Метаболический синдром у детей и подростков реферат

Что такое Метаболический синдром у детей и подростков –

Метаболический синдром — увеличение массы висцерального жира, снижение чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемия, что приводит к нарушению липидного, углеводного и пуринового обменов. Также составляющей метаболического синдрома является артериальная гипертензия.

Данный синдром может привести к сердечно-сосудистым заболеваниям, диабету и гипертонии. До 2005 года существовало множество нечетких определений метаболического синдрома. Но в 2005 году Международная Диабетическая Федерация (IDF) создала единое понятие, которое может быть рационально использовано исследователями данной тематики.

Что провоцирует / Причины Метаболического синдрома у детей и подростков:

Когда ребенок еще находится в животе матери, у нее может развиться гестационный диабет, что может сказаться на здоровье новорожденного. Также на развитие метаболического синдрома влияют такие факторы:

особенности кормления
низкий вес при рождении
социально-экономические факторы
генетическая зависимость
неправильно питание
малые физические нагрузки
урбанизация

Из-за этих факторов нарушается уровень сахара в крови, возникает метаболический синдром у детей. Вероятнее всего, что ребенок, страдающий ожирением, перенесет эту проблему в подростковый и далее во взрослый возраст. Диагностика метаболического синдрома включает три измерения. IDF упростила диагностические критерии.

Патогенез (что происходит?) во время Метаболического синдрома у детей и подростков:

Центральная нервная система и почки у больных метаболическим синдромом чувствительны к инсулину. Происходит задержка жидкости в организме, а также задерживаются электролиты, часть их остаётся в стенке сосудов. Развивается дисфункция эндотелия. Развивается гипертрофия левого желудочка сердца.

Снижается почечный кровоток, из-за чего активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС). Стимулируется липогенез и накапливаются липиды в адипоцитах. Увеличивается масса жира в организме, что приводит в некоторых случаях к развитию системного действия тканевого ангиотензина II. Замедляется скорость расщепления фибрина.

Симптомы Метаболического синдрома у детей и подростков:

Метаболический синдром у детей и подростков

Более трети населения (как взрослых, так и детей) в странах мира, по данным некоторых исследований, больны метаболическим синдромом. Такой диагноз ставят тем, у кого есть минимум два из следующих симптомов:

повышенное артериальное давление
абдоминальное ожирение (жир скапливается в районе живота)
нарушение взаимодействия тканей организма с инсулином
повышение уровня глюкозы в крови
повышенный уровень «плохого» холестерина
дыхание во время сна нарушенное

Метаболический синдром медленно убивает организм. На протяжении нескольких лет он приводит к таким заболеваниям как гипертония, сахарный диабет, болезни печени, ишемическая болезнь сердца, болезни ЖКТ. А также он приводит к инсультам и инфарктам.

Диагностика Метаболического синдрома у детей и подростков:

Ярким показателем метаболического синдрома у детей и подростком является повышенная окружность талии. При наличии излишней висцеральной жировой ткани у детей чувствительность к инсулину ниже. Объем талии все чаще измеряют по перцентилям, чтобы диагностировать данное заболевание. Дети с объемом талии свыше 90 перцентилей более подвержены многочисленным факторам риска, чем те, перцентили объема талии которых ниже. По данным некоторых ученых, у детей до 6 лет метаболического синдрома не бывает.

Для диагностики измеряют уровень холестерина ЛПНП и измеряют талию. Считается, что методы диагностики абдоминального синдрома очень не точны и требуют дальнейшей разработки.

Лечение Метаболического синдрома у детей и подростков:

Диетотерапия

При метаболическом синдроме в кровь ребенка поступает излишнее количество жирных кислот, повышен уровень сахара в крови. Потому следует урезать в питании так называемые «быстрые» углеводы и жиры.

Продукты, в которых содержатся «быстрые углеводы»

Продукты, в которых содержится большое количество жиров

Сахар и любые сахаросодержащие продукты и блюда

Жареная картошка и картофель фри

Модифицированный крохмал

Булочки, круасаны и пирожки

Шоколад

Мармелад

Торты и пирожные

Чипсы

Пицца

Фрукты, цукаты, сухофрукты

Мюсли

Покупные соки и нектары и т.д.

Различные масла, сало

Кондитерский жир, маргарин

Орехи, арахисовая паста, Нутелла

Картофельные чипсы

Сливки и блюда с их содержанием

Сыры, плавленые сырки

Жирная свинина

Колбаса

Пироги и мучные изделия и т. д.

При метаболическом синдроме категорически запрещено употреблять маргарин, который называют «легким» жиром. Красного мяса в рационе должно быть как можно меньше. Белки следует черпать из рыбы. В ней содержатся полезные жиры Омега 3, которые позитивно сказываются на функционировании сердечно-сосудистой системы.

Полезны такие растительные жиры как масла из орехов и оливковое масло. Но их количество в рационе должно быть очень дозированным. При метаболическом синдроме детям и подросткам можно сидеть на «средиземноморской диете». Допустимы такие продукты: морепродукты, морская рыба, фрукты, овощи в большом количестве, макароны из твердых сортов пшеницы, оливковое масло, низкожирные молочные продукты, молоко, хлеб из муки грубого помола, кисломолочные продукты с минимальным процентом жирности.

Чтобы улучшить работу сердечно-сосудистой системы, давайте детям продукты, в которых содержится магний. Это сухофрукты, орехи, бобовые. Но, опять же, их не должно быть очень много в суточном рационе. Употребление соли лучше минимизировать, чтобы в организме не накапливалась вода, и не возникали отеки. Это позитивно скажется на состоянии сосудов.

При метаболическом синдроме дети и подростки любят десерты и сладости. Но это быстрые углеводы. Их урезают до минимума. Помните про сахарозаменители, которые можно класть в диетическую домашнюю выпечку, в кофе и чай.

Блюда категорически запрещается жарить. Лучше всего готовить на пару, запекать в духовке, можно использовать гриль. Не забывайте также, как вкусны тушеные блюда. Организуйте ребенку дробный режим питания. Порции должны быть небольшими, в день получается 5-6 приемов пищи. Еду нужно тщательно жевать, прежде чем проглатывать. Так у ребенка не возникнет резких скачков уровня сахара в крови.

Физические нагрузки

Ребенок должен систематично заниматься физкультурой в щадящем режиме. Если вы сразу организуете ребенку активные тренировки, есть высокий шанс, что у него будут проблемы с суставами – прежде всего, с коленками. При метаболическом синдроме детям и подросткам рекомендованы такие нагрузки:

плавание,
спортивная ходьба,
велопрогулки

Длительность тренировки сначала должна составлять 10-15 минут, потом продолжительность постепенно увеличивают, доводя до максимума – 40-70 минут в день.

Метаболический синдром и его проявления полностью обратимы. Необходимы физические нагрузки, диетотерапия и соблюдение других рекомендаций лечащего врача. Не пренебрегайте ними, пока метаболический синдром не привел к тяжелым заболеваниям.

Медикаментозная терапия

Врачи могут назначить прием средств для снижения инсулинорезистентности и подавления синтеза жиров. Это препараты, содержащие такие вещества:

хлорид хрома
пиколинат хрома
хитозан
гидроксицитратный комплекс

Медикаменты необходимы только тогда, когда физические нагрузки и диета не помогают. Показания к назначению лекарств:

– ИМТ ≥ 27 кг/м2, но есть абдоминальном ожирение, наследственная предрасположенность к сахарному диабету II типа и наличие факторов риска сердечно-сосудистых осложнений

– ИМТ ≥ 30 кг/м2

Корректируют нарушения углеводного обмена такие препараты:

– препараты сульфонилмочевины

– бигуаниды

– прандиальные регуляторы гликемии

– сенсетайзеры

– ингибиторы альфа-глюкозидазы

Метформин – препарат из группы бигуанидов, способный повышать печеночную и периферическую чувствительность к эндогенному инсулину, не влияя на его выработку. Он улучшает переработку глюкозы в печени, жировой ткани и мышцах, тормозит усваивание глюкозы в тонком кишечнике.

Дозировка метморфина сугубо индивидуальна. Могут быть противопоказания. Потому категорически не советуем применять этот препарат по собственной инициативе, без назначения врача.

Для регуляции веса и метаболических нарушений используются часто такие препараты как аналог лептина (орлистат) и сибутрамин. Орлистат, он же Ксеникал, тормозит липазу ЖКТ, препятствует расщеплению и последующему всасыванию пищевых жиров. Это позволяет создать дефицит калорий. При большом количестве углеводов в питании данный препарат не применяется.

Сибутрамин известен также как Меридиа или Редуксин. Он усиливает чувство насыщения и стимулирует термогенез. Таким образом, пациент принимает гораздо меньшее количество пищи. Также данный препарат увеличивает энергозатраты организма.

Профилактика Метаболического синдрома у детей и подростков:

Основная цель профилактики – снизить количество абдоминального жира и уменьшить риск болезней сердца и сосудистой системы. Необходимо формировать у ребенка правильное представление о здоровом образе жизни, мотивировать его своим примером. Если вы сажаете ребенка на диету (точнее – правильное питание), следует перейти на него всей семьей. Иначе у ребенка не только будут лишние соблазны, но и лишние шансы скушать что-то запретное.

Следует оптимизировать двигательный режим, бороться с перееданием и избыточным весом. Фармпрепараты применяются только на этапе лечения, для профилактики они не нужны.

Необходимо регулярно проводить осмотры у врача, особенно если у ребенка есть лишний вес. Вовремя диагностированный метаболический синдром помогает провести лечение и избежать проблем с суставами, сердечно-сосудистой системой, предупреждает развитие атеросклероза и проч.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Метаболический синдром у детей и подростков:

Педиатр

Кардиолог

Диетолог

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Метаболического синдрома у детей и подростков, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу.
Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Болезни ребенка (педиатрия):

Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.

Источник

Метаболический синдром – симптомокомплекс метаболических, гормональных и психосоматических нарушений, в основе которых лежит абдоминально-висцеральное (центральное) ожирение с инсулинорезистентностью и компенсаторной гиперинсулинемией.

Распространённость метаболического синдрома среди населения старше 30 лет в индустриально развитых странах составляет от 10 до 30%. Данные по распространённости метаболического синдрома среди детей и подростков практически отсутствуют и ограничиваются лишь сведениями о частоте встречаемости одного из основных его проявлений – ожирения. По существующим отечественным и зарубежным данным, распространённость избыточной массы тела и ожирения у детей школьного возраста составляет 10-17,5%.

Симптомы метаболического синдрома

Нарушения, объединённые рамками метаболического синдрома, длительное время протекают бессимптомно, нередко начинают формироваться в подростковом и юношеском возрасте, задолго до клинической манифестации сахарного диабета 2-го типа, артериальной гипертензии и атеросклеротических поражений сосудов. Наиболее ранние проявления метаболического синдрома – дислипидемия и артериальная гипертензия. Часто не все компоненты данного синдрома встречаются одновременно. Каким фенотипом он проявится, зависит от взаимодействия генетических факторов и факторов внешней среды в онтогенезе.

Метаболический синдром объединяет группу метаболических и клинических признаков (маркёров), которые можно рассматривать в его рамках только при наличии инсулинорезистентности. Практически все составляющие данного синдрома – установленные факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний:

абдоминальное ожирение (отложение жира в брюшной полости, на передней брюшной стенке, туловище, шее и лице – андроидный тип ожирения);
инсулинорезистентность (низкая чувствительность клеток к инсулину);
гиперинсулинемия;
нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет 2-го типа;
артериальная гипертензия;
дислипидемия;
гиперандрогения у девушек;
нарушение гемостаза (снижение фибринолитической активности крови);
гиперурикемия;
микроальбуминурия.

Симптомы метаболического синдрома

Критерии диагностики метаболического синдрома

Обязательные (большие) маркёры (критерии):
- абдоминально-висцеральное (центральное) ожирение;
- инсулинорезистентность и гиперинсулинемия или нарушение углеводного обмена (нарушенная гликемия натощак, нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет 2-го типа).
Дополнительные маркёры (критерии):
- дислипидемия (увеличение концентрации ЛПНП и триглицеридов, снижение уровня ЛПВП), ранний атеросклероз;
- артериальная гипертензия, ремоделирование сердца и сосудов;
- нарушения гемостаза (фибриноген, ИТАП 1 и др.);
- гиперурикемия;
- микроальбуминурия;
- гиперандрогения (у девушек);
- другие гормонально-метаболические маркёры кардиоваскулярного риска (гипергомоцистеинемия, С-реактивный белок и другие) могут соответствовать «платиновому стандарту» определения дополнительных метаболических факторов;
- тревожно-депрессивное состояние.

Диагностика метаболического синдрома

Лечение метаболического синдрома

Комплексное лечение метаболического синдрома включает изменение образа жизни, лечение ожирения, нарушений углеводного обмена, артериальная гипертензия, дислипидемии.

Изменение образа жизни лежит в основе успешного лечения данного синдрома. Цель врача – сформировать у больного устойчивую мотивацию, направленную на длительное выполнение рекомендаций по питанию, физическим нагрузкам, приёму лекарственных препаратов. Установка на успех позволяет пациенту легче переносить те лишения, которых требует изменение образа жизни, а оно предусматривает: нормализацию режима, диеты; оптимизацию физической нагрузки; психотерапию; проблемно-целевое обучение и самоконтроль.

Лечение метаболического синдрома

Вопросы экспертизы детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом

Группа здоровья у детей и подростков с метаболическим синдромом в зависимости от степени выраженности клинических маркёров заболевания – III или IV, V. При выборе профессии показаны все виды интеллектуального труда, а также работа лаборантом, чертёжником, слесарем. Нельзя работать с профессиональными вредностями (шум и вибрация), с предписанными темпами работы (конвейер), не показана работа в вынужденных позах, в ночные смены. Противопоказана работа, связанная со стрессами и командировками.

При повышенном артериальном давлении необходимо освобождать больного подростка не только от переводных экзаменов, но даже от экзаменов на аттестат зрелости, что решает специальная комиссия по заявлению родителей ребёнка.

При III-IV степенях ожирения, стабильной артериальной гипертензии, сахарного диабета 2-го типа дают отсрочку от призыва в армию. При меньшей степени ожирения вопрос о призыве решают индивидуально с учётом состояния гемодинамики, толерантности к глюкозе, нагрузкам и стрессам. В каждом случае при призыве в армию проводят медицинское освидетельствование в эндокринологическом стационаре с привлечением кардиолога, офтальмолога, невролога.

Экспертиза детей метаболическим синдромом

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Источник

Нормализация диеты включает умеренное ограничение суточной энергетической ценности (при этом её не рекомендуют ниже 1200 ккал!). Снижение энергоценности диеты происходит за счёт ограничения углеводов и жиров животного происхождения (сало, сливочное масло, жирные сорта мяса и др.), а потребление растительных следует увеличивать до 50% общего количества жиров.

Необходимо ограничивать «углеводную» высоту до 150 г в сутки. При составлении диеты обязательно следует учитывать гликемический индекс продуктов. Чем меньше у продукта «способностей» к повышению уровня глюкозы в крови, тем благоприятнее его действие на инсулярный аппарат и тем ниже риск дополнительной утилизации глюкозы в жировые депо, а продукты с высоким гликемическим индексом этот риск увеличивают. Однако нужно учитывать, что у больных ожирением почти все углеводсодержащие продукты вызывают больший подъём уровня глюкозы, чем у людей с нормальным весом.

Количество белка в диетах должно быть не менее 0,9-1,0 г/кг нормальной массы тела. Менее 60 г белка в сутки употреблять не рекомендуют. Белковые продукты (мясо, рыба, творог) необходимо включать в свой рацион ежедневно. Ограничивают поваренную соль (до 5 г в день) и воду (до 1,5 л в день). Необходимо использование разгрузочных дней.

Физические нагрузки по своей значимости в профилактике и лечении избыточной массы тела по праву занимают второе место после питания. Для тренировки сердечно-сосудистой системы хорошо подходят ходьба, игровые виды спорта, плавание, езда на велосипеде, лыжи и коньки, в том числе и роликовые. Двигаться можно и нужно всегда и везде: сидя в ванной, у телевизора, в автобусе, за партой в школе. Надо ходить, бегать, плавать, ездить на велосипеде, делать зарядку, заниматься шейпингом и т.д. При этом нужно помнить, что физические нагрузки без диет малоэффективны.

В последние годы программно-целевое обучение детей с различной хронической патологией занимает достойное место в комплексном подходе к лечению этих заболеваний и профилактике их обострений. Для детей, страдающих хронической патологией, и их родителей очень важно не только как можно больше знать об этом заболевании, но и уметь контролировать его течение, обладая определёнными практическими навыками, пользуясь средствами самоконтроля. Изменение образа жизни необходимо не только ребёнку, но и его родителям. У подавляющего процента взрослых больных избыточную массу тела регистрируют с детского возраста, что подчёркивает необходимость начала проблемно-целевого обучения со школьного периода – до появления серьёзных осложнений этого хронического заболевания. Ожирение нельзя вылечить без ведома больного ребёнка. Его нельзя вылечить без активного сотрудничества и взаимопонимания между врачом, пациентом и его родителями. При проблемно-целевом обучении детей и подростков в плане повышения их мотивации на снижение массы тела и соблюдение принципов самоконтроля важно проведение дифференцированной психологической коррекции. У детей с ожирением и метаболическим синдромом, прошедших проблемно-целевое обучение, по сравнению с детьми, не прошедшими его, в динамике (через 6 мес) отмечают лучшие антропометрические параметры (достоверное снижение ИМТ), регистрируют тенденцию к нормализации выявленных метаболических сдвигов (липидограмма, ИРИ, HOMA-R) и в конечном итоге у них улучшаются показатели качества жизни. Учитывая результаты исследований, оптимальным сроком для повторного проведения курса проблемно-целевого обучения детей с ожирением и метаболическим синдромом можно считать временной промежуток от 6 до 12 мес. Именно в данном диапазоне отмечают тенденцию к снижению мотивации и требовательности по отношению к выполнению основных принципов немедикаментозной терапии (рациональное питание и физическая нагрузка) на фоне ещё сохраняющегося режима самоконтроля за динамикой антропометрических и лабораторных показателей.

Медикаментозное лечение ожирения

Средства, влияющие на пищевое поведение и улучшающие переносимость диеты (препараты центрального действия):
- аноректики (центральные агонисты катехоламинов) – амфепрамон, хлорфентермин (дезопимон), мазиндол, фенилпропаноламин (тримекс) и др. в педиатрии не применяют из-за побочных эффектов;
- диетические регуляторы: дексфенфлурамин (изолипан) не применяют из-за негативного влияния на клапанный аппарат сердца; флуоксетин (прозак) более известен как антидепрессант, не всегда достигается положительный эффект; сибутрамин (меридиа) – ингибитор обратного захвата норадреналина и серотонина в структурах мозга (можно применять у подростков).
Средства, снижающие инсулинорезистентность и гиперинсулинемию, уменьшающие всасывание нутриентов из ЖКТ (препараты периферического дей ствия):
- метформин (глюкофаж, сиофор) относят к группе бигуанидов, он повышает чувствительность тканей к инсулину, подавляет окисление жиров, оказывает гипотензивный эффект; его достаточно широко применяют в настоящее время при метаболическом синдроме, в том числе и без нарушенной толерантности к глюкозе; его можно применять при отсутствии противопоказаний у детей школьного возраста (с 10 лет) и подростков;
- акарбоза (глюкобай) тормозит всасывание моносахаридов из кишечника;
- орлистат (ксеникал) – ингибитор панкреатической и кишечной липазы; его можно применять у детей и подростков при осложнённых формах ожирения.
Препараты периферического и центрального действия:
- термогенные симпатомиметики;
- гормон роста;
- андрогены;
- препараты заместительной гормональной терапии или гестаген-эстрогенные препараты.

Медикаментозное лечение ожирения назначает врач по строгим медицинским показаниям после обследования ребёнка и уточнения выраженности метаболических и клинических нарушений. У детей и подростков препарат выбора для лечения ожирения – метформин (разрешено применять с 10 лет). В настоящее время в ходе многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований получены положительные данные по оценке эффективности лечения ожирения у подростков (старше 12-13 лет) сибутрамином и орлистатом.

Лечение артериальной гипертензии и дислипидемии

Немедикаментозное лечение артериальной гипертензии и дислипидемии включает:

ведение дневника;
обучение больных детей и подростков;
диета, изменение пищевых привычек;
физические упражнения.

Следует помнить о том, что для улучшения клинического статуса больных с ожирением и артериальной гипертензией необязательно снижение массы тела до идеальных значений, достаточно снижение его всего лишь на 5-10% исходного.

Медикаментозное лечение должен назначать только врач (педиатр или эндокринолог) и проводить под своим контролем.

Выделяют четыре этапа в лечении артериальной гипертензии у детей и подростков с ожирением.

I этап: снижение массы тела на 10-15% исходной в течение 3-6 мес при соблюдении принципов рационального питания и ограничении поваренной соли.
II этап: при отсутствии положительного эффекта от немедикаментозных мероприятий в лечении артериальной гипертензии I степени (без поражения органов-мишеней), лабильной артериальной гипертензии (по данным суточного мониторирования артериального давления) в течение 6 мес рекомендуют назначение фармакотерапии. При артериальной гипертензии II степени (с признаками поражения органов-мишеней), а также стабильной артериальной гипертензии (по данным суточного мониторирования артериального давления) сразу назначают медикаментозное лечение.
III этап: медикаментозная монотерапия – ингибиторы АПФ (эналаприл (ренитек, берлиприл)); селективные бета-адреноблокаторы [небиволол (небилет) и др. При недостаточном гипотензивном эффекте – увеличение дозы препарата или его замена. При недостаточном гипотензивном эффекте – комбинированная терапия.
IV этап: комбинированное лечение – ингибиторы АПФ и диуретики [индапамид (арифон)]; селективные бета-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ.

Перспективны в лечении артериальной гипертензии при метаболическом синдрометакже антагонисты рецепторов ангиотен-зина II (ирбесартан).

Источник