Макроглобулинемия вальденстрема код мкб
Рубрика МКБ-10: C88.0
МКБ-10 / C00-D48 КЛАСС II Новообразования / C00-C97 Злокачественные новообразования / C81-C96 Злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей / C88 Злокачественные иммунопролиферативные болезни
Определение и общие сведения ( в т.ч. эпидемиология)[править]
Макроглобулинемия Вальденстрема – это индолентное В-клеточное лимфопролиферативное расстройство, характеризующееся накоплением моноклональных клеток в костном мозге и периферических лимфоидных тканях и сопровождаемое продуцированием моноклонального белка M (IgM) сывороточного иммуноглобулина.
Макроглобулинемия Вальденстрема имеет общую заболеваемость 1/260 000 человек в год в США и показатель распространенности около 1 / 102,220 в Европе. На его долю приходится около 2% всех гематологических злокачественных новообразований.
Этиология и патогенез[править]
Точная этиология неизвестна. Считается, что вовлечены факторы, связанные с иммунитетом и у заболевания явно есть семейный компонент, поскольку родственники первой степени у пациентов с макроглобулинемией Вальденстрема имеют повышенный риск развития заболевания. Гены восприимчивости еще не идентифицированы, но локусы восприимчивости были сопоставлены с хромосомой 6p21.3 и 4q, а половина пациентов с макроглобулинемией Вальденстрема имеют делеции 6q на опухолевых клетках. Недавно были идентифицирована рецидивирующая MYD88 (3p22) и соматическая (L265P) мутация у 90% пациентов с макроглобулинемией Вальденстрема.
Клинические проявления[править]
Медианный возраст при постановке диагноза составляет 72 года, макроглобулинемия Вальденстрема вдвое чаще встречается у мужчин. Основными клиническими признаками являются гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, системные симптомы, рото-носовые кровотечения, повышенная вязкость крови и цитопения. Утомляемость, связанная с нормохромной нормоцитарной анемией, является наиболее распространенным симптомом. Висцеральная инфильтрация встречается редко, но может поражать желудок, тонкую кишку, легкие, экзокринные железы или кожу, что объясняет такие симптомы, как диарея, стеаторея и пурпура на коже. В случаях с синдромом повышенной вязкости могут возникать кровоизлияние в сетчатке или серьезные неврологические осложнения (психическое замешательство, инсульт). Периферическая невропатия присутствует у 38% пациентов с макроглобулинемией Вальденстрема. В нескольких случаях отмечался нефротический синдром. Основными осложнениями являются отказ костного мозга, аутоиммунная цитопения, большая В-клеточная лимфома, иммунный комплексный васкулит и инфекции.
Макроглобулинемия Вальденстрема: Диагностика[править]
Диагноз подтверждается наличием моноклонального белка IgM в сыворотке крови и биопсии костного мозга с показателями ≥10% клональных лимфоплазматических клеток. Побочным признаком макроглобулинемии Вальденстрема является лимфоплазматическая лимфома в соответствии с классификацией опухолей ВОЗ. Клетки инегативны для маркеров CD3 и CD103, но экспрессируют маркеры B-клеток CD-й9 и CD20. Среднее значение гемоглобина при диагнозе составляет 10 г/дл. Электрофорез сывороточный протеинов и иммунофиксация, а также компьютерная томография органов брюшной полости и таза способствуют диагностике. Спленомегалия и / или лимфаденопатии наблюдаются у 30% пациентов.
Дифференциальный диагноз[править]
Дифференциальный диагноз включают множественную миелому, В-клеточный хронический лимфоцитарный лейкоз, другие формы неходжкинской лимфомы, а также моноклональные гаммапатии. Инфекции, такие как гепатит, СПИД и различные ревматологические расстройства, также повышают уровни IgM. Наличие мутации MYD88 и L265P отличает макроглобулинемию Вальденстрема от других тесно связанных B-клеточных хронических лимфопролиферативных расстройств, таких как лимфома маргинальной зоны без повышения IgM.
Макроглобулинемия Вальденстрема: Лечение[править]
Специфического лечения нет. Пациенты на бессимптомной стадии просто контролируются. Лечение симптоматических пациентов зависит от многих факторов (например, возраста, прогрессирования заболевания) и может включать алкилирующие агенты, аналоги пуриновых нуклеозидов, ритуксимаб и бортезомиб.
Первоначальное лечение обычно представляет собой терапию на основе ритуксимаба, например R-CHOP: ритуксимаб плюс циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизон или дексаметазон, DRC: ритуксимаб и циклофосфамид. Терапия на основе бортезомиба используются, когда необходим быстрый контроль заболевания или для пациентов, которые являются кандидатами на аутологичную трансплантацию стволовых клеток. Для пациентов с глубокими цитопениями предпочтительным является DRC или ритуксимаб. Режим PNA или трансплантация стволовых клеток может быть подходящим для некоторых пациентов в качестве варианта лечения.
Ибрутиниб, ингибитор пути рецептора В-клеток, недавно был одобрен для пациентов с симптоматической макроглобулинемии Вальденстрема в качестве лечения первой линии, особенно для тех, кто не является кандидатом на химиоиммунотерапию, а также у рецидивирующих пациентов.
Профилактика[править]
Прочее[править]
Прогноз
Медианное время выживания составляет 5-6 лет после начала лечения, но макроглобулинемии Вальденстрема может иметь стабильное течение или прогрессировать медленно в течение многих лет, прежде чем пациент будет нуждаться в лечении.
Источники (ссылки)[править]
https://www.orpha.net
Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]
Действующие вещества[править]
- Ибрутиниб
- Прокарбазин
- Хлорамбуцил
Источник
Связанные заболевания и их лечение
Национальные рекомендации по лечению
Стандарты мед. помощи
Содержание
- Описание
- Симптомы
- Причины
- Лечение
- Основные медицинские услуги
- Клиники для лечения
Названия
Макроглобулинемия Вальденстрема.
Описание
Вальденстрема макроглобулинемия (ВМ) – редкое заболевание, проявляющееся увеличением размеров печени и селезенки, а так же развитием анемии, легко возникающих носовых кровотечений и наличием патологического белка в крови. Заболевание названо по имени профессора Яна Вальденстрема, описавшего синдром с носовыми кровотечениями, легкой утомляемостью и ощущениями онемения и покалывания в конечностях.
Симптомы
ВМ относится к группе В-клеточных лимфом и растет из лимфоцитов костного мозга. Средний возраст развития заболевания – 63 года. Вероятность возникновения заболевания растет с возрастом. Случаи этого типа лимфомы у молодых крайне редки. Основные жалобы – это появившиеся ощущение покалывание или онемения кожи ног и рук, тяжесть в боку и пальпируемые объемные образования в правом верхнем квадранте живота – для печени и в левом верхнем – для селезенки.
Основной чертой ВМ является то, что опухолевые клетки способны вырабатывать патологический белок. По своим характеристикам он напоминает нормальный человеческий иммуноглобулин типа М (IgM). Избыточная продукция этого белка увеличивает вязкость крови и снижает скорость ее течения в сосудах. Повышенная вязкость крови вызывает кровотечения из носа и десен, тошноту, нечеткое зрительное восприятие. Так же характерны хроническая усталость, апатия и анергия. Из-за отложения в нервных окончаниях опухолевого белка возникает нарушение тактильного восприятия с появлением чувства покалывания или онемения кожи рук и ног (сенсомоторная нейропатия) – типичный признак заболевания.
Необходимо отметить, что повышение IgM в плазме крови, даже в значительной степени, не всегда приводит к развитию клинической картины ВМ. Такие люди составляют определенную группу риска развития этого типа лимфомы, но не требуют лечения.
В прогрессировании клинических проявлений ВМ большую роль играет отложение опухолевого белка из крови в другие органы – кишечник, почки, сердце, – с возможным последующим развитием недостаточности этих органов. В целом заболевание считается вялотекущим с постепенным ухудшением состояния больного. Средняя продолжительность жизни больных с ВМ 6,5 лет. Причинами смерти чаще всего являются кишечные кровотечения, инфекции, почечная недостаточность, инсульт и сердечная недостаточность.
Окончательный диагноз макроглобулинемии Вальденстрема ставится по результатам биопсии костного мозга и обнаружения в нем атипичных В-лимфоцитов. Кроме того, для подтверждения диагноза проводится электрофорез плазмы крови и исследование суточной мочи на белок.
Причины
Генетическая предрасположенность к макроглобулинемии Вальденстрема подтверждается случаями семейной макроглобулинемии, иммуноглобулиновых аномалий у некоторых родственников больных макроглобулинемией. Обсуждается роль воспалительных процессов и неоплазм в развитии макроглобулинемии.
Лечение
На ранних стадиях макроглобулинемии Вальденстрема при отсутствии признаков прогрессирования заболевания больным необходимо лишь диспансерное наблюдение гематолога. При увеличении лимфатических узлов, развитии синдрома повышенной вязкости крови назначают цитостатическую терапию. Применяют хлорбутин (аналог лейкерана), мельфалан, циклофосфан. В результате лечения у большинства больных наблюдается уменьшение размеров лимфоузлов, печени и селезенки, снижение уровня М-компонента, содержания макроглобулина и вязкости сыворотки, улучшение показателей гемоглобина.
Чаще используют хлорбутин по 6—8 мг ежедневно в течение 2—4 нед, при назначении более высоких доз (10—12 мг в день) возможно развитие необратимой костномозговой аплазии. Поддерживающие дозы препарата (2—6 мг) назначают ежедневно или через день. Лечение проводят под систематическим контролем показателей крови и продолжают неопределенно долго, так как после отмены препарата быстро развивается рецидив, трудно контролируемый лекарственной терапией. У некоторых больных с помощью хлорбутина поддерживается состояние компенсации в течение многих лет.
Противоопухолевым эффектом при макроглобулинемии Вальденстрема обладает циклофосфан в суточных дозах 50—200 мг (ежедневно). Препарат назначается преимущественно больным со значительным увеличением лимфатических узлов, печени, селезенки, опухолевыми образованиями в области костей: циклофостерапию циклофосфаном можно сочетать с местным лучевым лечением.
При макроглобулинемии Вальденстрема одним из клинических проявлений опухолевой прогрессии могут быть опухолевые разрастания в лимфоидной ткани (с интра- и экстранодальной локализацией) и вне лимфоидных органов (в коже, подкожной клетчатке, костях, легких ). В этих случаях назначают полихимио- или лучевую терапию в соответствии с принципами лечения лимфосарком.
При развитии цитопении и/ или кровоточивости цитостатическую терапию сочетают с периодическими курсами глюкокортикоидных гормонов в дозах, соответствующих 40—60 мг преднизолона с постепенным их уменьшением.
Важная роль в системе лечения синдрома повышенной вязкости крови принадлежит интенсивному плазмаферезу, который проводят 2—3 раза в неделю, удаляя за одну процедуру от 1200 до 2000 и более мл плазмы (всего осуществляется не менее 10 процедур). При оптимальном режиме процедуры удаленный объем плазмы замещается равным объемом трансфузионных сред (альбумином, свежезамороженной донорской плазмой, реополиглюкином). На фоне синдрома повышенной вязкости крови, протекающего с выраженными геморрагиями, может возникнуть глубокая анемия, требующая трансфузии эритроцитной массы. Цитостатическая и глюкокортикоидная терапия в период проведения плазмаферезов продолжается. Показания к применению плаэмаферезов могут возникнуть также при криоглобулинемии.
Основные медуслуги по стандартам лечения | ||
Клиники для лечения с лучшими ценами
|
Источник
Связанные заболевания и их лечение
Описания заболеваний
Национальные рекомендации по лечению
Стандарты мед. помощи
Содержание
- Синонимы диагноза
- Описание
- Симптомы
- Причины
- Лечение
- Основные медицинские услуги
- Клиники для лечения
Названия
C88,0 Макроглобулинемия Вальденстрема.
Синонимы диагноза
Макроглобулинемия вальденстрема, макроглобулинемическая лимфома, макроглобулинемия, вальденстрема болезнь.
Описание
Вальденстрема макроглобулинемия (ВМ) – редкое заболевание, проявляющееся увеличением размеров печени и селезенки, а так же развитием анемии, легко возникающих носовых кровотечений и наличием патологического белка в крови. Заболевание названо по имени профессора Яна Вальденстрема, описавшего синдром с носовыми кровотечениями, легкой утомляемостью и ощущениями онемения и покалывания в конечностях.
Симптомы
ВМ относится к группе В-клеточных лимфом и растет из лимфоцитов костного мозга. Средний возраст развития заболевания – 63 года. Вероятность возникновения заболевания растет с возрастом. Случаи этого типа лимфомы у молодых крайне редки. Основные жалобы – это появившиеся ощущение покалывание или онемения кожи ног и рук, тяжесть в боку и пальпируемые объемные образования в правом верхнем квадранте живота – для печени и в левом верхнем – для селезенки.
Основной чертой ВМ является то, что опухолевые клетки способны вырабатывать патологический белок. По своим характеристикам он напоминает нормальный человеческий иммуноглобулин типа М (IgM). Избыточная продукция этого белка увеличивает вязкость крови и снижает скорость ее течения в сосудах. Повышенная вязкость крови вызывает кровотечения из носа и десен, тошноту, нечеткое зрительное восприятие. Так же характерны хроническая усталость, апатия и анергия. Из-за отложения в нервных окончаниях опухолевого белка возникает нарушение тактильного восприятия с появлением чувства покалывания или онемения кожи рук и ног (сенсомоторная нейропатия) – типичный признак заболевания.
Необходимо отметить, что повышение IgM в плазме крови, даже в значительной степени, не всегда приводит к развитию клинической картины ВМ. Такие люди составляют определенную группу риска развития этого типа лимфомы, но не требуют лечения.
В прогрессировании клинических проявлений ВМ большую роль играет отложение опухолевого белка из крови в другие органы – кишечник, почки, сердце, – с возможным последующим развитием недостаточности этих органов. В целом заболевание считается вялотекущим с постепенным ухудшением состояния больного. Средняя продолжительность жизни больных с ВМ 6,5 лет. Причинами смерти чаще всего являются кишечные кровотечения, инфекции, почечная недостаточность, инсульт и сердечная недостаточность.
Окончательный диагноз макроглобулинемии Вальденстрема ставится по результатам биопсии костного мозга и обнаружения в нем атипичных В-лимфоцитов. Кроме того, для подтверждения диагноза проводится электрофорез плазмы крови и исследование суточной мочи на белок.
Причины
Генетическая предрасположенность к макроглобулинемии Вальденстрема подтверждается случаями семейной макроглобулинемии, иммуноглобулиновых аномалий у некоторых родственников больных макроглобулинемией. Обсуждается роль воспалительных процессов и неоплазм в развитии макроглобулинемии.
Лечение
На ранних стадиях макроглобулинемии Вальденстрема при отсутствии признаков прогрессирования заболевания больным необходимо лишь диспансерное наблюдение гематолога. При увеличении лимфатических узлов, развитии синдрома повышенной вязкости крови назначают цитостатическую терапию. Применяют хлорбутин (аналог лейкерана), мельфалан, циклофосфан. В результате лечения у большинства больных наблюдается уменьшение размеров лимфоузлов, печени и селезенки, снижение уровня М-компонента, содержания макроглобулина и вязкости сыворотки, улучшение показателей гемоглобина.
Чаще используют хлорбутин по 6—8 мг ежедневно в течение 2—4 нед, при назначении более высоких доз (10—12 мг в день) возможно развитие необратимой костномозговой аплазии. Поддерживающие дозы препарата (2—6 мг) назначают ежедневно или через день. Лечение проводят под систематическим контролем показателей крови и продолжают неопределенно долго, так как после отмены препарата быстро развивается рецидив, трудно контролируемый лекарственной терапией. У некоторых больных с помощью хлорбутина поддерживается состояние компенсации в течение многих лет.
Противоопухолевым эффектом при макроглобулинемии Вальденстрема обладает циклофосфан в суточных дозах 50—200 мг (ежедневно). Препарат назначается преимущественно больным со значительным увеличением лимфатических узлов, печени, селезенки, опухолевыми образованиями в области костей: циклофостерапию циклофосфаном можно сочетать с местным лучевым лечением.
При макроглобулинемии Вальденстрема одним из клинических проявлений опухолевой прогрессии могут быть опухолевые разрастания в лимфоидной ткани (с интра- и экстранодальной локализацией) и вне лимфоидных органов (в коже, подкожной клетчатке, костях, легких ). В этих случаях назначают полихимио- или лучевую терапию в соответствии с принципами лечения лимфосарком.
При развитии цитопении и/ или кровоточивости цитостатическую терапию сочетают с периодическими курсами глюкокортикоидных гормонов в дозах, соответствующих 40—60 мг преднизолона с постепенным их уменьшением.
Важная роль в системе лечения синдрома повышенной вязкости крови принадлежит интенсивному плазмаферезу, который проводят 2—3 раза в неделю, удаляя за одну процедуру от 1200 до 2000 и более мл плазмы (всего осуществляется не менее 10 процедур). При оптимальном режиме процедуры удаленный объем плазмы замещается равным объемом трансфузионных сред (альбумином, свежезамороженной донорской плазмой, реополиглюкином). На фоне синдрома повышенной вязкости крови, протекающего с выраженными геморрагиями, может возникнуть глубокая анемия, требующая трансфузии эритроцитной массы. Цитостатическая и глюкокортикоидная терапия в период проведения плазмаферезов продолжается. Показания к применению плаэмаферезов могут возникнуть также при криоглобулинемии.
Основные медуслуги по стандартам лечения | ||
Клиники для лечения с лучшими ценами
|
Источник
Макроглобулинемия Вальденстрема – это B-клеточная лимфоплазмоцитарная лимфома, при которой в кровь секретируется большое количество моноклонального иммуноглобулина М (IgM). Клиническая картина крайне разнообразна, включает кожный зуд, синдром гипервязкости крови, гиперпластический синдром. Решающим в диагностике макроглобулинемии является обнаружение моноклонального IgM в плазме и гистологическое исследование пунктата костного мозга. Для лечения используются моноклональные антитела, комбинации цитостатических препаратов, глюкокортикостероиды, сеансы плазмафереза.
Общие сведения
Макроглобулинемия Вальденстрема (макроглобулинемический ретикулез, лимфоплазмоцитарный лейкоз) – злокачественное гематологическое заболевание из группы моноклональных гаммапатий с преимущественным поражением костного мозга, имеющее относительно благоприятный прогноз. Впервые было описано в 1944 году шведским врачом Яном Вальденстремом. Патология распространена повсеместно, частота встречаемости колеблется от 2 до 5 случаев на 1 000 000 человек. Средний возраст дебюта – около 65 лет. Преимущественно страдают мужчины, соотношение с женщинами составляет 2:1.
Макроглобулинемия Вальденстрема
Причины
Точная причина возникновения макроглобулинемии Вальденстрема до сих пор неизвестна. Предполагается роль дефекта Т-клеточной супрессорной функции, влияние химических мутагенов и радиационного воздействия. Все больше обсуждается этиологическое значение хронической персистенции вирусов гепатита С и ВИЧ. Однако ни одна теория пока не подтверждена убедительными доказательствами.
Примерно у половины пациентов обнаружены хромосомные аномалии – делеция длинного плеча 6 хромосомы (del6q21 или del6q25). Люди с этой мутацией имеют более тяжелый прогноз. У 90% больных выявляется соматическая мутация фактора миелоидной дифференцировки (MYD 88L265P). Случаи заболевания внутри одной семьи расцениваются как дополнительное доказательство генетической предрасположенности к макроглобулинемии.
В настоящее время наиболее существенным фактором риска развития макроглобулинемии Вальденстрема считается наличие в анамнезе IgM-моноклональной гаммапатии неуточненного генеза (МГНЗ с секрецией парапротеина М). По данным многочисленных исследований, у таких людей вероятность возникновения МВ в 46 раз выше, чем в общей популяции.
Патогенез
По неизвестным причинам происходит активация онкогенов, приводящая к опухолевой пролиферации лимфоцитов и плазматических клеток, гиперпродукции иммуноглобулина М. Присутствие большого количества парапротеина М негативно сказывается на гемореологических свойствах крови – нарушается микроциркуляция в различных органах, стенки мелких сосудов разрываются.
В костном мозге опухолевые клетки разрастаются и постепенно замещают нормальные ростки кроветворения – возникает цитопения. Инфильтрация лимфо- и плазмоцитами ретикулоэндотелиальной системы приводит к гепатоспленомегалии и генерализованной лимфаденопатии. В сосудах дермы и синовиальных оболочках откладываются иммунные комплексы и амилоид.
Классификация
Заболевание отличается разнообразием морфологических и клинических вариантов. В современной практике используется одна классификация макроглобулинемии Вальденстрема – классификация клиники Мэйо, которая включает:
- Доброкачественную моноклональную гаммапатию с секрецией IgM.
- Тлеющую (бессимптомную) форму.
- Симптоматическую форму.
Первые две разновидности являются доклинической стадией патологии, требуют наблюдения гематолога в динамике. Вмешательство и специфическое лечение необходимы лишь при симптоматической форме болезни.
Симптомы макроглобулинемии Вальденстрема
Общие симптомы
Заболевание начинается постепенно, может долго протекать бессимптомно. В течение нескольких месяцев, а иногда и лет пациент испытывает общую слабость, повышенную утомляемость. Затем присоединяются кожный зуд и незначительная ноющая боль в суставах. Через некоторое время появляются В-симптомы (признаки опухолевой интоксикации, специфические для лимфопролиферативных патологий) – лихорадка, ночная потливость, похудание.
Вследствие анемии кожные покровы и слизистые приобретают бледный оттенок, возникает тахикардия, отмечаются ноющие боли в сердце. Из-за увеличения печени и селезенки пациент чувствует тяжесть в правом и левом подреберье. У 5-10% больных развивается периферическая сенсорная нейропатия, проявляющаяся парестезиями (ощущением покалывания, жжения, ползания мурашек) нижних конечностей.
Синдром повышенной вязкости (СПВ)
Одним из наиболее типичных проявлений макроглобулинемии Вальденстрема, зачастую определяющим прогноз, считается СПВ крови. Синдром выявляется у 50% больных, обусловлен присутствием в сыворотке большого количества моноклонального иммуноглобулина M, имеющего высокую молекулярную массу. К самым частым признакам СПВ относится кровоточивость, причиной которой является замедление кровотока в микроциркуляторном русле и разрыв мелких сосудов.
Наиболее характерны носовые, десневые и прямокишечные кровотечения. На травмируемых участках тела легко образуются гематомы. Возможны петехиальные кровоизлияния на коже. Вследствие недостаточного кровоснабжения головного мозга присоединяются неврологические симптомы – больные испытывают головную боль, головокружения, неустойчивость при ходьбе. Постепенно ухудшаются зрение и слух, развивается когнитивная дисфункция.
Сильно страдает периферическое кровообращение. Типично возникновение синдрома (феномена) Рейно – спазма сосудов кистей рук, проявляющегося такими симптомами, как боль в пальцах и последовательное изменение цвета кожи (бледность, цианоз, гиперемия). Признаками СПВ также считаются акроцианоз и трофические язвы на коже нижних конечностей.
Феномен Рейно при макроглобулинемии Вальденстрема
Осложнения
Макроглобулинемия Вальденстрёма характеризуется большим количеством неблагоприятных последствий. Самые грозные осложнения, определяющие прогноз, – парапротеинемическая кома и кровоизлияние в головной мозг. Возможен инфаркт миокарда, ишемический инсульт. Трофические язвы могут привести к ишемической гангрене дистальных отделов нижних конечностей.
Немалую долю (около 50%) составляют инфекционные осложнения (туберкулез, пневмония, менингит), обусловленные синдромом недостаточности антител. У 5% больных развивается криоглобулинемический васкулит с поражением кожи, центральной и периферической нервной системы, почек. У пациентов с макроглобулинемией повышен риск возникновения базалиомы (15%).
Диагностика
Больных МВ курирует врач-гематолог. При опросе уточняют, страдал ли этой болезнью кто-либо из близких родственников пациента. Во время общего осмотра обращают внимание на увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки при пальпации. Специалист назначает дополнительное обследование, включающее:
- Лабораторные исследования. Общий анализ крови показывает снижение уровня, гемоглобина и эритроцитов, а иногда тромбоцитов и лейкоцитов, резкое повышение СОЭ (до 100 мм/час). В биохимическом анализе крови обнаруживается увеличение содержания общего белка за счет фракции гамма-глобулинов.
- Визуализационные методики. При проведении УЗИ органов брюшной полости выявляется увеличение селезенки, печени, внутрибрюшных лимфатических узлов. У некоторых пациентов на рентгенограмме плоских костей (грудина, череп) можно увидеть множественные остеолитические дефекты как при миеломной болезни.
- Офтальмоскопия. Осмотр глазного дна считается обязательной процедурой при наличии симптомов СПВ, производится для диагностики макроглобулинемической ретинопатии. Ее признаки – выраженная гиперемия вен сетчатки, сочетающаяся с их локальным сужением, кровоизлияния, микроаневризмы.
- Обнаружение аномального белка. При электрофорезе белков сыворотки отмечается высокий уровень М-градиента. В плазме выявляется повышенная концентрация иммуноглобулина М (макроглобулинемия).
- Исследование костного мозга. В трепанобиоптате или стернальном пунктате определяется лимфоплазмоцитарная инфильтрация, фиброз стромы. Иммуногистохимический анализ или иммунофенотипирование показывают экспрессию PIgM и опухолевые маркеры (CD19, CD20, CD22).
С учетом особенностей клинической картины (В-симптомы, синдром гипервязкости, сенсорная нейропатия) макроглобулинемию Вальденстрема необходимо дифференцировать с другими моноклональными гаммапатиями, в первую очередь – с множественной миеломой. Иногда избыточная секреция моноклонального белка (парапротеина М) наблюдается при хроническом лимфолейкозе.
Лимфоплазмоцитарная инфильтрация в аспирате костного мозга
Лечение макроглобулинемии Вальденстрема
Консервативное лечение
Госпитализации в гематологическое отделение и проведению специфического лечения подлежат только пациенты с симптоматической формой заболевания. Для выбора лечебной тактики (высокодозовая или низкодозовая химиотерапия, комбинированная терапия и пр.) ориентируются на превалирующие в клинике симптомы и факторы неблагоприятного прогноза (возраст более 65 лет, уровень гемоглобина менее 110*10^12/л и тромбоцитов менее 100*10^9/л, высокий уровень IgM). Основные направления лечения:
- Плазмаферез. Применяется для удаления избытка IgM из организма пациента. На фоне лечения достаточно быстро регрессируют кровоточивость, энцефалопатия и сенсорная нейропатия. Кроме того, плазмаферез показан для элиминации из системного кровотока криоглобулинов и холодовых агглютининов.
- Цитостатическая терапия. Для уменьшения опухолевой пролиферации используются различные схемы химиотерапии, включающей комбинации из алкилирующих препаратов (хлорамбуцил), аналогов нуклеозидов (флударабин) и моноклональных антител (ритуксимаб). При неэффективности перечисленных средств применяют талидомид, бортезомиб.
- Сопроводительная терапия. Лечение химиотерапевтическими препаратами ассоциировано с определенными осложнениями – рвотой, тромбозами, синдромом лизиса опухоли. Поэтому параллельно с химиотерапией пациенту назначают противорвотные средства (ондансетрон), антикоагулянты (гепарин), ингибиторы ксантиноксидазы (аллопуринол).
- Симптоматическая терапия. При выраженных явлениях криоглобулинемического васкулита, синдрома Рейно или развитии гемолиза прибегают к введению глюкокортикостероидов (метилпреднизолон). При развитии железодефицитной анемии используют пероральные препараты железа.
Хирургическое лечение
Пациентам среднего возраста (40-55 лет) с низкими факторами неблагоприятного прогноза в качестве выбора предлагается аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток в сочетании с высокодозной химиотерапией. Аллогенная трансплантация костного мозга рассматривается как «терапия отчаяния» при неэффективности других способов лечения.
Экспериментальное лечение
При рефрактерных формах и частых рецидивах болезни применяются новые лекарственные препараты. К ним относятся ингибиторы протеасом PR-171 (карфилзомиб), ингибиторы протеинкиназы С (энзастаурин), антагонисты рецепторов VEGF (пазопаниб). Имеются данные об успешном использовании анти-CD52-моноклональных антител (алемтузумаб) в терапии МВ.
Прогноз и профилактика
Несмотря на широкий спектр осложнений, при своевременной диагностике и грамотном лечении патология имеет благоприятный прогноз. Медиана выживаемости составляет 7-10 лет. Основными причинами смерти являются последствия гипервискозного синдрома (парапротеинемическая кома, геморрагический инсульт, инфаркт миокарда) и инфекционные осложнения.
Из-за неопределенности этиологического фактора эффективных методов первичной профилактики МВ не существует. Больные с доброкачественной моноклональной гаммапатией и тлеющей формой макроглобулинемии подлежат постоянному наблюдению у гематолога. Пациентам, находящимся в ремиссии, каждые 3 месяца выполняется иммунохимическое исследование сыворотки и мочи.
Источник