Микофенолат мофетил при нефротическом синдроме

ÏTb6ܤôÉî!¤Ò7Iä¶*4’̦)v5¦52ToJ¯dÞj;ló?2Fʯ¤æc²#椾dlåqEPO×,rÖBÇ~xT¨4y«¼´
6W×Â|~,XZCêX³±äO-Û ;íùe¢·Òú ÷¹bV>Zbºu 4VÃDzø°ÒWN$^er·(¸$óX
þR9O
ÝNýÔÍ/Ho±îãß-MÖÝþnIÝ0¼§*[º.ü` J%±
endstream
endobj
209 0 obj
>
endobj
210 0 obj
>
endobj
211 0 obj
>stream
HË£0E÷|
Ý/§H(Rl)yh2óÒ!üýøú¶z¤A”BÙuª0NëcsU¥ß©;ùU]±_ü}z,WgÆ$/T?tëÇ]üíní¤aðéy_ýí8^¦¤ªTú#úéì_ôÛÒûe¯êåW}zUéé1ÏüÍ«ÊÔ~¯z }iç¯íÍ«4{;öáù°>ßÂ?³WE¼Ï)ÓM½¿Ïmçv¼ú¤Ê±WÇ>ñcÿßs#v¾t¿Û%©
gY¸Þ·ày®É5¸!7`K¶KÎSb2’çà7ä
XÈfÞyµ.é á W#ï¦.5YæäÆb1cè p:yy
>¡ÀAØA>a}Gͯ{bÐÃ>ôÁÐÍÀÍÐÍÀÍÐÍÀÍÐÍÀÍÐÍÀÍÐÇÀg”Ë1OçÔdCF|ýN~×dø×
þµ#ùÎ:®fKF,ÿï׿dôÙdÔeéPÂÁj2ê²2ê²BF]%䵨ŲµXÖR¢kÉxu¨ËÑ_ÃßÑ_ÃßÑ_ÃßÑ_ÃßÑ_ÃßÑ_ÃßÑ_ÃßÑ?®UG
GO
OGO
OGϸ=5=5?Ø/nØaÔç¾Ð=%l q{vaô;Õ` ;
Ӽ
endstream
endobj
212 0 obj
>
endobj
213 0 obj
>stream
H´VKkÛ@¾ôöhA¼Ù}IrÈÚÒ^ZÝâPB¨)
8%þýÎÌîJr,ɦÐÃz%í¼¾ùffý°ÞZ[ëívk££ÝÓ
@ôâèÀ»ôÌ!+Så¼RYÔöD
ÅÂè;eü^Îù»ü®ä¥J^ø=¹÷ìMÄÈþ°Þĵª»O«ûnuÿåV.¿ý~Ú«««Ë/·ï6êúúæ¾ßt«Ë®CªÛêýüQöjµW>èÎ)hQÛ¶±ª{Y=¬sì&C÷C`Íï{ 5
;4£$ÅNo¨O¢%IÑÕ_òJJÍ
xÔK ÛIУm@G£È ÐA{r Ie Ìä9É+1ú$Çì ¤U
ø$
MxÃtÈBl´8FÉ«Kª»_3i°f6
`¹ ø)øù*nGUàPÏNGxÀ¼ð|ÎJç4ä=£¡ª¤âJ”ÍáÄL½»Ø#þ©G|£ãP.ÁªT¥I
MÐôà¡[ÝjCÞ2;þ¾]Ô~ð#×ÛqõRyØiØ y¥oºmL¹ú£A)¤Ùq«ÜÅ#ÁìÌ”eû¾ãUÆ0×VÀ8î ¸(¼ö¶ñ4½K£c&BÜøI7ÉÂØ¾KÖÅacç+Ð~J¯?¼îv/OûýæóúúúüóǶÎ
Yh(ó§vÒ±îàÒ§:ÙÓZ%’ â((¬LVZ}?å2g
+
ôÑQÞÆs£ctáÈmÛÑ:FÖºÏm¨ay¼¼»á}a¢ð´ìê±±Ômÿ£Ék’#â³`4j ,:sÂbãñ髿¿Z¤P
Uù2=ªP^ðÝ$ ¶¡Zn
c#@ËçÝѲ´äÝl
ÆôLÿ9úüì
´ã`Y, ¬-YÉTVøµXhcÍ7~;¿Úî²LÐ0à}_4Ò§Òé¬×ô’ê}>¬ÚsI
謹 úp¸î
endstream
endobj
214 0 obj
>
endobj
215 0 obj
>
endobj
216 0 obj
>stream
HÝâ@
ïó}9s1Dcuµ»ÁýaÝ} MZ7°Æ3¾ýöé3ÌÂ
3~N¯¢Ëú°?ôÝdÊïã½9ÆÉº¾ããþ>6ÑãµëyeÚ®>~åÿÍí4ezùø|Lñvè/÷b½6åôð1Oó²mïçøZ߯6]5/¿êã«)ïÃð’Þb?ÙlL/©ÐÓðõt¦Ì¯½Úô¼oé’~>hªü{NæÞÆÇpjâx꯱XÏÒgcÖ!}6EìÛÿ/|í|i~Æb]áðl¾×ä¼’ïÁì/x~ó9y®ÈxA^
,`K¶`%+xI^WäxKÞ&f ²Y,a K%Èf ²Y,qdf® W+ÈæJÎåL3ÎD0áL3±ÅL,Ý,Ü,Ý,Ü,Ý,Ü,},|,},|,s-rý*úUÖTÔTÖTÔTÖTÔTö«èWYSQSÙ£¢GeuGÞÙ£¢Ge=*zÔ@NKµvìס_G77G77G77G77G77GÇÞz¯s}£~=’cµQ³Þq~Ï3Îì+2|g¿$c~E¿§OÞU¿#c¶¾&c¶~OÆl½’c¶>1Û@gs sÞù@ç¼óÎyçóÎ:çJÆúçt¸ºåÝôÉûè#¼@>n
%éÆ3÷Tó>éÊ×b¾p+u}ü¼9û`Ò[ø+þ
0 i¤>
endstream
endobj
217 0 obj
>stream
HVMoã6½ÐàQ
áT,ö°Í©ºUEáÍ*¤.=õ¯w_,[vȦÈÇ7ï
éDGíþS¢î¾Ð’tRѼtaé”ÀøñF:ÇÛ® O3Æ Eùô&C¼D1uxxUÄ=AüØçEêϺýsõ¹]}~ø(V÷¿¾nöâÝ»û_6ûo¢ì÷ëû?}Z÷ï?|¢íê¾UH¡Dû´²V($ý
Ö²Õ°MSFí˪d6gw Øæ¾[Cej©ô7FåZá__pa(H/(DBÁÂ);GbÅ~ÈÅÒ³D
#d?·¯ÓZ¢ d?ÅXägºbebñM ½D6r.ßÇ=ΔËÑ®£ø”f¸`j43g©xò·?.¢Cl²OY¤]7lN:?ÎÜp¹IÒ;ß8HP,ù[OhU4¢FÔ`t÷áÇÃës¿?ì6Ç^¼úãv’¶{q|ë7Ç~æ7W¶DÊÖx²ç¢·¡TeàáIow_ßú½ø¾=>o»ÃKÿö÷îðº9>oû¿6TúWeÞÑ4XáпÀ>¯ $¿;꿹k Q!&y^P©¤$ , Ðâu¤ÈeÄ]ÌA×Pßf¸µqÞÊyUªÜø¼áê1pMd¬ér0¯o6®V#Ðì?R±B:w¾2ÖǿۡÒ9sÖæõ¡LN`t
ááõØ%ÅàCBÓÃo.3/ÑtêÌiA¨é/m«N©T2u¥0·7Réh°Cg;´®Cmè¡94©B±aAËiÖhz$=V,+å 3C·>ZRB¨ä?ægiÕò/k1’òXËÊqVF(hF¶f4cðºbN$/Ó3X:fÙ!pm,L,*ï··9®]
î@É~CÕYäbî.ÉÀá:øW$YªÓÿZïdEÿböQðÈÖ¢ý.¨äÈÛɪvÌLæí;Õ%»%
lÉ%ĸ¤MÑã¼ÒEÌ÷hm2tN³³ÝkòLña¶Fú2£cpZÑÙP£CÛ=¥3Bxq¸ü°Iy#}vZÑ¥¨ãýVepñf²ÊFϤ{Þ%
îT=)1ScF°§3bìÞÿçe` },T
endstream
endobj
218 0 obj
>
endobj
219 0 obj
>
endobj
220 0 obj
>stream
HËnÂ0E÷þ
/ËåaS@”AbKYô¡¦ý4Rq,ü}gF’²c?ßWñÝ;/··ËçÆ’Q2ùÀÍËnòi7LXä-FwO_U»I{õþÎàfʲ1ÑKç_»3È$ÊÍûã|[¢æ/âóæAæq±~àâ»BçN G)£àû*gÙáØwA9§)NÈ5s¬vqÅö9O3
ÅxQ|¥ã÷=ó¸f¦
jÓû¡kÏ×ÊCvKù²»ùI÷û,Ù&W(ö°¹&ÅéæÅq[¦°)öi!Ë3HÙqwNsç!¼f±W$=ÙnµKOi¾Kó wö^²K¹%í[³Ã©ìB~]C>¹nɧ§Ã¹(³.×|w.þ¤æÿØkF±&´ÓÂó´çcQÙf%Õ2w ×Sº=Põ¶’ªFr0Ýûq(ÒüR5Ú&Ý·&§¦Nê01úÓîeöf7zrÒVÞ§I¾U௠W/Åí
endstream
endobj
222 0 obj
>stream
H¬KoÛFïøæ(ázßK8¶´Õ¡0oa´®XH¤*Ñuóï³O>É¡ðärfgæÇrNàjw°=¾ÓZw§ªÎåÞÖgXÏÚün’½nºn½øêÛ¦9îtÝì×Uó¢Ë¤öNéÐ4èjSYùªÍ®ÚoOºöºçV/¿f7ÏÇu}wwóqÓ¾®÷
þ·½{z|zÂøãÃr¹ûO0§Vòqenuj`ô~[×Â×éçûÅÍêÓ,Nï¾ÝÅË#¬2(Þ@!) )Ê9p!ưÁÖÙ¤Þ´Õ?ú}e²3ϧ¦6ªi¿ ¬ë-|6ð6»RéBüèòËÑA±1!]
(Åðw®÷Ú8Û%]´î*(µ±U2KÆyɤ½
s%à+RæA¨ð&HØg¤¹R{e2á!{Ƚ½cDp¤pFG1Ï?ûÄØàÖ¶òW)¼mÖ
°R!ðÑXDz´LLÌJH»î¤¨õZzI.RóÏÝ6A¡ËfaÐæÏ¢”¼aQök!÷ÏEî0&òPUØßy-ü§}&`¡[¥ôLé ÓÇÅ+3Ãb¡ÆRÞGËÂùìÐ Ôh»ºÃ¡æ|c
¦]Bºù¤8¤ç^ÉP®NE’,D Á[ì7÷õà3$iÜËWÕ>v±ßþÛfJÈ
Ôu^òX*·¶ø:Çä”ÏÈÈd)Á©IMMmKóe8ãlû2Wæ(vV¤’¼HȹwèiìalØ9Mà×Ìþ6·~!Ö!Ñ,Ï`spÂÏÜígϳßßÃc8´|Ì
[DfÎúË0C¦³3`9Cy1ìë|ÐÆa°XÒÁäVÀ
Réë;éGFì[¥n!aè.ý!AÇ¢÷HzÉèâç°ø£øåZÕÈk`hnÉQ¤y#ÖaüÏ#>8d,ö®£:é.8:C/Äq!#xèÄI Ø®IÝ£.sèâÁ¢È1tbûìæ,¨;Eè1óAè¾»>Àa÷6Ó¤Pq}¥Hu³Ûo:Gï3sdx@y»ÿÇg¡’_$vß.WJXpø)0Q=á4PuXñôU98-ãÉ.i_Ðîts3·[´¢Ýà83ü |` üÞÍ
endstream
endobj
223 0 obj
>stream
HVMÜ ½4ÿãDe cªÕöãÐJ{jn;=Tz¨Ôª·þýòe ; FÑÆ~[åûAI¥f±|JjíÄòGÌQ¨ðó( Í,Àz©ýbùyx;]ÕHçá
ÃcÃ;
ð1¯C%&%ñg,Æ
{äýH¼&ÎF+qÖÙ¼’®”ä¤Ùº0RåTÈïÑêÊsm
5Nç﨧ù$¦/˧ÃËrxy}Ëçß_ûûËëÓÇg1kñððøæÃeYÐE´v@’}Ë®+n¹JO¯Aið%çñ-ðNþÁq$ÙÑ-~˸¹øTdù~¢;õN´Í±
߸nÙF’ñèC(Ñ´çt7-?öÌæùÌ
IÇF×àE&þAWHKÛÁÙvól+ýl]:% %UxéIûäXÆÿBT³zUôÛR¤Øäà8Z[Çi’-Euª#®R}BBÄ,ëRìr{Y¥YèVfÖ¿uÒunP¹oÕa®ÆPxëýr+Ñ5ÒTÌ9¶¤m:ÆNZµdÞÏ»;dWY ÝéÖ¡°ºøUÅE3+RðIvûMUNêzì¤E5ÍûÑUdÜLs ÊNJͪüÐ*º²ÏR¿«³8 ÃcheËQ¾ÀTDÊGFç×AvÜT4lõ&T¦ßdÛz6TSﯩpH¯b«÷.µ.¹pq¢OYSLtÅ´{O2õ*gn : $Ñ@zß’ß)ÎûgÄ òøí³Tç+ÙâNUÝ~ã[°ékwÊMÛ%VNVæ*»¨Z8n%:cÇù
>ßfa«”Ç®Á vÛÊ]î4¹]§«°
â¸ú*æQI·ej RÛýçq»
=PÑÓ`”×ÃôA4:Í£ÍÒZ#ªæ· I¸÷ÚÆÎUôßê÷Jêåþ{¾¬Îpe%o+²}æÏ%Ë«áÒÈ.$~ÛFçÉHñW GÄo
endstream
endobj
224 0 obj
>/Font>/ProcSet[/PDF/Text]>>/StructParents 5/Subtype/Form>>stream
HtPÁ
@½ïW̱¹³®”¸«I’÷%Iä!èëUAbyûoçí0ÃëGÓAðCÓµ°:wR¯yeö9 ¤©Î
0m;n5BÛ3nü£sì
í^íË]=$z;ý5æd2@y*T1Ø;Ku((XïFí ôäogO9AÍ~F9CuyDð d|bʱú8=p4jãµþLí
Ïÿ/H,´XGìaj¡ð=¹
~þnð` Ï[S
endstream
endobj
225 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/ImageC/ImageI]/XObject>>>/StructParents 0/Subtype/Form>>stream
H,±@Dûýù÷ö.{$BN¡ð!hÄøÿ^ÐòÍ˸î¾~öuíÆvHP4Í9µ
ÀZzXÖ
>*[ÀI±/tÅ#?Ö7ýä*Ë?ÛVÀÌXce&ÛFnØéI]Æ|4ÑW ¬wq
endstream
endobj
226 0 obj
>stream
HËÝ0÷¼ ÌxlY²f1E³jvM¥ÐE¡¥»¾~åbç¤!çä(l}ú%Ïò±{[º·÷Õ=|úýõz||xùðªfROOϯl^ºeeÕò½3ÚTË75i”eøoÖ¤qÚY¸ í«#¿:´«|!ñå¢Mec4P4 ß»h5Ù0{øøïɬ=øyÊ¡£oâ£/{ü[oÈVÌÖ>û§_ØúòîFÔøe9Åâϰà =7X|É-î,æáCÞCÊÉò)D|ML6^4®ä²ß
Источник
МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития РФ, Москва
Цель. Оценка эффективности и безопасности применения микофенолата мофетила (ММФ) в лечении первичного стероид-резистентного нефротического синдрома (СРНС) у детей.
Материал и методы. В исследование включены 18 детей с первичным несемейным СРНС, в т. ч. 7 пациентов с фокально-сегментарным гломерулосклерозом, 7 – с мезангиопролиферативным гломерулонефритом (ГН), 3 – с нефротическим синдромом с минимальными изменениями, 1 – с мембрано-пролиферативным ГН. Терапевтическая доза ММФ составляла 31,8 мг/кг/24 ч и назначалась в комбинации с преднизолоном в дозе 0,5–1,0 мг/кг/48 ч.
Результаты. Полная клинико-лабораторная ремиссия СРНС была достигнута у 22 % детей, частичная – у 28 %, отсутствие эффекта от терапии ММФ наблюдалось у 50 % больных. Анализ эффективности терапии ММФ не выявил значимых ассоциаций с морфологическими вариантами СРНС у детей. Побочные эффекты терапии ММФ наблюдались у 28 % детей с СРНС: снижение иммунитета у 17 %, анемия – у 11 % пациентов.
Заключение. ММФ способствует индукции полной и частичной ремиссии СРНС у 50 % детей, включая резистентных к ранее проводимой иммуносупрессивной терапии.
Введение
Стероид-резистентный нефротический синдром (СРНС) наблюдается у 15–20 % детей с нефротическим синдромом и характеризуется прогрессирующим течением с формированием хронической почечной недостаточности более чем у 50 % пациентов в течение 5–10 лет [1]. В последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты СРНС у детей [2–4]. Положительный ответ на иммуносупрессивную терапию в виде развития полной или даже частичной ремиссии СРНС является наиболее значимым клиническим индикатором благоприятного прогноза заболевания и рассматривается большинством исследователей как более важный, чем первоначальный гистологический вариант патологии, предиктор прогноза [5, 6]. По данным мета-анализа, объединившего 9 рандомизированных контролируемых исследований с включением 225 детей с СРНС, положительный эффект иммуносупрессивной терапии был достигнут у 50–60 % детей с СРНС [7]. В настоящее время продолжается поиск новых эффективных и безопасных иммуносупрессивных препаратов для лечения СРНС у детей.
Микофенолата мофетил (ММФ) представляет собой иммуносупрессивный препарат, основным иммунологическим эффектом которого является способность ингибировать пролиферацию В- и Т-лимфоцитов, соответственно, продукцию антител и генерацию цитотоксических Т-клеток, оказывая тем самым влияние на клеточный и гуморальный иммунитет [8,9]. Данный эффект ММФ определяет высокую селективность действия и меньшую токсичность по сравнению с другими иммуносупрессантами. Наряду с селективным ингибированием лимфоцитов ММФ способствует снижению пролиферации макрофагов, мезангиальных и гладкомышечных клеток сосудов [10–12]. В ряде экспериментальных моделей гломерулонефрита (ГН) терапия ММФ способствовала значительному снижению выраженности гломерулосклероза и интерстициального повреждения в виде уменьшения макрофагальной и лимфоцитарной инфильтрации за счет подавления цитокин-индуцируемой продукции оксида азота (NO) и снижения продукции гломерулярного, а также тубулоинтерстициального матрикса [13, 14]. Клинические исследования подтвердили ранее полученные экспериментальные данные относительно антифибротических свойств ММФ. У реципиентов трансплантатов почки терапия ММФ ассоциирована с ограничением артериолярного гиалиноза, интерстициального фиброза и перигломерулярного склероза, снижением аккумуляции мезангиального матрикса [15].
Эффективность терапии ММФ при нефротическом синдроме у детей была изучена в ряде клинических исследований, включивших различные клинические и морфологические варианты заболевания, преимущественно зависимые от стандартной терапии стероидами и цитостатиками [16–23]. Однако до настоящего времени в литературе исследования по оценке эффективности ММФ для лечения СРНС у детей немногочисленны [24–29]. Целью настоящего исследования было определение эффективности и безопасности применения ММФ в лечении первичного СРНС у детей.
Материал и методы
В проспективное исследование были включены 18 детей (11 девочек и 7 мальчиков) с первичным несемейным СРНС, наблюдавшихся в отделе наследственных и приобретенных болезней почек ФГУ “МНИИ педиатрии и детской хирургии” Минздравсоцразвития России с 2003 по 2010 г. Продолжительность катамнестического наблюдения за больными составила 51 (30, 72) месяц.
Критерии включения в исследование: первичный, морфологически подтвержденный СРНС; возраст пациентов при манифестации заболевания > 2,0
Нефротический синдром определялся как симптомокомплекс в виде протеинурии более 3 г/24 ч (> 50 мг/кг/24 ч), гипоальбуминемии (60 мг/24 ч). Функциональное состояние почек оценивалось на основании динамического обследования пациентов с определением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанной по формуле Шварца [30] в соответствии с классификацией хронической болезни почек (ХБП) Национального почечного фонда “Инициатива качества исходов болезней почек” (K/DOQI) [31].
Почечная биопсия с п…
Л.С. Приходина, О.Ю. Турпитко, В.В. Длин, М.С. Игнатова
Источник