Мрт для диагностики синдрома грушевидной мышцы

Рентгенограмма, КТ, МРТ при синдроме грушевидной мышцы и травмы нервов таза

а) Терминология:

1. Синонимы:

• Псевдоишиас, футлярный ишиас, глубокий ягодичный синдром

2. Определения:

• Ущемление, компрессия или травма пояснично-крестцового сплетения или тазового нерва, вызывающие симптомы иннервированных тканей

• Синдром грушевидной мышцы: неврит проксимального отдела седалищного нерва вследствие компрессии грушевидной мышцей

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Основные диагностические критерии:

о Атрофия мышцы в пределах нейротома

о Асимметричная грушевидная мышца или седалищный нерв

• Локализация:

о Седалищный: большая седалищная вырезка:

– Между нижним краем грушевидной и верхним краем близнецовой мышц

– В месте, где нерв проходит через грушевидную мышцу

о Подвздошно-подчревный: латеральный край прямой мышцы живота возле глубокого кольца

о Подвздошно-паховый: апоневроз наружной косой мышцы

о Бедренно-половой: задняя стенка живота/таза

о Половой: между крестцово-бугорковой и крестцово-остистой связками

о Запирательный: запирательный канал о Латеральный кожный нерв бедра: в области паховой связки

о Бедренный: бедренный треугольник ниже паховой связки

о Подкожный: приводящий канал

• Морфология:

о Гипертрофия мышцы/связки:

– Источник ущемления/соударения

– Грушевидная мышца = увеличенная, пирамидной формы:

Обычно асимметричная

о Увеличение нерва

о Атрофия мышцы/связки:

– Результат ущемления/соударения нерва

– Атрофия зачастую затрагивает несколько дерматомов

• При многих синдромах ущемления отсутствуют признаки на визуализации

Рентгенограмма, КТ, МРТ при синдроме грушевидной мышцы и травмы нервов таза
(Слева) МРТ Т1ВИ, протокол исследования пубалгии спортсменов, косой коронарный срез: определяется асимметричная атрофия нижней поверхности правой прямой мышцы живота и рубцевание в области пахового кольца, характерно для предшествующей герниорафии.

(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется атрофия правой прямой мышцы живота, вызывающая вторичное увеличение поверхностного пахового кольца. Признаки подтверждают травму подвздошно-пахового, бедренного или бедренно-полового нервов, но не одиночного нерва.

2. Рентгенография при синдроме грушевидной мышцы и травме нервов таза:

• Обычно недостоверная

• Кальцинированное образование в качестве источника ущемления

3. КТ при синдроме грушевидной мышцы и травме нервов таза:

• КТ без контрастирования:

о Асимметрия мышцы таза:

– Гипертрофия при соударении

– Атрофия при соударении иннервируемого нерва

о Асимметричная плотность мышцы

о Асимметричный увеличенный нерв

4. МРТ при синдроме грушевидной мышцы и травме нервов таза:

• Т1ВИ:

о Гипертрофия мышцы

о Уменьшение толщины жировой клетчатки в области большой седалищной вырезки

о Жировое перерождение нижележащих мышц: ↑ ИС

о Асимметричное увеличение седалищного нерва ± гипоинтенсивная структура

• Т2 ВИ, режим подавления сигнала от жира:

о Периневральная гиперинтенсивная структура

о Гиперинтенсивная мышца при ранней атрофии

о Гипоинтенсивная мышца при поздней атрофии

о Внешнее объемное образование

• Постконтрастные Т1 ВИ, режим подавления сигнала от жира:

о Асимметричное периневральное контрастирование

5. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод визуализации:

о МРТ таза или сфокусированная ультрасонография

• Советы по протоколу исследования:

о МР-нейрография:

– Большое поле зрения коронарных и аксиальных Т1- и Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира:

Центрирование по средней линии для оценки здоровой и пораженной сторон

– Угол вдоль сплетения:

Вдоль крестца на сагиттальном локалайзере для оценки пояснично-крестцового сплетения

– Внутривенный контраст при сомнительных данных визуализации

6. УЗИ при синдроме грушевидной мышцы и травме нервов таза:

• Увеличенный гипоэхогенный нерв

• Визуализируемое ущемление/соударение при провоцирующих движениях

Рентгенограмма, КТ, МРТ при синдроме грушевидной мышцы и травмы нервов таза
(Слева) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: у пациента с длительной болью при сидении и с подозрением на соударение седалищного нерва определяется почти полная атрофия правой грушевидной мышцы.

(Справа) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется крупный, волокнистый седалищный нерв с жировой инфильтрацией В в ложе атрофированной грушевидной мышце. При хронических синдромах ущемления нервов данные структуры могут быть нежизнеспособными и в итоге атрофироваться, что оставляет только небольшой шанс на восстановление.

в) Дифференциальная диагностика синдрома грушевидной мышцы и травмы нервов таза:

1. Травма мышц задней поверхности бедра:

• Отек мышц/сухожилий задней поверхности бедра

2. Радикулопатия поясничного сплетения:

• Физикальное исследование, указывающие на поясничный корешок как источник

• Патология суставной поверхности, диска на МРТ

• Недавнее растяжение околопозвоночных мышц

3. Сакроилиит:

• Визуализация центрированного КПС

• Рентгенография ± МРТ

4. Травма внутренней и наружной вращательных мышц бедра:

• Боль, усиливающаяся при определенном интервале движений

• МРТ в области бугристости седалищной кости

5. Бурсит:

• Скопление жидкости на МРТ

6. Стрессовый перелом:

• Отек костного мозга на МРТ

7. Патология собственно тазобедренного сустава:

• Разрыв губы, изнашивание хряща

• Облегчение боли при внутрисуставном введении анестетика

8. Спортивная грыжа:

• Ассоциирована с травмой подвздошно-пахового нерва

• Вторичная расщелина, визуализируемый дефект

9. Глубокий ягодичный синдром:

• Болезненность в ягодичной области и области за вертелами; ишиасоподобная боль

• Фиброзный пучок и ущемление наружных вращательных мышц

Рентгенограмма, КТ, МРТ при синдроме грушевидной мышцы и травмы нервов таза
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у пациента с болью при наружной ротации и отсутствии травмы в анамнезе определяется перистый рисунок отека всей квадратной мышцы бедра и нижней части близнецовых мышц, что предполагает синдром ущемления бедренного нерва.

(Справа) МРТ, постконтрастные Т1 ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у пациента с тяжелой болью в промежности и мошонке определяется интенсивное асимметричное контрастирование полового нерва по соседству с прямой кишкой. При оперативном вмешательстве причиной воспалительного нейрофиброматоза оказалась герпесная инфекция.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о Травма ягодичной, паховой областей или области нижней части живота может поражать следующие нервы:

– Растяжение грушевидной мышцы: седалищный нерв

– Травма промежности (езда на велосипеде): половой нерв

– Растяжение наружной косой мышцы: подвздошно-паховый нерв

– Растяжение поперечной/внутренней косой мышц живота: подвздошно-подчревный нерв

– Забрюшинная гематома: бедренно-половой нерв

– Травма о ремень безопасности в области переднего гребня подвздошной кости: латеральный кожный нерв бедра

о Различная анатомия мышц и нервов:

– Увеличение части мышцы в месте, где ее пересекает седалищный нерв

– Пучки грушевидной мышцы, разделяющие седалищный нерв

о Чрезмерная нагрузка и гипертрофия мышцы/связки

о Хирургическое:

– Кесарево сечение, абдоминопластика, герниорафия: подвздошно-паховый > бедренно-половой > подвздошно-подчревный

– Артропластика тазобедренного сустава с помощью полиметилметакрилата: бедренный нерв

– Оперативные вмешательства на тазобедренном суставе и бедре: синдром грушевидной мышцы

о Беременность:

– Подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый, бедренно-половой, латеральный кожный нерв бедра, бедренный, половой нервы

о Сдавление опухолью: может быть поврежден любой нерв:

– Чаще всего нейрофиброматоз

– Периневральная киста

о Длительное сидение: седалищный нерв:

– Двусторонний синдром грушевидной мышцы

о Диабетическая амиотрофия: бедренный нерв

о Герпетическая инфекция: половой нерв

• Сопутствующие состояния

о Высокоскоростная травма таза

2. Стадирование, степени и классификация синдрома грушевидной мышцы и травмы нервов таза:

• Синдром грушевидной мышцы:

о Боль в области большой седалищной вырезки при разгибании колена + при сгибании бедра

о Боль ухудшается при сокращении, облегчается при тракции

о Крупная грушевидная мышца в форме сосиски

о Раздельная или клювовидная морфология грушевидной мышцы

о Атрофия ягодичной мышцы

• Диагноз исключения

3. Макроскопические и хирургические особенности:

• Увеличенный отечный седалищный нерв

• Сдавливающее объемное образование

• Грушевидная мышца разделена седалищным нервом

4. Микроскопия:

• Воспаление

• Интерстициальный миофиброзит

д) Клинические особенности:

1. Проявления синдрома грушевидной мышцы и травмы нервов таза:

• Типичные признаки/симптомы:

о Симптомы зачастую неспецифичны

о Хроническая боль в ягодичной, паховой областях, в промежности или в бедре

о Асимметричная слабость с мышечной атрофией

• Клинический профиль:

о Боль во время движения бедра при грушевидном синдроме:

– Пассивное сгибание бедра/внутренняя ротация (признак Фрайберга)

– Сопротивление отведению/наружной ротации (признаки Пейса)

о Болезненность в области соударения и иннервации

о Боль при пробе Вальсальвы

о Диспанеурия, боль, иррадиирующая в гениталии

о Предшествующее оперативное вмешательство/артропластика тазобедренного сустава: внутренние/наружные вращательные мышцы

о Предшествующая герниорафия: прямая мышца живота, отводящие мышцы бедра

о Беременность, женщины после родов

2. Демография:

• Возраст:

о Синдром грушевидной мышцы: 18-55 лет

о Травмы других нервов: любой возраст

• Пол:

о М: Ж = 1:6 для синдрома грушевидной мышцы

о Беременность ассоциированы со многими травмами

• Эпидемиология:

о Изначально ноющая боль

о В конечном счете наступает атрофия мышцы и слабость

3. Течение и прогноз:

• В большинстве случаев возможен ответ на консервативную терапию

• Функциональный биомеханический дефицит:

о Тугая грушевидная мышца

о Тугость, слабость вращательных и приводящих мышц

о Сниженная мобильность КПС

4. Лечение:

• Консервативное:

о Физиотерапия/растяжка

о НПВС

• Инъекции под контролем визуализации:

о Мишенью является подозреваемая область соударения/ ущемления

о Анестетики ± глюкокортикостероиды

о Ботулотоксин (Ботокс)

• Чрескожная электрическая стимуляция нерва

• Акупунктура

• Хирургическое лечение:

о Отделение грушевидной мышцы от большой бугристости

о Декомпрессия путем удаления фиброзной ткани вокруг нерва

о Неврэктомия при хронической паховой боли

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Ишиасоподобный тип боли с отсутствием неврологического дефицита: синдром грушевидной мышцы

2. Советы по интерпретации изображений:

• Оценка асимметричной морфологии или сигнала от мышцы/нерва

ж) Список использованной литературы:

1. Jawish RM et al: Anatomical, clinical and electrical observations in piriformis syndrome. J Orthop Surg Res. 5(1 ):3, 2010

2. Petchprapa CN et al: MR imaging of entrapment neuropathies of the lower extremity. Part 1. The pelvis and hip. Radiographics. 30(4):983-1000, 2010

– Также рекомендуем “Введение в лучевую диагностику травм коленного сустава”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.10.2020

Источник

Посмотреть еще неврологические заболевания на букву «C»:
Сдавление головного мозга;
Сенильная хорея;
Сенситивная атаксия;
Серозный менингит;
Синдром «ригидного человека»;
Синдром «чужой» руки;
Синдром беспокойных ног;
Синдром Богорада;
Синдром Веста;
Синдром Гайе-Вернике;
Синдром Гийена-Барре;
Синдром грушевидной мышцы;
Синдром запястного канала;
Синдром каротидного синуса;
Синдром Клейне-Левина;
Синдром Клиппеля-Фейля;
Синдром конского хвоста;
Синдром крампи;
Синдром Ламберта-Итона;
Синдром Ландау-Клеффнера.

Пациентам о синдроме грушевидной мышцы

Синдром грушевидной мышцы Это – сочетание характерных признаков компрессии седалищного нерва в подгрушевидном отверстии. Основные симптомы – боль в ягодицах и крестце, периферический парез стопы, расстройства чувствительности. Основные диагностические методы – сбор анамнеза, новокаиновая проба, УЗИ, рентгенография, МРТ и КТ. Терапия включает назначение медикаментозного лечения, физиотерапию кинезиотерапию и ЛФК. Возможно хирургическое вмешательство.

Общая информация о патологии

По механизму развития она относится к компрессионно-ишемическим невропатиям. Точных сведений о распространенности нет. В 1937 году Фрейберг предложил проводить хирургическую операцию – пересечение мышечных волокон. В 80% случаев СГМ является вторичным. Обусловлен рефлекторным тоническим сокращением мышцы. В 50% наблюдается у пациентов с дискогенным поясничным радикулитом.

Причины возникновения

Болезнь провоцируют патологические изменения грушевидной мышцы:

Повреждение.
Воспаление.
Фиброзирование.
Спазм.
Увеличение объема.

Может вызываться внутримышечными инъекциями, которые способны приводить к внутримышечному абсцессу и образованию инфильтрата. Основные этиофакторы:

Травмы. Это может быть перерастяжение мышц, надрыв мышечных волокон, фиброз. В последнем случае мышца укорачивается и утолщается.
Посттравматическая гематома.
Вертеброгенная патология. К ним относится спондилоартроз, остеохондроз, межпозвоночная грыжа в поясничном отделе, спинальные и позвоночные опухоли. Раздражение волокон крестцового сплетения и спинальных корешков приводит к рефлекторному спазму.
Воспалительные процессы, к которым относится миозит, сакроилеит, цистит, простатит, эндометриоз, аденома простаты.
Мышечная перегрузка, возникающая при длительном вынужденном положении тазово-подвздошного сегмента. Повышенная нагрузка происходит, когда при корешковом синдроме пациент пытается принять анталгическую позу. Спровоцировать болезнь могут такие виды спорта как тяжелая атлетика, бег.
Онкология крестцовой области и проксимального отдела бедренной кости. Она вызывает анатомические изменения структур. Неоплазии могут стать причиной спазма.
Асимметрия таза, происходящая при укорочении нижней конечности и сколиозе.
Ампутация бедра вводит мышцу в перманентное спастическое состояние, при котором возникают фантомные боли.

Механизм развития

Грушевидная мышца крепиться узким концом к большому вертелу бедренной кости, а широким к крестцу. Она задействована в наружной ротации и внутреннем отведении бедра. Проходит через большое седалищное отверстие. Через него проходят нижний ягодичный, седалищный, половой и задний кожный нервы, ягодичные артерии и вены.

Из-за стойкого токсического сокращения грушевидной мышцы происходит уменьшение размеров подгрушевидного отверстия. Из-за этого начинается сдавление проходящих сосудов и нервов, в первую очередь седалищного. Компрессия сосудистой системы ухудшает кровоснабжение нервного ствола. Это дополнительная патогенетическая составляющая ишиалгии.

Классификация болезни

У нее не много вариантов течения. Она классифицируется на 2 формы:

Первичная возникает при поражении непосредственно мышцы. Возникает на фоне травм, перенапряжения, миозита.
Вторичная – результат длительной патологической импульсации из крестцового или поясничного отдела позвоночника, крестцово-подвздошного сочленения, малого таза. Формируется при новообразованиях позвоночника, тазовых органов и тазобедренных суставов.

Клиническая картина

В 70% случаев болезнь сначала поражает ягодично-крестцовую зону. Боль – постоянная, тянущая, ноющая. При ходьбе, приседании, приведении бедра она усиливается. Чтобы уменьшить дискомфорт пациент вынужден разводить ноги в стороны в горизонтальном положении или сидя. Со временем появляется боль по ходу седалищного нерва – ишиалгия. Возникают прострелы, идущие от стопы до ягодицы. В зоне локализации патологии возникает снижение болевой чувствительности и жжение.

Начинается гипотония мышц стопы и голени. При тотальном сдавлении невных волокон может появиться «болтающаяся стопа». У пациента начинается перемежающаяся хромота. Это следствие сосудистой компрессии. Она же вызывает понижение температуры конечности, бледность кожи и онемение пальцев.

Возможные риски

Трудоспособность пациента ограничена из-за постоянной изматывающей боли. На ее фоне возможны:

Эмоциональная лабильность.
Бессонница.
Повышенная утомляемость.

Периферический парез голени и стопы вызывает мышечную атрофию. При длительном сроке болезни изменения становятся необратимы. Стойкий парез приводит к инвалидизации. Возможен также вторичный спазм мускулатуры тазового дна. Это вызывает неприятные ощущения при мочеиспускании, диспареунию у женщин.

Методы диагностики

Важно дифференцировать патологию с седалищной нейропатией и глубоким залеганием грушевидной мышцы. Для этого проводятся клинические тесты. Базовыми являются:

Консультация невролога со сбором анамнеза и определением неврологического статуса. Отмечается болезненность при пальпации крестцово-подвздошного соединения и вентромедиальной поверхности большого вертела. Спровоцировать дискомфорт можно рядом тестов:

Попытка поднять колено в положении на здоровом боку.
Пассивный поворот бедра внутрь.
Активная внутренняя ротация согнутого бедра.
Наклон туловища вперед с прямыми ногами.

мрт спины Инструментальная диагностика включает оценку состояния мускулатуыног и проводимости седалищного нерва. Для этого используется электронография. Для установления тазовой асимметрии, травм, новообразований злокачественной природы необходима рентгенография костей таза, УЗИ органов малого таза, МРТ и КТ позвоночника. Посмотреть адреса диагностических центров столицы и уточнить стоимость назначенных процедур легко через «Единый центр записи на МРТ/КТ/УЗИ в Москве».

Дополнительно может понадобиться консультация онколога, вертебролога, гинеколога, уролога. При постановке диагноза важно различать синдром грушевидной мышцы с пояснично-крестцовым плекситом, корешковым синдромом при межпозвоночной грыже, токсическим поражением седалищного нерва. Если патология сопровождается перемежающейся хромотой, надо исключить:

Облитерирующий эндартериит нижних конечностей.
Облитерирующий атеросклероз.

Терапия

Консервативная терапия представляет собой комплексное лечение. В него входят фармакологические препараты и вспомогательные способы лечения.

Для снятия спазма показаны миорелаксанты. Усилить эффект может расслабляющий массаж ягодично-крестцовой области.
Болевой синдром купируется нестероидными противовоспалительными препаратами и анальгетиками. Наилучший результат дает использование препаратов в виде лечебных блокад.
Кинезитерапия поможет восстановить двигательный паттерн. В нее входит миофасциальный релизинг и постизометрическая релаксация.
Для противовоспалительного эффекта хорошо проводить физиопроцедуры: ультрафонофорез гидрокортизона, УВЧ-терапия, магнитотерапия.
Возможны компрессы с димексидом и сеансы иглоукалывания.

В большинстве случаев такие меры достаточно эффективны. Если у пациента есть асимметрия таза, воспалительные патологии послужившие первопричиной СГМ, необходимо их устранить. Когда консервативные методы нерезультативны, может потребоваться хирургическое вмешательство. Рассечение грушевидной мышцы и невролиз показаны при грубых парезах стопы.

Профилактика

В профилактических целях важно не допускать травм, мышечных перегрузок, остеохондроза позвоночника. Надо своевременно диагностировать и лечить вертеброгенные заболевания и болезни полости малого таза. Для предотвращения рецидивов необходимы:

Регулярные занятия лечебной физкультурой.
Кинезиотерапия.
Дозированность физических нагрузок.

Врачебный прогноз

При комплексной терапии прогноз благоприятный. Эффективность оперативного вмешательства – 85%, но риск рецидивов достаточно велик. Без проведения корректной терапии стойкий парез стопы возникает в течение года.

Литература:

Тухбатуллин М. Г,. Шарафутдинов Б. М., Ахмедова Г. М./Лучевая диагностика нейропатий при синдроме грушевидной мышцы//Практическая медицина – 2013.
Романенко И. В, Романенко В. И., Романенко Ю.И/ Синдром грушевидной мышцы// Международный неврологический журнал – 2014.
Канаев С. П./ Синдром грушевидной мышцы. Комплексное клинико-инструментальное исследование: новые подходы к диагностике: Автореферат диссертации – 2005.
Правдюк Н. Г., Шостак Н. А.//Русский медицинский журнал – 2014 – №28.// Миофасциальный синдром (синдром грушевидной мышцы) – подходы к диагностике, лечению.

Автор: Мотов Михаил Михайлович

Терапевт, блоггер

Источник