Мозговой сольтеряющий синдром клинические рекомендации

Цереброваскулярные болезни (ЦВБ) – одна из основных причин летальности и стойкой утраты трудоспособности больных. В настоящее время на планете ими страдают около 9 млн человек. Согласно статистическим данным, смертность от ЦВБ достигает в экономически развитых странах 11–12%. В России первичная заболеваемость и показатели смертности – одни из самых высоких в мире, и в связи с постарением населения есть все основания предполагать, что они будут только увеличиваться [3].
ЦВБ являются не только одной из важнейших медико–социальных проблем: они наносят обществу огромный экономический ущерб. Согласно данным литературы, затраты на диагностику, лечение и последующую реабилитацию составляют 16,5–22 млрд долл. ежегодно, что является большим бременем для экономики всех стран [4].
В России отчетливо прослеживается основная мировая демографическая тенденция последних десятилетий – быстрое увеличение доли пожилых в общей структуре населения. Уже сегодня пятую часть населения страны составляют люди пенсионного возраста, из которых около 11% – старше 80 лет. В крупных городах около 20% жителей – пожилые люди. По сравнению с 1979 г. численность лиц старше 85 лет удвоилась [3,4]. Исходя из сказанного возникает необходимость научно обоснованного планирования и организации действенной системы лечения и реабилитации больных с ЦВБ, что невозможно не только без точных эпидемиологических данных, но и без изучения факторов риска, или маркеров риска, влияющих на возникновение и течение заболевания [4]. Факторы риска разделяют на корригируемые и некорригируемые. Несмотря на то, что некорригируемые факторы не поддаются коррекции, их выявление позволяет идентифицировать лиц с высоким риском развития ЦВБ и снизить у них влияние корригируемых факторов [3,4]. Неизмен­ные, некорригируемые факторы риска – это возраст, пол, недостаточный вес при рождении, этническая принадлежность (раса и национальность) и генетическая предрасположенность [17].
Корригируемыми факторами риска ЦВБ являются артериальная гипертензия, церебральный атеросклероз, психоэмоциональные перегрузки, хронический стресс, депрессия, дислипопротеинемия (повышение холестерина в крови), сахарный диабет, курение, избыточный вес, различные клинические, биохимические, поведенческие и другие характеристики, патология сердца и магистральных артерий головы, гемостатические нарушения, злоупотребление алкоголем, прием оральных контрацептивов, неосведомленность о наличии факторов риска и другие. Все направления профилактической работы ориентированы на контроль факторов риска и их коррекцию.
Проводимый во всем мире анализ корригируемых факторов риска показал, что на первом месте по частоте стоит артериальная гипертензия (АГ) – самый распространенный маркер, отличающийся длительным и упорным течением. В различных регионах Российской Федерации этот показатель варьирует от 77,1 до 97,3%. От тяжести и продолжительности АГ зависят клинические проявления цереброваскулярной патологии [8,17].
АГ – патологическое состояние, при котором повышение артериального давления (АД) обусловлено не естественными физиологическими потребностями организма, а нарушением системы регуляции в целом. В связи со спонтанной вариабельностью АД диагноз АГ должен основываться на данных многократных измерений АД в различной обстановке. АГ, по рекомендации ВОЗ, диагностируют при значениях АД более 139/89 мм рт.ст. Проведенный анализ распространенности заболевания в различных возрастных группах выявил, что в последнее десятилетие увеличилась так называемая юношеская гипертония, которая диагностируется у 45% лиц молодого возраста. У подростков АГ стала обнаруживаться в 3 раза чаще, чем 10 лет назад, следствием чего явилось увеличение смертности за последние 10 лет в России: в возрастных группах от 20 до 24 лет она выросла на 82%, от 25 до 29 лет – на 76%, от 30 до 35 лет – на 63%. В 2003 г. в нашей стране умерло в связи с заболеваниями сердца и сосудов 1 млн 330 тыс. человек [3,4,8].
Статистические данные свидетельствуют, что только около 60% больных АГ знают о том, что у них повышено АД. Это можно объяснить тем, что нередко АГ может протекать бессимптомно, что проявляется незначительными колебаниями самочувствия при повышении АД. Возникающие непостоянно и проходящие после отдыха симптомы в виде головной боли, раздражительности, головокружения, снижения активности не связываются с повышением АД. Поскольку АГ поражает людей в наиболее работоспособном возрасте, то данные проявления объясняются обычно стрессами и перегрузками. По мере прогрессирования АГ все вышеперечисленные симптомы приобретают постоянный характер. Многие больные исключают для себя необходимость длительного, порой пожизненного курса лечения с обязательным изменением образа жизни. Согласно данным, только 22% мужчин и 47% женщин с АГ получают гипотензивную терапию, при этом адекватную – только 6% мужчин и 18% женщин. Все это свидетельствует о важности проблемы и необходимости тщательного контроля за заболеваемостью АГ [8].
Важной задачей врача является информирование пациента о необходимости ежедневного контроля АД, вероятности развития таких серьезных осложнений гипертонической болезни, как ЦВБ. По клиническому течению ЦВБ разделяют на острые и хронические формы. К острым относятся транзиторная ишемическая атака, острая гипертоническая энцефалопатия и инсульт, к хроническим – хроническая ишемия мозга, или дисциркуляторная энцефалопатия, представляющая собой медленно прогрессирующую недостаточность кровоснабжения головного мозга, приводящая к развитию множественных очагов некроза в головном мозге.
Риск развития церебральных осложнений повышается, если систолическое АД превышает 140 мм рт.ст., что приводит к структурной перестройке оболочки сосудов в виде гипертрофии, фиброза, склероза, гиалиноза и изменению тонуса, дилатации и извитости кровеносных сосудов, замедлению скорости кровотока, формированию бляшек и стенозов. Патологические процессы в сосудистой стенке способствуют снижению мозгового кровотока, нарушению церебральной гемодинамики, формируют предпосылки для изменения вещества головного мозга с постепенным развитием хронической ишемии мозга, или дисциркуляторной, сосудистой энцефалопатии (ДЭ). Таким образом, в основе патогенеза ДЭ лежат нарушения тонуса сосудов, морфологическое изменение сосудистой стенки, недостаточность коллатерального кровообращения, ухудшение реологических свойств крови, нарушение церебральной микроциркуляции и ауторегуляции мозгового кровообращения и нейрогенной регуляции системной и церебральной гемодинамики, что в конечном итоге приводит к гипоксии головного мозга, оксидантному стрессу, нарушению связей между корой и подкорковыми образованиями [6,7].
По данным многочисленных исследований, установлено, что с ростом АД относительный риск развития ДЭ возрастает. При АД более 160/95 мм рт. ст. риск декомпенсации ДЭ возрастает приблизительно в 4 раза по сравнению с лицами, имеющими нормальное давление, а при АД более 200/115 мм рт. ст. – в 10 раз [7].
ДЭ проявляется следующими клиническими неврологическими синдромами:
• цефалгическим по типу головной боли напряжения;
• вестибулярным, при котором отмечаются преимущественно несистемное, головокружения, нистагм, шум в голове;
• атактическим в виде неустойчивости при ходьбе и координаторных нарушений;
• пирамидным: выявляются анизорефлексия, нару¬шение иннервации нижней части лица (сглаженность носогубной складки) и языка (девиация, дизартрия), парезы, чаще в нижних конечностях, патологические рефлексы (симптом Бабинского);
• псевдобульбарным, при котором отмечаются рефлексы орального автоматизма, дисфония, замедленность и скованность движений, гипомимичность, ритмичный тремор рук и го¬ловы;
• амиостатическим, его еще называют подкорковый, акинетоки–ригидный или синдром паркинсонизма, в виде олигобрадикинезии, гипомимии, мышечной ригидности;
• постуральной недостаточностью – отмечаются нарушение ходьбы (пропульсия), астазия, абазия;
• пароксизмальных нарушений (дроп–атаки, синкопальные состояния, эпилептиформные джексоновские припадки).
Выделяют 3 стадии развития ДЭ: I – легкую, или умеренную, II – выраженную, III – резко выраженную. Для первой стадии характерна рассеянная неврологическая симптоматика. Выявленные нарушения носят субсиндромальный характер. Отмечаются ухудшение понимания, нарушение концентрации внимания, трудность переключения с одной деятельности на другую, рассеянность, головные боли, головокружение, шум в голове. Типичны астенические проявления, диапазон которых может быть от легких в виде повышенной утомляемости, слабости, раздражительности, слабодушия, снижения работоспособности до формирования астенического синдрома, выраженной вегетативной дисфункции. При осмотре может отмечаться рассеянная неврологическая симптоматика в виде легкой асимметрии носогубных складок, девиации языка, анизорефлексии. При неадекватном лечении ДЭ прогрессирует и переходит во вторую стадию, при которой отмечавшаяся рассеянная неврологическая симптоматика формируется в один какой–либо перечисленный выше неврологический синдром. Появляются тревожные и де­прессивные реакции. Когнитивные расстройства усугубляются, снижается мыслительная продукция, волевая активность, ухудшается профессиональная память, отмечается вязкость мышления, сужение круга интересов, снижение критики и изменение личности. Нару­ша­ются циркадианные ритмы в виде дневной сонливости при плохом ночном сне. При третьей стадии формируются несколько неврологических синдромов. Наблю­да­ются немотивированные поступки, неадекватные реакции. Эмоциональные расстройства характеризуются дистимически–дисфорическим фоном настроения с раздражительностью, недовольством окружающим и слабодушием. Отмечаются снижение трудоспособности, грубые когнитивные нарушения и изменение психики вплоть до социальной дезадаптации и деменции [5,14,16].
Изменение вследствие болезни социального статуса больного, потеря трудоспособности являются психогеннотравмирующими факторами, провоцирующими возникновение разнообразных аффективных нарушений депрессивного круга. Наличие органически измененной почвы значительно облегчает возникновение реакций на психотравмирующие ситуации, приводит к их фиксации. Часто наблюдаются протрагированные де­прессивные реакции. Больные жалуются на сниженное настроение, чувство беспокойства, тревоги, мысли о бесперспективнос¬ти существования, пессимистически оценивают свое будущее, у них от¬мечается по­давленное настроение с дисфорическим оттенком, склонностью к слезам, бессонница, тревожный сон с кошмарными сновидениями. При де¬прессив­но–ипохон­дри­ческих реакциях на первый план выходят многочис¬ленные жалобы больных с тревожными опасениями за здоровье, фобическими эпизодами. У некоторых больных реакция личности на болезнь принимает характер стойкого гипотимического сдвига настроения с идеями собственной неполноценности, инвалидизированности, ограничением круга интересов, об¬щения, об­щей активности.
Для ДЭ характерны несколько типов течения: ремитирующий, при котором эпизоды декомпенсации в виде церебрально–сосудистых кризов, транзиторной ишемической атаки или инсульта чередуются с компенсацией, медленнопрогредиентный – без эпизодов декомпенсации – и быстропрогредиентный – с быстрым ти­пом прогрессирования. Как правило, стрессовые ситуации, травмы, инфекции, интоксикации способствуют дестабилизации АГ, подъему АД, ухудшению кровоснабжения органа–мишени, в том числе головного мозга. При подъеме АД могут появиться общемозговые (головная боль, тошнота, рвота) и даже стойкие очаговые неврологические симптомы [10].
Диагноз ДЭ ставится на основании клиники с учетом результатов обследования (УЗДГ сосудов шеи и головного мозга, КТ или МРТ головного мозга, биохимического анализа крови). Однако четкая корреляция между клиникой и параклиническими исследованиями отсутствует. При МРТ–обследовании определяются периваскулярные лакуны (постишемические кисты), атрофия коры полушарий, расширение желудочковой системы, изменение плотности ткани мозга, особенно в перивентрикулярных образованиях по типу лейкоареоза. Обследования КТ или МРТ проводятся также для дифференциальной диагностики с такими заболеваниями, как опухоль головного мозга, болезнь Паркинсона [6,10].
Принципы терапии
Целью лечения ДЭ у больных АГ является улучшение мозгового кровотока, максимальное снижение и профилактика риска заболеваемости и смертности. Неме­ди­каментозные меры направлены на снижение АД, уменьшение потребности в антигипертензивных препаратах и усиление их эффекта, первичную профилактику АГ и ассоциированных клинических состояний. Немедика­мен­тозная терапия рекомендуется всем пациентам. С больными проводятся беседы о необходимости физической активности, прекращения курения, снижения избыточной массы тела, уменьшения потребления соли и алкоголя [12,13].
Больные АГ требуют постоянного лечения индивидуально подобранными препаратами или их комбинацией. Курсовое, прерывистое лечение недопустимо. При назначении антигипертензивного препарата необходимо учитывать показатели гемодинамики, наличие сопутствующей патологии, поражение органов–мишеней, весь спектр факторов риска, а также материальную возможность каждого больного. Предпочтение следует отдавать препаратам длительного действия, обеспечивающими 24–часовой стабильный контроль АД при однократном приеме. Применение таких препаратов обеспечивает более мягкое гипотензивное действие, более интенсивную защиту органов–мишений, вы­сокую приверженность пациентов к лечению. Наи­более эффективны ингибиторы АПФ,