Морфологический субстрат нефротического синдрома представлен

Говорить о морфологии НС как о чем-то едином нельзя, так как он объединяет большую группу заболеваний, каждому из которых присуща своя морфология. В то же время у НС есть общие морфологические проявления, связанные с протеинурией — основным признаком и слагаемым синдрома. Протеинурия, обусловленная избыточной фильтрацией белков плазмы, превосходящей реабсорбционные возможности канальцевого эпителия, вызывает структурную перестройку гломерулярного фильтра и канальцевого аппарата.

Вначале эта перестройка бывает адаптивной, а затем отражает срыв адаптивных механизмов. Этот срыв связан с развитием реабсорбционной недостаточности канальцев в отношении белка и ведет как к дальнейшему повреждению клубочков и канальцев, так и к изменениям интерстиция и сосудов почек. Изменения подоцитов однозначны независимо от причины, с которой связано развитие протеинурии.

Вначале происходит набухание и укорочение малых отростков подоцитов, фильтрационные щели становятся узкими. Далее наружные листки плазматической мембраны сливаются и образуют соединения, закрывающие фильтрационные щели между малыми отростками. Общее количество малых отростков подоцитов и фильтрационных щелей уменьшается, и малые отростки подоцитов замещаются уплощенной цитоплазмой тела подоцита. Вследствие этого происходит смещение фильтрационной щелевой мембраны в сторону «мочевого пространства», щелевая мембрана образует складки, как бы удваивается; структура подоцитов упрощается, происходит сближение тел и отростков клеток.

Полагают, что подобные изменения ведут к нарушению подвижности подоцитов и связаны либо с активным сокращением их цитоплазмы либо с пассивной утратой подоцитами устойчивости цитоплазмы [Seiler М. et al., 1977]. Такие изменения подоцитов продемонстрировали М. Seiler и. соавт. (1977) при перфузии почки поликатионами (протаминсульфат, поли-L-лизин, лизоцим); в то же время полианионы (гепарин, L-глутаминовая кислота, яичный альбумин) и нейтральные полипептиды (поли-DL-аланин, миоглобин) не вызывали подобных изменений подоцитов. Эти данные свидетельствуют о том, что нарушения подоцитов связаны с изменением электрического заряда в клубочке.

Распространенность изменений подоцитов пропорциональна величине протеинурии и выраженности первичных повреждений гломерулярной базальной мембраны [Casanova S. et al., 1977]. Очаговые нарушения подоцитов коррелируют с умеренной протеинурией, выраженные изменения вплоть до десквамации эпителия обнаруживаются у больных с тяжелой протеинурией.

Соответственно, небольшие количества иммунных комплексов в гломерулярных капиллярах сопровождаются очаговой перестройкой подоцитов в местах отложений иммунных комплексов, массивные отложения вызывают резко выраженные и распространенные изменения подоцитов вплоть до оголения гломерулярной базальной мембраны. В связи с тем, что иммунные комплексы обычно содержат IgG, молекулы которого или нейтральны, или являются слабыми катионами, их отложение в гломерулярной базальной мембране нарушает ее электрическое поле, что и служит причиной повреждения подоцитов и протеинурии.

При протеинурии в цитоплазме подоцитов появляется множество пиноцитозных пузырьков, выявляются хорошо развитая цитоплазматическая сеть, обилие рибосом и полисом, усиливается фибриллярный рисунок цитоплазмы, причем фибриллы ориентированы по оси возможного сокращения «клеток-насосов». Эти ультраструктурные изменения свидетельствуют о повышенной функциональной активности, эндотелий не меняет своей структуры, хотя и отмечается резко выраженная пиноцитозная активность. Гиперфункция подоцитов сохраняет эндотелий.

Морфологическими проявлениями декомпенсации функции подоцитов следует считать выраженную вакуолизацию и отек их цитоплазмы, исчезновение внутриклеточных структур и фибриллярного каркаса и, наконец, десквамацию клеток с оголением базальной мембраны. Декомпенсация функции подоцитов ведет к повреждению эндотелия, он вакуолизируется, набухает, происходит его десквамация, что сопровождается компенсаторной пролиферацией клеток эндотелия.

Повреждение гломерулярного фильтра сопровождается адаптивной гиперплазией мезангиальных клеток, продуцирующих мембраноподобное вещество мезангиального матрикса и вещество базальной мембраны. Отложение этого вещества в мезангии и очаговое утолщение базальной мембраны вблизи активных мезангиальных клеток дополняют структурную адаптивную перестройку гломерулярного фильтра при НС [Серов В. В., Куприянова Л. А., 1972].

Повышенная фильтрация гломерулярными капиллярами белка приводит к функциональному перенапряжению канальцевого аппарата в связи с повышением реабсорбции отфильтрованного белка, возникает резорбтивная тубулярная недостаточность [Серов В. В., Варшавский В. А., 1977]. Морфология функционального перенапряжения и декомпенсации тубулярного эпителия представлена различными вариантами его дистрофии.

Повышенную резорбтивную функцию эпителия канальцев отражает зернистая дистрофия эпителия, которая не сопровождается изменениями активности дыхательных, гликолитических и гидролитических ферментов в нефроне [Серов В. В., 1972]. Морфологическим эквивалентом истощения резорбтивной функции эпителия канальцев можно считать гиалиново-капельную, вакуольную и баллонную дистрофию эпителия, когда активность ферментов в эпителии нефронов резко снижена. При электронно-микроскопическом исследовании обнаруживаются набухание, вакуолизация и распад митохондрий, разрыв цистерн цитоплазматической сети, разрушение мембран. Накопление в цитоплазме эпителия канальцев белка, воды и липидов, часто двоякопреломляющих, ведет к образованию «светлых клеток», патогномоничных для НС.

В финале дистрофических процессов развиваются некробиоз и десквамация эпителия — основа формирования цилиндров, иногда обтурирующих дистальные отделы канальцев и приводящих к их кистозному расширению. Дистрофические изменения эпителия канальцев дополняет атрофия [Серов В. В., 1972].

Функциональную недостаточность лимфатической системы почек — второй системы реабсорбции — при НС отражает отек интерстиция, который быстро сменяется склерозом, причем среди разрастаний соединительной ткани часто встречаются большие светлые клетки с пенистой цитоплазмой, которые считают макрофагами, фагоцитировавшими липиды [Heptinstal R., 1974]. В сосудах почек находят плазматическое пропитывание и гиалиноз, склероз стенок.

Морфология первичного (идиопатического) нефротического синдрома — это морфология липоидного нефроза, фокального сегментарного гломерулярного гиалиноза, мембранозного ГН и врожденного НС.

Врожденный нефротический синдром (микрокистоз новорожденных, финский тип НС) возникает в первые дни или недели жизни ребенка и заканчивается смертью на первом году. Это семейное заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу. Оно часто встречается в Финляндии, отчего и получило название «финского типа НС».

Клинически заболевание сходно с липоидным нефрозом, однако плохо поддается лечению.

При светооптическом исследовании в клубочках находят очаговое утолщение стенок капилляров, очаговую пролиферацию мезангиальных клеток, иногда эпителия, выстилающего полость капсулы клубочка, встречаются очаги гломерулярного склероза. Однако большая часть клубочков может быть интактной, поэтому при светооптическом исследовании нередко вообще не обнаруживают изменений [Habib R., Kleinknecht С., 1971]. Электронно-микроскопически в клубочках находят лишь изменения подоцитов, сходные с таковыми при липоидном нефрозе.

Особенно резко изменяются канальцы, причем изменения начинаются в кортико-медуллярной зоне. Проксимальные отделы канальцев становятся растянутыми, их эпителий уплощен, содержит липиды. Иногда растяжение канальцев настолько выражено, что они напоминают кисты (применение микродиссекции нефронов показало четкообразное расширение проксимальных отделов канальцев). Капсулы клубочков также могут быть кистозно растянуты. Собирательные трубки первично в процесс не вовлекаются. Иммуногистохимически в капиллярах клубочков, правда, не во всех случаях, обнаруживают IgG, IgM, C1 и С3 [Heptinstall R., 1974].

На основании этих данных предполагается иммунологический механизм повреждения клубочков. Установлена иммунологическая несовместимость между матерью и плодом; у матери находят преципитирующие антитела против почек и плаценты [Клембовский А. И., 1978].

Предполагают также [Hoyer J. et al., 1967], что в развитии заболевания повинны генетически обусловленные метаболические нарушения, с которыми связано изменение проницаемости базальной мембраны капилляров. Кроме того, считают, что причина болезни кроется в нарушении синтеза вещества базальной мембраны [Norio R., 1966].

J. Oliver (1966) связывает это заболевание с первичной регрессивной дисплазией, результатом которой служат атрезия, атрофия, разрывы и деструкция нефронов.

Почки при врожденном НС нормальной величины или несколько увеличены, с кистами в корковом слое.

Морфология вторичного нефротического синдрома слагается из изменений, связанных с протеинурией, так и отражающих нозологические особенности того или иного заболевания.

Клиническая нефрология

под ред. Е.М. Тареева

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Нефротический синдром (код по МКБ10 – N04) – это клинический синдром, который характеризуется тяжелой протеинурией (высоким уровнем белка в моче), гипоальбуминемией (снижением уровня альбуминов в крови), гиперлипидемией (повышенным содержанием липидов в крови) и отеками.

Нефритический синдром представляет собой комплекс признаков, проявляющихся на фоне воспалительного процесса в клубочках почек. Поражение данного почечного аппарата сопровождается рядом осложнений, таких как недостаточное выведение солей и повышение артериального давления, отёчность и появление в моче крови и белка. Отличительной особенностью нефритического синдрома является то, что он представляет собой совокупность признаков, указывающих на патологические изменения в почках.

Специалисты Юсуповской больницы внимательно изучают клиническо-лабораторные признаки, имеющиеся у пациентов, и проводят высокоточную диагностику. При нарушении функции почек может развиться почечная недостаточность, которая представляет опасность для жизни пациента. Опытные специалисты Юсуповской больницы выбирают для пациентов методы, позволяющие не только устранить нефритический синдром, но и сопутствующие патологии, и возможные последствия.

Нефротический синдром

Виды

В зависимости от причины развития выделяют первичный идиопатический нефротический синдром и вторичные гломерулопатии. Различают следующие виды первичного идиопатического нефротического синдрома:

болезнь минимальных изменений;
мембранозная гломерулопатия;
фокально-сегментарный гломерулосклероз;
мембрано-пролиферативный (мезангиокапиллярный) гломерулонефрит;
другие пролиферативные гломерулонефриты.

Вторичный нефротический синдром протекает в рамках следующей патологии:

Инфекций (инфекционного эндокардита, сифилиса, лепры, гепатитов В и С, мононуклеоза, цитомегаловирусной инфекции, ветряной оспы, ВИЧ, малярии, токсоплазмоза, шистосомиаза);
Применения медикаментов и наркотических средств (препаратов золота, пеницилламина, препаратов висмута, лития, пробенецида, высоких доз каптоприла, параметадона, героина);
Системных заболеваний (системной красной волчанки, синдрома Шарпа, ревматоидного артрита, дерматомиозита, пурпуры Шенлейн-Геноха, первичного и вторичного амилоидоза, полиартериита, синдрома Такаясу, синдрома Гудпасчера, герпетиформного дерматита, синдрома Шегрена, саркоидоза, криоглобулинемии, язвенного колита;
Нарушений обмена веществ (сахарного диабета, гипотиреоза, семейной средиземноморской лихорадки);
Злокачественных новообразований (болезни Ходжкина, неходжкинской лимфомы, хронического лимфолейкоза, множественной миеломы, злокачественной меланомы, карциномы легких, толстой кишки, желудка, молочных желез, шейки матки, яичников, щитовидной железы и почек);
Аллергических реакций (укуса насекомых, поллиноза, сывороточной болезни);
Врождённых заболеваний (синдрома Альпорта, болезни Фабри, серповидно-клеточной анемии, дефицита альфа1-антитрипсина).

Нефротический синдром иногда может развиваться у пациентов, страдающих преэклампсией, IgА-нефропатией, стенозом почечной артерии.

Морфологическая классификация нефротического синдрома по МКБ включает следующие формы патологии почек:

незначительные гломерулярные нарушения;
очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения;
мембранозный гломерулонефрит;
мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит;
диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит;
диффузный мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) гломерулонефрит;
болезнь плотного осадка;
диффузный серповидный гломерулонефрит;
амилоидоз почек.

По активности процесса выделяют полную, частичную ремиссию и рецидив – вновь возникшую протеинурию после полной ремиссии или нарастание после частичной ремиссии.

Определение состояния функции почек при нефротическом синдроме основано на 2 показателях: скорости клубочковой фильтрации и признаках почечного повреждения. Повреждение почек – это структурные и функциональные изменения почек, которые выявляют в анализах крови, мочи или при визуальных обследованиях.

Причины

Некоторые люди подменяют понятия нефротический и нефритический синдром. В медицине данные понятия разделяют. Так, нефротический синдром характеризуется поражением почек. При нефритическом синдроме развивается воспалительный процесс и другие сопутствующие признаки.

Развитие нефритического синдрома связано с проникновением антигенов из крови в почечные структуры. После их проникновения в почки активизируются иммунные механизмы, происходит иммунный ответ на чужеродное тело. Нефритический синдром может развиваться вследствие следующих причин:

вирусная или бактериальная инфекция;
аутоиммунные заболевания;
действие радиационного излучения;
после введения вакцины или сыворотки;
развития опухоли;
токсическое воздействие после употребления алкоголя или приема наркотических веществ;
поражение сосудов вследствие диабета;
интоксикация организма химическими веществами различных классов;
хронические патологии мочевыводящих путей;
повышенная физическая активность;
резкие изменения температуры воздуха.

Нефритический синдром может развиваться как на фоне воспалительного процесса, так и неинфекционных нарушений – в зависимости от этого разрабатывается тактика лечения. В многопрофильной Юсуповской больнице работают опытные специалисты, которые сопровождают пациента в процессе лечения. Так, при аутоиммунной природе данного синдрома необходима консультация врача-ревматолога.

Симптомы

При нефритическом синдроме в Юсуповскую больницу обращаются пациенты с типичными жалобами. Признаками нефритического синдрома являются:

появление в моче крови;
изменение цвета мочи – он приобретает багровый оттенок;
образование отеков, наиболее выраженной является отечность лица, век, ног в вечернее время;
чувство жажды и медленное образование мочи.
Патологический процесс в почках может вызывать у больных следующие симптомы:
слабость, тошнота;
боли в области поясницы, появляющиеся в ночное время;
головные боли, появляющиеся при ослаблении организма;
признаки инфекционных заболеваний дыхательных путей;
температура тела повышается крайне редко.

Острый нефритический синдром развивается через 7-10 дней после воздействия на организм провоцирующего фактора или инфицирования. При появлении первых признаков патологической работы почек следует воспользоваться услугами специалистов Юсуповской больницы и посетить диагностический центр.

Диагностика

Во время амбулаторного обследования пациентов с нефротическим синдромом врачи Юсуповской больницы проводят следующие основные диагностические мероприятия:

клинический анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, К, Na, Ca, уровень глюкозы и холестерина в сыворотке крови);
расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта-Голта;
иммуноферментный анализ на вирусный гепатит В и С;
анализ крови на ВИЧ;
ультразвуковое исследование почек и органов брюшной полости.

К дополнительным диагностическим обследованиям, которые проводятся на амбулаторном уровне, относится суточная протеинурия или протеин/креатининовый, альбумин/креатининовый коэффициенты, иммунологические методы исследования сыворотки крови, определение концентрации уровня Циклоспорина-А в сыворотке крови. По необходимости может быть выполнена компьютерная томография.

При поступлении пациента в клинику терапии нефрологи Юсуповской больницы назначают следующие обязательные диагностические обследования:

биопсию почки;
общий анализ крови (до и после биопсии почки);
общий анализ мочи (до и после биопсии почки);
суточную протеинурию или протеин/креатининовый, альбумин/креатининовый коэффициенты;
ультразвуковое исследование почек (после биопсии);
коагулограмму;
морфологическую диагностику биоптата ткани почки;
иммуногистохимию.

Сложные исследования пациенты имеют возможность пройти в клиниках-партнерах, расположенных в Москве. К дополнительным диагностическим обследованиям, которые проводятся на стационарном уровне, относится электронная микроскопия биоптата ткани почки, определение криоглобулинов в сыворотке крови, электрофорез белков мочи, иммунофиксация белков крови на парапротеины, определение концентрации уровня Циклоспорина-А в сыворотке крови. При необходимости может быть выполнена стернальная пункция, фиброэндогастроскопия, колоноскопия, рентгенография плоских костей черепа.

По показаниям выполняют компьютерную томографию, ультразвуковое допплеровское сканирование сосудов почек, определяют уровень онкомаркеров в биологических жидкостях. При подозрении на токсическое происхождение нефротического синдрома определяют наличие и концентрацию висмута, лития, параметадона, героина в крови.

Пациента консультируют профильные специалисты в зависимости от предполагаемой причины нефротического синдрома:

онколог – при подозрении на паранеопластическую нефропатию;
фтизиатр – при подозрении на специфический процесс;
ревматолог – при подозрении на системное заболевание.

Офтальмолог производит осмотр глазного дна. Хирурга приглашают на консультацию при нефротических кризах для исключения острой хирургической патологии. Консультация невролога назначается при подозрении на нейролюпус, системный васкулит. Гематолог проводит осмотр пациентов при подозрении на миеломную болезнь, болезнь легких цепей. Если у пациента с нефротическим синдромом длительная лихорадка, его консультирует инфекционист. Дифференциальный диагноз нефротического синдрома проводят с заболеваниями, которые протекают с выраженным отечным синдром: циррозом печени, застойной хронической сердечной недостаточностью.

Читайте также: Синдром патау у кого был

Лечение

Лечение нефритического синдрома преследует следующие цели:

достижение ослабления или исчезновения признаков заболевания;
ликвидация внепочечных симптомов (артериальной гипертензии, отеков) и осложнений (электролитных нарушений, инфекции, нефротического криза);
замедление прогрессирования хронической болезни почек и отдаление ее терминальной стадии с помощью диализа, трансплантации почки.

Пациенту в зависимости от тяжести нефротического синдрома рекомендуют свободный или постельный режим (при тяжелом состоянии пациента и наличии осложнений). Физическая активность дозированная – по 30 минут 5 раз в неделю. Пациентам врачи рекомендуют отказаться от курения и употребления алкоголя. Диета сбалансированная, с адекватным количеством белка (1,5-2г/кг), калоражем по возрасту. При наличии артериальной гипертензии и отеков ограничивают употребление поваренной соли (менее 1-2г в сутки).

Патогенетическую терапию после установки морфологического диагноза начинают в клинике терапии и продолжают в амбулаторных условиях. Лечение значительных отеков проводят диуретиками. Мочегонные препараты не назначают при диарее, рвоте, гиповолемии. При длительно сохраняющихся отеках назначают фуросемид внутривенно однократно болюсно или торасемид внутрь. Для лечения пациентов с рефрактерными отеками используют комбинацию петлевых и тиазидоподобных или калийсберегающих диуретиков. При высоком риске развития нефротического криза применяют комбинацию альбумина и диуретиков.

Если у пациента наблюдаются резистентные отеки в сочетании с почечной недостаточностью в остром периоде нефротического синдрома, проводят гемодиализ с ультрафильтрацией до выхода из критического состояния почечной недостаточности и появления диуреза.

Кардиологи Юсуповской больницы дифференцированно подходят к выбору метода терапии у пациентов с нефритическим синдромом. При отсутствии симптомов острого почечного повреждения с антигипертензивной целью назначают ингибиторы АПФ или блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина, но не в комбинации. При сохраняющемся высоком артериальном давлении применяют блокаторы кальциевых каналов. Если у пациента регистрируется частый пульс или присутствуют признаки хронической сердечной недостаточности, дополнительно назначают бета-блокаторы.

Патогенетическая терапия нефритического синдрома зависит от морфологического варианта. Ее назначают только после проведения биопсии почки и уточнения морфологического диагноза.

При терапии болезни проводят также лечение заболевания, которое вызвало нефротический синдром. При обнаружении паразитов, гельминтов назначают антипаразитарные (противогельминтные) препараты. Пациентам с новообразованиями проводят химиотерапию, лучевое лечение, выполняют оперативное вмешательство. При диабетической нефропатии эндокринологи проводят лечение сахарного диабета, нефрологи назначают препараты, оказывающие нефропротекторное действие.

В дебюте нефротического синдрома пациентам назначают метилпреднизолон или преднизолон. По достижению полной или частичной ремиссии постепенно снижают дозы преднизолона.

Пациенты, у которых после приема полной дозы преднизолона в течение 16 недель не наступает полной или частичной ремиссии, определяются как стероид-резистентные. Им проводится комбинированная терапия циклоспорином-А и минимальной дозой преднизолона.

У 50-75% пациентов с нефротическим синдромом, которые ответили на стероидную терапию, встречаются рецидивы. При повторном возникновении нефротического синдрома назначают преднизолон. Если рецидивы наступают три и более раз в течение одного года или имеет место стероид-зависимая форма, используют комбинированную терапию низкими дозами преднизолона в сочетании с одним из препаратов следующих групп:

алкилирующих агентов;
ингибиторов кальцинейрина;
антиметаболитов.

Пациентам с нефротическим синдромом и хронической болезнью почек назначают статины. При резистентном нефротическом синдроме используют ритуксимаб. Лечение нефротического синдрома при системной красной волчанке проводят в зависимости от класса волчаночного нефрита.

Начатое в клинике терапии патогенетическое лечение продолжают в амбулаторных и домашних условиях пациента под ежемесячным контролем результатов лабораторных данных (клинического анализа крови, общего анализа мочи, биохимического анализа крови). Проводят мониторинг уровня протеинурии по тест-полоскам 1 раз в 1-2 недели, пациенты регулярно измеряют артериальное давление. При нарастании количества протеинов в моче определяют протеин/креатининовый коэффициент и проводят коррекцию иммуносупрессивной терапии. Если пациент не отвечает на проводимую иммуносупрессивную терапию, выполняют повторную биопсию почки в условиях клиники терапии.

Если причиной нефротического синдрома являются инфекционные заболевания, проводят антибактериальную терапию. Препараты подбирают каждому пациенту индивидуально в зависимости от вида возбудителя инфекции. При высоком риске артериальных и венозных тромбозов подкожно вводят низкомолекулярные гепарины в течение длительного времени.

Преимущества лечения в Юсуповской больнице

Для лечения пациентов с нефротическим синдромом все условия созданы в Юсуповской больнице:

Палаты с европейским уровнем комфорта;
Новейшее диагностическое оборудование и инновационные методы лабораторной диагностики;
Обеспечение пациентов качественным диетическим питанием, индивидуальными средствами личной гигиены;
Внимательное отношение медицинского персонала к пожеланиям пациентов и их родственников.
Нефрологи придерживаются отечественных и европейских клинических рекомендаций по лечению нефротического синдрома. Врачи индивидуально подходят к выбору метода терапии каждого пациента.

При наличии признаков нефротического синдрома звоните по телефону контакт-центра Юсуповской больницы и записывайтесь на прием к нефрологу. Госпитализация в Юсуповскую больницу пациентов с острым нефротическим синдромом или его осложнениями проводится круглосуточно в любой день недели.

Источник