Микофенолат мофетил при нефротическом синдроме

Микофенолат мофетил при нефротическом синдроме thumbnail

ÏTb6ܤôÉî!¤Ò7Iä¶*4’̦)vš5¦52T„oJ¯dÞj;‘Žló?2Fʯœ—Фæ‘c²#椾˜dlåqEPO×,rÖBÇ~x‚T¨4y‰«¼´
6W×Â|~,X–ZCê‘X³±äO-Û ­;íùe¢·ÒŠú ÷¹bV>Zbºu 4VÃDzø°­ÒWN$’^er·œ(¸$‰óXž

þR9O—
šÝNýÔÍ/H•o±îãß-MÖÝþnIÝ0¼§*[º.ü` J%±
endstream
endobj
209 0 obj
>
endobj
210 0 obj
>
endobj
211 0 obj
>stream
H‰”ËŽ£0E÷|…—Ý‹/§œH(Rl)‹yh2óœÒ!‹üýøú¶z¤A”BÙuª0Nëcs‡U¥ß—©;ùU]†±_ü}z,WgÆ$/T?tëÇ]üín휤aðéy_ýí8^¦¤ªTú#úéì_“ôÛÒûe¯êåW}zUéé1Ïü͏«ÊÔ~¯z }iç¯íÍ«4{;öáù°>ߘ?Ÿ³WE¼Ï)ÓM½¿Ïmç—v¼ú¤Ê±W•Ç>ñcÿßs#v¾t¿Û%©
gY¸Þ’·ày®É5¸!7`K¶KÎSbž2’çà‚€7ä
XÈfÞyµ‰.é á ™W#歷.5YæäÆb„1cè p:„yy…>¡ƒÀAØA„>a}Gͯ{bÐÃ>ôÁÐÍÀÍÐÍÀÍÐÍÀÍÐÍÀÍÐÍÀÍÐÇÀg‡˜”Ë1OçÔdCF|ýN~×dø×
þµ#ù‰Î:®‡fKF,ÿï׿dôÙdÔeéPÂÁj2ê²2ê²BF]–ž%䘵”¨Å²–µXÖR¢kÉx–u•¨ËÑ_ÃßÑ_ÃßÑ_ÃßÑ_ÃßÑ_ÃßÑ_ÃßÑ_ÃßÑ?®UG
GO
OGO
OGϸ†=5=5?؏/ŸnØaÔç¾Ð=–%l qŠ{vaôŸ;Õ` ;…”º
endstream
endobj
212 0 obj
>
endobj
213 0 obj
>stream
H‰´VKkÛ@¾ôöhA¼Ù™}IrÈÚÒ^ZÝâPB¨)…8%—þýÎÌîJr,ɦÐÃz%í¼¾ùffý°ÞZ[ëívk££ÝÓ
›­
@ôâèÀ»ô̇!+S„å¼RYÔöŸD…ÅÂè;›eŸü^Îù»‹ü®ä¥J^øˆ=¹÷ìMÄÈþ°Þĵª»O«ûnuÿåV­.¿ý~Ú«««Ë/·ï6êúú掾ßt«Ë®CªÛ­ŒêžýüQöžžŒjµW>èˆÎ)hQÛ¶±ª{Y=¬sì&C÷C`ŒÍï{ 5
;Ž4£$‹€ÅœNoЍO¢%IÑՍ_òJJͅxÔK ÛIУmŽ@G£›È ÐA“{™r Ie Ìä9—É+1ú$Çì †¤U
ø$
“œM—–xÃtÈBl´˜8FÉ«Kª»_3i°f6
`¹ ø)øù*­nGUàP—€Ïˆ„NG‡xÀ¼ð|ΈJç‚4䘒=£¡ª¤âJ”͐áÄL½»Ø#þ©G|£ãP.ÁªT¥I…MÐôà¡[›ÝjCÞ2;þ˜¾]Ô~ð#ׂÛqõRyØiØ y¥oºmL¹ú“£A)¤Ùq«ÜÅ#ÁìÌ”eû†¾ãUÆ0×VÀ8 ¸(ˆ¼ö¶ñ4½Ž˜K£c€&BÜøI7É–“ؾKÖÅaŽcç+І~J¯?¼îv/Oûýæó“úúúüóǶÎ
Yh(ó§vұàҝ§:ÙÓZƒ%’ â(ƒ(¬LVZ}?Žå2g
+
ô™ÑQÞÆs£ctáÈ­mۊÑ:FÖºÏm¨ay¼¼»‚á}a¢ð´ì‘ê±±Ômÿ£Ék’#â³`4jƒ ,:sÂbãñ髿œ¿Z¤P
™Uù2=ªP^ðÝ$ ƒ¶†¡Zn
c#­@ËçÝѲ´äÝl
ÆôLÿ9úüì’

‘´ã`Y‚, ¬-YÉT‡Vø™µXh‡cÍ7‘~;Š¿Úî²L‘Ð0à}_4҉§Òé¬×ô’ê}>—¬ÚsI
­ïª¿ úp¸î
endstream
endobj
214 0 obj
>
endobj
215 0 obj
>
endobj
216 0 obj
>stream
H‰”ÝŠâ@…ïó}9s1Dcuµ‚»Á‹ýaÝ} MZ7°Æ3¾ýöé3ÌÂ
3~’N¯Š¢Ëú°?ôÝdÊïã½9ÆÉº¾ããþ>6ќãµë‹yeÚ®™>~åÿÍí4ezùø|Lñvè/÷b½6åôð1Oó²mïçøZ”߯6Ž]5/¿êã«)ïÃð’Þb?™™ÙlL/©Ð—Óðõt‹¦Ì¯½Úô¼›žo青~>‡hªü{N™æÞÆÇpjâx꯱XÏÒgcÖ!}6EìÛÿž/—|í|i~ŸÆb]áðl–¾×ä¼’ïÁžì/x~ó‹9y®ÈxA^€…,`K¶`%+xI^‚WäxKÞ&f ²„Y‚,a– K˜%Èf ²„Y‚,qdf® W˜+ÈæJÎåL3ÎD0áL3±œ‰ÅL,Ý,Ü,Ý,Ü,Ý,Ü,},|,},|,s-r•ý*úUÖTÔTÖTÔTÖTÔTö«èWYSQSÙ£¢GeŠuGށ٣¢GeŠ•=*zÔ@NKµvìס_G77G77G77G77G77GÇÞz¯s}™£~=’cµQ³Þ’q~Ï3Îì+2|g¿$cž~E†¿§OÞU¿#c¶¾&c¶~OÆl½’c¶>1Û@gs sÞù@ç¼óÎyçóÎ:çJƎúçt¸ºåÝôÉûè#¼@>n
%éÆ3Ÿ÷Tó>ŽéŠÊ×b¾›p+u}ü¼9‡û`Ò[ø+þ
0 i¤>
endstream
endobj
217 0 obj
>stream
H‰”VMoã6½ÐàQ…œá‡T,ö°‡Í©ºUEáÍ*ޤ.=õ¯w†_’,[vȦșÇ7ï
锝DGíŽþS¢î¾Ð’tRѼtaé›”ÀøñžF:ÇÛ® O3Æ Eùô&C¼D1uxxUÄ=A’˜‘üØçEŽ—ê”Ϻýsõ¹]}~ø(V÷¿¾nöâÝ»û_6ûo¢ì÷ëû‡?}Z‹÷ï?|¢ˆíê¾UH¡Dû´²•V($ý…Ö²Õ€°MSFí˪d6gw Øæ˜¾Œ­[Cej©ô7FåZá__pa(H/(DˆBÁÂ);ˆGbÅ~ȄœÅÒ³D
#šd?·¯ÓZ¢ d?ÅXägºb—ebñM’ ½D6r.‚ßÇ=ΔËÑ®£ø”f¸`j43g©xò˜·?.¢Cl²›OY‘¤]7lN:?˜ÎÜp¹Iҙ;ß8HP,ù[OœhU4¢Fԃˆ`t÷áŸÇÃës¿?ì6Ç^¼žúãv’¶{q|ë7Ǘ~æ7W¶D„ÊÖx²ç¢‘·¡TeàáIow_ßú½ø¾=>‹o»ÃKÿö÷îðº9>oû¿6TúW†eÞÑ4XáпÀ>’¯ ‡›$¿;꿹k Ž‘ŠQ!&y^P©ˆ¤$ , Ðâu¤Èe‚Ä]̙œA×Pߟf¸µq•ÞÊyU˜ªŠÜøŠ¼áê1pMd¬ér0¯o6®V#Ðì›?R±B:w¾2ÖǿۡҊ9s֌æõ¡L­†N`t
ááõØ%ÅàCBÓÃo.3/ÑtêŠÌiA¨é/m«ƒN—©T2u¥0·7Réh°Cg;´®Cmè¡9‡4©B€±aAËiÖhz$=V,+响 3œC·>ZŸ“RB¨ä?ˆægiÕò/kˆ1‰™’“ò”XËʔqVFŒ(hF¶f4c–ðºbN$„/Ó3X:fÙ!p•m,L,*ï··9®]… îœ@É~CÕYäbî.ÉÀá:øW$Yª†ÓÿZïdEÿbŠöQðÈÖ¢ý.¨äÈÛɪvÌLæí;Õ%»%
lÉ%↏¤MšÑ㘼ÒEÌ÷ˆhm2tN³³Ýk™€òLˆña¶–Fú2£cpZјÙP£CÛ=¥3Bxšq¸ü°­Iy#}vZƒŠÑ¥Ÿ¨ãýVep•ñf²ÊFϤ{Þ%
îT=)1ScF°§3bìÞÿçe` ­},T
endstream
endobj
218 0 obj
>
endobj
219 0 obj
>
endobj
220 0 obj
>stream
H‰’ËnÂ0E÷þ
/ËåaS@Š”AbKYô¡¦ý€4Rq,ü}gœF’²c?ßWñݟ;/··ËçÆ’Q2ùÀÍËnòi7LXˆä-Fw’O_U»I{õþÎàf™Ê²”1ÑKç_»3È$ʖ̀ûã|[¢æ/âóæAæq±™~àâ»BçN ŠG)‹£à†û*gÙáØwA9§)NÈ5s¬v‘qÅö9O3…ÅxQ|¥˜ã÷=óž¸f¦

jÓû¡kÏ×ÊCvKù²»ùI÷û,Ù&W(ö°¹&Å鐿Åq[¦°)öi™!ˁ3HÙqwNsˆç!¼f±W$=ÙnµKOi¾Kó’ wöœ^²K¹%í[³Ã©ìB~“]C>¹nɗ§§Ã¹(³.×|w.þ¤æÿØkF±&´ÓÂó‘´ç—cQÙf%Ղ2w ”×SºŒ=Põ¶’ªFr0Ýûq(Òü˜R5ڝ&Ý·&§¦Nê01úŠÓîeöf7zrÒVƒ–Þ§‹I¾U௠W/Åí
endstream
endobj
222 0 obj
>stream
H‰¬–KoÛF€ïøæ(ázßK†€8¶ƒ´Õ¡0oa‚´®XH¤*Ñuóï³O>‰É¡ðƒärfgæ›ÇrNà­jw°=¾žÓZw§ª­ÎåÞÖgXŸÏÚün’½nºn½øêÛ¦9îtÝì×­†Uó¢Ë¤­öNéМ4藗jSYùª†Í®ÚoOºöºçV/Š¿f7ÏÇu}wwóqÓ¾®÷…þ·½{z|zÂøãÃr¹„û‡O0›§Vòqenuj`ô~[×Â×éçûÅÍêӗ,—NリÝÅË#¬2(Þ@!) ›Ÿ )Ê9pš!ư‘Á—Ö“ÙŸ¤Þ´Õ?ú}e²3ϧ¦6ª‘i¿ ¬ë-|6ð6»’RéBü‰èòËÑA±1!]
(”Åðžw®÷Ú8Û%]´î*(—–µ±U2ŒKÆyɤ½
s%à+™RæA¨ð&HØg­¤¹R{e2á!{Ƚ‡½cDp¤pFGžŒ1Ï?ûÄØàÖ¶òW)¼mօ°Rœ!ðÑXDz´LLÌJH»î¤¨õZzI.Róφ‚Ý6A–¡Ëf“aÐæÏ¢”¼–aQök!÷ϊEî0&òPUØßy-ü§}&œ`¡[¥ôLé ÓÇÅ+3“Ãb¡ÆRÞGËÂùìЊ Ôh»ºÃ¡æ|c
¦]B‚ºŒù¤8‹¤ç^ÉP®NE’,D Á[ì7÷õà3$iÜËWÕ>v±ßþÛfJÈ…Ôu^òX*·¶ø:Çä”ÏÈÈd)Á©IMMmKœóe‘8ãl˜û2W愒(vV¤’¼HȌ¹wèiìalØ9MàׇÌþ6·~!Ö!Ñ,Ï`sp‡™‹ÏÜígϳßßÃc8´|Ì
[Dˆ€fÎú››Ë0C¦³3`9Cyž1‹ìë|ÐÆa°XÒÁäVÀ
Réë;éGFì[¥n!aèŒ.ý!AƒÇ¢÷‰HzÉè˜â†ç°ø£øåZÕÈk`hnɒQ¤y˜#ÖaüÏ#>8d,ö®£:é.Š8:C/Äq!#€xèÄI Ø®I™Ý£.sèŽâÁ¢”È1ˆtbûìæ,Ÿ¨;Eè1óAè¾»>À˜a÷6œÓ¤Pq}¥Hu‰³Ûo:Gï3”sd•x@y»ÿÇg¡’˜_$˜vß.WJŒXpø)0Q=á4PuˆX‚ñôŒU9Š8-ãÉ.†i_Ðîts3·[´¢Ýà˜8œ3ü |` žüÞÍ
endstream
endobj
223 0 obj
>stream
H‰ŒVMÜ ½4ÿãDše cªÕöãÐJ{jn;=T•z¨Ôª·þýòe ; ­FÑÆ~[‹åûAI¥f±|JjíÄòGÌQ¨ðó( Í,Àz©ýbùyx;]ÕHçá
ÃcÃ;…žð1¯C%&%ñ”g,ƅ‘
{äýH¼&ÎF+qÖÙ¼’®”ä¤Ùº0RåTÈïѓê™Êsm…5Nç﨧ù$¦/˧ÃËrxy}‡Ëçß_‰ûûËëÓÇg1kñððøæ—ÃeYŒÐŒE´v@’}’Ë®‘+n¹JO¯Aið%ç„ñŸ-ðNþÁq$ٌÑ-~˸¹øTdù~¢;õN´Í±
߸n„ŽÙF’ñè†C(Ñ´‚çt7-?öÌæùÌ
IÇF×àE&þAŠW‹H’KÛÁÙvól+ýl]:% %ƒUxéIûä€XÆÿˆŠBT³zUôۈR¤Øäà8Z[Çi’-Euˆª#®ŽR}BBÄ,ŠëR”ìr{Y¥Y‚èV‚f”Ö“¿uÒunP¹oÕa®ÆP‹xëýr“ƒˆ—+фŒ5ÒTÌ9¶¤m—:ÆNZµdÞϖ»;ŽdWY ÝéÖ¡°ºøUÅE3+RðIv™ûMUNêzì¤E5ÍûÑUdܖLžs ÊNJŽÍ—ªüÐ*„º²ÏR¿«³8 Ãche‰ËQ¾ÀTDÊGFŠç×A­vÜT4lõ&T­¦ßdۆz6TSﯩš˜pH¯b›«÷.µ.¹p†q¢OYSLtÅ´{O2õ*gnš –: $Ñ@zß’ß)Îû•gÄ òøí³Tç+ÙâNUÝ~ã’[°ékwÊMÛ%VNVæˆ*»¨Z8n%:cÇù
>ßfa«”Ç®Á vÛÊ]„œî4Œ™¹]§«°…â¸ú*æQI·ej RÛýçq»
=PÑÓ`”×ÃôA4:͘£ÍÒZ#ªæ·›ˆ I¸÷ÚÆÎUôߊê÷J„êœåþ—{¾­¬Îpe%o+²}“žæÏ%˝«áÒÈ.$~ÛFçɚHñW€ GÄo
endstream
endobj
224 0 obj
>/Font>/ProcSet[/PDF/Text]>>/StructParents 5/Subtype/Form>>stream
H‰tPÁ
‚@½ïW̱¹³®š”¸«I’÷%Iä!èë›UAbyûoçí0ÃëGÓA’ðCÓµ°:w›R¯yeö9 ¤©Î
0m‚;nŒ—5BÛ3nü£sì…í‰^íË]=$z;ý5æd„ž2„@y*T1Ø;Ku€((€’XïFí ôäogO„9AÍ~F9CuyDð d›|bʘ±˜ú8=p4j㏵ƒþL핖
Ïÿ/H,´XGì‰aj¡ð=¹
~‡þnð` Ï[Sˆ
endstream
endobj
225 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/ImageC/ImageI]/XObject>>>/StructParents 0/Subtype/Form>>stream
H‰,±‚@DûýŠù÷ö.{$„BN¡ð!hÄøÿ^ЙòÍ˸î¾~öuíÆvHP4Í9µ …ÀZzXÖ
>*[ÀI±/tÅ#?Ö7ý‘ä*ˑ?ÛVÀÌXce&ŠÛFnØéI]Æ|4ÑW€ ¬wq
endstream
endobj
226 0 obj
>stream
H‰”–ËŠÝ0†÷¼ƒ— ÌxlY²f1—E³jvM¥ÐE¡¥»¾~å‹b琤”!çä(Šl}ú%Ïò±{[º·÷Õ=|úýõ—z||xùðªfROOϯl^º‡eeÕò½3ÚTË75i”eøoÖ¤œqÚY˜¸ í«#¿:´«|!ñå¢Mec4P4 ߛ»h5Ù0{øø”ïɬ=’øyÊ¡£oŒâ£/”{“ü[oÈVÌÖ>û§_ØúòîFÔøe9Åâϰà =7X|É-î,æáCÞCÊÉò–)”D|ML6š^4”®ä™²Šß

Источник

МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития РФ, Москва

Цель. Оценка эффективности и безопасности применения микофенолата мофетила (ММФ) в лечении первичного стероид-резистентного нефротического синдрома (СРНС) у детей.

Материал и методы. В исследование включены 18 детей с первичным несемейным СРНС, в т. ч. 7 пациентов с фокально-сегментарным гломерулосклерозом, 7 – с мезангиопролиферативным гломерулонефритом (ГН), 3 – с нефротическим синдромом с минимальными изменениями, 1 – с мембрано-пролиферативным ГН. Терапевтическая доза ММФ составляла 31,8 мг/кг/24 ч и назначалась в комбинации с преднизолоном в дозе 0,5–1,0 мг/кг/48 ч.

Читайте также:  Синдром раздраженного кишечника с диареей при беременности

Результаты. Полная клинико-лабораторная ремиссия СРНС была достигнута у 22 % детей, частичная – у 28 %, отсутствие эффекта от терапии ММФ наблюдалось у 50 % больных. Анализ эффективности терапии ММФ не выявил значимых ассоциаций с морфологическими вариантами СРНС у детей. Побочные эффекты терапии ММФ наблюдались у 28 % детей с СРНС: снижение иммунитета у 17 %, анемия – у 11 % пациентов.

Заключение. ММФ способствует индукции полной и частичной ремиссии СРНС у 50 % детей, включая резистентных к ранее проводимой иммуносупрессивной терапии.

Введение

Стероид-резистентный нефротический синдром (СРНС) наблюдается у 15–20 % детей с нефротическим синдромом и характеризуется прогрессирующим течением с формированием хронической почечной недостаточности более чем у 50 % пациентов в течение 5–10 лет [1]. В последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты СРНС у детей [2–4]. Положительный ответ на иммуносупрессивную терапию в виде развития полной или даже частичной ремиссии СРНС является наиболее значимым клиническим индикатором благоприятного прогноза заболевания и рассматривается большинством исследователей как более важный, чем первоначальный гистологический вариант патологии, предиктор прогноза [5, 6]. По данным мета-анализа, объединившего 9 рандомизированных контролируемых исследований с включением 225 детей с СРНС, положительный эффект иммуносупрессивной терапии был достигнут у 50–60 % детей с СРНС [7]. В настоящее время продолжается поиск новых эффективных и безопасных иммуносупрессивных препаратов для лечения СРНС у детей.

Микофенолата мофетил (ММФ) представляет собой иммуносупрессивный препарат, основным иммунологическим эффектом которого является способность ингибировать пролиферацию В- и Т-лимфоцитов, соответственно, продукцию антител и генерацию цитотоксических Т-клеток, оказывая тем самым влияние на клеточный и гуморальный иммунитет [8,9]. Данный эффект ММФ определяет высокую селективность действия и меньшую токсичность по сравнению с другими иммуносупрессантами. Наряду с селективным ингибированием лимфоцитов ММФ способствует снижению пролиферации макрофагов, мезангиальных и гладкомышечных клеток сосудов [10–12]. В ряде экспериментальных моделей гломерулонефрита (ГН) терапия ММФ способствовала значительному снижению выраженности гломерулосклероза и интерстициального повреждения в виде уменьшения макрофагальной и лимфоцитарной инфильтрации за счет подавления цитокин-индуцируемой продукции оксида азота (NO) и снижения продукции гломерулярного, а также тубулоинтерстициального матрикса [13, 14]. Клинические исследования подтвердили ранее полученные экспериментальные данные относительно антифибротических свойств ММФ. У реципиентов трансплантатов почки терапия ММФ ассоциирована с ограничением артериолярного гиалиноза, интерстициального фиброза и перигломерулярного склероза, снижением аккумуляции мезангиального матрикса [15].

Читайте также:  Хронический болевой синдром в паллиативной помощи

Эффективность терапии ММФ при нефротическом синдроме у детей была изучена в ряде клинических исследований, включивших различные клинические и морфологические варианты заболевания, преимущественно зависимые от стандартной терапии стероидами и цитостатиками [16–23]. Однако до настоящего времени в литературе исследования по оценке эффективности ММФ для лечения СРНС у детей немногочисленны [24–29]. Целью настоящего исследования было определение эффективности и безопасности применения ММФ в лечении первичного СРНС у детей.

Материал и методы

В проспективное исследование были включены 18 детей (11 девочек и 7 мальчиков) с первичным несемейным СРНС, наблюдавшихся в отделе наследственных и приобретенных болезней почек ФГУ “МНИИ педиатрии и детской хирургии” Минздравсоцразвития России с 2003 по 2010 г. Продолжительность катамнестического наблюдения за больными составила 51 (30, 72) месяц.

Критерии включения в исследование: первичный, морфологически подтвержденный СРНС; возраст пациентов при манифестации заболевания > 2,0

Нефротический синдром определялся как симптомокомплекс в виде протеинурии более 3 г/24 ч (> 50 мг/кг/24 ч), гипоальбуминемии (60 мг/24 ч). Функциональное состояние почек оценивалось на основании динамического обследования пациентов с определением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанной по формуле Шварца [30] в соответствии с классификацией хронической болезни почек (ХБП) Национального почечного фонда “Инициатива качества исходов болезней почек” (K/DOQI) [31].

Почечная биопсия с п…

Л.С. Приходина, О.Ю. Турпитко, В.В. Длин, М.С. Игнатова

Источник