Миалгический энцефаломиелит или синдром хронической усталости

Диагноз «синдром хронической усталости» пару последних десятилетий постоянно находится в сфере внимания медицинской общественности. Нередко мне приходится слышать о нем от коллег или пациентов, при том что, строго говоря, такого диагноза формально не существует вообще.

Ситуация парадоксальная. В Международной классификации болезней — МКБ-10 — этого диагноза нет. В разделе «Болезни нервной системы» есть шифр G93.3: Синдром утомляемости после перенесенной вирусной болезни. Доброкачественный миалгический энцефаломиелит. Да-да, это и есть официальное обозначение нашего синдрома! И заниматься им, по сути дела, должны неврологи. Однако словосочетание СХУ прочно вошло в обиход, поэтому далее мы будем использовать именно его.

Подвержены СХУ, по разным оценкам, около 2 % общей популяции.

Синдром хронической усталости (СХУ, доброкачественный миалгический энцефаломиелит, синдром поствирусной астении, иммунной дисфункции) — заболевание, характеризующееся чрезмерной, инвалидизирующей усталостью, длящейся как минимум 6 месяцев, и сопровождающееся многочисленными суставными, инфекционными и нейропсихическими симптомами.

Немного истории

В 1984 году в курортном городке Инклайн-Виллидж на озере Тахо в штате Невада (США) за помощью врачей за короткий срок обратилось более двухсот пациентов. Они жаловались на постоянное чувство усталости. Болезненное состояние у всех сопровождалось схожими симптомами: сонливостью, депрессией, болями в мышцах и легкой лихорадкой. Причем эпидемия поражала не жителей города-курорта, а отдыхающих, что исключало болезнетворное влияние местных экологических факторов.

Возникло несколько предположений о происхождении недуга. Первая гипотеза — эпидемия — явилась результатом массовой истерии, однако ее сочли несостоятельной. Вторая — причина эпидемии кроется в вирусной инфекции. В крови всех пациентов находили вирус Эпштейна — Барр или антитела к нему и другим вирусам (герпеса, Коксаки). Однако уже тогда было известно, что в крови здоровых людей имеются те же вирусы.

Местному врачу-терапевту Полу Чейни (Paul Cheney) удалось систематизировать жалобы больных и выявить общие факторы анамнеза. Большинство пострадавших оказались горожанами, офисными работниками средних лет (25–45), склонными к карьеризму и уделявшими работе более 12 часов ежедневно.

Их труд чаще всего был рутинен, лишен творческой составляющей. Эти люди предъявляли к себе и своим обязанностям завышенные требования, болезненно воспринимали потери и неудачи, находились в состоянии перманентного стресса.

В итоге своих изысканий Чейни пришел к выводу, что обнаружено совершенно оригинальное, ранее неизвестное заболевание. В последующие годы возникали новые теории его происхождения и, соответственно, новые определения: «хронический вирус Эпштейна — Барр», «хронический мононуклеоз», «эпидемическая невромиастения», «миалгический энцефаломиелит».

Становление нозологии

Как самостоятельное заболевание «синдром хронической усталости» впервые был выделен в 1988 г. Центром по контролю заболеваний (The Centers for Disease Control — CDC, Атланта, США). В опубликованном CDC докладе в журнале Annals of Internal Medicine в марте 1988 г. были сформулированы диагностические критерии (большие и малые) CХУ. Критерии пересматривались в 1991, 1992 и 1994 гг. на рабочих совещаниях исследовательских групп.

В настоящее время большинство исследователей придерживается мнения, что СХУ — гетерогенный синдром, в основе которого лежат различные патофизиологические аномалии. Некоторые из них могут предрасполагать к развитию СХУ, другие — непосредственно вызвать заболевание или поддерживать его прогрессирование. Провоцирующий фактор — несбалансированная эмоционально-интеллектуальная нагрузка в ущерб физической деятельности.

Согласно определению Центра по контролю заболеваний от 1994 г., для постановки диагноза СХУ требуется как минимум 6 месяцев постоянной необъяснимой усталости, которая не облегчается после отдыха и значительно снижает уровень повседневной активности. Также в 6‑месячный период должны присутствовать четыре или более из восьми симптомов:

• нарушение памяти или концентрации внимания;
• фарингит;
• болезненные при пальпации шейные или подмышечные лимфоузлы;
• болезненность или скованность мышц;
• болезненность суставов (без покраснения или опухания);
• вновь возникшая головная боль или изменение ее характеристик (тип, тяжесть);
• сон, не приносящий чувства восстановления (свежести, бодрости);
• усугубление усталости вплоть до изнеможения после физического или умственного усилия, продолжающееся более 24 ч.

А как это происходит в жизни?

Вот весьма типичный пример из моей собственной практики. На прием обратилась женщина 44 лет. Для удобства и в целях сохранения тайны — назовем ее М. Наследственность М. была не отягощена, она проживала в полной благополучной семье (муж и ребенок). Имела высшее гуманитарное образование, много лет работала в государственном учреждении, успешно продвигаясь по карьерной лестнице; на момент обращения — занимала пост руководителя крупного подразделения.

Пациентка была очень довольна своей работой, рассказывала о ней активно и с удовольствием, отмечала, что ее труд связан с интенсивными психоэмоциональными нагрузками, строгой отчетностью, в т. ч. финансовой. Обычным являлся ненормированный рабочий день, работа в выходные дни, редкие отпуска, из которых ее также могли отозвать. Пациентка расценивала эти сложности как «неизбежное зло», которое «по крайней мере — окупается…». Иные психотравмирующие события в своей жизни — отрицала.

На протяжении последних двух лет больную беспокоило чувство постоянной усталости, «вымотанность, бессилие»; сонливость в дневные часы и неглубокий, тревожный сон ночью, не дающий чувства бодрости. Заметно снизились внимание к деталям и работоспособность, стали появляться сомнения в собственной деловой компетентности. Внезапно усиливалось чувство тревоги, когда становилось трудно усидеть на месте, появлялась потребность отвлечься, найти собеседника: «боюсь, что со мной случится что‑то плохое…».

Периодически возникала «ломота и подергивание» в мышцах ног и спины, чувство скованности, напряжения, порой — онемения. Отмечались частые головные боли, беспричинная потливость, «бегание мурашек», временами — сердцебиение. М. сообщала, что около полутора лет назад перенесла тяжелую «простуду», когда на фоне типичных проявлений острой респираторной инфекции, длительного сохранения субфебрильной температуры тела манифестировали описанные выше симптомы, которые сохраняются и по сей день. Пациентка рассказывала, что у нее бывают «светлые промежутки» продолжительностью до двух недель, но потом ситуация вновь ухудшается, выраженность симптоматики со временем нарастает.

Женщина длительно обследовалась у терапевтов, эндокринолога и невролога (существенных отклонений не выявлено) — и лишь спустя продолжительное время, по совету наблюдавших ее врачей, решилась на консультацию психиатра.

В соответствии с логикой специалистов Центра по контролю заболеваний — у меня было достаточно оснований установить пациентке диагноз «синдром хронической усталости». Что, собственно, и сделали двое из докторов, осматривавших пациентку до меня. Однако, забегая вперед, я должен сказать, что мой диагноз звучал совершенно иначе. При том что терапия больной вполне соответствовала современным рекомендациям по лечению СХУ.

Пациентке назначались в небольших количествах тимонейролептики (сульпирид, алимемазин), антидепрессант (циталопрам) и транквилизаторы (гидроксизин, этифоксин, буспирон). Для симптоматического обезболивания был использован миотропный спазмолитик (бенциклан). Для компенсации астении и восстановления когнитивной активности использовались ноотропы (гопантеновая кислота, ипидакрин). Прогрессивное улучшение в самочувствии было отмечено пациенткой уже с третьей недели лечения — и продолжало увеличиваться. Со второго месяца лечения М. стала посещать сеансы когнитивно-поведенческой терапии.

Через три месяца М. была клинически здорова, терапия психофармакологическими средствами прекращена. В дальнейшем женщине рекомендован курсовой профилактический прием ноотропов и транквилизаторов, выбор щадящего режима труда и полноценный активный отдых.

Может быть, это не СХУ, а…

С точки зрения практикующего врача-психиатра, в глаза бросается интересная вещь. Если открыть раздел «Психические расстройства…» той же МКБ — 10, мы найдем там шифр F48.0, который обозначает давно и хорошо известное расстройство — неврастению. А если вчитаться в развернутое описание неврастении, доступное в любом психиатрическом руководстве, — легко обнаружить большое количество совпадений по всем параметрам: этиология, патогенез, клиника, лечение! Только вот описана она едва ли не на сотню лет раньше… Именно этот диагноз и был установлен мной пациентке М.

Основные признаки неврастении по МКБ:

1. Упорные и беспокоящие жалобы на чувство усталости после небольшой умственной нагрузки (например, после выполнения или попытки выполнения ежедневных задач, которые не требуют необычных психических усилий)
2. Упорные и беспокоящие жалобы на чувство усталости и физической слабости после легких физических нагрузок.

В обоих случаях больной не может избавиться от этих симптомов посредством отдыха, расслабления или развлечения.

Присутствует как минимум один из дополнительных симптомов:

• чувство тупой или острой мышечной боли;
• головокружение;
• головная боль напряжения;
• неспособность расслабиться;
• раздражительность.

Продолжительность расстройства составляет не менее 3 месяцев.

И эти совпадения — отнюдь не мое открытие. Многие представители врачебного сообщества давно указывают на вопиющее сходство двух нозологий. При этом диагноз «неврастения», по моему опыту, — выставляется нечасто, а вот «СХУ» обладает всеми чертами раскрученного бренда: по нему защищают диссертации, постоянно ведутся исследования, под которые выделяются щедрые гранты.

Невозможно не обратить внимания на колоссальное количество рекламы «всеисцеляющих» приборов, методик «очищения», составов и препаратов (в том числе давно известных), направленных на борьбу с «великим и ужасным» СХУ, который уже пафосно именуют «болезнью цивилизации». В то время как способы лечения неврастении разработаны давно и действуют весьма стабильно.

Так что же такое «синдром хронической усталости»? Новый, коварный и беспощадный недуг, очередной бич нашей цивилизации с неизвестной этиологией? Или СХУ — очередной бизнес-проект, удачно раскручиваемый дельцами от медицины и фармакологии, маскирующий давно известное болезненное расстройство психики?