах болезненных уплотнений, которые называются триггерными точками. Они болезненны при нажатии. После инъекции обезболивающего препарата в триггерную зону проходит боль и улучшается подвижность участка тела.
Вегетативные блокады предполагают введение препарата в место проекции нерва, который связан с поражённым органом. Процедуру проводят раз в год, раз в полгода или каждую неделю. После неё отмечается минимальное количество негативных последствий.
Хронический болевой синдром в онкологии
Хронический болевой синдром – это самостоятельное заболевание. Он не исполняет защитной функции. Хроническая боль ведёт к дезадаптации, ненормальному восприятию болевых импульсов и сопровождается различными нарушениями функций центральной нервной системы. Клиническая картина зависит от расположения очага поражения, конституции и психики пациента, индивидуального порога болевой чувствительности.
Основная причина возникновения хронического болевого синдрома – длительно существующая постоянная боль, вызывающая дисбаланс в работе периферической и центральной нервной системы. Болевые раздражители постоянно стимулируют спинной и головной мозга. Боль продолжается даже после устранения её причины.
Боль, вызванная опухолевым процессом, имеет свою специфику. Раковые клетки быстро растут, сдавливают прилежащие здоровые ткани или периферические и центральные структуры нервной системы. В процессе роста и развития опухоль выделяет специфические вещества, которые возбуждают или повышают восприимчивость периферических рецепторов и нервных волокон к раздражителям. Опухолевые клетки вырабатывают протеолитические ферменты. Они постоянно возбуждают и дестабилизируют сенсорную симпатическую иннервацию. Это приводит к нейропатической боли.
Хроническую боль вызывают метастазы опухоли. Ноцицептивная висцеральная боль возникает при повреждении органов, иннервируемых симпатической нервной системой. Помощь онкологическим больным, страдающим хронической болью, в Юсуповской больнице оказывают специалисты отделения паллиативной помощи. Опытные медицинские сёстры знают особенности течения опухолевого процесса. Они помогают пациентам справиться с болью.
Выбор конкретного метода обезболивания при раке зависит от многих факторов. Запишитесь на приём к онкологу по телефону. Врачи Юсуповской больницы индивидуально подберут схему обезболивания.
Источник
Хроническим болевым синдромом в онкологии (ХБС) называют длительные физические страдания, которые переносит пациент с раковой опухолью. Близкие, знающие диагноз человека, стремятся облегчить состояние, но не всегда понимают, как правильно это делать. К сожалению, врачи иногда безразлично относятся к таким пациентам, видимо, по причине безнадежности случая. Поэтому не стараются индивидуально подобрать препараты, способные избавить человека от мучений. Сегодня мы рассмотрим, как протекает синдром и как можно помочь больному.
Что такое ХБС при онкологии?
На начальных стадиях рака пациент ничего не подозревает о своей проблеме. Боли начинаются, когда опухоль достигает больших размеров. Иногда именно проявления синдрома заставляют человека обратиться к врачу.
Причины болей:
- Крупное злокачественное новообразование сдавливает сосуды, тем самым нарушая кровообращение.
- Пережимаются нервы, что вызывает приступы острой боли.
- Влияние оказывается на органы, в том числе, на котором рак локализован.
- Разрастание атипичных клеток «разъедает» здоровые ткани.
- Лучевая и химиотерапия вызывает реакцию организма, а операция — изменения в анатомии.
- Поражение костной ткани метастазами.
- Распад онкологического очага, повлекший инфицирование.
- Не функционируют некоторые органы из-за лежачего состояния.
- Сопутствующие патологии.
- Страдания усугубляются психоэмоциональным настроем человека.
Хроническим синдром считается, когда мучения присутствуют постоянно в течение более 3 месяцев. Боль, которая не купируется обычными лекарствами, находится под кодом R 52.1 по МКБ 10. При онкологии шифр дополняет код соответствующего новообразования.
Если проблемой обезболивания при раковой опухоли занимается врач общей практики, то он сможет помочь человеку с вероятностью в 65 %. Когда этим занимается специальная бригада специалистов, состоящая из онколога, хирурга, невропатолога, радиолога, химиотерапевта, анестезиолога, психотерапевта, возможность избавиться от страданий возрастает до 90 %.
Классификация ощущений ХБС при онкологии
В первую очередь болевой синдром подразделяют на 2 основных типа:
- Острая боль. Интенсивные страдания короткими периодами или единично.
- Хроническая. Мучения постоянны, могут нарастать и уменьшаться, проявляться частыми приступами. Длительность состояния от 3 месяцев.
По силе:
- Слабая характерна для начальной стадии. Не мешает двигаться.
- Умеренная вызывает раздражение.
- Сильная не дает человеку осуществлять обычные действия, сковывает.
- Очень мучительная боль, которая возникает на заключительной стадии, пациент постоянно в постели. Ощущения изматывающие, изнуряющие, меняется личность, так как человек не может думать ни о чем, кроме избавления от страданий. Отмечаются суицидальные мысли.
Для оценки боли, в том числе при приеме симптоматического лечения используют 10 балльную систему, когда пациент самостоятельно дает оценку своему состоянию. Такой подход помогает обозначить действенность разных групп препаратов в отношении пациента.
Кроме того, врач дает индивидуальную характеристику ХБС по внешним признакам:
- Возможность сдерживать боль;
- Неконтролируемые мимические проявления;
- Скованность движений;
- Лежачее состояние в половине дневного времени;
- Полный постельный режим.
Помощь при хронических болях
Законы Российской Федерации обязуют медицинских работников облегчать физические страдания пациентов всеми доступными средствами. Поэтому, если человек обратиться за помощью, ему сделают укол тем препаратом, который есть в наличии. Но в случае с онкологическими больными обезболивание требуется постоянно, причем индивидуально подобранное и корректируемое в процессе. В стране созданы кабинеты противоболевой терапии, отделения в стационарах для таких пациентов, хосписы.
Однако не для всех они доступны, на 450 тысяч ежегодных случаев онкологии приходится менее сотни учреждений подобного плана. Поэтому большинство пациентов получают обезболивание дома, по схеме, разработанной лечащим врачом.
Специалисты медицины придерживаются ряда правил в избавлении от синдрома онкологических пациентов:
- Лекарство дают по схеме в определенные часы, а не по просьбе больного.
- Начинают симптоматическое лечение с относительно слабых препаратов, двигаясь к более сильным, которые принадлежат к опиоидам.
- Дозировка и режим строго соблюдаются.
- Насколько возможно, предпочтение отдают таблеткам перед инъекциями.
- Незамедлительно реагируют на побочные эффекты лекарств.
- Запрещено использовать «обманки» или плацебо вместо действенных препаратов.
- Корректируют терапию, если она становиться не эффективной.
Какими способами можно избавиться от хронической боли?
Сначала необходимо тщательно обследовать пациента:
- Определить его общее состояние;
- Дать оценку физическим страданиям;
- Учесть психологические факторы – чувство вины, страх смерти, одиночество и прочее;
- Поставить точный диагноз;
- Выявить сопутствующие изменения и патологии.
Препараты, которые помогают, относятся к разным группам, в том числе наркотической, поэтому должны быть показания.
При слабой боли
На начальной стадии ХБС, когда интенсивность страданий невысокая, используют нестероидные противовоспалительные средства, которые обладают обезболивающим эффектом. По восходящей от менее действенного к сильному:
- Парацетамол;
- Ибупрофен;
- Кетопрофен;
- Напроксен.
Эти средства хорошо показали себя в избавлении от боли после операции по удалению небольших опухолей.
При умеренных страданиях
Препарат из предыдущей группы сочетают с Кодеином. Лекарства повышают эффективное действие друг друга. Либо применяют союз Трамадола с ненаркотическими анальгетиками. Допустимо использование Бупренорфина в таблетках под язык.
Сильные мучения
Нестерпимую боль может побороть только препарат из наркотической группы. При онкологии назначают Морфин в сочетании с противовоспалительными средствами. В качестве замены может послужить Бупренорфин, или Фентанил.
При хроническом синдроме Морфин в виде таблеток хорошо переносится и обеспечивает пролонгированное действие в течение 12 часов. Если же случаются приступы сильной боли, поможет инъекционное введение. Дозировку регулируют, добавляя при недостаточной эффективности.
Внимание! Специфика подбора количества препарата такова, что активного вещества в таблетках в 3-5 раз больше, чем при внутримышечном введении.
Следует понимать, что пероральное средство начнет действовать только через 2 часа, поэтому так важно соблюдать прием в одно время дважды за сутки. Инъекции содержат меньшее количество Морфина и оказывают более сильный и краткосрочный эффект, поэтому внутримышечное введение осуществляют 6 раз в день, а внутривенное через 4 часа.
Как подбирают дозировку наркотических препаратов?
В случае с инъекциями Морфина, делают укол внутривенно 4 мг, через 10 минут аналогично. Так продолжают, пока не пройдет боль. Сложенное количество введенного препарата и будет разовой дозировкой.
С таблетками такой способ не подойдет, поэтому после выпитого минимального количества, наблюдают состояние пациента через 2 часа. Если боль стихла, но не совсем, то следующий прием увеличивают наполовину от первоначального. То есть, от 30 мг до 45.
В связи с побочными действиями Морфина, необходимо соблюдать меры их профилактики:
- Прекратить прием любых седативных препаратов.
- Назначить средства, смягчающие стул.
- В первую неделю можно использовать Галоперидол, чтобы предотвратить тошноту и рвоту.
- Пить часто и понемногу чистую воду от сухости во рту.
- Если возникают яркие побочные эффекты, например, задержка мочи, следует обратиться к врачу для определения проблемы. Возможно, нарушилась почечная деятельность.
Внимание! Морфин не теряет своей эффективности с течением болезни, поэтому усиление боли, как правило, говорит об осложнениях, а не о толерантности к опиоиду.
Дополнение
Психологическое состояние онкологических пациентов нельзя назвать благоприятным. Человек переживают бурю негативных эмоций и сильные боли. Тут и страх умереть, и упущенные возможности, чувство вины перед близкими, или, наоборот, обида. На таком фоне неизбежна депрессия, которая усугубляет общее состояние человека, усиливает существующие страдания, провоцирует психогенный синдром.
Поэтому в комплексе лечения боли обязательна помощь психолога, который в случае необходимости назначит антидепрессанты, например, Амитриптилин. Не последнюю роль играет психотерапия.
Итог
К сожалению, современная медицина пока не всегда способна справиться с онкологическими заболеваниями, но в силах близких и врачей обеспечить человеку жизнь без боли. Здоровым людям стоит помнить, что когда появляются физические страдания, патология находиться в запущенной стадии. Поэтому регулярная диагностика поможет избежать тяжелых последствий.
Источник
Ежегодно в мире выявляется около 6 млн. случаев разных форм рака, и каждый год от этой болезни умирают более 4 млн. человек, что составляет 10% от общего числа случаев смерти; 3,5 млн. больных, по данным ВОЗ, страдают болями разной интенсивности, из них 60-70% – инкурабельных. По прогнозам медиков, к 2020 году будет регистрироваться 20 млн. новых случаев онкологической патологии в год (WHO Expert Committee, 1990).
Подготовил Максим Листровой
В структуре заболеваемости основное место занимают рак трахеи, бронхов, легких, желудка, кожи, тела и шейки матки, яичников (Бюллетень Национального канцер-реестра Украины, 2002). Хроническая боль сопровождает все распространенные формы злокачественных опухолей.
Проблема обезболивания у больных с распространенными формами злокачественных новообразований является важнейшей для здравоохранения (WHO, 1996), поскольку облегчение страданий неизлечимо больного пациента – одна из главных задач клинической медицины. Хроническую боль испытывают примерно 90% больных в стадии генерализации онкологического процесса, поэтому в программе ВОЗ по борьбе против рака большое внимание уделяется медицинским, социальным и гуманным аспектам помощи этим больным. Около 65% онкологических больных с прогрессирующими злокачественными новообразованиями, несмотря на терапию сильнодействующими аналгетиками, продолжают испытывать боль различной степени интенсивности; 10% таких пациентов нуждаются в проведении дополнительных инвазивных методов обезболивания (эпидуральная анестезия и электронейростимуляция, регионарные блокады, химическая или физическая денервация или нейролизис, хирургическая нейродеструкция).
Несмотря на важность этой проблемы, до настоящего времени не нашли оптимального решения такие актуальные вопросы, как организация специализированной системы помощи инкурабельным онкологическим больным и разработка высокоэффективных и безопасных методов лечения хронической боли при раке, что обусловлено рядом медицинских, социальных и финансовых проблем. В связи с отсутствием единой государственной программы и должного бюджетного финансирования в нашей стране нет достаточного количества отделений паллиативной помощи, хосписов, специализированных центров, клиник и кабинетов противоболевой терапии. Лечением хронического болевого синдрома (ХБС) у онкологических больных занимаются в основном районные онкологи и участковые терапевты, не имеющие специальной подготовки в этой области, что зачастую приводит к неэффективным затратам и терапевтическим осложнениям. В нашей стране ежегодно около 40 тыс. онкологических больных страдают от боли, а реальную помощь получают лишь 5%. До сих пор нет исследований, которые позволили бы иметь четкое представление о частоте, локализации, характере, интенсивности боли при различных формах и стадиях заболевания.
Устранение боли – это не только уменьшение страданий больного, но и создание оптимальных условий на оставшийся период жизни. ХБС сопутствует практически всем распространенным формам злокачественных опухолей: около 40% больных с промежуточными стадиями заболевания и 60-87% с генерализацией опухолевого процесса испытывают боль различной интенсивности – от умеренной до сильной. Хроническая боль онкологического генеза снижает физическую и социальную активность, вызывает психоэмоциональные расстройства, приводит к регионарным и системным нарушениям микроциркуляции, является причиной вторичной иммунологической недостаточности и нарушения деятельности органов и систем. Такую боль называют патологической, поскольку она вызывает целый комплекс дезадаптивных реакций и представляет опасность для организма в биологическом смысле. Длительное болевое воздействие формирует патологические реакции в периферической и центральной нервной системе и сопровождается резким ростом влияния психологических факторов на механизмы боли. Чувство безнадежности, потеря социальной и общей активности, страх перед надвигающейся смертью усиливают страдания больного, обостряют болевые ощущения. Развиваются глубокая психическая депрессия, чувство безысходности, бессонница, потеря аппетита и интереса к окружающему миру и событиям. Большинство больных прекращают работать, ощущают свою оторванность от общества, беспомощность, вследствие этого нарушается контакт с друзьями, членами семьи.
Международная ассоциация по изучению боли дает следующее определение (ISAP, 1994): «Боль представляет собой неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с имеющимся или возможным повреждением тканей. Боль всегда субъективна, каждый человек воспринимает ее через переживания, связанные с каким-либо повреждением в ранние годы его жизни. Боль – телесное ощущение, но она также представляет собой всегда неприятное и потому эмоциональное переживание». Современные представления о механизмах развития боли, основанные на сложном взаимодействии ноцицептивной и антиноцицептивной систем, позволяют выбрать верную стратегию терапии хронической боли у онкологических больных. Поиск оптимальных методов и препаратов для лечения ХБС – актуальная проблема сегодняшнего времени (Р.Н. Лебедева, В.В. Никода, 1998).
Современная наука достигла высокого уровня понимания механизмов формирования ХБС, однако, несмотря на широкие возможности фармакотерапии боли, врач зачастую попадает в затруднительное положение как при выборе адекватной методики обезболивания, так и при назначении препаратов, не ухудшающих и без того плохое общее состояние пациентов. При хронической боли, не купирующейся наркотическими аналгетиками, назначают опиоиды. В эффективных аналгезирующих дозах морфин и его аналоги вызывают массу побочных эффектов, ухудшающих качество жизни больного. При лечении ХБС высокой интенсивности следует учитывать, что аналгезия – лишь одно из многочисленных свойств опиоидов, они могут вызывать угнетение сознания, снижение физической активности, тошноту, рвоту, запор, задержку мочи и другие нежелательные побочные явления, снижающие качество жизни больного. У пациентов, длительно получающих наркотические аналгетики, возникает необходимость в постепенном увеличении дозы для поддержания аналгетического эффекта.
Синдром отмены у пациентов, длительно получающих опиоиды, при резкой отмене препарата или назначении опиоидного антагониста обусловлен развитием физической зависимости и проявляется беспокойством, раздражительностью, чередующимися с приступообразными ощущениями жара, гиперсаливацией, слезотечением, ринореей, потливостью, лихорадкой, тошнотой, рвотой, метеоризмом и бессонницей. Развитие психологической зависимости, или наркомании, характеризуется патологической потребностью в использовании опиоидов не по медицинским показаниям, в первую очередь, не для облегчения боли. В медицинской практике это проявляется изменением поведения пациента: нарушением графика посещений клиники с последующими внеурочными требованиями дополнительных рецептов, их подделкой, выпрашиванием рецептов у разных врачей, воровством наркотических препаратов у других пациентов или членов семьи, продажей и покупкой наркотиков на улице и использованием предписанных препаратов необычными способами (например, растворение и внутривенное введение таблеток и капсул).
В ряде случаев достаточно эффективны при купировании ХБС современные неинвазивные методы лечения. По данным Marck и соавт. (2002), пролонгированная эпидуральная аналгезия в течение 14-20 дней с использованием опиоидов, местных анестетиков и других лекарственных средств чревата такими осложнениями, как лептоменингеальные нарушения, фиброз и другие. Постоянная катетеризация эпидурального пространства в течение 9-12 месяцев требует специальных систем, включающих помпу, микропроцессор, соответствующее компьютерное программирование и другое оборудование, общей стоимостью до 9 тыс. долларов США. Комплекс терапевтических манипуляций в течение 3-12 месяцев стоит 16-21 тыс. долларов США.
Известны и такие консервативные методы денервации, используемые с целью купирования ХБС, как введение в эпидуральное и субарахноидальное пространство нейролитиков – спирта, фенола с глицерином, криоаналгезия. Однако глубокие исследования по эффективности этих методов практически не проводились. В обзоре «Средства и методы длительного обезболивания у больных с распространенными формами злокачественных новообразований» (Г.А. Новиков и соавт., 2003) отмечается, что использование этих нейролитиков чревато повреждениями, размер которых трудно предсказать, они также могут вызвать нежелательные побочные эффекты, которые со временем могут стать постоянными. Авторы также указывают, что эффективность и безопасность метода нейролитической аналгезии до конца не определены, подлежат изучению глубина и продолжительность обезболивающего действия криоаналгезии.
Онкологическая заболеваемость в Украине характеризуется постепенным ростом, число вновь зарегистрированных больных составляет 304-308 на 100 тыс. населения. В структуре заболеваемости у мужчин ведущее место занимают рак легкого, желудка, кожи, прямой и ободочной кишки; у женщин – рак молочной железы, тела и шейки матки, яичников, бронхов и легких. Высок уровень заболеваемости в Киеве, Севастополе, Донецкой, Полтавской, Днепропетровской, Одесской областях. Уровень заболеваемости резко увеличивается с возрастом и достигает пика к 70-74 годам. Уровень смертности в 1995 году составил 200,8 на 100 тыс. населения, из них 15% – лица трудоспособного возраста; в среднем каждый умерший от рака теряет 18 лет жизни.
Все вышесказанное свидетельствует, что эффективная терапия хронической боли у онкологических больных – сложная задача и требует применения многокомпонентного комплексного подхода. Учитывая, что большинство онкологических больных в финальной стадии заболевания находятся в домашних условиях, актуальны разработка и внедрение в практику высокоэффективных, безопасных, экономичных, хорошо переносимых больными методов обезболивания, пригодных для широкого применения в стационарных и амбулаторных условиях. Решение проблемы обезболивания онкологических больных определенным образом повлияло бы и на закон об эвтаназии (Авт.). Вполне очевидна необходимость разработки и усовершенствования существующих методов региональной аналгезии для лечения ХБС. Так, значительную популярность в анестезиологии и интенсивной терапии получила регионарная анестезия. Высокая эффективность, экономичность, безопасность, отсутствие толерантности и привыкания к опиоидам – важные преимущества в сравнении с общепринятыми методами обезболивания (Н.А. Осипова и соавт, 1998).
Кандидатом медицинских наук В.П. Исаевым под непосредственным руководством профессора В.И. Черния на базе Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького разработан и успешно используется метод, заслуживающий особого внимания.
В свое время В.П. Исаев защитил диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук на тему: «Лечение хронического болевого синдрома у онкологических больных методом химического нейролизиса» (председатель Ученого cовета – член-корреспондент НАН и АМН Украины, заведующая кафедрой анестезиологии и интенсивной терапии, доктор медицинских наук, профессор Л.В. Новицкая-Усенко; научный руководитель – член-корреспондент АМН Украины, заведующий кафедрой анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний ФПО, доктор медицинских наук, профессор В.И. Черний). Этот метод используется в отделениях Донецкого областного противоопухолевого центра (генеральный директор ДОПЦ – академик АМН Украины, Герой Украины, заслуженный деятель науки и техники Украины, заведующий кафедрой онкологии ДонГМУ, доктор медицинских наук, профессор Г.В. Бондарь) и в отделениях костной онкологии НИИТО «Медицина» (заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ДонГМУ, заслуженный деятель науки и техники Украины, доктор медицинских наук, профессор В.А. Бабоша).
Именно изучение адекватности и эффективности нейролитической и криоаналгезии с помощью объективных методов оценки боли определяют особую научную новизну работы. Разработанный метод эпидурального химического нейролизиса, по сути, является субарахноидальной криоаналгезией, поскольку используется охлажденный физиологический раствор, а не какой-либо химический агент (Авт.). Механизм действия химического нейролизиса заключается в возникновении прогрессирующей некротизации отдельных нервных волокон под воздействием охлажденного физиологического раствора. При этом последующая регенерация нервных клеток идет крайне медленно – медленнее, чем после хирургического вмешательства. Метод субарахноидального химического нейролизиса основан на выключении болевой чувствительности путем воздействия нейролитического препарата, который вводится в субарахноидальное пространство, на чувствительные нервные волокна. После такой манипуляции боль выключается без нарушения функций органов. Гипертонической раствор, который используется при химическом нейролизисе, вызывает дегидратацию клеток, оказывает нейролитическое действие.
Для подтверждения актуальности и необходимости внедрения разработанных методов обезболивания хотелось бы привести доказательную базу, основанную на одном из исследований, проведенном В.П. Исаевым и лежащем в основе его диссертационной работы (результат исследования – получено и защищено четыре патента Украины). Были изучены результаты лечения 122 онкологических больных в зависимости от длительности и локализации болевого синдрома. Под наблюдением находились онкологические больные с первичным опухолевым процессом, рецидивами заболевания, метастазами во внутренние органы и системы, кости скелета. Лечение проводилось пациентам с ХБС после неэффективной хирургической, химио-лучевой или медикаментозной терапии.
В зависимости от используемых методов обезболивания больные были разделены на две группы. Контрольную группу составили 60 больных, которым проводили традиционную парентеральную опиоид-аналгезию (ПОА) наркотическими аналгетиками. В основную группу вошли 62 больных, у которых лечение ХБС проводили методом химического нейролизиса, в том числе эпидурального химического нейролизиса (ЭХН) – у 18, субарахноидального химического нейролизиса (СХН) – у 16, химического нейролизиса плечевого сплетения (ХНПС) – у 7, продленной эпидуральной опиоид-аналгезии (ПЭОА) – у 21 больного. ПЭОА была составным компонентом проведения эпидурального нейролизиса у крайне тяжелых больных, состояние которых не позволяло использовать химический нейролизис. ПОА проводили наркотическими аналгетиками (1% морфин, 2% промедол, 0,03% бупренорфин), ЭХН – 960 спиртом, СХН – 0,9% раствором хлорида натрия, ХНПС – 10% раствором хлорида натрия. При обострении болевого синдрома у крайне тяжелых больных применяли ПЭОА в сочетании с местными анестетиками и малыми дозами опиоидов. Для оценки качества обезболивания использовали клинические, лабораторные методы исследования, мониторинг показателей сердечно-сосудистой системы и дыхания.
В итоге, было доказано и научно обосновано преимущество использования химического нейролизиса в сочетании с ПЭОА у онкологических больных с ХБС в сравнении с традиционной ПОА. Химический нейролизис сопровождается незначительными изменениями показателей сердечно-сосудистой системы и дыхания, которые носят временный характер и являются клиническим проявлением симпатичной блокады на уровне шейного, грудного, поясничного отделов позвоночника или плечевого сплетения. Применение химического нейролизиса позволяет увеличить хорошие результаты лечения на 56,5% в сравнении с ПОА (33,3%). Удовлетворительный результат получен у 30,6% больных основной группы против 36,7% у больных контрольной группы. Неудовлетворительный результат лечения, наоборот, превалирует у 30% больных контрольной группы против 12,9% у больных основной группы.
Выбор метода химического нейролизиса зависит от общего состояния онкологического больного и локализации болевого синдрома. Эпидуральный нейролизис используется при локализации боли в области шейного и грудного отделов позвоночника; субарахноидальный нейролизис – в области таза и нижних конечностей; нейролизис плечевого сплетени