Лечение тяжелого острого респираторного синдрома

Дифференциальная диагностика

Клиническая картина тяжёлого острого респираторного синдрома (ТОРС), особенно в начальный период, напоминает другие острые респираторные заболевания, а в дальнейшем — тяжелую пневмонию другой этиологии.

Поэтому необходимо проводить дифференциальный диагноз, прежде всего, с гриппом, респираторно-синцитиальной (РС)-инфекцией, микоплазменной и хламидийной пневмониями, легионеллезом, аденовирусной инфекцией, тяжелыми пневмониями, вызванными пневмококком и грамотрицательной флорой.

На наш взгляд, особенно трудна дифференциальная диагностика гриппа, сопровождающегося токсическим респираторным дистресс-синдромом (ТРДС) с ТОРС во второй фазе, когда развивается респираторный дистресс-синдром (РДС).

Основное значение здесь имеет время развития РДС: при гриппе — в первые 2-3 дня заболевания, при тяжёлом остром респираторном синдроме — после 3-10 дня, а в подавляющем большинстве случаев — на 2-й неделе заболевания.

Поэтому при подозрении на ТОРС необходимо проводить лабораторные исследования не только для подтверждения ТОРС, но и для исключения вирусных респираторных инфекций, особенно гриппа и РС-инфекции, исследовать культуру крови, проводить бактериоскопическое и бактериологическое исследования мокроты, а также другие исследования для уточнения характера острого респираторного синдрома и выявленных инфильтративных изменений в легких.

Учитывая сложности диагностики и дифференциальной диагностики тяжёлого острого респираторного синдрома, особенно у взрослых в начале болезни, и в то же время огромное практическое значение соблюдения противоэпидемических мероприятий при малейшем подозрении на ТОРС, эксперты ВОЗ, кроме достоверного диагноза тяжёлого острого респираторного синдрома, рекомендуют выделять «случай, подозрительный на ТОРС» и «вероятный случай тяжёлого острого респираторного синдрома».

О «случае, подозрительном на ТОРС» говорят у пациентов с наличием слабо выраженных или умеренных проявлений респираторного заболевания: одного или более из числа клинических признаков респираторного заболевания (кашель, одышка или гипоксемия) при нормальной или повышенной температуре в сочетании с эпидемиологическими критериями.

Эпидемиологическими критериями являются:

1) связь появления симптомов с недавним пребыванием заболевшего в регионах предполагаемого распространения ТОРС (Китай, Гонконг, Тайвань, Сингапур и др.)

2) тесный контакт с пациентами с симптомами, подозрительными в отношении ТОРС.

«Вероятный случай тяжёлого острого респираторного синдрома» — наличие эпидемиологических критериев в сочетании с клиническими признаками тяжелого респираторного заболевания неизвестной этиологии: температура тела выше 38 °С и один или более из числа клинических признаков респираторного заболевания.

Критериями исключения являются:

1) респираторные симптомы, которые полностью объясняются альтернативным диагнозом;

2) случаи заболевания после контакта с пациентом с подозрением на ТОРС, у которого этот диагноз в дальнейшем был полностью исключен.

Лечение

Все больные ТОРС подлежат обязательной госпитализации.

В первые месяцы пандемии тяжёлого острого респираторного синдрома, до установления этиологии заболевания, врачи подходили к лечению «методом проб и ошибок», делая основной упор в лечении на противобактериальные антибиотики. Когда была установлена причина заболевания, по аналогии с лечением острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), в лечебный комплекс были включены противовирусные препараты. Однако до настоящего времени не существует официальных рекомендаций по лечению ТОРС.

Современные подходы к лечению ТОРС основаны на опыте лечения этих больных в университетской клинике Гонконга, а также в клиниках Китая, г. Торонто, в Западной Европе и США.

Всем больным с самого начала проводится комбинированная противовирусная терапия рибавирином в сочетании с озельтамивиром (тамифлю). Рибавирин назначают в/в по 400 мг каждые 8 часов до улучшения состояния (но не менее 3-х дней) или по 1200 мг каждые 12 часов внутрь в течение 7-11 дней. Озельтамивир применяется в обычной терапевтической дозировке. Хотя рибавирин относится к основным противовирусным препаратам при тяжёлом остром респираторном синдроме, его эффективность пока не доказана с помощью рандомизированных клинический испытаний.

Имеются сообщения о повышении эффективности лечения при подключении к противовирусной терапии индукторов интерферона (реаферон, циклоферон, амиксин, интрон). Отчетливый эффект этих препаратов наблюдается лишь при применении их в начальной стадии вирусной инфекции (в первые три дня болезни).

По рекомендации ВОЗ, с первых дней заболевания необходимо включить в лечебный комплекс антибактериальные препараты для предотвращения активации эндогенной флоры и профилактики бактериальной инфекции. Однако в новейших исследованиях указывается, что эти средства назначаются лишь при тяжелом течении заболевания, при наличии в легких инфильтративных изменений, а также при развитии РДС. Назначают респираторные фторхинолоны, макролиды, цефалоспорины III поколения.

До настоящего времени высказываются противоречивые мнения о целесообразности применения глюкокортикостероидов (ГКС) при ТОРС. В стандартах ведения больных с ТОРС университетской клиники Гонконга показанием для назначения ГКС являются: тотальное или двустороннее поражение легких на рентгенограмме; или обширное поражение легких на рентгенограмме и постоянно высокая температура тела в течение 2-х дней и более; или прогрессирующее ухудшение состояния пациента по клиническим, рентгенологическим и лабораторным данным.

В этих случаях назначают метилпреднизолон по 1 мг/кг каждые 8 часов в/в — 5 дней, затем — по 1 мг/кг каждые 12 часов в/в в течение еще 5 дней.

При резком ухудшении состояния пациента (критическом состоянии) рекомендуется пульс-терапия метилпреднизолоном по 500 мг каждые 12 часов в/в в течение 2-х дней. Сторонники применения ГКС подчеркивают их мощное противовоспалительное действие и способность снизить гипериммунные реакции, лежащие в основе прогрессирования болезни и развития РДС.

При появлении признаков острой дыхательной недостаточности и отека легких (развитии РДС) проводится интенсивная терапия с применением искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ).

Выполнение перечисленных лечебных рекомендаций позволяет значительно улучшить результаты лечения ТОРС. Так, в странах Западной Европы и в США, где вспышка заболевания развилась позднее, чем в странах Юго-Восточной Азии, и были уже разработаны схемы лечения, благодаря строгому выполнению клинических рекомендаций по ведению больных тяжёлым острым респираторным синдромом не наблюдалось ни одного летального исхода. Основу лечения составляли назначение противовирусных препаратов рибавирина и озельтамивира, своевременное и полноценное проведение реанимационных мероприятий, включая ИВЛ, назначение антибактериальных антибиотиков для профилактики вторичной, в том числе вентиляционной пневмонии.

Дополнительное значение имеет дезинтоксикационная терапия (внутривенное введение красгемодеза, глюкозы в сочетании с препаратами калия и витаминами) объемом до 1 000-1 200 мл под контролем диуреза.

Говоря о лечении, уместно также сообщить об опыте применения для лечения ТОРС гонконгскими врачами плазмы крови пациентов, благополучно перенесших инфекцию. С помощью такого лечения они смогли спасти жизнь минимум 20 пациентов, находившихся до переливания плазмы в критическом состоянии.

Профилактика

Заражение ТОРС может произойти не только воздушно-капельным и воздушно-пылевым путями, но и при попадании заразного материала на руки, видимые слизистые оболочки; менее вероятен гемоконтактный путь заражения. С учетом различных путей передачи инфекции эксперты CDC разработали противоэпидемические мероприятия с целью недопущения распространения ТОРС. Эти мероприятия несколько различаются в зависимости от того, где выявляется больной (или подозрительный случай).

При подозрении на ТОРС у одного из членов семьи ему и окружающим его людям рекомендуется использовать хирургические маски. Всем членам семьи необходимо соблюдать правила гигиены рук (двукратное мытье с мылом или обработка рук спиртсодержащими жидкостями). До госпитализации больной изолируется в отдельную комнату или ширмой. Эвакуацию больного (или с подозрением на тяжёлый острый респираторный синдром) осуществляют специальным медицинским транспортом, который подлежит обязательной дезинфекции. В отношении контактных лиц проводится 10-дневный карантин, который снимается в случае неподтверждения диагноза.

В поликлинике у всех больных с острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ) необходимо собирать эпиданамнез. При подозрении на ТОРС пациенту предоставляется маска для защиты носа и рта. До госпитализации он изолируется в отдельное помещение. Во время нахождения пациента на территории поликлинического отделения каждый сотрудник отделения должен соблюдать стандартные меры предосторожности и использовать защитные респираторы, а лица, контактирующие с пациентом, дополнительно к этому, должны работать в защитных костюмах, хирургических перчатках и защитных очках.

Строгие меры предосторожности соблюдаются в стационарных отделениях, где находятся больные ТОРС или с подозрением на это заболевание. Персонал клиники должен быть немедленно оповещен о госпитализации пациента с подозрением на ТОРС. Больные с подозрением на тяжёлый острый респираторный синдром госпитализируются в специальные блоки (боксы), желательно с созданием в них отрицательного давления по отношению к окружающим помещениям, что способствует ограничению воздушно-капельного распространения вируса. Необходимо регулярно проветривать помещения, обеззараживать воздух УФ-облучением, а при заключительной дезинфекции — химическими средствами.

Медицинский персонал должен пользоваться одноразовыми респираторами (при их отсутствии — хирургическими масками), работать в защитных халатах (или в противочумных костюмах), в хирургических перчатках и защитных очках. После каждого контакта с больными необходимо двукратное мытье рук теплой водой с мылом, а при загрязнении слюной, мокротой и другими выделениями больного — обеззараживать кожным антисептиком в соответствии с инструкцией. Надлежащие меры безопасности необходимо соблюдать при заборе, транспортировке и выполнении исследований материалов (биологических образцов) от больных или погибших предположительно от ТОРС. Вся эта работа проводится в соответствии с имеющимися на сегодняшний день инструкциями.

Прошедшая пандемия показала, что медицинские работники относятся к контингентам высокого риска заражения ТОРС. В отдельных городах и регионах удельный вес медицинских работников достигал 50 и даже 61 % от числа всех заболевших. Такое положение наблюдалось на первых этапах пандемии, когда медицинские работники практически не прибегали к средствам индивидуальной защиты. Положение резко улучшилось после строгого соблюдения указанных выше противоэпидемических, дезинфекционных и санитарно-гигиенических мероприятий.

Заключение. Возникшая в ноябре 2002 г. пандемия ТОРС представляла собой угрозу мирового масштаба. Благодаря героическим усилиям медицинской службы и государственных органов в странах с развившейся эпидемией, а также благодаря содружеству ученых и врачей различных стран мировому сообществу удалось добиться победы над пандемией тяжёлого острого респираторного синдрома. Но возникает вопрос: сохраняется ли угроза повторения эпидемии (пандемии) ТОРС?

К сожалению, до настоящего времени в учении о ТОРС остается много «белых пятен». Не уточнено биологическое происхождение вируса и кто является его окончательным хозяином: человек, дикие или домашние животные? Не известно, существует ли бессимптомное носительство и если «да», то представляют ли опасность для окружающих бессимптомные носители вируса? Возможно ли инфицирование людей в продромальном периоде заболевания (то есть до появления клинических симптомов)? Возможно ли повторное заражение ТОРС? Но самое главное, ученые еще не создали вакцины против тяжёлого острого респираторного синдрома.

Все это свидетельствует о том, что угроза повторения эпидемии (пандемии) ТОРС сохраняется, а это значит, что опыт, накопленный в борьбе с прошедшей пандемией ТОРС, может быть востребован в любое время.

Саперов В.Н., Андреева И.И., Мусалимова Г.Г.

Опубликовал Константин Моканов