Метаболический синдром при онкологических заболеваниях
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Онкологические заболевания, в особенности рак, характеризуются интоксикацией и нарушением всех звеньев обмена. Степень выраженности расстройств зависит от локализации, распространённости, особенностей течения опухолевого процесса. Наиболее ярко процессы катаболизма протекают у больных раком органов пищеварения и при развитии осложнений опухолевого роста (распад опухоли, кровотечение, непроходимость на любом уровне ЖКТ, присоединение гнойно-септических осложнений).
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]
Нарушение обмена веществ
Основная статья: Нарушение обмена веществ
У онкологических больных в результате системного действия опухоли на организм нарушаются все виды обмена (белковый, углеводный, липидный, энергетический, витаминный и минеральный).
Гиперметаболизм глюкозы – специфичное и постоянное проявление нарушения углеводного обмена у онкологических больных. Происходит ускорение процессов глюконеогенеза, направленных на поддержание содержания глюкозы в плазме крови, что ведет к истощению белковых и жировых депо.
Повышенный катаболизм белков организма также характерен для онкологических больных и сопровождается усиленным выделением азота с мочой и отрицательным азотистым балансом. Оценку азотистого баланса считают одним из самых надёжных критериев белкового обмена, позволяющим своевременно диагностировать катаболическую стадию патологического процесса, подобрать оптимальную диету и оценить динамику. При катаболизме происходит распад структурных белков в мышцах, жизненно важных органах и регуляторных системах (ферменты, гормоны, медиаторы), в результате чего нарушаются их функции и нейрогуморальная регуляция обмена веществ.
В процессе роста опухоль использует и жирные кислоты. У больных с сохранным естественным питанием необходимый уровень незаменимых жирных кислот в плазме крови поддерживается благодаря мобилизации их из эндогенных запасов жировой ткани. Наиболее глубокие нарушения липидного обмена выявляют у больных раком ЖКТ, они характеризуются гиперлипидемией, повышением содержания в плазме свободных, за счёт заменимых, жирных кислот и прогрессивной потерей массы жировой ткани организма, что приводит к интенсивному распаду структурных липидов плазмы крови и клеточных мембран. Обнаруживают недостаточность незаменимых жирных кислот, выраженность этих нарушений связана в большей степени с алиментарной недостаточностью.
Особенность метаболизма онкологических больных – нарушение витаминного обмена в виде дефицита как водорастворимых витаминов группы С, В, так и жиро-растворимых (А, Е). С дефицитом витаминов-антиоксидантов связано снижение мощности антиоксидантной системы защиты клеток. Изменения окислительно-восстановительных процессов в клетках характеризуются переходом тканевого дыхания на анаэробный путь и формированием «кислородной задолженности». В крови больных повышено содержание молочной и пировиноградной кислот.
Метаболические нарушения выступают одним из пусковых моментов активации системы гемостаза, особенно его тромбоцитарного звена, и угнетения иммунной системы. Изменения гемостаза у онкологических больных протекают в виде хронического компенсированного ДВС крови, без клинических проявлений. С помощью лабораторных исследований выявляют гиперфибриногенемию, усиление агрегационных свойств тромбоцитов (степени агрегации, тромбоцитарного фактора IV), увеличение содержания растворимых комплексов мономеров фибрина, циркулирующих продуктов деградации фибриногена. Признаки ДВС-синдрома наиболее часто отмечают при раке легких, почек, матки, поджелудочной и предстательной желёз.
Нарушение иммунной системы
У подавляющего числа онкологических больных возникает вторичный иммунодефицит различной степени выраженности со снижением всех звеньев противоинфекционного иммунитета. Нарушения иммунной системы затрагивают практически все ее звенья. Абсолютное число Т-клеток снижено, количество Т-супрессоров увеличено, их активность значительно повышена, снижено количество Т-хелперов и их функциональная активность, угнетена пролиферация стволовых клеток, замедлены процессы дифференцировки стволовых клеток в Т- и В-лимфоциты. Происходит снижение показателей естественного и приобретенного гуморального иммунитета, фагоцитарной активности нейтрофилов.
Наличие злокачественной опухоли у больных само по себе выступает независимым фактором риска развития инфекции, инфекционные осложнения у онкологических больных возникают в 3 раза чаще и протекают тяжелее, чем у больных с другой патологией.
[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]
Анемия и рак
Анемия – частое осложнение злокачественных опухолей или их лечения. Согласно исследованиям ECAS (European anemia cancer survey), на момент постановки первичного диагноза злокачественного новообразования анемию отмечают у 35% больных. Среди причин выделяют общие (дефицит железа и витаминов, почечная недостаточность и т д) и специфичные для онкологических больных:
- кровотечение из опухоли,
- опухолевое поражение костного мозга,
- анемия опухолевого заболевания и токсичность противоопухолевого лечения.
[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]
Особенности предоперационного обследования
Предоперационное обследование и терапия направлены на обнаружение нарушений в жизненно важных органах для проведения интенсивной терапии, максимально восстанавливающей функции органов. Большинство оперируемых больных (60-80%) имеют многообразную сопутствующую патологию сердечнососудистой, дыхательной и эндокринной систем (гипертоническая болезнь, хронические неспецифические заболевания лёгких, сахарный диабет, патология почек) До 50% оперируемых – больные пожилого возраста (старше 60 лет), из них около 10% – старческого возраста (более 70 лет).
Онкологические больные имеют ограниченные дыхательные резервы, а дыхательную недостаточность различной степени выраженности наблюдают практически у всех больных раком легкого, опухолями трахеи, средостения и ЖКТ. Даже при нормальной функции внешнего дыхания при раке легкого, кардиального отдела желудка, пищевода послеоперационные легочные осложнения развиваются в 50% случаев. Снижение ЖЕЛ и резервов дыхания ниже 60% с большой долей вероятности предопределяет тяжелое течение раннего послеоперационного периода и длительную ИВЛ. Около трети больных имеют дыхательную недостаточность I-II степени, как правило, это обструктивные на уровне мелких и средних бронхов и рестриктивные нарушения. У больных с тяжелой обструкцией особое внимание следует обратить на форсированную ЖЕЛ (FVC), объем форсированного выдоха за первую секунду (FEV1) и пиковый поток (PF). Соотношение FEV1/FVC помогает дифференцировать рестриктивные и обструктивные заболевания, оно находится в пределах нормы при рестриктивных заболеваниях, так как оба показателя снижаются, а при обструктивной патологии обычно снижено из-за уменьшения FEV1. Послеоперационная летальность больных с MVV повышена в зависимости от возраста, объема оперативного вмешательства и увеличивается в 5-6 раз по сравнению с летальностью больных без патологии дыхательной системы.
При оценке состояния респираторной системы больного до операции необходимо провести тщательное исследование.
[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]
Аускультация легких
Бронхоскопия с посевом мокроты при локализации опухоли в легком, пищеводе, кардиальном отделе желудка позволяет оценить состояние слизистой оболочки, степень колонизации трахеобронхиального дерева и характер микробной флоры, которая может стать возбудителем инфекции в послеоперационном периоде.
У 50-70% больных выявляют серьезные заболевания сердечно-сосудистой системы, снижающие функциональные резервы системы кровообращения и повышающие риск осложнений:
- ИБС,
- инфаркт миокарда в анамнезе,
- нарушения ритма и проводимости,
- гипертоническая болезнь
[41], [42], [43], [44], [45], [46], [47]
Объем обследования больных
- ЭКГ в 12 отведениях.
- Велоэргометрия.
- ЭхоКГ (больным старше 60 лет).
- Общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы (умеренно выраженный лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг при отсутствии клинических проявлений какой-либо инфекции не выступают показаниями к назначению антибиотиков до операции).
- Посевы мокроты и мочи (при обнаружении в мокроте или моче грибков рода Candida albicans обязательно назначают противогрибковое лечение в течение 3-4 дней).
- Скрининговая оценка функции почек (показатели мочевины и креатинина сыворотки крови, анализ мочи по Нечипоренко) При выявлении инфекции обязательно назначение уросептиков.
- При почечной недостаточности следует выполнить реносцинтиграфию и определить клиренс креатинина.
- Иммунологические исследования помогают выявить вторичный иммунодефицит различной степени выраженности со снижением всех звеньев противоинфекционного иммунитета.
- Интра- и послеоперационное мониторирование центральной гемодинамики при выраженных клапанных пороках и снижении ФВ ниже 50%.
Источник
Этиология и патофизиология
- Синдром лизиса опухоли: при массивном распаде опухоли (спустя 1-5 дней после лучевой или химиотерапии) высвобождается большое количество молекул мочевой кислоты (из разрушенной ДНК), ионов калия (из цитоплазмы) и фосфатов (из денатурированных белков); это приводит к электролитным нарушениям и почечной недостаточности
- часто развивается при лейкозах и лимфомах; при солидных опухолях наблюдается редко
- Синдром повышенной вязкости крови: повышения вязкости крови вследствие увеличения числа клеточных элементов и/или белковых молекул (например, иммуноглобулинов) сопровождается развитием сладж-феномена, снижением скорости периферического кровотока, что приводит к ишемии и повреждению органов-мишеней
– причины: макроглобулинемия Вальденстрема, истинная полицитемия (эритремия) и другие лейкозы, множественная миелома, СБСТК - Синдром неадекватной секреции АДГ: избыточная секреция АДГ (чаще всего в результате эктопического синтеза мелкоклеточными опухолями легких) приводит к увеличению свободной жидкости и гипонатриемии при нормальном общем объеме воды в организме
- Гиперкальциемия: наблюдается при метастатическом поражении скелета или эктопической продукции паратиреоидного гормона
Дифференциальный диагноз
- Синдром лизиса опухоли
– дегидратация
– лекарственная нефротоксичность
– опухолевая инфильтрация почек
– анемия - Синдром повышенной вязкости крови
– ОНМК
– расстройства тромбоцитарного гемостаза
– ДВС-синдром
– серповидно-клеточная анемия
– полицитемия (вторичный эритроцитов) - Синдром неадекватной продукции АДГ
– другие причины гипонатриемии
Симптоматика
- Лизис опухоли: слабость, нарушения сознания, почечная недостаточность, аритмии сердца (вследствие гиперкалиемии), симптомы гипокальциемии (в частности, тонические и клонические судороги)
- Повышенная вязкость: утомляемость, головные боли, кровоточивость слизистых оболочек, почечная недостаточность, нарушения зрения, неврологические симптомы (атаксия, судороги, кома), кардиологические симптомы (стенокардия, ИМ, аритмии, СН) и кожные проявления (феномен Рейно, пурпура)
- Неадекватная продукция АДГ: нарушения сознания, отеки, слабость, тошнота и рвота, судороги
- Гиперкальциемия: слабость, тошнота, рвота, боль в животе, делирий
Диагностика
- Синдром лизиса опухоли: лучевая или химиотерапия в ближайшем анамнезе у пациента с гиперкалиемией, гиперфосфатемией и гиперурикемией делает диагноз вполне вероятным
– уточните уровень электролитов и функцию почек (гиперкалиемия, гиперурикемия и почечная недостаточность) - Синдром повышенной вязкости крови: при наличии факторов риска диагноз может быть заподозрен клинически
– симптомы появляются при вязкости крови >4-5 (норма – 1,4-1,8)
– общий анализ крови: увеличение числа лейкоцитов и эритроцитов и/или формирование «монетных столбиков» из эритроцитов (симптомы появляются, как правило, при повышении числа гранулоцитов свыше 100 000 или лимфоцитов – свыше 750 000)
– проверьте уровень электролитов, ПТВ и АЧТВ и функцию почек - Синдром неадекватной продукции АДГ: для диагностики требуется наличие 6 критериев:
– гипонатриемия – гипернатриурия (>20)
– эуволемия – снижение осмолярности сыворотки
– отсутствие резкого разведения мочи (осмолярность >300 мосмоль)
– исключение других причин гипонатриемии (например, в результате болезней почек или щитовидной железы)
Лечение
- Синдром лизиса опухоли:
– массивная регидратация; коррекция электролитных нарушений
– аллопуринол (ингибитор ксантиноксидазы, предотвращающий распад нуклеиновых кислот с образованием мочевой кислоты)
– гидрокарбонат натрия (сдвиг pH мочи в щелочную сторону препятствует образованию кристаллов мочевой кислоты в почечных канальцах)
– диализ требуется при уровне К+ >6,0, мочевой кислоты >10, фосфатов >10, или при наличии клинических признаков гипокальциемии - Синдром повышенной вязкости крови:
– массивная регидратация
– лечение кровотечений
– при лейкоцитозе – лейкоферез
– при гиперпротеинемии – плазмаферез
– при тяжелой полицитемии – флеботомия и кровопускание с замещением эвакуированного объема крови физиологическим раствором - Синдром неадекватной продукции АДГ: краеугольным камнем терапии является удаление излишнего объема свободной жидкости
– в тяжелых случаях — инфузия 3% раствора NaCI или физиологического раствора в сочетании с петлевыми диуретиками
– демеклоциклин (действует на собирательные трубочки почек; используется в нефрологии)
– медленная коррекция Na+ сыворотки (для предотвращения миелинолиза в области варолиевого моста) - Гиперкальциемия
Важные замечания
- Лизис опухоли: все пациенты должны быть госпитализированы
– большинство – в ОРИТ, в легких случаях – в палату наблюдения
– при необходимости диализа – консультация нефролога - Синдром повышенной вязкости
– имейте в виду, что при отсутствии в вашем распоряжении необходимых средств, может потребоваться перевод пациента в специализированное отделение экстракорпоральных методов лечения или онкогематологии - Неадекватная продукция АДГ:
– госпитализация – только при тяжелой или сопровождающейся клиническими симптомами гипонариемии, а также при потенциальной возможности прогрессирования последней
– в легких бессимптомных случаях возможна выписка из приемного отделения
Источник
Дата публикации 26 марта 2018Обновлено 19 июля 2019
Определение болезни. Причины заболевания
Метаболический синдром (синдром Reaven) представляет собой симптомокомплекс, сочетающий в себе абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность, гипергликемию (повышенное содержание глюкозы в крови), дислипидемию и артериальную гипертензию. Все эти нарушения связаны в одну патогенетическую цепь. Кроме того, такой синдром часто сочетается с гиперурикемией (избытком мочевой кислоты в крови), нарушением гемостаза (свёртываемости крови), субклиническим воспалением, синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна (остановкой дыхания во сне).[4]
Метаболический синдром – хроническое, распространённое (до 35% в российской популяции), полиэтиологическое заболевание (возникающее по многим причинам), в котором главная роль принадлежит поведенческим факторам (гиподинамия, нерациональное питание, стресс). Имеет значение также наследственная предрасположенность к артериальной гипертензии, атеросклероззависимым заболеваниям и сахарному диабету второго типа.[5]
Практикующим врачам важно выделять группу риска метаболического синдрома. К данной группе относятся пациенты с начальными признаками заболевания и его осложнениями: артериальная гипертензия, углеводные изменения, ожирение и повышенное питание, ишемическая болезнь сердца, атеросклеротические заболевания периферических и мозговых артерий, нарушение пуринового обмена, жировая болезнь печени; синдром поликистозных яичников; постменопаузальный период у женщин и эректильная дисфункция у мужчин; гиподинамия, злоупотребление алкоголем, табакокурение, наследственная отягощенность по сердечно-сосудистым и обменным заболеваниям.[3][7]
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!
Симптомы метаболического синдрома
Клинические проявления метаболического синдрома соответствуют симптомам его составляющих:
- абдоминального ожирения;
- артериальной гипертензии;
- изменениям углеводного, липидного и пуринового обмена.
Если изменения составляющих синдрома Reaven носят субклинический характер (что встречается довольно часто), то и течение заболевания носит асимптомный характер.
Патогенез метаболического синдрома
Инсулинорезистентность — первопричина развития метаболического синдрома. Представляет собой нарушение утилизации глюкозы в органах-мишенях (поперечнополосатой мускулатуре, липоцитах и печени), связанное с дисфункцией инсулина. Инсулинорезистентность уменьшает усвоение и поступление в клетки скелетной мускулатуры глюкозы; стимулирует липолиз и гликогенолиз, что приводит к липидным и углеводным патологическим изменениям. Кроме того, инсулинорезистентность усиливает секрецию инсулина, в результате чего возникает компенсаторная гиперинсулинемия и активация эндокринных систем (симпатоадреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой) с формированием артериальной гипертензии, дальнейшим нарушением метаболических процессов, гиперкоагуляции, субклинического воспаления, дисфункции эндотелия и атерогенеза. Эти изменения, в свою очередь, способствуют усилению инсулинорезистентности, стимулируя патогенетический «порочный круг».
Классификация и стадии развития метаболического синдрома
Чёткой классификации и стадийности метаболического синдрома не существует. Его деление некоторыми авторами на полный, включающий все составляющие синдрома, и неполный представляется необоснованным. Несмотря на это, выраженность симптомов, количество компонентов синдрома Reaven и наличие осложнений оказывают влияние на стратификацию риска и выбор тактики лечения у конкретного пациента. Для этого следует учитывать:
- степень ожирения и артериальной гипертензии;
- выраженность метаболических изменений;
- наличие или отсутствие сахарного диабета и заболеваний, связанных с атеросклерозом.
В зависимости от индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывается делением веса (кг) на рост (м2), классифицируются следующие типы массы тела (МТ):
- нормальная МТ — ИМТ ≥18,5 <25;
- избыточная МТ — ≥25 <30;
- ожирение I степени — ≥30 <35;
- ожирение II степени — ≥35 <40;
- ожирение III степени — ≥40.
ИМТ <18,5 характеризуется как дефицит массы тела.
Важную роль играет распределение жировой ткани. Различают два типа ожирения:
- гиноидный (по типу «груша»), когда избыточная жировая ткань распределяется преимущественно на бёдрах и ягодицах;
- андроидный (по типу «яблоко»; абдоминальное ожирение), с преимущественной локализацией жира в области верхней половины тела (живот, грудь, плечи, спина).
Второй тип ожирения является более патогенным в плане риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета. Это связано с ожирением внутренних органов, в том числе печени (висцеральное ожирение, неалкогольная жировая болезнь печени), снижением сатурации крови кислородом из-за перехода дыхания на грудной, поверхностный тип и эндокринной активностью висцеральной жировой ткани с патологическим изменением выработки адипокинов (лептин, грелин, адипонектин). Выявлена чёткая корреляция между увеличением абдоминальной жировой ткани и индекса массы тела с риском сопутствующих заболеваний. Считается, что риски начинают нарастать при увеличении окружности талии (ОТ) >80 см у женщин и 94 см у мужчин, а при ОТ >88 см и 102 см соответственно риск возрастает значительно.
Центральным патологическим звеном метаболического синдрома является изменение углеводного обмена. Концентрацию глюкозы оценивают в капиллярной крови (норма <5,6) и в венозной плазме (норма <6,1) натощак в ммоль/л. Гипергликемией натощак считается показатель ≥5,6 <6,1 и ≥6,1; <7,0; сахарный диабет — ≥6,1 и ≥6,1 <7,0, соответственно. Через 2 часа после углеводной нагрузки (75 гр глюкозы или 125 гр сахара рафинада, растворённых в 200 мл воды) нормальный показатель концентрации глюкозы в капиллярной и венозной крови — <7,8 ммоль/л; НТГ — ≥7,8 <11,1 и сахарный диабет — ≥11,1.
Ещё один важный компонент метаболического синдрома — артериальная гипертензия, которая может носить вторичный характер. Нормальным считается систолическое артериальное давление (САД) 120-129 мм рт.ст и диастолическое артериальное давление (ДАД) 80-84 мм рт.ст. САД <120 и ДАД <80 называют оптимальным давлением, а САД 130-139 и ДАД 85-89 — высоким нормальным артериальным давлением. Различают три степени артериальной гипертензии:
- 1 ст. – САД 140-159, ДАД 90-99;
- 2 ст. – САД 160-179, ДАД 100-109;
- 3 ст. – САД ≥180, ДАД ≥110.
Повышение артериального давления характеризуется повышением риска сердечно-сосудистых событий.
Для метаболического синдрома характерны также изменения липидного обмена, которые классифицированы в таблице ниже (в ммоль/л).
| Параметры липидов | Риск низкий | Риск умеренный | Риск высокий | Риск очень высокий |
|---|---|---|---|---|
| ОХ | ≤5,5 | ≤5 | ≤4,5 | ≤4 |
| ХС-ЛПНП | ≤3,5 | ≤3 | ≤2,5 | ≤1,8 |
| ХС-ЛПВП | муж. >1 жен. >1,2 | муж. >1 жен. >1,2 | муж. >1 жен. >1,2 | муж. >1 жен. >1,2 |
| Триглицериды | ≤1,7 | ≤1,7 | ≤1,7 | ≤1,7 |
| ХС не-ЛПВП | ≤4,3 | ≤3,8 | ≤3,3 | ≤2,6 |
| Примечание: ОХ — общий холестерин; ХС-ЛПНП — холестерин липопротеинов низкой плотности; ХС-ЛПВП — холестерин липопротеинов высокой плотности; ХС не-ЛПВП — холестерин, не связанный с липопротеинами высокой плотности. | ||||
Осложнения метаболического синдрома
Так как метаболический синдром является сочетанием факторов риска сердечно-сосудистых и обменных заболеваний, именно эти патологии и являются его осложнениями. Речь идёт, в первую очередь, о сахарном диабете, ишемической болезни сердца и их осложнениях: диабетическая ангио-, нейро- и нефропатия, острая коронарная недостаточность, сердечная недостаточность, нарушение сердечного ритма и проводимости, внезапная сердечная смерть, цереброваскулярные заболевания и болезни периферических артерий.[17] Прогрессирование артериальной гипертензии также приводит к поражению органов-мишеней и ассоциированным клиническим состояниям.
Диагностика метаболического синдрома
Для диагностики метаболического синдрома необходимо выявить у пациента основной признак — абдоминальное ожирение по измерению ОТ (>80 см у женщин и >94 см у мужчин) и хотя бы два дополнительных критерия, которые включают в себя:
- артериальную гипертензию (артериальное давление ≥140/90 мм рт.ст.);
- липидные показатели (ммоль/л) — повышение концентрации в крови триглицеридов ≥1,7; снижение ХС ЛПВП <1,0 у мужчин; <1,2 у женщин и повышение ХС ЛПНП >3,0;
- углеводные показатели (ммоль/л) — гипергликемия натощак ≥6,1 и НТГ 7,8 – <11,1.[8]
В клинических условиях нужно дифференцировать метаболический синдром от механического сочетания факторов риска, например артериальной гипертензии, избыточной массы тела без признаков абдоминального ожирения и повышения уровня ОХ крови, что встречается довольно часто (до 30%). В сомнительных случаях рекомендовано дополнительное определение инсулинорезистентности по следующим методикам:
- оценка базальной гиперинсулинемии в крови натощак (гиперинсулинемия — >18 мкед/мл);
- показатель HOMA-IR — произведение значения инсулина натощак (мкед/мл) на величину глюкозы (ммоль/л), разделить на 22,5 (значение большее, чем 2,27, считается инсулинорезистентностью);
- индекс Caro — соотношение тощаковой глюкозы (в ммоль/л) к инсулину (в мкед/мл) (инсулинорезистентность – значение < 0,33).[12]
Лечение метаболического синдрома
Лечение метаболического синдрома следует разделить на немедикаментозное и медикаментозное.
Немедикаментозное лечение синдрома Reaven — это ведение здорового образа жизни, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, оптимальная двигательная активность[14], рациональное питание, а также разумное использование природных и преформированных физических лечебных факторов (массаж, подводный душ-массаж, гипокситерапия и гиперкапния, водолечение, талассотерапия, бальнео- и термотерапия, внутренний прём минеральных вод, общие магнитотерапевтические воздействия)[15], психотерапевтических методик и обучающих программ.[13]
Медикаментозное лечение метаболического синдрома, в зависимости от наличия тех или иных его компонентов, может включать гиполипидемические, антигипертензивные препараты, медикаменты для снижения инсулинорезистентности, постпрандиальной гипергликемии и веса.
Основными препаратами, которые используют при лечении артериальной гипертензии у больных синдромом Reaven и сахарным диабетом, являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, сартаны и агонисты имидазолиновых рецепторов. Однако для достижения целевого уровня артериального давления часто необходимо сочетание различных классов медикаментов, таких как пролонгированных блокаторов медленных кальциевых каналов, высокоселективных бета-адреноблокаторов и тиазидоподобных диуретиков (индапамид) в сочетании с медикаментами первой линии.[10]
Для коррекции нарушений липидного обмена при метаболическом синдроме первоначально используются статины, возможно их сочетание с эзетролом и фибратами. Основной механизм действия статинов — снижение внутриклеточного синтеза ОХ за счёт обратимого блокирования фермента 3-гидрокси-3-метилглютарил-кофермент А редуктазы. Оно ведёт к увеличению количества рецепторов к ХС-ЛПНП на поверхности гепатоцита и снижению концентрации ХС-ЛПНП в крови. Помимо этого, статины имеют плейотропные эффекты, такие как антитромбогенный, противовоспалительный, улучшение функции эндотелия, что приводит к стабилизации атеросклеротической бляшки. Современные статины способны вместе со снижением ХС-ЛПНП до 55% уменьшать триглицериды до 30% и повышать ХС-ЛПВП до 12%. В то же время, ключевое достоинство статинотерапии — снижение сердечно-сосудистых осложнений и общей смертности[1]. Эффективней всего использовать аторвастатин (10-80 мг/сут) или розувастатин (5-40 мг/сут).[11]
При неэффективности монотерапии статинами целесообразно присоединение эзетрола в дозе 10 мг/сут, который препятствует всасыванию ОХ в кишечнике и может усиливать снижение ХС-ЛПНП на 15-20%.
Фибраты — ещё один класс липидснижающих препаратов. Они расщепляют богатые триглицеридами жировые частицы, снижают синтез свободных жирных кислот и повышают ХС-ЛПВП путём увеличения распада ЛНП. Это приводит к значительному уменьшению триглицеридов (до 50%), ХС-ЛПНП (до 20%) и увеличению ХС-ЛПВП (до 30%). Фибраты также имеют плейотропные эффекты: снижают концентрацию мочевой кислоты, фибриногена и улучшают инсулиночувствительность, однако их положительное влияние на прогноз пациентов не доказано. Наиболее эффективный и безопасный препарат этой группы — фенофибрат 145 мг/сут.
Для снижения инсулинорезистентности препаратом выбора является метформин, который обладает доказанным положительным эффектом на тканевую инсулинорезистентность через усиление поглощения глюкозы тканями-мишенями. Метформин уменьшает скорость всасывания углеводов в тонкой кишке, оказывает периферическое анорексигенное действие, уменьшает продукцию глюкозы печенью, улучшает транспорт глюкозы внутри клеток. Положительное воздействие метформина (1500-3000 мг/сутки) на конечные точки обусловлено снижением инсулинорезистентности, системными метаболическими эффектами (снижение веса, липидных нарушений, факторов свёртываемости крови и т.д.).[9]
Для снижения постпрандиальной гипергликемии используют акарбозу, которая обратимо блокирует глюкоамилазы, сахарозы и мальтазы в верхнем отделе тонкой кишки. В итоге непереваренные углеводы достигают нижние отделы кишечника, и абсорбция углеводов пролонгируется. Вместе с тем, у акарбозы выявлены дополнительные эффекты. В исследовании STOP-NIDDM (2002 год) у больных метаболическим синдромом, принимающих акарбозу дозировкой 300 мг/сут, продемонстрировано снижение развития сахарного диабета на 36%, новых случаев артериальной гипертензии на 34% и суммарного показателя сердечно-сосудистых событий на 46%[6].
При наличии у пациента с синдромом Reaven сахарного диабета второго типа могут применяться современные классы сахароснижающих препаратов, такие как аналог глюкагоноподобного пептида-1, ингибитор дипептидилпептидазы-4 и ингибитор натрийзависимого переносчика глюкозы второго типа. Представитель последнего класса эмпаглифлозин (Джардинс) в исследовании EMPA-REG OUTCOME (2016 год) снизил сердечно-сосудистую смертность у больных сахарным диабетом второго типа на 36%.
Медикаментозная коррекция морбидного ожирения показана, если немедикаментозное лечение не приводит к снижению массы тела более чем на 5% от исходного. Препараты для лечения ожирения делятся на аноретики центрального действия (сибутрамин), и средства, воздействующие на желудочно-кишечный тракт, например орлистат (Ксеникал).
Препарат для снижения аппетита сибутрамин в меньшей степени воздействует на дофаминовые и холинергические процессы, но уменьшает потребление жиров и углеводов, что приводит к похудению и улучшает жировой и углеводный метаболизм. Артериальное давление и частота сердечных сокращений при этом повышается только на 5%.
Орлистат является ингибитором желудочной и панкреатической липаз, вследствие чего треть пищевых триглицеридов не всасывается и снижается их концентрация в крови, что приводит к уменьшению калоража пищи и веса. Кроме того, снижается артериальное давление, уровень глюкозы и инсулинорезистентности.
В медицинской практике лечение метаболического синдрома зависит от наличия и выраженности его компонентов. В таблице ниже показана тактика подбора терапии при вариантах синдрома Reaven, которые встречаются наиболее часто.
| АО+АГ+НТГ (СД) Умеренный ССР | АО+АГ+ДЛ Высокий ССР | АО+АГ+НТГ (СД)+ДЛ Высокий и очень высокий ССР | ||
|---|---|---|---|---|
| Д/ФН+АГП+ГГП | Д/ФН+АГП+ГЛП | Д/ФН+АГП+ГГП+ГЛП | ||
| Примечание ССР – сердечно-сосудистый риск; АГ – артериальная гипертензия; АО – абдоминальное ожирение; ДЛ – дислипидемия; НТГ – нарушение толерантности к глюкозе; СД – сахарный диабет; Д/ФН – диета/физическая нагрузка; АГП – антигипертензивный препарат; ГГП – гипогликемический препарат; ГЛП – гиполипидемический препарат. | ||||
Источник