Мукоцеле червеобразного отростка код мкб

Рубрика МКБ-10: K38.8

МКБ-10 / K00-K93 КЛАСС XI Болезни органов пищеварения / K35-K38 Болезни аппендикса червеобразного отростка / K38 Другие болезни аппендикса

Определение и общие сведения[править]

Мукоцеле аппендикса

Мукоцеле аппендикса – достаточно редкое заболевание, характеризуемое кистозным расширением просвета червеобразного отростка, вызванного избыточным скоплением слизи. По данным разных авторов, мукоцеле встречается в 0,2-0,3% всех аппендэктомий. Как правило, заболевание выявляют у пациентов старше 50 лет.

Этиология и патогенез[править]

Патогенез развития мукоцеле до настоящего времени неясен. Некоторые авторы полагают, что это заболевание может возникнуть при хроническом воспалении отростка с рубцовым сужением его основания или при сдавлении и закупорке его просвета. При этом происходит нарушение оттока слизи, в то время как секреторная функция эпителия слизистой оболочки отростка сохраняется. Другие авторы полагают, что мукоцеле развивается из остатков примитивной мезенхимы и относится к доброкачественным опухолям, иногда склонным к малигнизации.

В разных источниках описывается четыре гистологических типа мукоцеле:

• простое мукоцеле аппендикса, или ретенционная киста, характеризуемое дегенеративными эпителиальными изменениями вследствие обструкции аппендикса (распространенность -20%);

• гиперплазия слизистой оболочки без клеточной атипии, при этом гистологическая картина неотличима от гиперпластических полипов толстой кишки (распространенность – 20%);

• слизистая цистаденома, представляющая собой местный или диффузный процесс неоплазии эпителия слизистой оболочки (распространенность – 50%);

• слизистая цистаденокарцинома с прорастанием стромы и/или метастазами по брюшине.

Клинические проявления[править]

Симптоматика данной патологии неспецифична. Даже мукоцеле больших размеров в 25% случаев протекает бессимптомно. Как правило, они выступают случайной находкой при хирургических операциях или при обследовании по поводу других заболеваний. В 20-30% случаев пациентов госпитализируют с симптомами острого аппендицита. С жалобами на боль в правом нижнем квадранте живота – в 64% случаев. Некоторые авторы указывают, что единственной жалобой пациентов может быть тошнота. Наиболее часто (в 50% случаях) обнаруживают пальпируемое образование в правом нижнем квадранте живота, при этом симптомы нарушения мочеиспускания или гематурия встречаются редко.

Другие уточненные болезни аппендикса: Диагностика[править]

Современные методы лучевой диагностики помогают провести предоперационную диагностику заболевания.

Ультразвуковая картина вариабельна. Чаще всего мукоцеле выглядит как кистозное, осумкованное образование овальной формы, интимно прилежащее к слепой кишке, хотя отмечаются случаи, когда образование имеет грушевидную форму или «ножки цыпленка» (chicken drumstick). Это объясняется неравномерной дилатацией части аппендикса. В зависимости от плотности слизи внутри образования параметры эхо-сигнала могут быть различными, но типичным является снижение эхо-сигнала от внутренней структуры. Образование бывает тонкостенным с кистозным содержимым или с толстыми стенками и желеобразным содержимым. Жидкостное содержимое образования определяется в виде «спирали», по типу «луковой кожуры», в англоязычной литературе – onion-skin. При пристеночном линейном кальцинате визуализируется акустическая линейная тень. Также в структуре мукоцеле можно обнаружить множество внутренних перегородок. При ДС в капсуле образования и пристеночных эхоплотных структурах кровоток не выявляется.

КТ – идеальный метод диагностики, так как позволяет точно оценить взаимоотношение стенки аппендикса и мукоцеле; специфичность метода – 95%. КТ-картина характеризуется округлым гиподенсным образованием с тонкой капсулой, сообщающимся со слепой кишкой. Стенки образования гладкие, толщина стенок может быть различной. При КТ денситометрические показатели содержимого зависят от количества слизи внутри образования и колеблются от жидкостной до мягкотканной. При контрастном усилении образование не накапливает контрастного вещества. Прилежащие петли кишечника могут быть смещены образованием. Наиболее достоверным признаком мукоцеле является наличие пристеночных кальцинатов, которые могут располагаться в виде пунктира или занимать часть окружности.

Дифференциальный диагноз[править]

Несмотря на то что предоперационный диагноз слизистой цистадено-карциномы очень важен, точно дифференцировать ее от слизистой цистаденомы не представляется возможным. Для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных форм мукоцеле необходимо использовать тонкоигольную аспирационную биопсию с последующей цитологией. Однако многие авторы доказали риск развития псевдомиксоматоза при данной процедуре. Именно поэтому в литературе практически отсутствуют данные цитологии, полученные методом тонкоигольной аспирационной биопсии.

Другие уточненные болезни аппендикса: Лечение[править]

Профилактика[править]

Прочее[править]

Редким осложнением мукоцеле является кишечная непроходимость, возникающая в том числе вследствие инвагинации. Псевдомикоз брюшины – самое тяжелое осложнение мукоцеле аппендикса, характеризуемое диссеминацией по брюшине содержимого червеобразного отростка при спонтанной или ятрогенной его перфорации. Если псевдомиксоматоз брюшины развивается вследствие муцинозной цистаденокарциномы аппендикса, пятилетняя выживаемость составляет всего 20%.

Источники (ссылки)[править]

Лучевая диагностика и терапия в гастроэнтерологии [Электронный ресурс] / гл. ред. тома Г.Г. Кармаз, гл. ред. серии С.К. Терновой – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. – https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970430538.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]

Мукоцеле – киста червеобразного отростка, содержащая слизь различной консистенции – от желеподобной массы до водянистой жидкости, которую в этом случае расценивают как водянку отростка, является своеобразным редким новообразованием червеобразного отростка и, по данным разных авторов, встречается в 0,02-0,5% всех аппендэктомий [3, 6, 9]. Патогенез развития мукоцеле до настоящего времени неясен. Большинство авторов полагают, что причиной формирования мукоидной кисты является хроническое воспаление отростка с рубцовым сужением основания аппендикса, облитерацией, сдавлением или закупоркой его просвета [4]. При этом происходит нарушение оттока слизи при сохраненной секреторной функции эпителия слизистой оболочки отростка. Другие полагают, что кисты и дивертикулы могут быть врожденными или приобретенными, при этом последние обычно представляют собой грыжеподобное выпячивание слизистой оболочки через отверстие между мышечными волокнами в результате разрушения стенки отростка при остром аппендиците [8]. И, наконец, согласно номенклатуре опухолей Международного противоракового союза (1965) мукоцеле развивается из остатков примитивной мезенхимы и относится к доброкачественным опухолям, иногда склонным к озлокачествлению.

Различают полные кисты, которые занимают весь просвет отростка, за исключением основания, где облитерирован просвет, и неполные, при этом киста располагается интрамурально или занимает часть просвета [3]. Кисты размером до 3 см считаются малыми, до 6 см – средними и более 9 см – гигантскими [3]. В литературе встречаются следующие названия данного патологического состояния: миксома червеобразного отростка, слизистая киста, мукоцеле, миксоглобулёз.

Осложнения мукоидных кист – воспалительные (перитонит), механического характера (заворот или перекручивание отростка, непроходимость кишечника), озлокачествление, прорыв слизистых масс в брюшную полость с имплантацией и распространением слизеобразующих клеток по брюшине, массивным обсеменением брюшной полости и образованием псевдомиксоматоза, имеющего злокачественное течение. Больные с псевдомиксоматозом погибают в течение 1-2 лет [4, 7]. При ретроцекальном расположении червеобразного отростка с развитием мукоцеле возможно распространение процесса по типу псевдомиксоматоза в забрюшинное пространство с образованием наружных свищей [1]. Описаны случаи грибкового поражения (криптококкоза) мукоцеле аппендикса [10].

Клинически мукоцеле обычно протекает под видом хронического аппендицита или неопределенного желудочно-кишечного дискомфорта, иногда имитирует кисты яичников, опухоли брюшной полости или прямой кишки. Отсутствие патогномоничных клинических признаков, свойственных исключительно мукоцеле аппендикса, затрудняет точное дооперационное распознавание этого редкого заболевания [2, 3, 5, 6]. Диагноз устанавливается или уточняется лишь во время операции. В литературе имеются единичные сообщения о дооперационной диагностике мукоцеле аппендикса [11, 12].

Приводим собственное наблюдение гигантской миксомы червеобразного отростка, принятой за новообразование брюшной полости. При этом обращаем особое внимание на изображение миксомы аппендикса, полученного с помощью различных методов лучевой диагностики, которых в доступной литературе мы не встретили.

Больной К., 1936 г.р., поступил в абдоминальное отделение МРНЦ РАМН с предварительным диагнозом “новообразование брюшной полости”. Жалоб нет, живот мягкий, симметричный. При пальпации в правой подвздошной области определяется объёмное образование диаметром до 10 см. Рентгенография органов грудной клетки – очаговых изменений не выявлено. Экскреторная урография: почки – без патологических образований, мочеточники расположены обычно, не расширены, мочевой пузырь правильной формы, с четкими контурами. Во время ирригоскопии патологических изменений в толстом кишечнике не выявлено.

Компьютерная томография органов брюшной полости до и после внутривенного введения 40 мл ультрависта: в правой подвздошной области определяется образование неправильной формы размером 12,4 х 5,9 см с ровными контурами, плотностью 33-35 ед, без изменения после введения контрастного вещества (рис. 1). Структура образования неоднородная, с наличием точечных и тяжистых включений, прослеживается тонкая капсула, местами утолщенная и уплотненная, с наличием кальцинации по задней стенке. Верхний полюс образования располагается в илеоцекальном углу, спереди оно прилежит к передней брюшной стенке, медиально – к сигмовидной кишке, сзади – к m.iliacus и правым общим подвздошным сосудам, внизу – спускается в виде ножки в малый таз, плотно прилегая к стенке прямой кишки и мочевого пузыря. Признаков поражения указанных органов не выявлено. Образование подвижно, при сравнении с данными ранее проведенного КТ-исследования отмечается изменение формы и положения. Увеличенных лимфатических узлов в подвздошной области и забрюшинно не выявлено.

При ультразвуковом исследовании в правой подвздошной области определяется образование Г-образной формы с четкими контурами, размером 12,7 х 6,4 х 5,9 см, подвижное, в начале исследования образование располагалось поперечно, в конце исследования переместилось вверх и расположилось вдоль восходящего отдела толстого кишечника и начальной трети поперечно-ободочной кишки. Структура образования неоднородная за счет правильного чередования зон повышенной и пониженной эхогенности толщиной 2-6 мм. Отчетливо определяются симптомы дорзального усиления звука и латеральные акустические тени (рис. 2). Свободной жидкости в брюшной полости, патологически увеличенных лимфатических узлов не выявлено. Печень, почки – без очаговых изменений. Заключение: кистозное образование брюшной полости.

При оперативном вмешательстве в правой подвздошной области выявлено мобильное образование величиной 14x8x6 см, тесно прилежащее к стенке слепой кишки. Патологических изменений в печени и лимфатических узлах не выявлено, выполнена типичная аппендэктомия.

Макропрепарат: аппендикс длиной 14 см с кистевидным расширением до 8 см на протяжении 11 см и наличием желеобразного содержимого. Толщина стенки на разных участках от 0,3 до 0,6 см (рис. 3).

Гистологическое исследование: слизистая киста (мукоцеле). Стенка кисты представлена фиброзной тканью, замещающей все слои стенки аппендикса, с очаговыми лимфоцитарными инфильтратами. Просвет заполнен слизью, окрашивающейся муцикармином в розоватый цвет. На большем протяжении выстилка отсутствует, только на небольшом участке в основании кисты обнаружена стенка, выстланная кубическим и цилиндрическим слизеобразующим эпителием, а также с наличием слизеобразующих клеток среди слизи (рис. 4).

Послеоперационное течение гладкое. При контрольном ультразвуковом исследовании через 1 год патологических изменений в области расположения червеобразного отростка и слепой кишки не выявлено.

Литература

1. Владимирцева А.Л., Чатталос М.Г., Полетаев В.А. Псевдомиксома ретроцекально расположенного червеобразного отростка с прорастанием в забрюшинное пространство и наружными свищами // Архив патологии. – 1989. – т. 51. – N9. – С. 74-76.
2. Дмитриевский В.Н. Киста червеобразного отростка, имитировавшая забрюшинную опухоль // Вестник хирургии. – 1981. – N2. – С. 83-84.
3. Имнаишвили Б.Е., Коркелия А.А., Джвебенава А.Г. Гигантское мукоцеле червеобразного отростка // Хирургия. – 1973. – N1. – С. 133-138.
4. Коренев Н.Н., Кашеренков В.Ф. Миксома червеобразного отростка // Хирургия. – 1975. – N7. -С. 105-106.
5. Кохнюк В.Т. Мукоцеле червеобразного отростка // Вопросы онкологии. – 1988. – N1. – С. 87-88.
6. Кузьмин В.И., Яшин Н.П., Егорова Т.М. Миксома ретроцекально расположенного червеобразного отростка // Хирургия. – 1985. – N3. – С. 117-118.
7. Марков С.Н. Мукоцеле червеобразного отростка в связи с его перекрутом // Хирургия. – 1980. – N7. – С. 92.
8. Русаков А.А. Руководство по хирургии. – М.: Медицина. – 1960. – т. 7. – С. 465.
9. Тажимаметов Б.Т., Ибрагимов Р.И., Утаев Б.А. Ущемление миксомы червеобразного отростка в пупочной грыже // Хирургия. – 1989. – N2. – С. 124-125.
10. Чекарева Г.А., Горбунова В.В. Криптококкоз мукоцеле аппендикса // Архив патологии. – 1976. – т. 38. – N11. – С. 71-73.
11. Athey R.A., Насken J.В., Estrada R. Sonographic appearance of mucocele of the appendix // J. Clin. Ultrasound. – 1984. – Vol. 12. – N6. – pp. 333-337.
12. Horgan J.G., Chow P.P., Richter J.O. etc. CT and sonography in the recognition of mucocele of the appendix // Amer. J. Roentgenol. – 1984. – Vol. 143. – N5. – pp.959-962.